Mediastinotomi

En av prosedyrene i thoraxkirurgi er mediastinotomi (latin mediastinum – mediastinum ₊ gresk tome – snitt), som består av å åpne direkte tilgang til de anatomiske strukturene som ligger i de sentrale delene av brysthulen.

Indikasjoner for prosedyren

Direkte tilgang innebærer et snitt (et kirurgisk kutt, en vevsdisseksjon), og mediastinotomi er å lage et slikt snitt i øvre del av brystkassen, noe som resulterer i en liten åpning som fører inn i mediastinum.

De viktigste indikasjonene for denne kirurgiske prosedyren er relatert til diagnostikk. For det første er det nødvendig å visualisere patologiske formasjoner og lymfeknuter ved hjelp av et endoskop satt inn i mediastinumrommet eller en palpatorisk undersøkelse utført av en lege. Og en slik prosedyre kalles mediastinoskopi. [ 1 ]

For det andre er dette en histologisk (morfologisk) vevsundersøkelse – en biopsi, hvor det er nødvendig å ta en prøve (biopsi). Bare en biopsi gjør det mulig å bestemme arten av mediastinale neoplasmer, og implementeringen av den med transthorakal aspirasjonsmetoden er langt fra alltid vellykket. [ 2 ]

Mediastinotomi kan derfor være nødvendig for histologisk bekreftelse av diagnosen eller for å identifisere mistenkte sykdommer og antatte patologiske tilstander, inkludert:

• lungekreft – med avklaring av stadium, grad av metastase til lymfeknuter og tumorresektabilitet (i samsvar med den allment aksepterte nomenklaturen for lymfeknutelesjoner – MD-ATS-stadieinndelingskartet);
• lymfomer lokalisert i mediastinum (lymfoblastiske, T-celle, Hodgkins);
• bronkogen karsinom;
• forstørrelse av mediastinale lymfeknuter (som kan indikere en ondartet svulst);
• pulmonal sarkoidose;
• utvidelse av mediastinum av uklar etiologi;
• purulent mediastinitt;
• hyperplasi og svulst i tymuskjertelen;
• nevrogene svulster lokalisert i den paravertebrale (nær-vertebrale) furen.

I tillegg brukes mediastinotomi til å fjerne berørte lymfeknuter, samt behandle (ved å fjerne pussdannelse og drenere) mediastinale abscesser og infeksjoner i retrofaryngealt rom, som ofte sprer seg til mediastinum – til dets fremre og bakre seksjoner. [ 3 ]

Gjennom en mediastinotomi i nakkeområdet fjernes tymuskjertelen - transcervikal tymektomi, og fremre mediastinotomi brukes til å installere pacemakerelektroder.

Forberedelse

Denne prosedyren utføres planlagt, og forberedelsene består av å bestå en generell klinisk blodprøve og et koagulogram. Mediastinotomi utføres under generell anestesi (intubasjon), slik at pasientene gjennomgår elektrokardiografi.

Preoperativ CT eller positronemisjonstomografi (PET) av brystkassen utføres også for å avklare de individuelle egenskapene ved plasseringen av mediastinums anatomiske strukturer, for å bestemme metastaser (hvis pasienten har en ondartet svulst) og for å velge den optimale teknikken for utførelse i samsvar med diagnosen (fastslått eller mistenkt). [ 4 ]

Det anbefales å ikke ta antikoagulantia og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler en uke før prosedyren, og å slutte å spise 6–10 timer før.

Teknikk mediastinotomier

Det finnes flere grunnleggende teknikker for kirurgisk åpning av direkte tilgang til mediastinum.

Anterior eller parasternal mediastinotomi: Et lite tverrgående snitt gjøres i øvre venstre parasternale region, over det andre interkostalrommet, med reseksjon av costalbrusken. Dette gir tilgang til det ekstrapleurale rommet (aortopulmonalt vindu) og de fremre mediastinale områdene under aortabuen. Alternativt kan en anterior tilnærming i øvre høyre parasternale område brukes til å vurdere høyresidige, fremre mediastinale eller hilære lymfeknuter. [ 5 ]

Etter at alle nødvendige manipulasjoner er utført, sys snittet lag for lag og en bandasje påføres.

Cervikal mediastinotomi – suprasternal cervikal mediastinotomi i henhold til Razumovsky eller krage, det vil si colar mediastinotomi – utføres ved tverrgående disseksjon over sternum – langs sternocleidomastoideusmuskelen til den fremre overflaten av luftrøret, parallelt med kanten av den suprasternale (jugulare) fossa. Den overfladiske fascien og den overfladiske klaffen på den riktige fascien på halsen dissekeres, sternohyoid- og sternothyroidmusklene flyttes fra hverandre, og den dype klaffen på den riktige fascien stratifiseres (ved hjelp av en finger eller et stumpt instrument), går inn i det spaltelignende rommet med løst vev og beveger seg nedover – direkte inn i den fremre delen av mediastinum. [ 6 ]

Posterior mediastinotomi utføres oftest på høyre side av ryggsøylen – på siden av paravertebrale muskler.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Mediastinotomi er kontraindisert hos pasienter med en historie med:

• aneurismer eller disseksjoner av den ascenderende aorta;
• strålebehandling i mediastinumområdet;
• kirurgiske operasjoner som involverer disseksjon av brystbenet (sternotomi).

Relative kontraindikasjoner inkluderer vena cava superior syndrom; betydelig forstørrelse av skjoldbruskkjertelen (struma); mediastinitt i sykehistorien; tidligere mediastinoskopi og trakeostomi. [ 7 ]

Komplikasjoner etter prosedyren

Mediastinotomi kan kompliseres av blødning, svelgevansker, infeksjon og betennelse – med rødhet og hevelse i vevet. Infeksjon kan være ledsaget av feber og dannelse av et inflammatorisk infiltrat, som, når det forstørres, kan komprimere aorta eller lungearterien.

Under prosedyren er det mulig at nervene i strupehodet blir skadet, noe som manifesterer seg som heshet (som går over over tid). [ 8 ]

Risikoen for komplikasjoner øker ved fedme, diabetes, røyking og overdrevent alkoholforbruk.

Følgende mulige konsekvenser er observert etter mediastinotomi- og mediastinoskopiprosedyren:

• pneumothorax (hvis pleura er skadet og luft kommer inn i pleurahulen);
• chylothorax (lekkasje av lymfevæske inn i brystet på grunn av skade på thoraxkanalen og pleura);
• skade på brystorganene - perforering av luftrøret eller spiserøret;
• kortpustethet og lammelse av mellomgulvet (ved irritasjon eller skade på frenisk nerve i cervikal plexus).

Ta vare på prosedyren

Avhengig av formålet med mediastinotomi og diagnose, varierer prosedyrens varighet fra 30 minutter til to timer.

Etter at inngrepet er fullført – hvis det ikke er noen komplikasjoner – forblir pasientene på et medisinsk anlegg i 24–48 timer. Etterbehandlingen inkluderer maskinvareovervåking av pust, puls og hjertefrekvens, samt kontroll av kroppstemperatur. Ved sterke smerter brukes smertestillende midler eller NSAIDs. [ 9 ]

Hjemme bør du følge antisepsisreglene og holde bandasjen ren i henhold til legens instruksjoner. Inntil suturen på snittstedet er grodd, er det kontraindisert å ta et varmt bad, øke fysisk aktivitet og andre sportsaktiviteter. [ 10 ]

Anmeldelser

Mediastinotomi med biopsi kan gi viktig informasjon om lunge- og brystsykdommer som ikke kan oppnås med andre metoder. Og onkologers vurderinger bekrefter viktigheten av histologisk bekreftelse av regional nodal spredning av ondartet lungesvulst utført under mediastinotomi med mediastinoskopi – for å velge den mest adekvate behandlingsstrategien.