Medisiner for behandling av hodepine

Medisiner brukt mot hodepine

Ergotalkaloider

Ergotalkaloider har vært mye brukt i over et halvt århundre, både for å lindre og forebygge migrene og clusterhodepineanfall. Bruken av disse legemidlene er hovedsakelig basert på langvarig klinisk erfaring snarere enn på resultater fra kontrollerte studier. Bivirkningene av alle ergotalkaloider er like, men med dihydroergotamin er de sjeldnere og mindre alvorlige enn med ergotamin. Listen over bivirkninger inkluderer kvalme, oppkast, smertefulle muskelspasmer, svakhet, akrocyanose, brystsmerter. Kontraindikasjoner: graviditet, koronar hjertesykdom og andre hjerte- og karsykdommer, perifer karsykdom, historie med tromboflebitt, Raynauds fenomen, ukontrollert arteriell hypertensjon, alvorlig lever- og nyredysfunksjon.

Ergotamintartrat er et klassisk middel for å lindre migrene og klyngehodepineanfall. Ergotamin produseres ofte i kombinasjon med andre midler - koffein, fenobarbital eller belladonnaalkaloider i former for oral administrasjon, sublingual eller som stikkpiller. Ved behandling av migrene er den effektive dosen fra 0,25 til 2 mg, avhengig av administrasjonsvei. Effektiviteten til ergotamin er betydelig høyere når det tas ved starten av et migreneanfall. Ved bruk av ergotamin er det risiko for misbruk, noe som kan bidra til at episodiske migreneanfall omdannes til kronisk daglig hodepine. Svært sjelden fører misbruk av ergotamin til utvikling av ergotisme, dosen av legemidlet overstiger vanligvis 10 mg per uke. Ergotisme er preget av perifer cyanose, claudicatio intermittens, fingernekrose og infarkt i forskjellige organer.

Når man skal stoppe et anfall av klyngehodepine, er det å ta legemidlet sublingualt (1–2 mg) å foretrekke fremfor oralt på grunn av den raskere virkningen. I mange år var ergotamin det eneste forebyggende legemidlet mot klyngehodepine, og det ble brukt i en dose på 2–4 mg (oralt eller i stikkpiller). Som regel tolererer pasienter med klyngehodepine ergotamin godt. Imidlertid, som alle vasokonstriktorer, bør ergotamin forskrives med forsiktighet til menn over 40 år.

Dihydroergotamin (DHE) er en redusert form av ergotalkaloidet som er tilgjengelig som injeksjon, og som har en svakere vasokonstriktoreffekt på perifere arterier enn ergotamin. Inntil nylig var DHE den vanligste ikke-opioidbehandlingen for alvorlige migreneanfall. I motsetning til ergotamin kan DHE være effektivt selv når det gis under et avansert migreneanfall. Når DHE gis intravenøst, forårsaker det mindre kvalme enn ergotamin. Det anbefales imidlertid at et antiemetikum administreres før DHE-injeksjon.

For å lindre et migreneanfall (ikke-migrene-status), foreskrives DHE som følger:

1. ved begynnelsen av et anfall - 1-2 mg DHE intramuskulært eller subkutant, ikke mer enn 3 mg kan administreres igjen innen 24 timer;
2. mot bakgrunn av et alvorlig anfall - 5 mg proklorperazin eller 10 mg metoklopramid intravenøst, etter 10-15 minutter, administrer DHE intravenøst i en dose på 0,75-1 mg over 2-3 minutter;
3. Hvis anfallet ikke lindres innen 30 minutter, kan 0,5 mg DHE administreres intravenøst igjen.

Den vanligste bivirkningen av DHE er diaré, som kan behandles med oral difenoksylat. Kontraindikasjoner for intravenøs DHE inkluderer: variant angina, graviditet, iskemisk hjertesykdom, ukontrollert hypertensjon, perifer karsykdom, alvorlig lever- og nyresykdom.

DHE brukes også til å lindre anfall av klasehodepine (i en dose på 0,5–1,0 mg). I følge en dobbeltblind crossover-studie reduserte intranasal administrering av DHE alvorlighetsgraden av anfallet, men ikke varigheten.

Metysergid ble introdusert i klinisk praksis på 1960-tallet. Det var et av de første legemidlene som forhindret migrene og clusterhodepineanfall. Metysergids evne til å redusere hyppigheten, alvorlighetsgraden og varigheten av migreneanfall er bevist i dobbeltblinde kontrollerte studier. Anbefalt dose er 2 til 8 mg/dag. Dessverre kan metysergid forårsake alvorlige komplikasjoner i form av retroperitoneal, perikardial eller pleural fibrose. Siden disse komplikasjonene kan være dødelige, brukes metysergid vanligvis i de mest alvorlige tilfellene av migrene når andre forebyggende tiltak er ineffektive. Fibrotiske komplikasjoner er reversible på et tidlig stadium, så etter hver 6. måned med behandling med metysergid anbefales det å ta en pause på 6–8 uker. Tidlige symptomer på retroperitoneal fibrose inkluderer redusert urinproduksjon og smerter i ryggen eller underekstremitetene.

Metysergid er effektivt hos omtrent 70 % av pasienter med episodisk klyngehodepine. Fibrotiske komplikasjoner er mindre sannsynlige hos pasienter med klyngehodepine enn hos pasienter med migrene, siden varigheten av legemiddeladministrasjonen vanligvis ikke overstiger 3 måneder.

I tillegg til fibrose og bivirkninger som er typiske for ergotaminer, kan metysergid forårsake depresjon, døsighet, svimmelhet og perifert ødem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kalsiumkanalantagonister (kalsiumantagonister)

Kalsiumkanalantagonister (kalsiumantagonister) brukes primært til å behandle hypertensjon og vasospasme. De ble opprinnelig foreslått for behandling av migreneanfall som et middel for å hemme utviklingen av den vasospastiske fasen. Av kalsiumantagonistene er flunarizin den mest effektive ved migrene, men den er ikke godkjent for bruk i USA. Flere kliniske studier av nimodipin ved migrene har gitt blandede resultater. Av de andre kalsiumantagonistene har bare verapamil vist seg å være effektivt nok i dobbeltblinde kliniske studier og kan brukes til å forhindre hodepineanfall.

Verapamil brukes i profylaktisk behandling av migrene og klyngehodepine i en dose på 160–480 mg/dag. I to små kontrollerte dobbeltblinde studier var det mer effektivt i å forebygge migreneanfall enn placebo. En åpen studie viste at verapamil reduserte sannsynligheten for klyngehodepineanfall i 69 % av tilfellene. I en annen dobbeltblindet studie var verapamil like effektivt som litium i behandling av klyngehodepine. Bivirkninger: arteriell hypotensjon, ødem, tretthet, kvalme, forstoppelse og av og til hodepine. Legemidlet er kontraindisert ved bradykardi, ledningsforstyrrelser i hjertet, syk sinussyndrom og når betablokkere er nødvendig.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepressiva

Antidepressiva i ulike farmakologiske klasser er mye brukt i profylaktisk behandling av migrene, kronisk spenningshodepine, posttraumatisk og kronisk daglig hodepine. Heterosykliske legemidler som amitriptylin, imipramin, nortriptylin, klomipramin, doxepin og trazodon brukes til migreneprofylakse. Bevisene for effektiviteten til amitriptylin er svært overbevisende. Selv om det er mange talsmenn for bruk av selektive serotoninreopptakshemmere som fluoksetin, sertralin og paroksetin, finnes det ingen overbevisende bevis som støtter deres effektivitet.

Amitriptylin er et tertiært amin hvis effekt mot hodepine er bevist i dobbeltblinde, placebokontrollerte studier. I tillegg er amitriptylin en av de mest effektive behandlingene for posttraumatisk hodepine og det foretrukne legemidlet for kronisk spenningshodepine og blandet hodepine med trekk ved migrene og spenningshodepine. For migrene brukes amitriptylin i en dose på 10 til 150 mg/dag og høyere (forutsatt god toleranse). For kronisk spenningshodepine og posttraumatisk hodepine kan høyere doser være nødvendig - opptil 250 mg/dag. Den terapeutiske effekten kan oppstå 4-6 uker etter behandlingsstart. I noen tilfeller er bruken av amitriptylin begrenset av dets antikolinerge bivirkninger - munntørrhet, takykardi, forstoppelse og urinretensjon. Andre mulige bivirkninger inkluderer en reduksjon i terskelen for epileptisk aktivitet, økt appetitt, økt lysfølsomhet i huden og en beroligende effekt, som er spesielt vanlig. For å redusere den beroligende effekten foreskrives amitriptylin én gang, 1–2 timer før leggetid, og behandlingen startes med en lav dose (f.eks. 10 mg/dag), og deretter økes dosen sakte over flere uker (f.eks. med 10 mg hver 1–2 uke). Kontraindikasjoner inkluderer nylig hjerteinfarkt, samtidig bruk av andre trisykliske antidepressiva eller MAO-hemmere, lukketvinklet glaukom, urinretensjon, graviditet, hjerte- og karsykdommer, nyresykdom eller leversykdom.

Doxepin er et annet trisyklisk antidepressivum som kan redusere alvorlighetsgraden av spenningshodepine. Doxepin foreskrives i en dose på 10 til 150 mg/dag. Bivirkninger og kontraindikasjoner er de samme som for amitriptylin.

Maprotilin er et tetrasyklisk antidepressivum som kan være nyttig ved kronisk spenningshodepine. I en liten, dobbeltblind, placebokontrollert studie reduserte maprotilin 75 mg/dag alvorlighetsgraden av hodepinen med 25 % og økte antallet hodepinefrie dager med 40 %. Ved en dose på 25–150 mg/dag brukes legemidlet til å behandle depresjon. Hos pasienter med hodepine bør maprotilin prøves i lav dose. Bivirkninger inkluderer døsighet, takykardi og en reduksjon i terskelen for epileptisk aktivitet. Kontraindikasjoner inkluderer nylig hjerteinfarkt, behov for samtidig bruk av MAO-hemmere og epilepsi.

Fluoksetin er en selektiv serotoninreopptakshemmer som har vist seg å redusere migrene ved 20–40 mg/dag. I en stor placebokontrollert studie hadde imidlertid 20 mg/dag ingen effekt på migrene, men ga betydelig forbedring hos pasienter med kronisk daglig hodepine. Fluoksetin brukes noen ganger empirisk mot kronisk spenningshodepine. Bivirkninger inkluderer søvnløshet, magesmerter og tremor. Kontraindikasjoner inkluderer overfølsomhet for legemidlet, behov for MAO-hemmere og leversykdom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Antikonvulsiva

Antikonvulsiva som fenytoin og karbamazepin har blitt brukt empirisk mot migrene og ansiktssmerter i mange år. Det finnes overbevisende bevis for effekt av kun ett antikonvulsivt middel, valproinsyre. Foreløpige data tyder på at gabapentin og topiramat kan være effektive mot migrene.

Valproinsyre er et legemiddel som relativt nylig har blitt tatt i bruk for migreneprofylakse. Valproinsyre eller divalproexnatriums evne til å redusere hyppigheten av migreneanfall har blitt bevist i flere dobbeltblinde kontrollerte kliniske studier. Små åpne studier har vist effektiviteten til disse legemidlene ved klyngehodepine og kronisk daglig hodepine. Behandling med divalproexnatrium starter med en dose på 125–250 mg/dag, deretter økes dosen med 125 mg hver 1.–2. uke inntil en betydelig reduksjon i hodepinefrekvensen oppnås. Den effektive dosen varierer fra 750 til 2000 mg/dag i 3 doser. Målet er å oppnå maksimal terapeutisk effekt med minimale tolererbare bivirkninger. Bivirkninger av valproinsyre inkluderer kvalme, døsighet, tremor, forbigående hårtap, vektøkning, hemming av blodplateaggregering og minimale endringer i leverfunksjonstester. Hos barn kan valproinsyre forårsake symptomer som ligner Reyes syndrom. Som andre antikonvulsiva har valproinsyre en teratogen effekt. Når man tar legemidlet i første trimester av svangerskapet, blir 1–2 % av barna født med nevralrørsdefekter. Kontraindikasjoner for forskrivning av valproinsyre: leversykdom, foreslått kirurgi, graviditet, blodproppsforstyrrelser.

Gabapentin er et antikonvulsivt middel som kan forhindre migreneanfall i en liten, dobbeltblind, åpen studie. Bivirkningene inkluderer kun forbigående døsighet og mild svimmelhet. Gabapentins relativt godartede bivirkninger gjør det til et lovende legemiddel, men dets antimigreneeffekt må studeres grundigere.

Acetazolamid er en karboanhydrasehemmer som foreskrives i en dose på 500–1000 mg to ganger daglig for behandling av benign intrakraniell hypertensjon. Legemidlet virker ved å hemme produksjonen av cerebrospinalvæske. Acetazolamid brukes også noen ganger i en dose på 250 mg to ganger daglig for å forhindre akutt høydesyke, hvor en av hovedmanifestasjonene er hodepine. Bivirkninger inkluderer parestesi, nefrolitiasis, anoreksi, mage-tarmforstyrrelser, forbigående nærsynthet, døsighet og tretthet. Det finnes isolerte rapporter om nyredysfunksjon som ligner sulfanilamidnefropati. Legemidlet er kontraindisert hos pasienter med nefrolitiasis, leversvikt eller nyresvikt.

Paracetamol er et smertestillende og febernedsettende legemiddel som i en dose på 650–1000 mg ofte er svært effektivt i behandling av mild migrene og spenningshodepine. Ved alvorlig hodepine er paracetamol ofte ineffektivt, men effektiviteten kan økes betydelig når det kombineres med barbiturater, koffein eller opioider. Mild til moderat hodepine under graviditet bør behandles med paracetamol. Bivirkninger i magesekken med paracetamol er mye mindre uttalt enn med NSAIDs. Generelt er bivirkninger sjeldne når legemidlet tas i terapeutiske doser. Toksiske doser av legemidlet kan forårsake levernekrose.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Betablokkere

Betablokkere er mye brukt som antihypertensive midler. I kliniske studier ble antimigreneeffekt vist i fem legemidler, inkludert de ikke-selektive betablokkerne propranolol i en dose på 40–200 mg/dag, nadolol i en dose på 20–80 mg/dag, timolol i en dose på 20–60 mg/dag, samt beta-adrenerge reseptorblokkere atenolol – 25–150 mg/dag og metoprolol – 50–250 mg/dag. Bivirkninger av disse legemidlene inkluderer redusert bronkienes evne til å utvide seg, arteriell hypotensjon, bradykardi, tretthet, svimmelhet, mage-tarmlidelser (kvalme, diaré, forstoppelse), depresjon, søvnforstyrrelser, hukommelsestap. Kontraindikasjoner: bronkial astma, kronisk obstruktiv lungesykdom, hjertesvikt, hjerteledningsforstyrrelser, perifer karsykdom, diabetes mellitus med ustabilt blodsukkernivå.

Busperon er et angstdempende middel av typen azapiron, en partiell agonist av 5-HT1A reseptorer. Det ble rapportert at det i en dose på 30 mg/dag er like effektivt i profylaktisk behandling av kronisk spenningshodepine som amitriptylin i en dose på 50 mg/dag. Bivirkninger: svimmelhet, kvalme, hodepine, irritabilitet, agitasjon. Kontraindikasjoner: overfølsomhet for legemidlet, bruk av MAO-hemmere.

Butalbital er et barbiturat som (i en mengde på 50 mg), sammen med koffein (50 mg), aspirin (325 mg) eller paracetamol (325–500 mg), er en del av flere smertestillende kombinasjoner som er mye brukt til å behandle migrene og spenningshodepine. Noen legemidler inneholder også kodein. Anbefalt dose er 2 tabletter hver 4. time, men ikke mer enn 6 tabletter per dag. Disse kombinasjonene er passende for sjeldne episoder med moderat til alvorlig hodepine. Men hvis disse legemidlene brukes oftere enn én gang i uken, er det risiko for misbruk og rebound-hodepine. Ved bruk av butalbital bør både leger og pasienter være klar over risikoen for misbruk. Bivirkninger: døsighet, svimmelhet, kortpustethet, mage-tarmlidelser. Kombinerte smertestillende midler er kontraindisert ved overfølsomhet for noen av komponentene, historie med legemiddelavhengighet, samt nyre- og leverpatologi.

Isometeptenmukat er en mild vasokonstriktor (65 mg per kapsel) som brukes i kombinasjon med paracetamol (325 mg) og det milde beroligende middelet dikloralfenazon (100 mg). Det brukes til å lindre moderate spenningshodepiner og migrenesmerter. Når hodepine oppstår, ta 2 kapsler, og gjenta deretter dosen med 1 kapsel hver time, men ikke mer enn 5 kapsler i løpet av 12 timer. Bivirkninger: svimmelhet, takykardi, av og til - hudutslett. Erfaring viser at dette legemidlet har mindre sannsynlighet for å forårsake rebound-hodepine enn andre kombinasjonssmertestillende midler, men som alle andre smertestillende midler anbefales det ikke å bruke det daglig. Kontraindikasjoner: glaukom, alvorlig lever-, nyre- eller hjertesykdom, arteriell hypertensjon, behov for å ta MAO-hemmere.

Kortikosteroider administreres ofte intravenøst ved behandling av status migrainosus og behandlingsresistent klyngehodepine. I disse situasjonene brukes deksametason oftest, administrert med 12–20 mg intravenøst. Ved kroniske og episodiske former for klyngehodepine, samt ved status migrainosus, foreskrives også prednisolon oralt i en gradvis avtagende dose etter intravenøs deksametason eller helt fra starten av behandlingen. Effektiviteten av kortikosteroider ved klyngehodepine er imidlertid ikke bevist i kontrollerte kliniske studier. Prednisolon foreskrives vanligvis i en dose på 60–80 mg per dag i en uke, og deretter seponeres legemidlet gradvis over 2–4 uker. Dosene bør velges individuelt. Bivirkninger: hypernatremi, hypokalemi, osteoporose, aseptisk nekrose i hoften, magesår, gastrointestinal blødning, hyperglykemi, hypertensjon, psykiske lidelser, vektøkning. Kortikosteroider er kontraindisert ved mykobakterielle eller systemiske soppinfeksjoner, okulær herpes, og hvis det er en historie med overfølsomhet for disse legemidlene.

Litiumkarbonat brukes til profylaktisk behandling av episodisk og kronisk klyngehodepine. Effekten er vist i mer enn 20 åpne kliniske studier. Siden legemidlet har et smalt terapeutisk vindu, anbefales det å teste serumlitiuminnholdet 12 timer etter administrering under behandling. Den terapeutiske konsentrasjonen i blodet er fra 0,3 til 0,8 mmol/l. Ved klyngehodepine har litium en terapeutisk effekt ved lav konsentrasjon i blodet. Ved samtidig bruk av NSAIDs og tiaziddiuretika kan konsentrasjonen av litium i serum øke. I gjennomsnitt varierer den daglige dosen av litium fra 600 til 900 mg, men den bør justeres med tanke på konsentrasjonen av legemidlet i serum. Bivirkninger: håndskjelving, polyuri, tørste, kvalme, diaré, muskelsvakhet, ataksi, akkommodasjonsforstyrrelse, svimmelhet. Kontraindikasjoner: alvorlig utmattelse, nyre- og hjertesykdom, dehydrering, ginatremi, behov for å ta diuretika eller ACE-hemmere.

Metoklopramid er et benzamidderivat som ofte kombineres med NSAIDs eller DHE for lindring av alvorlige migreneanfall. I en dobbeltblind studie ble det vist at metoklopramid (10 mg intravenøst) var bedre enn placebo i lindring av alvorlige migreneanfall på akuttmottaket når det ble brukt alene. Dette er noe overraskende siden andre studier ikke har klart å vise ytterligere lindring av kvalme eller forsterkning av smertestillende effekt når metoklopramid ble lagt til ergotamin. Foreslått dose: 5–10 mg intravenøst. Bivirkninger: akatisi, døsighet, dystonisk reaksjon. Kontraindikasjoner: behov for nevroleptika, graviditet, amming, feokromocytom.

Nevroleptika brukes som et alternativ til opioidbaserte smertestillende midler eller vasokonstriktorer på akuttmottaket for å lindre alvorlige migreneanfall. De gunstige effektene av legemidlene er assosiert med antiemetiske, prokinetiske og beroligende effekter.

Klorpromazin er et fenotiazin-avledet nevroleptikum som noen ganger brukes ved alvorlige migreneanfall når vasoaktive legemidler eller opioider er kontraindisert eller ineffektive. I en liten, dobbeltblind, parallell studie var smertelindring med klorpromazin ikke statistisk signifikant. I en større, blindet, sammenlignende studie var klorpromazin betydelig mer effektivt enn intravenøs meperidin eller dihydroergotamin. Behovet for intravenøs administrering, muligheten for å utvikle arteriell hypotensjon, døsighet og akatisi begrenser bruken av klorpromazin. Før administrering av klorpromazin er det nødvendig å etablere et intravenøst infusjonssystem og administrere 500 ml isotonisk natriumkloridløsning. Først etter dette administreres 10 mg klorpromazin, deretter kan samme dose gjentas etter 1 time. Etter administrering av legemidlet er det nødvendig å måle blodtrykket regelmessig, og pasienten bør forbli i sengen i en time. I stedet for klorpromazin kan proklorperazin administreres intravenøst, 10 mg, uten behov for forinfusjon av isotonisk løsning. Om nødvendig administreres legemidlet igjen etter 30 minutter. Bivirkninger: ortostatisk hypotensjon, døsighet, munntørrhet, dystonisk reaksjon, malignt nevroleptisk syndrom. Nevroleptika er kontraindisert ved overfølsomhet for dem, samt hvis det er nødvendig å ta andre legemidler som hemmer sentralnervesystemet.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) har smertestillende, antiinflammatoriske og febernedsettende effekter ved å hemme cyklooksygenaseaktivitet. Hemming av cyklooksygenase blokkerer dannelsen av proinflammatoriske prostaglandiner og blodplateaggregering. Disse legemidlene kan brukes både til å lindre migrene- og spenningshodepineanfall og til kortsiktig forebyggende behandling for migrene og noen andre typer hodepine. I denne forbindelse er det vanskelig å korrelere den profylaktiske effekten av legemidler med deres evne til å hemme blodplatefunksjonen. Det finnes ingen data om den sammenlignende effekten av ulike NSAIDs som ville blitt oppnådd i tilstrekkelige kliniske studier.

NSAIDs brukes oftest til å behandle primær hodepine som migrene eller spenningshodepine.

Forberedelser	Startdose (mg)	Gjentatt dose (mg)
Aspirin	900–1000	975
Ibuprofen	600–800	600
Ketoprofen	50–75	50
Naprosin	500–825	500
Naproksen	550	275
Ketorolak (oralt)	20	10
Indometacin (stikkpiller)	50	-

I tillegg er noen NSAIDs effektive for å forebygge migrene. Disse inkluderer aspirin 675 mg to ganger daglig, naprosyn 250 mg to ganger daglig, naproksen 550 mg to ganger daglig, ketoprofen 50 mg tre ganger daglig og mefenaminsyre 500 mg tre ganger daglig. Naproksen har vist seg å være effektivt i behandling av menstruasjonsmigrene, som er spesielt vanskelig å behandle, i kontrollerte studier.

Bivirkninger av NSAIDs er hovedsakelig forbundet med en negativ effekt på mage-tarmkanalen. Disse inkluderer dyspepsi, diaré, gastritt og økt blødning. Ved langvarig bruk av høye doser er nyredysfunksjon mulig. Ved toksiske nivåer av legemidler i blodet kan tinnitus forekomme. Kontraindikasjoner: magesår, overfølsomhet for andre NSAIDs, kronisk antikoagulasjonsbehandling, lever- eller nyresykdom, alder under 12 år.

Indometacin er et metylert indolderivat. Legemidlet er unikt effektivt ved flere relativt sjeldne former for hodepine, inkludert kronisk paroksysmal hemikrani, godartet hostehodepine, hodepine forårsaket av fysisk anstrengelse og seksuell aktivitet, og idiopatisk piercinghodepine.

Behandling av disse formene for hodepine starter med en dose på 25 mg to ganger daglig, og økes deretter med noen få dagers mellomrom til anfallene opphører. Dette krever noen ganger at dosen økes til 150 mg/dag. Når tilstanden har stabilisert seg, reduseres dosen gradvis til den minimale effektive verdien (vanligvis fra 25 til 100 mg/dag). Det er betydelige individuelle forskjeller i den effektive dosen. Selv om hodepinen ofte kommer tilbake etter at vedlikeholdsdosen er seponert, er langsiktige remisjoner mulige.

Indometacin kan forårsake alvorlige gastrointestinale komplikasjoner ved langvarig bruk, inkludert dyspepsi, magesår, gastrointestinal blødning. Andre bivirkninger er også mulige - svimmelhet, kvalme, hemoragisk utslett. Det er viktig å finne den laveste effektive dosen, noe som reduserer sannsynligheten for disse bivirkningene. I form av en eliksir eller stikkpiller tolereres indometacin bedre enn i tablettform. Kontraindikasjoner: overfølsomhet for legemidlet, bronkial astma, urtikaria og rhinitt ved bruk av NSAIDs, magesår.

Ketorolaktremetamin er et potent ikke-steroidalt antiinflammatorisk legemiddel som er tilgjengelig i tablettform og som injeksjonsvæske. Legemidlet kan administreres intramuskulært (60–90 mg) for å behandle alvorlige migreneanfall som et alternativ til narkotiske smertestillende midler, spesielt ved kvalme og oppkast. I én studie var imidlertid denne dyre behandlingsmetoden mindre effektiv enn en kombinasjon av DHE og metoklopramid. Hos noen pasienter har imidlertid ketorolak god effekt og kan være spesielt nyttig i situasjoner der intravenøs administrering er vanskelig, eller hvis vasoaktive midler som DHE eller sumatriptan er kontraindisert. Bivirkninger: mage-tarmlidelser, arteriell hypotensjon, hudutslett, bronkospasme, økt blødning – er mulige selv ved kortvarig bruk. Som andre NSAIDs kan ketorolak forårsake nefropati ved langvarig bruk. Kontraindikasjoner er de samme som for andre NSAIDs.

Opioid (narkotiske) smertestillende midler

Opioide (narkotiske) smertestillende midler er mye brukt i kombinasjonspreparater for oral administrering ved moderate til alvorlige migreneanfall, spenningshodepine og klyngehodepine. I tillegg brukes intramuskulære eller intravenøse opioider (f.eks. meperidin) ofte for å lindre alvorlige migreneanfall på akuttmottaket. Bivirkninger inkluderer døsighet, svimmelhet, kvalme, oppkast, forstoppelse, ataksi og avhengighet. Kontraindikasjoner for bruk av narkotiske smertestillende midler inkluderer overfølsomhet, medikamentavhengighet eller behov for MAO-hemmere. Orale eller intranasale opioider bør unngås ved behandling av kronisk spenningshodepine inntil alle andre alternativer er uttømt. Imidlertid kan opioide smertestillende midler i visse situasjoner, som graviditet eller alvorlig karsykdom, være den eneste tilgjengelige behandlingen. Gruppen av opioide smertestillende midler inkluderer kodein (15–60 mg), hydrokodon (2,5–10 mg), oksykodon (5–10 mg), propoksyfen (65–200 mg) og meperidin (50–100 mg). Til tross for den tidligere uttrykte oppfatningen om den lave risikoen for misbruk ved intranasal bruk av butorfanol, har pasienter med migrene ofte en tendens til å øke dosen av legemidlet uavhengig.

Før opioider forskrives for kronisk hodepine, bør formålet, doseringen og behandlingsvarigheten være tydelig definert. Muligheten for rebound-hodepine og avhengighet bør diskuteres i detalj med pasienten.

Meperidin i kombinasjon med et antiemetikum er mye brukt på akuttmottaket for behandling av alvorlige migreneanfall, til tross for mangelen på dobbeltblinde, placebokontrollerte kliniske studier som støtter effekten. En sammenlignende studie fant at det var mindre effektivt enn DHE. Meperidin bør primært brukes hos pasienter med sjeldne alvorlige anfall og hos pasienter med kontraindikasjoner mot andre midler (f.eks. pasienter med alvorlig perifer, cerebral eller koronar arteriesykdom, eller graviditet).

Sumatriptan er en serotoninreseptoragonist som forårsaker vasokonstriksjon av meningeale kar og undertrykker nevrogen betennelse i dem. I store dobbeltblinde kliniske studier reduserte subkutan administrering av 6 mg sumatriptan signifikant hodepine innen 1 time hos 80 % av pasientene, mens placebo lindret hodepine i bare 22 % av tilfellene (Moskowitz, Cutrer, 1993). Etter administrering av sumatriptan ble det også observert en reduksjon i kvalme, oppkast, fotofobi og fonofobi. Legemidlet var like effektivt hvis det ble administrert innen 4 timer etter anfallets begynnelse. Når det tas i tablettform (25 og 50 mg), virket legemidlet mye saktere. For tiden produseres også en form for intranasal administrering av sumatriptan. Legemidlet administreres intranasalt i en dose på 20 mg, og effekten i dette tilfellet vises innen 15–20 minutter.

Subkutan administrering av sumatriptan muliggjør rask lindring av anfall av klasehodepine. I en dobbeltblind, placebokontrollert studie reduserte sumatriptan smerte og skleral injeksjon hos tre fjerdedeler av pasientene innen 15 minutter. Siden en betydelig andel av pasienter med klasehodepine er middelaldrende menn, som har høy risiko for koronar hjertesykdom, bør sumatriptan og andre vasokonstriktorer brukes med forsiktighet hos denne pasientkategorien.

Bivirkninger av sumatriptan er vanligvis forbigående og inkluderer en følelse av trykk i hode, nakke og bryst, en prikkende følelse i nakke og hodebunn, og noen ganger svimmelhet. Kontraindikasjoner: diagnostisert eller mistenkt iskemisk hjertesykdom, graviditet, vasospastisk angina, ukontrollert hypertensjon.

Fenelzin er en MAO-hemmer som noen ganger brukes i doser på 15 til 60 mg/dag for å forhindre migreneanfall hos pasienter som er resistente mot annen behandling. Det eneste beviset på effekten kom fra en åpen studie av 25 pasienter med alvorlig migrene som ikke responderte på annen behandling. Disse pasientene fikk fenelzin i en dose på 45 mg/dag i opptil 2 år. Tjue av dem hadde en reduksjon i hodepinefrekvens på mer enn 50 %. Kombinasjonen av fenelzin med sumatriptan ser ut til å være trygg (Diamond, 1995). Muligheten for hypertensive kriser etter inntak av tyraminholdige produkter eller administrering av sympatomimetika begrenser bruken av fenelzin; det er hovedsakelig indisert for alvorlig migrene som er resistent mot annen behandling. Andre mulige bivirkninger inkluderer: ortostatisk hypotensjon, urinretensjon, gastrointestinale lidelser, levertoksisitet og ejakulasjonsforstyrrelser. Fenelzin bør ikke kombineres med sympatomimetika, inkludert nesespray, astmamedisiner, anoreksigener, andre MAO-hemmere og dibenzapin-derivater av antidepressiva. Pasienter som tar fenelzin bør begrense inntaket av tyraminholdige matvarer, inkludert fermenterte oster, alkoholholdige drikker, surkål, pølser, lever, bønner osv. Kontraindikasjoner for bruk av legemidlet inkluderer feokromocytom, hjertesvikt og leverdysfunksjon.

Furosemid er et loop-diuretikum som noen ganger brukes i en dose på 40–160 mg/dag for å behandle benign intrakraniell hypertensjon som et middel for å undertrykke produksjonen av cerebrospinalvæske. Pasienter som tar furosemid bør øke kaliuminntaket. Bivirkninger: kvalme, oppkast, anoreksi, gulsott, vaskulitt, tinnitus, svimmelhet, akkommodasjonsforstyrrelse, anemi, trombocytopeni, dermatitt, ortostatisk hypotensjon, hypokalemi. Kontraindikasjoner: overfølsomhet og graviditet.

Cyproheptadin er spesielt mye brukt som et antihistamin. I tillegg brukes det i doser på 4 til 24 mg/dag for å forebygge migreneanfall hos barn og voksne, noen ganger med klyngehodepine. I en åpen studie eliminerte cyproheptadin i en dose på 12–24 mg/dag hodepineanfall fullstendig hos 15 av 100 pasienter, og forårsaket betydelig forbedring hos ytterligere 31 % av pasientene. I en annen åpen studie var det effektivt i 65 % av tilfellene. Bivirkninger: døsighet, munntørrhet, urinretensjon, vektøkning. Kontraindikasjoner: glaukom, overfølsomhet for legemidlet, behov for MAO-hemmere, magesår, prostatahyperplasi, pyloroduodenal obstruksjon.

Serotonerge midler

Serotonin (5-HT) er den nevrotransmitteren som oftest nevnes når man diskuterer patogenesen til migrene. Imidlertid er de fleste bevisene for at det er involvert i utviklingen av migrene indirekte. For eksempel reduseres konsentrasjonen av 5-HT i blodplater med 30 % under et anfall, og i plasma med 60 %. Reserpin, som tærer på reserver av biogene aminer, forårsaker atypisk hodepine hos migrenepasienter, sannsynligvis ved å øke frigjøringen av 5-HT fra intracellulære depoter. På samme måte kan klorfenylpiperazin (CPP), hovedmetabolitten til antidepressivaet trazodon, forårsake migrenelignende smerter hos mennesker ved å aktivere 5-HT2B- _og 5-HT2C reseptorer. Kanskje det mest overbevisende beviset på at 5-HT er involvert i patogenesen av migrene er evnen til legemidler som interagerer med 5-HT-reseptorer til å lindre migreneanfall (ergotalkaloider og sumatriptan) eller forhindre dem (metysergid, pizotifen, cyproheptadin).

For tiden er 15 forskjellige typer 5-HT-reseptorer identifisert ved hjelp av farmakologiske metoder og molekylær kloning. Siden migrenedempende og migreneforebyggende legemidler sannsynligvis har forskjellige virkningsmekanismer, vurderes de separat.

Antimigrenemedisiner. Effekten av ergotpreparater ved migrene ble etablert på 1920-tallet, men deres evne til å interagere med 5-HT-reseptorer var ikke kjent før på 1950-tallet. Farmakologisk er disse legemidlene svært ikke-selektive og interagerer med praktisk talt alle monoaminreseptorer. Effekten deres ved migrene ble opprinnelig antatt å skyldes økt sympatisk aktivitet. Graham og Wolff (1938) antydet at effekten av ergotamin skyldtes dets vasokonstriktoriske virkning på ekstrakranielle kar. Sumatriptan ble utviklet relativt nylig som et resultat av et systematisk søk etter et legemiddel som var i stand til å aktivere vasokonstriktoriske 5-HT-reseptorer. Imidlertid er vasokonstriksjonens rolle i antimigreneeffekten av sumatriptan og ergotalkaloider fortsatt uklar. Det er mulig at aktivering av reseptorer i nevroner i trigeminusganglion eller trigeminuskjerne i hjernestammen er ikke mindre, og kanskje enda viktigere.

Nevrogen betennelse antas å spille en viktig rolle i patogenesen av vaskulær hodepine og virkningsmekanismen til antimigrenemedisiner. Denne prosessen er ledsaget av vasodilatasjon, ekstravasasjon av plasmaproteiner og medieres av frigjøring av vasoaktive peptider som substans P, neurokinin A, CGRP fra trigeminovaskulære sensoriske fibre. Takykininer induserer både endotelavhengig vasodilatasjon og økt vaskulær permeabilitet ved å virke på endotelreseptorer. CGRP induserer vasodilatasjon ved å aktivere reseptorer på vaskulære glatte muskelceller. Det finnes bevis som indikerer viktigheten av nevrogen betennelse i patogenesen av et migreneanfall. Spesielt har det blitt vist at ergotamin og sumatriptan i doser som er sammenlignbare med de som brukes for å stoppe migreneanfall blokkerer betennelsesprosessen i dura mater hos rotter forårsaket av elektrisk stimulering av trigeminusnevroner. Disse legemidlene hemmer den inflammatoriske reaksjonen selv når de administreres 45 minutter etter elektrisk stimulering. Dessuten blokkerer andre legemidler som er effektive ved migreneanfall, som opioider, valproinsyre, aspirin, men som ikke påvirker 5-HT-reseptorer, også ekstravasasjonen av plasmaproteiner.