Ondartede svulster i sinus maxillaris: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Tumorer i sinus maxillaris er otolaryngologiske sykdommer som både faller innenfor kompetansen til maxillofaciale kirurger (primært), og i noen kliniske og anatomiske varianter, spesielt de som gjelder maxillary-ethmoidal-blandinger, innenfor kompetansen til rhinologer.

I de aller fleste tilfeller (80–90 %) er disse svulstene epiteliomer; 10–12 % er sarkomer, som vanligvis forekommer hos barn og unge voksne. Oftest stammer kjevekreft fra de bakre cellene i etmoidlabyrinten eller kanten av alveolærprosessen i kjevebenet. I sin struktur er både epiteliale og mesenkymale ondartede svulster i sinus maxillaris identiske med de som forekommer i nesehulen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på ondartede svulster i sinus maxillaris

Symptomer på ondartede svulster i sinus maxillaris er ekstremt varierte og avhenger av svulstens stadium og lokalisering. De samme stadiene skilles ut som for ondartede svulster i nesehulen.

Det latente stadiet er asymptomatisk og går oftest ubemerket hen. Bare i sjeldne tilfeller oppdages det ved et uhell under undersøkelse av en pasient for «polypøs etmoiditt», som i hovedsak er det samme «ledsaget» som ved kreft i nesehulen.

Stadiet av tumormanifestasjon der svulsten, etter å ha nådd en viss størrelse, kan detekteres i den superolaterale regionen av nesen eller i regionen av den nedre veggen av sinus maxillaris ved kanten av alveolærprosessen eller i den retromandibulære regionen.

Stadiet av tumorekstraterritorialisering er preget av utgangen av neoplasmen utover maksillærbihulen.

Den berømte franske øre-nese-hals-legen Sebilo beskriver tre kliniske og anatomiske former for kreft i sinus maxillaris. «Suprastrukturelle neoplasmer», i forfatterens terminologi, dvs. svulster som stammer fra etmoideumlabyrinten og penetrerer sinus maxillaris ovenfra.

Symptomene på ondartede svulster i maksillærbihulen er som følger: mukopurulent utflod av skitten grå farge med en blanding av blod, ofte illeluktende, ofte - neseblødning, spesielt alvorlig med arrosjon av den fremre etmoide arterien; progressiv ensidig obstruksjon av nesepassene, nevralgi i den første grenen av trigeminusnerven, anestesi av dens innervasjonssoner, mens palpasjon av disse sonene forårsaker sterke smerter. Ved fremre og bakre rhinoskopi avsløres det samme bildet som ble beskrevet ovenfor for svulster i nesehulen av etmoidal opprinnelse. Histologisk undersøkelse gir i mange tilfeller ikke positive resultater, derfor bør histologisk undersøkelse gjentas flere ganger ved biopsi eller fjerning av "banale ledsagende polypper".

Når man utfører en punktering av sinus maxillaris i denne kreftformen, er det vanligvis umulig å få noen signifikante bevis til fordel for dens tilstedeværelse, med mindre et "vakuum" oppdages, eller hemolysert blod kommer inn i sprøyten under suging. Tillegg av en sekundær infeksjon til en eksisterende svulst i sinus maxillaris kompliserer diagnosen betydelig, siden slike pasienter diagnostiseres med kronisk eller akutt purulent betennelse i sinus, og den virkelige sykdommen oppdages først under operasjonen.

Videre utvikling av denne formen for svulst fører til vekst inn i orbita, noe som forårsaker symptomer som diplopi, eksoftalmos, lateral og nedadgående forskyvning av øyeeplet, oftalmoplegi på den berørte siden som følge av immobilisering av de ekstraokulære musklene av svulsten og skade på de tilsvarende okulomotoriske nervene, oftalmodyni, optisk nevritt, kjemose og ofte orbital flegmone.

«Mesostruktur-neoplasma», dvs. en svulst i sinus maxillaris «av egen opprinnelse». Slike svulster i den latente perioden blir praktisk talt ikke gjenkjent på grunn av at de oppstår i denne perioden under tegn på en banal inflammatorisk prosess, som alltid er sekundær. I det utviklede stadiet forårsaker svulsten de samme symptomene som ble beskrevet ovenfor, men i denne formen er den dominerende retningen for eksterritorialisering ansiktsområdet. Svulsten sprer seg gjennom den fremre veggen i retning av hundegropen, zygomatisk bein, og vekst gjennom den øvre veggen inn i orbita kan i unntakstilfeller forårsake et bilde.

Svulsten kan også spre seg inn i nesehulen og forårsake obstruksjon, inn i etmoideumlabyrinten gjennom etmoideumplaten, påvirke luktenervene, og videre mot sinus sphenoidalis. Spredningen av svulsten langs den bakre veggen nedover og lateralt forårsaker penetrering av den retromaxillære regionen og inn i neseknoten (CN).

Tumorvekst gjennom den bakre veggen av sinus maxillaris fører til skade på de anatomiske strukturene som ligger i CPN, spesielt pterygoidemusklene (trismus), nervestrukturene i pterygopalatinganglion (Sluder syndrom). I utenlandsk litteratur kalles neoplasmer i supra- og mesostrukturen for "svulster hos rhinologer", noe som betyr at denne formen for ondartede neoplasmer i bihulene er rhinokirurgenes ansvar.

"Infrastrukturneoplasmer" eller svulster av "dentaltypen", eller "tannlegekreft i overkjeven". Utgangspunktet for svulstvekst er alveolærprosessen i overkjeven. Disse svulstene oppdages mye tidligere enn de ovenfor beskrevne formene, siden en av de første klagene en pasient oppsøker legen (tannlegen) om er uutholdelig tannpine. Søk etter en "syk" tann (dyp karies, pulpitt, periodontitt) gir vanligvis ingen resultater, og fjerning av en "mistenkelig tann" som har blitt behandlet gjentatte ganger lindrer ikke smerten, som fortsetter å plage pasienten med økende intensitet. Et annet symptom på denne svulstformen er årsakløs tannløsning, ofte tolket som periodontose eller periodontitt, men fjerning av slike tenner lindrer ikke den alvorlige nevralgiske smerten. Og bare i dette tilfellet mistenker den behandlende legen tilstedeværelsen av en svulst i alveolærprosessen i overkjeven. Som regel, når man fjerner tenner hvis røtter har direkte kontakt med den nedre veggen av sinus maxillaris, i tilfelle alveolær prosesskreft, oppstår perforeringer av denne veggen, hvorved tumorvevet begynner å prolapse i løpet av de kommende dagene, noe som allerede bør eliminere tvil om diagnosen.

"Diffus neoplasme"

Dette begrepet, som definerer det siste utviklingsstadiet av en ondartet svulst i sinus maxillaris, ble introdusert av den berømte rumenske ØNH-onkologen V. Racoveanu (1964). Med genstadiet mener forfatteren en slik tilstand av svulsten der det er umulig å bestemme opprinnelsesstedet, og selve svulsten har vokst til alle nærliggende anatomiske inversjoner, noe som gir ansiktsområdet, med forfatterens ord, "utseendet til et monster". Slike former anses å være absolutt operable tilfeller.

Utviklingen av ondartede svulster i sinus maxillaris bestemmes av svulstens anatomopatologiske struktur. Lymfosarkomer og såkalte myke sarkomer er således preget av ekstremt rask vekst, ødeleggende invasjon av omkringliggende vev, tidlig metastase til kraniehulen, og deres kliniske manifestasjoner - alle de ovennevnte dysfunksjonene i nærliggende organer og feber. Som regel forårsaker de fatale komplikasjoner før metastaser til fjerne organer oppstår. Fibroblastiske sarkomer, eller kondro- og osteosarkomer (de såkalte harde sarkomene), spesielt neoplasmer i infrastrukturen, er preget av betydelig langsommere utvikling, de danner ikke sår eller går i oppløsning, noe som gjør at disse svulstene kan nå enorme størrelser. I motsetning til "myke" svulster er disse svulstene resistente mot strålebehandling og i noen tilfeller mottakelige for kirurgisk behandling.

Kreft i overkjeven, etter å ha gått utover sinusens anatomiske grenser, vokser inn i det omkringliggende bløtvevet, noe som forårsaker forfall og sårdannelse. Hvis pasienten ikke dør innen denne tid, metastaserer den til regionale, pretrakeale og cervikale lymfeknuter. På dette stadiet er prognosen ubestridt, pasienten dør innen 1-2 år.

Komplikasjoner: «kreft»-kakeksi, hjernehinnebetennelse, blødning, aspirasjon og metastatiske bronkopulmonale lesjoner.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnose av ondartede svulster i sinus maxillaris

Diagnostikk forårsaker vanskeligheter i patologiperioden. I senere stadier forårsaker ikke tilstedeværelsen av karakteristiske onkologiske og kliniske tegn i kombinasjon med røntgen- eller CT-data vanskeligheter. Differensialdiagnostikk er av stor betydning, og må utføres med følgende nosologiske former.

Banal bihulebetennelse. Den ondartede svulsten skiller seg fra de kliniske manifestasjonene av denne sykdommen ved de sterkeste, uhelbredelige, nevralgiske smerter forårsaket av skade på den første grenen av trigeminusnerven, ofte oftalmodyni; illeluktende gråaktig-blodig utflod, noen ganger massiv blødning fra bihulene. Røntgenisk er svulstene preget av uskarpe konturer av maksillærbihulen, betydelig skyggelegging av bihulene og andre fenomener som indikerer spredning av svulsten til nærliggende vev.

En paradental cyste kjennetegnes av langsom utvikling, fravær av karakteristisk smerte, invasjon i omkringliggende vev og neseutflod typisk for en svulst.

Godartede svulster har de samme egenskapene som paradentale cyster.

Andre sykdommer som ondartede svulster i sinus maxillaris bør skilles fra inkluderer aktinomykose, dental epulis, tannkjøttkreft og osteomyelitt.

Tumorlokalisering. Kreft i suprastrukturen har den mest alvorlige prognosen på grunn av vanskeligheter og sen diagnose, samt mangel på mulighet for radikal fjerning. Sistnevnte forårsaker tilbakefall i etmoideumbenet og orbita, vekst gjennom etmoideumplaten inn i den fremre skallegropen, og gjennom orbita inn i den retrobulbære regionen og den midtre skallegropen. Tumorer i meso- og spesielt infrastrukturen har i denne forbindelse en mindre pessimistisk prognose, for det første på grunn av muligheten for tidligere diagnose, og for det andre på grunn av muligheten for radikal kirurgisk fjerning av svulsten i de tidlige stadiene av utviklingen.

Svulstens forekomst er et av de viktigste prognostiske kriteriene, siden det brukes til å trekke en konklusjon om operabilitet eller inoperabilitet i et gitt tilfelle.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av ondartede svulster i sinus maxillaris

Behandling av ondartede svulster i overkjeven bestemmes etter de samme kriteriene som prognosen, dvs. hvis prognosen er relativt gunstig eller i det minste gir et visst minimalt håp om bedring eller i det minste forlengelse av livet, utføres kirurgisk behandling, supplert med strålebehandling.

Ved suprastrukturelle svulster utføres en delvis reseksjon av maxillaen, begrenset til fjerning av den øvre delen, den nedre og mediale veggen i orbita, hele etmoidbenet, bevare etmoidplaten, samt nesebenet på den berørte siden, ved bruk av Moore-, Otan- eller deres kombinasjonsmetoder.

Ved mesostrukturelle svulster brukes total reseksjon av overkjeven. Denne bokstavelig talt lemlestende og vansirende operasjonen er det eneste mulige inngrepet som tillater fullstendig fjerning av overkjevens svulst, men bare hvis svulsten ikke har spredt seg utover dette beinet. Den kirurgiske metoden som brukes er Moores paralateralonasale tilnærming med en forlengelse av snittet nedover med en omslutning av nesebladet og et medialt snitt av overleppen i kombinasjon med Otan-tilnærmingen. I dette kirurgiske inngrepet resekteres nesebeinet på den berørte siden, den øvre enden av den stigende grenen av overkjeven transekteres, den nedre veggen av øyehulen fjernes, alveolærprosessen dissekeres langs den bakre kanten av den første molaren, den harde ganen resekteres, den pterygomaxillære synostosen dissekeres bakfra, bløtvevet separeres, samtidig som hemostase utføres, og svulsten fjernes som en hel blokk sammen med overkjeven.

Senere, etter at sårhulen har grodd, brukes ulike alternativer for proteser for overkjeven ved bruk av avtakbare proteser. Ofte må den første og andre typen kirurgi kombineres med enukleasjon av øyet som er berørt av svulsten.

Ved infrastrukturelle svulster brukes delvis reseksjon av den nedre delen av overkjeven; omfanget av kirurgisk inngrep bestemmes av svulstens omfang.

Snittet gjøres langs overleppens medianplan, rundt nesevingen og inn i nasolabialfolden, deretter skjæres slimhinnen langs overgangsfolden under leppen. Deretter, ved å separere bløtvevet, frigjøres det kirurgiske feltet for fjerning av svulsten en bloc sammen med en del av overkjeven. For dette formålet resekeres sideveggen av overkjeven i den øvre delen, den harde ganen på siden av svulsten og den pterygomaxillære synostosen separeres. Den resulterende blokkeringen fjernes, hvoretter den endelige hemostasen utføres, det gjenværende bløtvevet utsettes for diatermokoagulasjon og en bandasje påføres. Ved påføring av bandasje i tilfelle strålebehandling plasseres radioaktive elementer i det postoperative hulrommet.

Strålebehandling for ondartede neoplasmer i ØNH-organene er en av hovedbehandlingsmetodene. Den utføres ved hjelp av ulike typer ioniserende stråling, og i denne forbindelse skilles det mellom røntgenbehandling, gammabehandling, betabehandling, elektron-, nøytron-, proton-, pimesonbehandling, alfabehandling og tungionbehandling. Avhengig av behandlingsmålet, som bestemmes av prognosekriteriene nevnt ovenfor, er strålebehandling delt inn i radikal, hvis oppgave inkluderer å oppnå fullstendig resorpsjon og kurere pasienten, palliativ, som forfølger målet om å bremse tumorveksten og, om mulig, forlenge pasientens liv, og symptomatisk, som tar sikte på å eliminere individuelle smertefulle symptomer - smerte, kompresjonssyndrom, etc. Det finnes også anti-tilbakefallsstrålebehandling, som brukes etter "radikal" kirurgisk fjerning av svulsten, når de passende radioaktive nuklidene plasseres i det postoperative hulrommet. Strålebehandling er mye brukt i kombinasjon med kirurgi og cellegift.

Radikal strålebehandling er indisert når svulsten har begrenset spredning; det innebærer bestråling av det primære stedet og områder med regional metastase. Avhengig av svulstens plassering og dens strålefølsomhet velges type strålebehandling, bestrålingsmetode og SOD-verdi (60–75 Gy).

Palliativ strålebehandling utføres på pasienter med en utbredt tumorprosess, hvor det som regel er umulig å oppnå en fullstendig og stabil helbredelse. I disse tilfellene skjer kun delvis tumorregresjon, rusen avtar, smertesyndromet forsvinner, organfunksjonene gjenopprettes til en viss grad, og pasientens levetid forlenges. For å oppnå disse målene brukes mindre SOD-er - 40-55 Gy. Noen ganger, med høy tumorfølsomhet for stråling og god respons på stråling, er det mulig å bytte fra et palliativt program til radikal tumorbestråling.

Symptomatisk strålebehandling brukes til å eliminere de mest alvorlige og truende symptomene på svulstsykdom som dominerer i det kliniske bildet (ryggmargskompresjon, obstruksjon av spiserørslumen, smertesyndrom, etc.). Strålebehandling, som midlertidig eliminerer disse manifestasjonene av sykdommen, forbedrer pasientens tilstand.

Den terapeutiske effekten av ioniserende stråling er basert på skade på vitale komponenter i tumorceller, først og fremst DNA, som et resultat av at disse cellene mister evnen til å dele seg og dø. De omkringliggende uskadede bindevevselementene sikrer resorpsjon av strålingsskadede tumorceller og erstatning av tumorvev med arrvev, så en av hovedbetingelsene for vellykket implementering av strålebehandling er minimal skade på vevet rundt tumoren, noe som oppnås ved nøye dosering av stråling.

I klinisk praksis brukes konseptet med radioterapeutisk intervall, som karakteriserer forskjellen i strålingsfølsomhet mellom svulsten og det normale vevet som omgir den. Jo bredere dette intervallet er, desto gunstigere er strålebehandlingen. Dette intervallet kan utvides ved selektivt å forsterke strålingsskaden på svulsten eller fortrinnsvis beskytte det omkringliggende vevet med kjemiske radiomodifiserende midler - forskjellige kjemiske forbindelser (radioprotektorer) som introduseres i kroppen før bestråling og reduserer dens strålingsfølsomhet. Kjemiske radioprotektorer inkluderer svovelholdige forbindelser, som cystamin, derivater av indolylalkylaminer, som serotonin og meksamin. Den skadelige effekten av ioniserende stråling svekkes betydelig i en atmosfære med redusert oksygeninnhold, og i forbindelse med dette kan strålebeskyttelse gis ved å inhalere gassblandinger som bare inneholder 9-10 % oksygen rett før bestråling og under bestråling.

Bruk av strålebehandling gir gode resultater ved mange ondartede svulster. Dermed når femårsoverlevelsesraten for pasienter etter strålebehandling for hudkreft stadium I-II 97 %, for strupekreft stadium I-II - 85 %, for lymfogranulomatose stadium I-II - 70 %.

Strålebehandling etter kirurgi for kjevekreft utføres umiddelbart etter operasjonen ved å føre inn koboltperler eller radiumrør i sårhulen, minst 20 i antall, og "beholdere" som inneholder radioaktive stoffer plasseres langs hulrommets omkrets slik at jevn bestråling av veggene oppnås, spesielt det forventede stedet for svulstens opprinnelse. Samtidig iverksettes tiltak for å beskytte beinvev, spesielt den kribriforme platen, og øyeeplet mot ioniserende stråling ved å plassere små plater av blykummi mellom dem og strålingskilden. Trådene som fester de radioaktive innleggene føres ut gjennom den felles nesegangen og festes med teip på ansiktet.

Ifølge diverse forfattere observeres gunstige resultater med slik kombinert behandling i gjennomsnitt 30 % av tilfellene. I andre tilfeller forekommer tilbakefall, hovedsakelig i området rundt etmoideum, orbita, hodeskallebasen, pterygopalatinregionen, dype deler av ansiktets bløtvev, osv.

Komplikasjoner av strålebehandling inkluderer alvorlig nekrose av beinvev, skade på orbitale organer, sekundære purulente komplikasjoner med massivt tumorforfall, etc.

Hva er prognosen for ondartede svulster i sinus maxillaris?

Ondartede svulster i sinus maxillaris har en varierende prognose. Den spiller en viktig rolle i å bestemme behandlingstaktikken og vurdere forventet resultat. En korrekt konstruert prognose er basert på følgende kriterier.

Svulstens morfologiske struktur: lymfoblastomer, embryonale sarkomer, observert oftest hos barn, er preget av ekstremt rask utvikling og ender i de fleste tilfeller med pasientens død. Andre typer svulster med langsommere utvikling, med tidlig oppdagelse, rettidig radikal kirurgi og strålebehandling, kan ende med bedring.