Når utføres et keisersnitt?

Legen kan anbefale keisersnitt i god tid før fødselen (planlagt keisersnitt), eller under fødselen må han eller hun kanskje ta en beslutning om å utføre dette kirurgiske inngrepet av hensyn til mor og barn.

Et uplanlagt keisersnitt utføres i tilfeller av:

• vanskelig og langsom fødsel;
• plutselig opphør av fødsel;
• senke eller øke hastigheten på babyens hjertefrekvens;
• placenta previa;
• klinisk avvik mellom mors bekken og fosterhodet.

Når alle disse tingene blir klare på forhånd, planlegger legen et keisersnitt. Du kan bli rådet til å ta et planlagt keisersnitt hvis:

• seteleie av fosteret sent i svangerskapet;
• hjertesykdom (mors tilstand kan forverres betydelig under naturlig fødsel);
• morsinfeksjon og økt risiko for overføring til babyen under vaginal fødsel;
• flerlinggraviditet;
• økt risiko for snittruptur etter et tidligere keisersnitt.

I noen tilfeller kan en kvinne med tidligere keisersnitt være i stand til å føde et barn på egenhånd. Dette kalles vaginal fødsel etter keisersnitt. Imidlertid kan bare en lege avgjøre om en slik fødsel er mulig.

I løpet av de siste 40 årene har keisersnittraten økt fra 1 av 20 fødsler til 1 av 4. Eksperter er bekymret for at denne operasjonen utføres oftere enn nødvendig. Det er risikoer forbundet med denne prosedyren, så eksperter anbefaler at keisersnitt kun utføres i nødsituasjoner og når det er klinisk indisert.

Keisersnitt har en viktig plass i moderne fødselshjelp:

• riktig bruk kan ha en betydelig innvirkning på å redusere morbiditet og dødelighet og død hos gravide og perinataler;
• For et gunstig resultat av operasjonen er den planlagte og rettidige karakteren av det kirurgiske inngrepet av stor betydning (fravær av lang vannfri periode, tegn på infeksjon i fødselskanalen, langvarig fødsel);
• Resultatet av operasjonen bestemmes i stor grad av legenes kvalifikasjoner og kirurgiske opplæring. Hver lege på vakt på fødesykehuset må være dyktig i teknikken for kirurgiske inngrep, spesielt teknikken med keisersnitt i den nedre delen av livmoren og supravaginal amputasjon av livmoren;
• den valgte metoden er keisersnitt i det nedre livmorsegmentet med et tverrgående snitt;
• et korporalt keisersnitt er tillatt i mangel av tilgang til livmorens nedre segment, med uttalte åreknuter i dette området, livmorhalsmyom, gjentatt keisersnitt og lokalisering av et ufullstendig arr i livmorens kropp, med fullstendig placenta previa;
• Ved infeksjon eller høy risiko for infeksjonsutvikling anbefales transperitonealt keisersnitt med avgrensning av bukhulen eller drenering. På sykehus med høyt kvalifisert personell med passende kirurgisk opplæring er det mulig å bruke ekstraperitonealt keisersnitt.
• Ved alvorlige infeksjonssymptomer etter utvinning av barnet, er utdrivning av livmoren med rør indikert, etterfulgt av drenering av bukhulen gjennom sidekanalene og skjeden.

Utvidede indikasjoner for keisersnitt:

• for tidlig løsning av en normalt plassert morkake i mangel av betingelser for en rask og skånsom fødsel;
• ufullstendig placenta previa (blødning, mangel på betingelser for rask fødsel);
• tverrgående fosterstilling;
• vedvarende svakhet i arbeidsstyrken og mislykket medikamentell behandling;
• alvorlige former for sen toksisose av graviditet som ikke responderer på medikamentell behandling;
• høy alder hos den førstefødende kvinnen og tilstedeværelsen av ytterligere ugunstige faktorer (seteleie, feil innsetting av hodet, innsnevring av bekkenet, svak fødsel, graviditet etter termin, alvorlig nærsynthet);
• seteleie av fosteret og komplisert fødsel uavhengig av mors alder (svak fødselskraft, innsnevring av bekkenet, stort foster, graviditet etter termin);
• tilstedeværelsen av et arr på livmoren etter en tidligere operasjon;
• tilstedeværelsen av intrauterin føtal hypoksi som ikke kan korrigeres (føtoplacental insuffisiens);
• diabetes mellitus hos mor (stort foster);
• langvarig historie med infertilitet i kombinasjon med andre forverrende faktorer;
• hjerte- og karsykdommer som ikke er mottakelige for medikamentell eller kirurgisk korreksjon, spesielt i kombinasjon med obstetrisk patologi;
• livmorfibroider, hvis nodene er et hinder for fødselen av et barn, i tilfelle kronisk føtal hypoksi under graviditet, samt i nærvær av ytterligere komplikasjoner som forverrer prognosen for fødsel.

Indikasjoner for keisersnitt har endret seg betydelig det siste tiåret. I følge moderne utenlandske forfattere, ved bruk av et stort klinisk materiale, ble det dermed funnet at i 9,5 % av tilfellene ble det første keisersnittet utført, og i 4 % ble det utført et nytt keisersnitt. De vanligste indikasjonene for keisersnitt (svakhet i fødselen, klinisk trangt bekken, fosterets seteleie, gjentatt kirurgi og fosterdistress) forble uendret i løpet av den analyserte perioden.

Til tross for at hyppigheten av seteleie ligger innenfor 4 %, har hyppigheten av keisersnitt i dette tilfellet økt de siste 10 årene og nådd 64 %. Hyppigheten av gjentatte keisersnitt for periodene ovenfor var henholdsvis 2,6, 4 og 5,6 %. I løpet av de siste 4 årene har det blitt observert en stabilisering av denne indikatoren. Samtidig er rollen til fosterovervåking i å øke hyppigheten av keisersnitt både i USA og i andre land fortsatt kontroversiell: med begynnelsen av bruk av monitorer ble det observert en økning i hyppigheten av operasjoner for fosterdistress til 26 %, og i de påfølgende årene var det en nedgang til nivået som eksisterte før overvåking under fødsel. En nedgang i perinatal dødelighet ble observert fra 16,2 % til 14,6 %, til tross for en parallell nedgang i hyppigheten av det første keisersnittet. Noen forfattere mener at utvidelse av indikasjonene for keisersnitt ikke alltid fører til en forbedring av peri- og postnatale utfall. Utvidelse av indikasjonene for keisersnitt er kun nødvendig for visse typer patologi - seteleie av fosteret, arr på livmoren, etc.

Ved å oppsummere litteraturdataene om ulike fødselsmetoder, kan en rekke viktige punkter fremheves. Dermed varierer perinatal dødelighet hos barn født med keisersnitt fra 3,06 til 6,39 %. Sykeligheten blant nyfødte født med keisersnitt er ifølge Beiroteran et al. 28,7 %. Først kommer respiratoriske patologier, deretter gulsott, infeksjon og obstetrisk traume. Disse barna har økt risiko for å utvikle distresssyndrom, som ifølge Goldbeig et al. er assosiert med selve operasjonen, mens andre faktorer er av sekundær betydning.

Nyfødte født med keisersnitt har hyperkalemi assosiert med nedsatt permeabilitet av cellemembraner under påvirkning av legemidler som brukes under anestesi. Metabolske og endokrine prosesser er svekket. Binyreforbindelsen til det sympatiske binyresystemet dominerer, noe som ikke utelukker tilstedeværelsen av en stressende situasjon for fosteret assosiert med en rask endring i levekår uten forutgående tilpasning, noe som utvilsomt oppstår under fysiologisk fødsel. Nyfødte født med keisersnitt har også et lavt nivå av steroidhormoner, som er nødvendige for resyntese av overflateaktivt middel, hvis nedbrytningstid er 30 minutter, noe som fører til utvikling av distresssyndrom og hyalinmembransykdom.

Ifølge Krause et al. ble metabolsk acidose påvist hos 8,3 % av barn født med keisersnitt, noe som er 4,8 ganger høyere enn hos barn født vaginalt.

Keisersnitt har også en ugunstig innvirkning på moren. Det er derfor en rekke klinikere de siste årene har blitt stadig mer insisterende på at det er tilrådelig å begrense indikasjonene for keisersnitt og finne rasjonelle metoder for å gjennomføre fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen. Det antas at keisersnitt øker mors sykelighet og dødelighet, lengden på sykehusoppholdet til moren, er en kostbar fødselsmetode og utgjør en fare under påfølgende svangerskap. Ifølge svenske forskere var morsdødeligheten på grunn av operasjonen 12,7 per 100 000 keisersnitt, og for vaginal fødsel var dødeligheten 1,1 per 100 000 fødsler.

Risikoen for mødredødelighet etter keisersnitt i Sverige er dermed 12 ganger høyere enn etter vaginal fødsel. Alle dødsfall, unntatt ett, var forbundet med akuttkirurgi. De vanligste dødsårsakene etter keisersnitt var lungetromboembolisme, fostervannsemboli, koagulopati og peritonitt. Samtidig bør det nevnes at ifølge forskningsdata er graden av risiko for en kvinnes liv og helse under keisersnitt svært høy, noe som krever at denne typen fødsel kun utføres ved berettigede indikasjoner, om mulig å nekte operasjon ved et langt vannfritt intervall og tilstedeværelse av et stort antall (10-15) vaginale undersøkelser i den preoperative perioden. Ifølge forfatteren har det de siste årene vært mulig å redusere hyppigheten av keisersnitt i klinikken fra 12,2 % til 7,4 %. Problemstillingene knyttet til de høye økonomiske kostnadene ved kirurgisk inngrep, hvis kostnader i Sveits er nesten 3 ganger høyere enn for spontan ukomplisert fødsel, vurderes.

En annen vanskelighet er at selv bruk av ekstraperitonealt keisersnitt ikke alltid er en kirurgisk metode for å forhindre infeksjon. For å teste hypotesen om at ekstraperitonealt keisersnitt kan være et tiltak for å forhindre infeksjon, kommer leger derfor til den konklusjonen at ekstraperitonealt keisersnitt i seg selv, selv utført av erfarne kirurger, ikke forhindrer infeksjon sammenlignet med transperitonealt keisersnitt. Med dette observeres imidlertid intestinal parese sjeldnere, kvinner i fødsel går raskere over til et normalt kosthold, sykehusoppholdet reduseres, og færre smertestillende midler er nødvendig i den postoperative perioden. Derfor reduseres risikoen for endometritt pålitelig med ekstraperitonealt keisersnitt bare ved antibakteriell behandling. Siden andelen keisersnitt har økt betydelig de siste 5 årene, og på mange sykehus føder én av 4-5 gravide kvinner abdominalt, ser noen fødselsleger på dette fenomenet som positivt og en naturlig konsekvens av den moderne obstetriske tilnærmingen, mens mer konservative fødselsleger, ifølge Pitkin, finner dette faktum alarmerende. Slike trender, påpeker Pitkin, er oftere basert på emosjonelle faktorer enn på subjektive grunnlag.

Ifølge forskning er keisersnitt assosiert med en betydelig reduksjon i cellemediert immunitet og en langsommere rekonvalesens enn etter en fysiologisk fødsel. Den delvise immunsvikten som observeres hos kvinner i fødsel og under barsel etter keisersnitt er en av årsakene til den økte følsomheten for infeksjon hos kvinner i fødsel.

Til tross for den utbredte bruken av antibiotika for profylakse, utvikler et betydelig antall kvinner postpartuminfeksjon. Av de senere komplikasjonene ved keisersnitt observeres infertilitet oftest. Alvorlige septiske komplikasjoner etter keisersnitt observeres hos 8,7 % av kvinnene. Postoperative komplikasjoner forekommer ved keisersnitt hos 14 % av kvinnene. 1/3 av komplikasjonene er betennelsesprosesser og urinveisinfeksjon.

Dermed er virkningen av keisersnitt på både mor og foster ikke likegyldig; derfor har det de siste årene vært en tendens til å begrense indikasjonene for denne operasjonen. Den totale hyppigheten av keisersnitt uten skade på fosteret kan reduseres med 30 %. Fødselsleger bør nøye vurdere indikasjonene for hvert keisersnitt basert på bruk av metoder for fostervurdering, og forsøke å føde gjennom den naturlige fødselskanalen så ofte som mulig.

I løpet av det siste tiåret har det blitt innhentet nye data innen mange områder av klinisk perinatologi, som ennå ikke har blitt tilstrekkelig dekket i utviklingen av indikasjoner for keisersnitt av hensyn til fosteret. Utvidelsen av indikasjoner for abdominal fødsel av hensyn til fosteret krevde en grundig og omfattende vurdering av dets intrauterine tilstand ved bruk av moderne forskningsmetoder (kardiotokografi, amnioskopi, fostervannsprøve, syre-base-balanse og blodgasser hos mor og foster, etc.). Tidligere kunne ikke problemet med keisersnitt av hensyn til fosteret løses på riktig nivå, siden klinisk perinatologi først begynte å utvikle seg i løpet av de siste to tiårene.

Hva er risikoene ved å ta keisersnitt?

De fleste mødre og babyer klarer seg fint etter et keisersnitt. Men et keisersnitt er et stort kirurgisk inngrep, så risikoen er mye større enn ved en vaginal fødsel.

Komplikasjoner:

• infeksjon i snittområdet på livmorveggen;
• stort blodtap;
• dannelse av blodpropper;
• traumer for mor eller barn;
• negative effekter av anestesi: kvalme, oppkast og alvorlig hodepine;
• Pustevansker hos babyen hvis keisersnittet utføres tidligere enn planlagt.

Hvis en kvinne blir gravid igjen etter et keisersnitt, er det en liten risiko for morkakeruptur eller morkake previa under en vaginal fødsel.