Mucoceles av bihulene: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Mucocele i bihulene er en unik retensjonssakkulær cyste i en av bihulene, dannet som et resultat av utslettelse av nesekanalen og akkumulering av slim og hyaline sekresjoner inne i bihulene, samt elementer av epitelial desquamation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Mucocele i bihulene er en sjelden sykdom som forekommer hos både kvinner og menn, sistnevnte oftere i intervallet mellom 15 og 25 år. Svært sjelden forekommer mucocele i bihulene hos personer under 10 år og etter 45 år. Oftest er mucocele i bihulene lokalisert i frontalbihulen, deretter i etmoideumlabyrinten eller på grensen mellom dem, noe som ofte fører til at "cysten" penetrerer inn i øyehulen og forårsaker eksoftalmos - et faktum som forklarer den hyppige oppdagelsen av en øyelege. Svært sjelden er mucocele lokalisert i sphenoid- og maxillarisbihulene. Men odontogene cyster er ofte lokalisert i sistnevnte.

Fører til sinus mucocele

Åpenbare årsaker til mucocele i bihulene er obstruksjon av ekskretionskanalene, som oppstår som følge av enten en inflammatorisk prosess, påvirkning av osteom eller konsekvensene av traumer. Medvirkende faktorer kan være ulike anomalier i utviklingen av ansiktsskjelettet, inkludert bihulene. Fravær av dreneringsfunksjon i bihulene og akkumulering av slim og dets nedbrytningsprodukter i den, fravær av et oksygenmiljø, som er så nødvendig for normal funksjon av slimhinnen i bihulene og dens kjertelelementer, fører til dannelse av katabolitter med giftige egenskaper, som øker aktiviteten til osteoklaster og irriterer nerveendene i VNS, noe som øker aktiviteten til slimkjertlene og forårsaker økt sekresjon. Den resulterende onde sirkelen bidrar til utviklingen av kronisk aseptisk betennelse i mucocelen, og dens infeksjon - til akutt empyem i bihulene. Dermed fører den progressive akkumuleringen av avfallsprodukter fra slimhinnen i bihulene og dens kjertelelementer til en økning i trykk på slimhinnen og beinveggene, deres atrofi, tynning og dannelse av erosjon, gjennom hvilken mucocelen trenger inn i tilstøtende hulrom og anatomiske formasjoner.

Patogenesen

Patogenesen av mucocele i bihulene. I patogenesen av mucocele i bihulene vurderte forskjellige forfattere forskjellige "teorier" om dens forekomst:

1. Den "monoglandulære teorien" forklarer forekomsten av mucocele ved blokkering av en slimkjertel, noe som resulterer i utvidelse, proliferasjon av epitellaget og dannelse av en slimpose;
2. «morfogenetisk teori» appellerer til medfødt forstyrrelse av utviklingen av cellene i etmoidlabyrinten, analogt med odontogene cyster;
3. "Kompresjonsteorien" favoriserer den banale blokkeringen av utskillelseskanalene, dannelsen av aggressivt mukoceleinnhold og aktiveringen av osteoklaster, noe som fører til beinødeleggelse.

Patologisk anatomi av mukocele i bihulene. Histologiske studier har vist at som et resultat av dannelsen av en mukocele, omdannes det cilierte søyleformede epitelet til et flerlags flatt epitel, uten ciliærapparatet. Når den cystiske formasjonen forlater sinusen og inn i det omkringliggende bløtvevet, er membranen dekket med et fibrøst lag på utsiden. Innholdet i mukocelen har en viskøs gelatinlignende konsistens, er gulhvit i fargen, aseptisk og luktfri. Benveggene atrofierer og blir tynnere, får utseendet til pergamentpapir, og resorberes deretter med dannelse av en defekt. Osteoklaster dominerer i benvevet.

Symptomer sinus mucocele

Utviklingen av mucocele i bihulene er svært langsom og går gjennom tre perioder:

1. latent periode;
2. perioden med eksterritorialisering, dvs. cystens utgang utenfor sinus;
3. periode med komplikasjoner.

Latensperioden er fullstendig asymptomatisk, uten subjektive eller objektive tegn. I sjeldne tilfeller oppstår periodisk ensidig rhinoré, som er forårsaket av en midlertidig åpning av frontonasalkanalen eller et gjennombrudd av cystens sliminnhold gjennom åpningene som forbinder cellene i etmoidlabyrinten med nesehulen. Hvis cysten blir infisert i løpet av denne perioden, tar det kliniske forløpet forløpet av vanlig akutt purulent bihulebetennelse.

Eksterritorialiseringsperioden er preget av subjektive og objektive symptomer. Ved frontal lokalisering av mucocele oppstår oftest forskjellige øyesymptomer, siden cysten ved denne lokaliseringen i de aller fleste tilfeller prolapserer inn i orbita. I dette tilfellet merker pasienten og andre rundt ham hevelse i den øvre indre delen av orbita, hvoretter det etter en tid oppstår diplopi, noe som indikerer mucocelens kompresjonseffekt på øyeeplet. Når cysten sprer seg til den bakre polen av øyeeplet, oppstår det trykk på synsnervene, noe som forårsaker en reduksjon i synsskarphet og forekomst av perifert skotom i dette øyet. Når cysten sprer seg fremover og nedover, oppstår epifora som et resultat av dysfunksjon i tårekanalene. Med videre utvikling av prosessen oppstår nevralgiske smerter som et resultat av kompresjon av sensoriske nerver i den første vegvien av trigeminusnerven av cysten, som kan stråle ut til orbita, overkjeven og tennene på den tilsvarende siden.

Hevelsen som har utviklet seg er glatt og tett å ta på, noe som gir inntrykk av å være en helhet med beinet som omgir den. Ved betydelig fortynning av beinet over er fenomenet krepitasjon mulig, og hvis det dannes en defekt i beinet, er kantene ujevne, buede og utoverbøyd. I de fleste tilfeller avslører ikke fremre rhinoskopi noen endringer. Noen ganger, ved betydelig nedadgående prolaps av cysten, kan man se en hevelse i den midtre nesegangen, dekket av normal slimhinne, som presser den midtre nesekonkaen mot neseskilleveggen.

Komplikasjonsperioden er preget av ulike sekundære patologiske manifestasjoner.

Diagnostikk sinus mucocele

Diagnosen i den latente perioden kan bare stilles ved en tilfeldighet under en røntgenundersøkelse av hodeskallen, utført av en annen grunn. Endringene i bihulene som oppdages i denne perioden gir for det meste ikke direkte indikasjoner på tilstedeværelsen av mucocele; bare en erfaren radiolog kan mistenke tilstedeværelsen av en volumetrisk prosess i sinus (oftest i frontal sinus) ved tegn som total skyggelegging eller tilstedeværelsen av en avrundet skygge, en uvanlig stor sinus, tynning og fortynning av veggene, og forskyvning av intersinusseptum utover medianplanet. Noen ganger, i denne perioden, er konturene av den berørte sinus visket ut og uklare. Noen ganger bestemmes en nedadgående forskyvning av frontal sinus, inn i området av etmoidlabyrinten. Imidlertid kan det hende at alle disse tegnene ikke tas i betraktning dersom formålet med røntgenundersøkelsen for eksempel er innholdet i hodeskallen, og kan tolkes som en «individuell variant av normen», spesielt når det observeres nevrologiske symptomer som indikerer en hjernesykdom, noe som distraherer legen fra å vurdere tilstanden til nesehulen.

I perioden med mucocele-eksterritorialisering, basert utelukkende på tegnene beskrevet ovenfor, kan diagnosen "mucocele" kun fremstå som én av versjonene av den eksisterende sykdommen. Blant andre versjoner er tilstedeværelsen av en primær medfødt orbitalcyste, som en dermoidcyste, meningocele, encefalocele eller en annen neoplasme, ikke utelukket. I dette tilfellet kan den endelige diagnosen (ikke alltid!) bare stilles som et resultat av en røntgenundersøkelse (CT, MR).

I de aller fleste tilfeller av frontal sinus mucocele forekommer destruktive beinforandringer i den superomediale vinkelen på orbita og dens øvre vegg, som radiografisk manifesteres ved tilstedeværelsen av en homogen, oval skygge med glatte konturer som strekker seg utover sinus, avbrudd i orbitakonturene og beinødeleggelse (benvevsresorpsjon) i området rundt tårebeinet. Samtidig kan cysten trenge inn i de fremre cellene i etmoidlabyrinten og, ved å ødelegge den mediale delen av den øvre veggen av sinus maxillaris, trenge inn i denne sinus.

Imidlertid strekker mucocelen i etmoideumlabyrinten seg oftest mot orbita, klemmer en papirtallerken inn i den og ødelegger dette beinet. Lokalisering av mucocele i sinus sphenoidale (sphenoid sinus) simulerer oftest, i sine kliniske manifestasjoner angående synsforstyrrelser, en svulst i skallbasen eller etmoideumlabyrinten, eller cystisk araknoiditt i området rundt den optiske chiasmen. I dette tilfellet tillater en grundig røntgenundersøkelse (inkludert CT) eller MR å stille en endelig diagnose av mucocele. Radiologisk manifesterer mucocele i sinus sphenoidale seg ved en økning i sinusvolumet, tilstedeværelsen av en homogen skygge, resorpsjonsfokus og tynning av sinusveggene, inkludert intersinusseptum.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk utføres ved osteom i den innledende fasen av mukocele-eksterritorialisering, når sistnevnte fortsatt er dekket av et tynt lag med myknet bein, presset inn i orbita, etmoideumlabyrinten eller sinus maxillaris. På dette stadiet bør mukocele også differensieres fra osteosarkom, syfilitisk osteoperiostitt eller gumma, primært lokalisert i dette området. I perioden med mukocele-eksterritorialisering differensieres den fra en medfødt orbitalcyste, for eksempel fra en dermoidcyste eller mukocele og encefalocele, lokalisert på de samme stedene der mukocele vanligvis manifesterer seg.

Meningocele kjennetegnes av at hjernehinnene stikker utover kraniet og danner en herniert sekk fylt med cerebrospinalvæske. Denne sekken fylles deretter gradvis med hjernemasse og danner en encefalocele. Meningocele er vanligvis lokalisert i midtlinjen og opptar det frontale-interorbitale rommet, noe som skiller den fra mucocele i sinus frontalis. Radiografisk visualiseres meningocele som en lavintensitetsskygge plassert ved neseroten. Mucocele oppstår umiddelbart etter fødselen og deformerer beinvevet i den frontale-etmoide-nasale regionen etter hvert som den vokser. På røntgenbilder tatt i den supraorbitofrontale projeksjonen visualiseres rommet mellom øyehulene som betydelig utvidet. På grunn av lokaliseringen dekker mucocelen de superomediale konturene av øyehulen, deformerer veggene og skyver øyeeplet fremover, nedover og til siden, noe som forårsaker eksoftalmus og dobbeltsyn. I den frontal-nasale projeksjonen vises hernialåpningen på røntgenbildet som en betydelig utvidet dehiscens med glattede konturer.

Komplikasjoner av mucocele er delt inn i inflammatoriske og mekaniske. Når en mucocele blir infisert, dannes en pyocele, noe som resulterer i en modifisering av det radiografiske bildet: mer betydelig beinødeleggelse oppstår, noe som øker den som oppsto med den forrige uinfiserte mucocelen. I tillegg kan den inflammatoriske prosessen spre seg til tilstøtende bihuler og vev, noe som forårsaker empyem.

I noen tilfeller fører pussdannelse i mucocelen til dannelse av en ekstern fistel, oftest i området rundt den øvre indre vinkelen av orbita. Hvis beinerosjonen oppstår i området rundt den bakre veggen av frontalbihulen, sprer den inflammatoriske prosessen seg til den fremre skallegropen, noe som forårsaker en eller flere intrakranielle komplikasjoner samtidig: ekstra- eller subdural abscess, purulent meningitt eller meningoencefalitt, hjerneabscess eller trombose i den øvre sagittale eller kavernøse bihulen.

Mekaniske komplikasjoner er forårsaket av trykket fra mucocelen, som den utøver på de anatomiske strukturene som er i direkte kontakt med den. Kompresjon av disse strukturene fører til atrofi og degenerasjon (dannelse av erosjoner i beinvev, degenerative-dystrofiske forandringer i bihulene, ødelegging av blodkar med forstyrrelse av ernæringen til de tilsvarende strukturene, trigeminusnevralgi, etc.), og det konstante trykket fra den voksende mucocelen på øyeeplet eller tåreorganene fører til forskyvning, deformasjon og dysfunksjon (tåreproduksjon, sekundær dakryocystitt, dobbeltsyn, epifora, etc.). Som V. Racovenu (1964) bemerker, fører disse mekaniske komplikasjonene ofte til eller er ledsaget av en abscess eller flegmone i øyehulen, panoftalmitt, etc.

Behandling sinus mucocele

Behandling av mucocele er kun kirurgisk. Det anbefales vanligvis å utføre RO på frontalbihulen med fullstendig utskrapning av slimhinnen og fjerning av slimposen, og denne tilnærmingen er begrunnet med frykten for at gjenværende deler av slimhinnen og deres kjertelapparat kan føre til tilbakefall av mucocele. Det anbefales også å lage en bred drenering av bihulene med nesehulen på stedet for den utslettede frontonasale kanalen. Imidlertid, som erfaringen til en rekke innenlandske og utenlandske forfattere har vist, rettferdiggjør ikke overdreven radikalisme i kirurgisk inngrep for mucocele i frontalbihulen seg selv. Det er tilstrekkelig å bare fjerne den sakkulære cysteformasjonen og danne en bred forbindelse mellom bihulene og nesehulen ved hjelp av endonasal metode, mens det på den ene siden ikke er behov for total utskrapning av bihulens slimhinne, på den annen side er endonasal åpning av etmoidlabyrinten med drenering og lufting av det postoperative hulrommet obligatorisk.

Hvis mucocelen bare utvikler seg i etmoidlabyrinten og prolapserer inn i nesehulen uten å trenge inn i frontal sinus og spesielt inn i orbita, begrenser de seg til å åpne cellene i etmoidlabyrinten gjennom bulla ethmoidalis med den bredest mulige ekstirpasjonen av cellene i etmoidlabyrinten.

Ved mucocele i sinus sphenoidum eller sinus maxillaris åpnes de på vanlig måte, slimposen fjernes med begrenset skraping av slimhinnen på de stedene mucocelen stammer fra, og en stabil dreneringsåpning for sinus dannes.

I den postoperative perioden vaskes bihulene i 2–3 uker med antiseptiske løsninger endonasalt gjennom den nydannede anastomosen. Hvis det oppstår purulente komplikasjoner, avhengig av plassering, forekomst og art av det kliniske forløpet, utføres et omfattende kirurgisk inngrep i samsvar med prinsippene for purulent kirurgi.