Medisiner som brukes under fødselen

Et særtrekk ved farmakoterapi i fødselshjelp er deltakelsen fra leger fra tre spesialiteter. Ifølge grove estimater får 32 % av nyfødte mer enn seks legemidler fra morens kropp under fødsel. En tredjedel av dem foreskrives på grunn av komplikasjoner ved at den gravide kvinnen tar andre legemidler under graviditet og fødsel. I denne forbindelse er det nødvendig å liste opp og karakterisere legemidlene som brukes i fødsel (vanligvis av fødselsleger) fra en anestesileges og neonatologens synspunkt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Legemidler som fremkaller fødsel

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oksytocin

Øker amplituden og frekvensen av myometriumkontraksjoner. Når det administreres intravenøst som en bolus i en dose som overstiger 5-10 U, forårsaker det en reduksjon i total perifer vaskulær motstand med 50 %, en økning i hjertefrekvens med 30 % og en reduksjon i gjennomsnittlig blodtrykk med 30 %, noe som kan forverre reduksjonen i blodtrykk forårsaket av bruk av MA-løsninger, klonidin og andre antihypertensive midler. Langvarig administrering av oksytocin bør utføres ved hjelp av en infusjonspumpe, siden ukontrollert administrering av krystalloider som løsningsmiddel fører til en økning i forbelastningen på myokardiet og interstitiell hyperhydrering, som ofte er hovedårsaken til hypoksi hos mor og foster. Det skal bemerkes at administrering av eksogent oksytocin undertrykker produksjonen av endogent hormon i kvinnens kropp. I denne forbindelse bør infusjonen av legemidler ikke avbrytes etter at den har startet, da dette fører til fullstendig opphør av fødselen. Ved intravenøs administrering av oksytocin observeres ofte en betydelig økning i livmortonus, noe som fører til en forverring av uteroplacental blodstrøm, patologiske respirasjonsbevegelser hos fosteret på grunn av hypoksi, hemming av syntese av overflateaktive stoffer, en økning i forekomsten av fødselsskader og en reduksjon i pH-verdien i navlestrengsblodet til den nyfødte.

Endringer i fosterets hjertefrekvens som respons på (standard stress) oksytocintest gir informasjon om morkakens sirkulasjonsreserver.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metylergometrin

I små doser øker det styrken og hyppigheten av livmorkontraksjoner, ledsaget av normal avslapning av myometriet. Med en økning i dosen utvikles en langvarig tonisk kontraksjon av myometriet. Intravenøs administrering av metylergometrin kan forårsake generalisert vaskulær spasme (økning i OPSS), reduksjon i venøs kapasitet og økning i blodtrykk, noe som resulterer i økt hydrostatisk trykk i kapillærene (inkludert lungekapillærene). Ovennevnte endringer kan provosere utviklingen av eklampsi og lungeødem hos pasienter med alvorlig preeklampsi. I denne forbindelse brukes legemidlene kun for å stoppe postpartumblødning.

Kalsiumtilskudd

Kalsiumklorid og kalsiumglukonat er uterotoniske midler. I små doser (i.v. 2–6 ml av 10 % løsning) brukes de (i kombinasjon med propranolol) for å eliminere livmoravsvelging, i terapeutiske doser – for å akselerere livmorkontraksjoner og redusere blodtapet under keisersnitt (etter fjerning av fosteret) og i postpartumperioden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandiner

Dinoprost (PG F2a) er foreskrevet for å eksitere og stimulere den kontraktile aktiviteten til myometriet i ulike stadier av svangerskapet (akselerasjon av fødsel, kunstig avbrytelse). Dinoprost kan forårsake forbigående hypertensjon, alvorlig bronkospasme, spesielt hos gravide kvinner med samtidig bronkial astma, økt gastrointestinal motilitet og kvalme. Dinoprost øker hjerteminuttvolum, akselererer hjertefrekvensen og øker vaskulær permeabilitet. I Europa og Nord-Amerika brukes intravenøs administrering av dinoprost kun til avbrytelse av svangerskap.

Dinoproston (PGE2) brukes til å stimulere fødsel. Legemidlet forårsaker økte rytmiske sammentrekninger av myometriet i den gravide livmoren, økt tonus og avslapning av livmorhalsen. Dinoproston reduserer blodtrykket på grunn av en reduksjon i total perifer vaskulær motstand, som er ledsaget av kompenserende takykardi. I motsetning til dinoprost utvider dinoproston lungekar og bronkier, men øker kapillærpermeabiliteten, som dinoprost. Hos 90 % av gravide kvinner er bruk av legemidler ledsaget av hypertermi, som vedvarer i 40–90 minutter etter at infusjonen er stoppet. Når dinoproston administreres med en hastighet på 10 mcg/min eller mer, kan kvalme, oppkast og tremor utvikle seg.

Virkningsmekanismen til misoprostol (PGE2) ligner på dinoproston.

PG-er er kontraindisert for gravide kvinner med arr i livmoren, klinisk smalt bekken, glaukom og alvorlig somatisk patologi: organisk hjertesykdom, hypertensjon, magesår, diabetes mellitus, epilepsi, etc.; ved intravenøs administrering kan flebitt utvikles.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolytika

Beta2-adrenerge agonister (terbutalin, salbutamol, fenoterol, heksoprenalin). Disse

Medisiner brukes til å forsinke og stoppe for tidlig fødsel. Det finnes ingen absolutt selektive beta2-adrenerge agonister, alle stimulerer beta2-reseptorer i myokardiet i varierende grad. Mot bakgrunn av en økning i hjerteminuttvolum med 25–50 % innen tredje trimester av svangerskapet, øker stimulering av beta-adrenerge reseptorer i tillegg hjerteminuttvolumet med 300 %, noe som i 70 % av tilfellene fører til forbigående EKG-forandringer i form av ST-segmentdepresjon og T-bølgeinversjon (tegn på myokardiskemi). Ved parenteral administrering av tokolytika er pulsoksymetriovervåking nødvendig (fravær av cyanose på grunn av en liten mengde gjenopprettet hemoglobin).

Legemidler bør administreres ved hjelp av en infusjonspumpe (doseringsnøyaktighet og reduksjon av volumet av ofte uoppdagede løsninger som transfunderes). Den antidiuretiske effekten fører til reabsorpsjon av natrium og vann (begrens natriuminntaket), og COPpl synker (med en COPpl på <12 mm Hg er det høy sannsynlighet for å utvikle lungeødem). Innen den tredje timen med tokolytisk infusjon når glukose- og insulinnivåene sitt maksimum, noe som fører til hypokalemi og ketonem. Akkumulering av de ovennevnte metabolittene kan føre til utvikling av hyperosmolært syndrom. Hos nyfødte må glykemi overvåkes i 24 timer. Forekomsten av lungeødem under beta-adrenerg behandling er opptil 4 %. Kombinert bruk av beta-adrenerge midler og GCS øker risikoen for utvikling betydelig.

Forebygging av de listede komplikasjonene:

• forskrivning av beta-adrenerge agonister i henhold til strenge indikasjoner;
• begrensning (av all!) administrert væske til 1,5–2,5 l/dag;
• administrering av legemidler gjennom en infusjonspumpe;
• Start infusjon eller oral administrering av legemidler med minimale doser, om mulig i kombinasjon med kalsiumantagonister, MgSO4 og progesteron, som gjør det mulig å redusere dosen.

En god terapeutisk effekt oppnås ved intravenøs administrering av fettsyreoksidasjonsblokkeren trimetylhydraziniumpropionatdihydrat. Legemidlet administreres rett før tokolyse. På grunn av den sensibiliserende effekten på beta-adrenerge reseptorer øker deres affinitet med de administrerte beta-adrenerge agonistene. Dette muliggjør en dobling av dosen av beta-adrenerge agonister for å oppnå den nødvendige tokolytiske effekten, noe som eliminerer utviklingen av bivirkningene deres: trimetylhydraziniumpropionatdihydrat, 10 % løsning, intravenøs 5 ml, én gang; utfør anestesi 2 timer etter at infusjonen er stoppet eller 12 timer etter den siste dosen av legemidlet i tablettform; gi preferanse til regionale metoder.

Magnesiumsulfat

Legemidlet brukes oftest til å behandle preeklampsi og eklampsi, det er også svært effektivt som et tokolytisk middel. Magnesiumioner, når magnesiumsulfat foreskrives i store doser, er antagonister av kalsiumioner, noe som bidrar til å redusere deres intracellulære aggresjon. Legemidlet har en antikonvulsiv og beroligende effekt, den hypotensive effekten er ubetydelig. Magnesiumsulfat forårsaker bronko- og vasodilatasjon, øker blodstrømmen i livmoren og nyrene, øker syntesen av prostacyklin av endotelet, reduserer plasmareninaktivitet og nivået av angiotensin-konverterende enzym, reduserer blodplateaggregering. Legemidlet kan redusere livmoraktivitet, variasjon i basal føtal hjertefrekvens (kardiotokogram), forårsake nevromuskulær og respiratorisk depresjon hos en nyfødt (prematur).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometacin

Den har tokolytisk aktivitet, da den hemmer syntesen av progesteron, som stimulerer livmorens kontraktile aktivitet og produksjonen av progesteron.

Vasopressorer

Den ideelle obstetriske vasopressoren bør øke mors blodtrykk uten å redusere uteroplacental blodstrøm, og ha en overveiende beta-adrenerg og begrenset alfa-adrenerg effekt.

Efedrin er det foretrukne legemidlet for arteriell hypotensjon hos gravide kvinner.

Alfa-adrenerge agonister (fenylefrin) og midler som stimulerer α- og beta-adrenerge reseptorer (adrenalin og noradrenalin) øker mors blodtrykk til skade for blodstrømmen i livmoren. Det finnes imidlertid bevis for at fenylefrin, brukt i små doser, ikke forverrer blodstrømmen i livmoren. Det brukes når efedrin er ineffektivt eller kontraindisert. Dopamin foreskrives i henhold til strenge indikasjoner, når den gunstige effekten for moren oppveier den potensielle risikoen for fosteret.

Kontraindikasjoner: idiopatisk hypertrofisk subaortastenose, siden det i dette tilfellet ikke er noen forbedring av hemodynamiske parametere på grunn av tilstedeværelsen av en hindring for fylling av ventriklene og/eller utstrømning fra dem.

Infusjons-transfusjonsbehandling

Ved ukomplisert keisersnitt før livmorinnsnitt er infusjonsvolumet minst 400–600 ml, totalvolumet er 1200–2000 ml (kolloider og krystalloider).

Nedenfor er en protokoll for infusjons-transfusjonsbehandling for blødning i obstetrikk, som definerer dens kvalitative sammensetning (tabell 23.3). Siden hemoragisk sjokk er et multisystemsyndrom som utvikler seg som følge av blodtap som ikke etterfylles i tide, bør starttidspunktet og infusjonshastigheten være optimal: stabil opprettholdelse av hemodynamiske parametere og minuttdiurese på et trygt nivå.

Transfusjon av FFP kan erstattes av innføring av plasmakoagulasjonsfaktorer. Hvis blødning fører til utvikling/forverring av DIC-syndrom, og situasjonen tillater evaluering av blodets koagulasjons-, antikoagulasjons- og fibrinolytiske potensialer, som avslører normal (subnormal) koagulasjon, en reduksjon i indikatorene for fysiologiske antikoagulantia og fibrinolyse, er transfusjon av den supernatale fraksjonen av FFP (FFP hvorfra kryopresipitat er fjernet) indisert. Ved behandling av DIC-syndrom er den effektive dosen av FFP 15–30 ml/kg. Hvis det er nødvendig å aktivere AT III (I og II grad av syndromet), tilsettes heparin til beholderen med tint plasma:

Ferskfrossen plasma intravenøst 15–30 ml/kg, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet.

Heparin i ferskfrossent plasma 0,1–0,25 U/ml plasma, administrasjonsfrekvensen bestemmes av klinisk gjennomførbarhet. Transfusjon av røde blodlegemer utføres når hemoglobinnivået synker til < 80 g/l og Ht < 25 % (objektiv vurdering er kun mulig under hensyntagen til infusjon og fysiologisk hemodilusjon, som regel er dette slutten av den første dagen etter blødning). I denne forbindelse er det nødvendig med omfattende overvåking av hemoglobin, hematokrit og FSC, blodtapvolum, minuttdiurese, Sa02 og auskultatorisk bilde over lungene for å løse problemet med volum, hastighet og kvalitativ sammensetning av infusjons-transfusjonsbehandling under og i de første timene etter blødning.

Indikasjonen for trombocytttransfusjon er en reduksjon i trombocytttallet til < 70 x 103/ml.

Forholdet mellom kolloider og krystalloider bør ikke være mindre enn 2:1, volumet av dekstraner bør ikke overstige 20 ml/kg.

Hovedmålet med korreksjon av kolloid osmotisk tilstand ved hemorragisk sjokk er å forhindre en reduksjon i den kolloid osmotiske tilstanden til under 15 mm Hg og en økning i osmolalitetsdiskriminanten over 40 mOsm/kg.

Massivt blodtap dikterer behovet for langvarig mekanisk ventilasjon.

Dekstroseløsninger brukes intraoperativt kun etter fødselen av fosteret eller hos gravide kvinner med risiko for å utvikle hypoglykemi (risiko for å utvikle hypoglykemi hos fosteret/nyfødt).

Tilstedeværelsen av samtidige sykdommer i det kardiovaskulære systemet og luftveiene krever en individuell tilnærming til både anestesi og infusjonsbehandling.

Korrigering av lidelser: preeklampsi, eklampsi og HELLP-syndrom

Preeklampsi er en generalisert endotelskade (GEI) ledsaget av MODS, som er basert på økt vaskulær permeabilitet, hemodynamiske forstyrrelser og relaterte lidelser. I følge Verdens helseorganisasjons klassifisering er preeklampsi en tilstand der hypertensjon, ødem og proteinuri utvikles etter 20 ukers svangerskap. Hypertensjon som oppstår før 20 ukers svangerskap og tidligere regnes som kronisk (vanligvis er det hypertensjon). Hypertensjon som utvikler seg senere er en manifestasjon av gestose og er karakterisert av generalisert endotelskade. Proteinuri og/eller ødem som oppstår før 20 ukers svangerskap er oftere en konsekvens av kronisk hypertensjon eller nyresykdom. Imidlertid har omtrent 20 % av kvinner med preeklampsi og eklampsi SBP < 140 mm Hg og DBP < 90 mm Hg.

Eklampsi er en multisystemisk lidelse karakterisert av ett eller flere anfall (ikke relatert til andre hjernesykdommer) hos pasienter med preeklampsi under graviditet, fødsel eller innen 7 dager etter fødselen. Hovedårsaken til anfall er cerebral iskemi forårsaket av dysfunksjon i karveggen. Cerebralt ødem hos gravide kvinner med eklampsi oppdages sjelden, oftere er det av iatrogen (irrasjonell infusjons-transfusjonsbehandling) eller sekundær (anoksi under anfall) opprinnelse.

For at diagnosen hypertensjon skal være objektiv og behandlingen optimal, er det nødvendig å følge reglene for måling av blodtrykk strengt. Blodtrykket bør måles i hvile tre ganger med 1 minutts intervaller (gjennomsnittstallet er nær det sanne) på øvre og nedre ekstremiteter (diagnose av ACC) i venstre sideleie. Det er nødvendig å velge mansjetten riktig og registrere DBP.

Proteinuri er definert som et tap på 300 mg protein i den daglige urinen eller mer enn 1 g/L i en hvilken som helst porsjon.

Ødem forekommer hos 80 % av friske gravide kvinner og skyldes ofte ACC-syndrom (derfor er en omfattende vurdering nødvendig).

Fødselsleger er godt kjent med den ødematøse formen for preeklampsi, som har en ekstremt ugunstig prognose. I denne forbindelse er det nødvendig å vurdere ytterligere kriterier, som inkluderer trombocytopeni, synshemming, nyrefunksjon (redusert filtrasjon, prerenal oliguri) og forekomst av nevrologiske symptomer.

En reduksjon i blodplatetallet til 150 x 10³/ml eller mindre oppdages hos 30 % av gravide kvinner med preeklampsi. 15 % av gravide kvinner med alvorlig preeklampsi (ofte med utvikling av HELLP-syndrom) har alvorlig trombocytopeni - 100 x 10³/ml eller mindre.

Nedsatt autoregulering og cerebral vaskulær patens (dysfunksjon av SAS og endotelskade) fører til iskemi, noe som forårsaker synsforstyrrelser (diplopi, fotofobi, etc.) og forekomst av nevrologiske symptomer. Hos 80 % av gravide kvinner med eklampsi gikk hodepinen forut for utviklingen av eklampsi. Nevrologiske symptomer kan være en manifestasjon av hypoglykemi, som ofte kompliserer preeklampsi.

HELLP-syndrom er en form for alvorlig preeklampsi og en variant av MODS (med hyppig utvikling av DIC), som hovedsakelig utvikler seg hos flergangsfødende kvinner, og er karakterisert ved høy morsdødelighet (opptil 75 %) og perinatal (79:1000). Tidlige tegn på syndromet er kvalme, oppkast, smerter i epigastrium og høyre hypokondrium, alvorlig ødem. Laboratorieforandringer opptrer lenge før de beskrevne plagene. Det er viktig å bestemme aktiviteten til LDH, som gjenspeiler graden av skade på hepatocytter og alvorlighetsgraden av hemolyse. Forholdet mellom ALAT og ASAT ved HELLP-syndrom er omtrent 0,55. Det skal bemerkes at, i motsetning til alvorlig preeklampsi, når de viktigste laboratorieforandringene ved HELLP-syndrom maksimalt 24–48 timer etter fødselen. Utviklingen av syndromet kan være ledsaget av alvorlige komplikasjoner: DIC (21 %), morkakeløsning (16 %), akutt nyresvikt (7,5 %), lungeødem (6 %), dannelse av subkapsulære hematomer og leverruptur, netthinneløsning (0,9 %).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]