IgG-subklassemangel: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

En tilstand der det påvises mangel på en av IgG-underklassene med et normalt eller redusert nivå av totalt immunoglobulin G kalles selektiv IgG-underklassemangel. En kombinasjon av mangler på flere underklasser forekommer ofte.

Patogenese

Den molekylære mekanismen bak underklassedefektene er ukjent, men defekter i transkripsjonsfaktorer, translasjonsfaktorer og abnormaliteter i post-transkripsjonelle modifikasjoner er mulige. Deletjoner av gamma1-gamma4- og alfa 1-tungkjedegenene er beskrevet hos flere pasienter.

Arten av kliniske manifestasjoner av IgG-subklassedefekter avhenger i stor grad av deres funksjonelle egenskaper. For eksempel, i den primære immunresponsen, etter syntesen av IgM, syntetiseres IgGl og IgG3, og IgG2 og IgG4 syntetiseres i den sekundære immunresponsen. IgG2 syntetiseres hovedsakelig som respons på polysakkaridantigener, antistoff mot stivkrampe tilhører hovedsakelig IgGl-subklassen, og spesifikke antistoffer hos pasienter med filariasis og schistosomiasis tilhører IgG4.

Symptomer på IgG-mangel

Isolerte eller kombinerte mangler på IgG1-, IgG2- eller IgG3-underklasser er assosiert med økt risiko for ulike luftveisinfeksjoner (bihulebetennelse, mellomørebetennelse, rhinitt). Disse pasientene har som regel ikke livstruende infeksjoner. Lave IgG4-verdier er ganske vanlige hos barn, men manifesterer seg i de fleste tilfeller ikke i tilbakevendende infeksjoner. Imidlertid fører en kombinasjon av mangler på IgG2- og IgG4-underklasser til hyppige infeksjonssykdommer.

Med tanke på at selektiv mangel på andre underklasser (spesielt IgG2) ofte heller ikke forårsaker kliniske manifestasjoner, er det en oppfatning at kombinasjonen av underklassemangel og nedsatt dannelse av spesifikke antistoffer er klinisk signifikant.

Selv om de kliniske dataene knyttet til mangler i IgG-subklasser er heterogene, finnes det noen symptomer som er spesifikke for en reduksjon i en bestemt underklasse.

IgG1-mangel

IgGl-mangel er ofte assosiert med mangler i andre underklasser og er vanligvis ledsaget av en reduksjon i total IgG. IgG1-mangel klassifiseres ofte som vanlig variabel immunsvikt, spesielt når den er assosiert med en reduksjon i andre underklasser. Slike pasienter har ofte en lang historie med ulike bakterieinfeksjoner, vedvarende eller progressiv lungesykdom.

IgG2-mangel

Ofte, men ikke alltid, er IgG2-mangel kombinert med en reduksjon i IgG4-underklassen og IgA-mangel. Hos barn med hyppige luftveisinfeksjoner og IgG2-mangel oppdages nesten alltid en reduksjon i syntesen av antistoffer mot polysakkaridantigener. I tillegg til luftveisinfeksjoner har slike barn tilbakevendende hjernehinnebetennelse forårsaket av Neisseria meningitidis eller infeksjoner forårsaket av pneumokokker. Samtidig har mange pasienter ingen avvik fra normen i sin immunologiske status, og total IgG synker ikke.

LgG3-mangel

Antistoffer syntetisert mot proteinantigener (inkludert virale proteiner) tilhører underklassene IgG1 og IgG3. IgG3-antistoffer er de mest effektive i antiviral beskyttelse. Mangel på denne underklassen er assosiert med tilbakevendende infeksjoner, som ofte fører til kroniske lungesykdommer. Ifølge en studie utført i Sverige er mangel på IgG3-underklassen den vanligste blant pasienter med tilbakevendende infeksjoner. Blant 6580 undersøkte pasienter ble det dermed identifisert 313 pasienter med underklassemangel. Av disse hadde 186 IgG3-mangel, 113 hadde IgG1-mangel, 14 hadde IgG2-mangel, og 11 hadde en reduksjon i IgG3 og IgG4.

LgG4-mangel

Diagnosen IgG4-mangel er ganske vanskelig å stille, siden nivået av denne underklassen hos barn normalt er ganske lavt og ikke bestemmes ved standardmetoder. IgG4-mangel sies å oppstå når underklassenivået er under 0,05 mg/ml. Samtidig lider barn med en slik defekt ofte av alvorlige luftveisinfeksjoner. Det finnes rapporter om utvikling av bronkiektasi hos slike pasienter.

Nesten alle pasienter med IgG4-mangel har normale nivåer av totalt IgG, andre underklasser, IgA, IgM og IgE. Bare i noen tilfeller er IgG4-mangel kombinert med IgG2- og IgA-mangler.

Diagnose av IgG-mangel

I mange tilfeller er det problematisk å stille en slik diagnose, siden for eksempel IgG4-nivået kan være under oppløsningen til metoden som brukes for å bestemme det, og IgGl-mangel identifiseres ofte som hypogammaglobulinemi G. Derfor stilles denne diagnosen når det er en nedgang (under 2 standardavvik fra gjennomsnittsalderverdien) i en eller flere IgG-underklasser, inkludert pasienter med redusert total IgG med normale IgM- og IgA-verdier og barn med nedsatt antistoffdannelse.

Behandling av IgG-mangel

Hos de fleste barn med IgG-subklassemangel avtar antallet luftveisinfeksjoner med alderen. Slike barn trenger ikke ytterligere behandling. Hvis hyppige og alvorlige infeksjoner vedvarer, spesielt hos barn med en tilhørende defekt i spesifikk antistoffdannelse, kan behandling med intravenøs immunglobulin være mulig. Imidlertid trenger disse pasientene som regel ikke livslang erstatningsterapi.

Prognose

Hos de fleste med vedvarende laboratoriedefekter avtar antallet infeksjonsmanifestasjoner betydelig med alderen. Noen pasienter med mangel på IgG-subklasser utvikler imidlertid CVID, og det er derfor barn med denne patologien krever oppfølgingsobservasjon.