Lukkede ryggmargsskader: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Ved forekomst av ulike ryggmargsskader bør man skille mellom fire hovedvirkningsmekanismer for skadelig vold: fleksjon, fleksjonsrotasjon, ekstensjon og kompresjon. Hver av disse voldstypene fører til en viss form for ryggmargsskade, som hver kan klassifiseres som enten stabile eller ustabile skader.

Konseptet med stabile og ustabile spinalfrakturer i traumatologi ble introdusert av Nicoll i 1949 for lumbal-thorax-ryggraden, og i 1963 utvidet Holdsworth det til hele ryggraden.

[ 1 ]

Årsaker til lukkede ryggmargsskader

For å forstå den videre presentasjonen er det nødvendig å huske de grunnleggende (konseptene om hvordan individuelle ryggvirvler er koblet sammen til et enkelt organ - ryggraden. Med unntak av de to første ryggvirvlene - atlas og aksis, er kroppene til alle de underliggende ryggvirvlene koblet til hverandre ved hjelp av mellomvirvelskiver - komplekse anatomiske formasjoner, hvor en av funksjonene er å holde kroppen til en ryggvirvel i forhold til kroppen til en annen. Dermed sikres stabiliteten til de fremre delene av ryggraden av mellomvirvelskivene eller, mer presist, deres fibrøse ringer, samt de fremre og, i mindre grad, de bakre langsgående leddbåndene.

De bakre delene av ryggvirvlene holdes i forhold til hverandre av de postero-eksterne intervertebrale leddene med deres ligamentøse og kapselapparat, interspinøse, supraspinøse og gule ligamenter.

Virvelsøylenes stabilitet ivaretas hovedsakelig av disse fire strukturene: de posterolaterale intervertebrale eller, som de også kalles, synoviale ledd, de interspinøse, supraspinøse og gule ligamentene, som vi kalte «posterior støttekomplekset» («posterior ligamentkompleks» ifølge Holdsworth). I alle tilfeller der elementene i «posterior støttekomplekset» forblir intakte, forblir ryggmargsskaden stabil. I alle tilfeller der «posterior støttekomplekset» er skadet, er ryggmargsskaden ustabil.

Fleksjonsmekanisme. Fleksjonsvold som påvirker ryggraden oppstår ved plutselig betydelig engangs, tvungen bøying av den menneskelige torsoen. Denne voldsmekanismen oppstår når tunge gjenstander faller på offerets skuldre, når man faller fra en høyde på baken eller rettet yogi, osv. Bruddkraften brukes på å overvinne motstanden fra strekkmusklene og på brudd i virvellegemet, og slukkes av dette bruddet. Som regel blir ikke de anatomiske strukturene til det "posteriore støttekomplekset" skadet med denne voldsmekanismen. Et typisk kompresjonskileformet brudd i virvellegemet oppstår, et brudd karakteristisk for lumbal og nedre thorakal lokalisering. Siden strukturene til det "posteriore støttekomplekset" ikke er skadet, bør denne typen ryggmargsskade klassifiseres som stabil.

I noen sjeldne tilfeller, når den skadelige kraften fortsetter å virke og øker i styrke etter et brudd i virvellegemet, kan leddbåndene i det "bakre støttekomplekset" briste. Da kan det oppstå en ustabil skade.

I nakkesøylen, hvor de anatomiske strukturene i det «posteriore støttekomplekset» er mindre sterke, kan fleksjonskraft føre til fleksjonsdislokasjoner eller brudddislokasjoner, som regnes som ustabile skader.

Ekstensjonsmekanisme. Inntil nylig trodde man at ekstensjonsskader i ryggsøylen var ekstremt sjeldne. Denne skademekanismen er faktisk sjelden årsaken til skader i bryst- og korsryggen. Den er imidlertid vanlig i nakkesøylen. Omtrent halvparten av skadene i nakkesøylen oppstår som følge av ekstensjonsvold.

Ekstensjonsvold oppstår ved plutselig, engangs hyperekstensjon av ryggsøylen. Med denne voldsmekanismen forblir de anatomiske strukturene til det "bakre støttekomplekset" intakte. Det er enten et brudd i området rundt ryggbuens røtter, eller, oftere observert i nakkesøylen, en ruptur av det fremre longitudinale ligamentet og mellomvirvelskiven eller den svampaktige substansen i virvellegemet nær endeplaten, og en ekstensjonsdislokasjon oppstår. Denne skaden er stabil forutsatt at fleksjonsposisjonen opprettholdes. Hvis et slikt offer behandles med hyperekstensjon, kan det forårsakes uopprettelig skade. Ekstensjonsskader i nakkesøylen forekommer ofte hos bilister og dykkere når hodet var i ekstensjonsposisjon i støtøyeblikket med elvebunnen.

Fleksjons-rotasjonsmekanisme. Ved eksponering for fleksjons-rotasjonskraft eller ren rotasjon oppstår det som regel skade på de anatomiske strukturene til det "bakre støttekomplekset". Hvis bare leddbåndene er skadet, noe som oftere observeres i nakkeområdet, oppstår en ren dislokasjon: hvis leddutløpene og de fremre delene av ryggraden brytes samtidig, oppstår en brudd-dislokasjon. Både dislokasjoner og brudd-dislokasjoner tilhører kategorien ustabile skader. I sin rene form forekommer dislokasjoner oftest i nakkesøylen, mye sjeldnere i korsryggen, og forekommer aldri i brystregionen, som har et ekstra stivt feste i form av ribbeinet.

Det klassiske stedet for fraktur-dislokasjoner er i korsryggen og korsryggen-thoraxryggen. De er ikke så sjeldne i nakkesøylen og ekstremt sjeldne i brystryggen. Fleksjons-rotasjonsvold oppstår når en vekt faller på området av den ene skulderen eller skulderbladet, når den virker asymmetrisk og ikke bare bøyer, men også roterer ryggraden rundt sin vertikale akse. Denne voldsmekanismen forekommer ofte i tog- og bilulykker. Svært ofte er slike frakturer kombinert med skade på innholdet i spinalkanalen.

Kompresjonsmekanisme. Voldens kompresjonsmekanisme består i at bruddkraften virker langs en vertikal linje som påføres virvellegemene. En slik voldsmekanisme er kun karakteristisk for nakke- og korsryggen, hvis legemer i en viss posisjon kan plasseres strengt langs en vertikal linje. Den normale posisjonen for nakke- og korsryggen er fysiologisk lordose. I en posisjon med lett fleksjon retter nakke- eller korsryggen seg ut, lordose elimineres, og virvellegemene er plassert langs en vertikal linje. Når volden i dette øyeblikket virker vertikalt på virvellegemene, oppstår et kompresjonsfraktur i virvellegemet. Ved slik skade forblir strukturene i det "bakre støttekomplekset" intakte, og det er derfor denne typen skade klassifiseres som stabil.

Mekanismen bak dette bruddet ble studert i detalj og beskrevet av Roaf i 1960. I dette tilfellet oppstår ofte alvorlig skade på ryggmargen og dens elementer på grunn av at det bakre fragmentet av den brukne ryggvirvelen forskyves mot ryggmargskanalen.

Dette er de fire hovedmekanismene for ryggmargsskade som bestemmer arten av hver gitt ryggmargsskade.

[ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på en lukket ryggmargsskade

Symptomer på ryggmargsskade bør gjenspeile graden av stabilitet i den eksisterende skaden, tilstedeværelsen eller fraværet av komplikasjoner fra ryggmargen eller dens elementer og den spesifikke kliniske formen for ryggmargsskade. En detaljert klinisk diagnose kan stilles basert på en detaljert avklaring av omstendighetene rundt skaden og den materielle årsaken som forårsaket den, avklaring av påføringsstedet og arten av den mulige påvirkningen, data fra en objektiv undersøkelse og kartlegging, og til slutt spondylogrammer av høy kvalitet i minst to projeksjoner - anterior og lateral.

Når man gir førstehjelp til offeret på stedet, er det imidlertid viktig å vite i det minste omtrentlig om skaden er stabil eller ustabil. Dette er viktig å vite fordi transport av et offer med en ustabil skade er mer ansvarlig og krever at man tar tiltak for å utelukke muligheten for ytterligere eller sekundær skade på innholdet i spinalkanalen. Legen kan mistenke en ustabil skade basert på sykehistorien og undersøkelsen av offeret. Tilstedeværelsen av hevelse, spor av et blåmerke i form av skrubbsår og blåmerker i det interscapulaære området lar en tenke på en ren fleksjonsmekanisme, tilstedeværelsen av blåmerker og skrubbsår i området rundt den ene skulderen eller skulderbladet - på en fleksjons-rotasjonsmekanisme, etc. En betydelig økning i det interspinøse rommet lar en tenke på muligheten for en ruptur av de supraspinøse og interspinøse leddbåndene. En økning i det interspinøse rommet og de ødelagte linjene i de spinøse utslagene i form av en bajonett gjør det mulig å anse mistanken om en ustabil skade som pålitelig. Fallet av en vekt på et lett bøyd hode lar en tenke på et kompresjonsfraktur i nakkevirvelens kropp, blåmerker og skrubbsår i dykkerens bakhode - om en fleksjonsskade, i panne og ansikt - om en ekstensjonsskade.

Den endelige kliniske diagnosen stilles etter en detaljert undersøkelse av offeret og er et effektivt utgangspunkt for å velge den mest rasjonelle og passende behandlingsmetoden.

Behandling av lukket ryggmargsskade

Kirurgiske inngrep i ryggsøylen ved skader og konsekvensene av disse har en rekke spesifikke trekk. Disse trekkene skyldes ryggsøylens unike egenskaper som organ og den mangesidige og ansvarlige rollen den spiller i menneskelivet, samt dens plassering i menneskekroppen. Alt dette forplikter legen som bestemmer seg for å utføre et kirurgisk inngrep i nakke-, bryst- eller korsryggen til å kjenne ryggsøylens normale og patologiske anatomi, ryggsøylens topografisk-anatomiske forhold til de omkringliggende formasjonene, og å kunne navigere i dem. Ved invasjon av ryggsøylen må kirurgen være forberedt på å eliminere mulige komplikasjoner på grunn av tidligere oppståtte eller oppståtte skader på paravertebrale formasjoner under operasjonen.

Ryggraden, som ligger over en betydelig avstand i menneskekroppen, er i nær kontakt med medianstrukturene i nakken, det bakre mediastinum og det retroperitoneale rommet, organene i brystet og bukhulen. Ved bruk av fremre kirurgiske tilnærminger til ryggraden kommer kirurgen uunngåelig i kontakt med alle de ovennevnte strukturene som kan bli skadet under operasjonen. Alt dette krever at kirurgen som opererer på ryggraden har perfekt kontroll over kirurgi i bryst- og bukhulen, kirurgi i nakkeorganene, karkirurgi og elementer av nevrokirurgi.

Mange kirurgiske inngrep i ryggraden er kun mulige under endotrakeal anestesi. En veletablert anestesiologitjeneste er en uunnværlig forutsetning for kirurgiske inngrep i den skadede ryggraden. En like viktig og obligatorisk forutsetning er muligheten til å starte øyeblikkelig intensivbehandling og gjenopplivning i tilfelle alvorlig sjokk eller blodtap. Rettidig og fullstendig påfylling av blodtap under operasjonen krever tilstrekkelig tilførsel av konservert blod. Til slutt krever kirurgiske inngrep i den skadede ryggraden spesialutstyr og fasiliteter.

Indikasjoner og kontraindikasjoner. Bruk av kirurgiske behandlingsmetoder er indisert i følgende tilfeller.

1. Skader på nakkesøylen:
   1. ) alle ustabile skader (dislokasjoner, brudd, dislokasjoner), spesielt hvis de kombineres med skade på innholdet i spinalkanalen. Ved disse skadene anser vi kirurgiske behandlingsmetoder som mindre farlige for offeret. De muliggjør pålitelig intern immobilisering på stedet for den tidligere skaden og omdanner ustabil skade til stabil; forhindrer senere forekomst og utvikling av degenerative prosesser i området rundt mellomvirvelskivene på nivået av den tidligere skaden, og er i denne forstand ikke bare rent terapeutiske, men også terapeutiske og profylaktiske; letter pasientbehandlingen betydelig og gjør pasienten mobil. De reduserer tiden offeret tilbringer i sengen og på sykehus;
   2. kompresjonsfrakturer i nakkevirvlene;
   3. alle typer skader i nakkesøylen, der konservative metoder og teknikker viser seg å være ineffektive og ikke oppnår ønsket effekt.
2. Skader på bryst- og korsryggen:
   1. ukompliserte kompresjonskileformede frakturer i korsryggen og nedre brystvirvler;
   2. komminuterte kompresjonsfrakturer i lumbale virvellegemer;
   3. frakturer og dislokasjoner i korsryggen og brystryggen.

Kontraindikasjoner: mangel på nødvendige kvalifikasjoner og tilstrekkelig erfaring hos kirurgen, nødvendig utstyr, fasiliteter og veletablert anestesiologitjeneste; alvorlig tilstand hos pasienten på grunn av eksisterende ryggmargsskade eller samtidig alvorlige skader som utelukker muligheten for kirurgisk inngrep; tilstedeværelse av sykdommer som utelukker muligheten for kirurgisk inngrep; biologisk høy alder hos pasienten.

Smertelindring. Når man velger en smertelindringsmetode, er det nødvendig å følge følgende to hovedbestemmelser – smertelindringsmetodens sikkerhet for offeret og bekvemmelighet for den opererende kirurgen. Når det gjelder kirurgiske inngrep i ryggraden, oppfyller endotrakeal anestesi best disse to kravene.

Moderne endotrakeal anestesi, utført av en kvalifisert og erfaren anestesilege, ser ut til å være den sikreste for offeret. Denne typen anestesi skaper også maksimal bekvemmelighet for kirurgen. Muskelavslapning og å slå av spontan pust skaper betydelig bekvemmelighet under inngrep utført på korsryggen ved bruk av ekstraperitoneale kirurgiske tilnærminger. Kontrollert pust eliminerer farene forbundet med utilsiktet skade på pleura under ekstrapleural tilnærming til brystvirvlene, med skade på mediastinal eller parietal pleura på motsatt side ved bruk av transpleural kirurgisk tilgang. Vid åpning av pleurahulen, manipulasjoner i området bakre mediastinum, nær perikardiet og lungerøttene, aortabuen og store blodkar som forgrener seg fra den, fører uunngåelig til forstyrrelse av ekstern respirasjon og hemodynamikk, spesielt sentralt venetrykk. Torakotomi utført under kontrollerte pusteforhold gjør det mulig å kompensere i stor grad for de negative effektene av pneumothorax. Rollen til denne typen anestesi i kirurgiske inngrep på nakkesøylen er uvurderlig. Muligheten til å bytte til langvarig kontrollert pusting når som helst om nødvendig i tilfelle skader eller kirurgiske inngrep på nakkesøylen gjør det mulig å utføre nødvendige manipulasjoner med sikkerhet på både den fremre og bakre delen av nakkesøylen, den nedre, midtre og spesielt den øvre delen av nakkesøylen.

Gjenopplivning. Kirurgiske inngrep på de fremre delene av den skadde ryggraden utføres i uunngåelig kontakt med store hovedblodårer. Ved skade på disse store, spesielt venøse, karene kan det oppstå massiv blødning, noe som fører til alvorlig kollaps og til og med klinisk død. Offerets liv i disse tilfellene avhenger av hastigheten og fullstendigheten av manipulasjonene som utføres for å gjenopplive offeret. Derfor må kirurgiske inngrep på ryggraden arrangeres slik at alle nødvendige gjenopplivningstiltak kan startes umiddelbart. I tillegg til spesielt gjenopplivningsutstyr (sett for intraarteriell blodtransfusjon, trakeostomisett, automatisk pusteapparat, defibrillator, etc.) og et sett med nødvendige medisiner. En spesiallege er tildelt for å assistere anestesilegen, som er dyktig i alle gjenopplivningsmanipulasjoner og er klar til å umiddelbart starte implementeringen av dem. På forhånd, før operasjonen, er det nødvendig å forberede de mest tilgjengelige venøse og arterielle stammene for rask eksponering, for ikke å kaste bort dyrebare minutter på å lete etter dem når det er nødvendig.

Bruken av posteriore kirurgiske tilnærminger i en rekke kirurgiske inngrep på ryggraden er ikke forbundet med behov for direkte kontakt med store arterielle og venøse trunker. Til tross for dette er blodtapet under disse kirurgiske inngrepene uforlignelig større enn ved bruk av teknisk korrekt utførte fremre kirurgiske tilnærminger. Derfor bør mengden blodtap overvåkes nøye under kirurgiske inngrep på den bakre ryggraden, og blodtapet bør etterfylles i tide.

Som regel, ved anterior tilnærminger, eksponeres ryggraden uten blodtap, og kun manipulasjoner på ryggvirvlene fører til dette. Mengden blodtap er i disse tilfellene direkte proporsjonal med volumet av manipulasjoner på ryggraden – jo bredere spongiosa er eksponert, desto større antall ryggvirvler uten kompakt bein, desto større blodtapet. Blodtapet øker spesielt under manipulasjoner nær røttene av ryggbuene og mellomvirvelåpningene. Blodtap kan være betydelig under kirurgiske inngrep for gamle ryggmargsskader. Under kirurgiske inngrep på barnevirvler kan det forekomme betydelig blødning fra basivertebralkarene.

Forberedelsen av offeret til operasjon avhenger av arten av den eksisterende skaden, dens plassering, hvor raskt inngrepet er nødvendig, offerets tilstand, tilstedeværelsen eller fraværet av samtidige skader og sykdommer.

Kirurgisk tilnærming. Suksessen med kirurgisk inngrep avhenger i stor grad av rasjonell tilgang til intervensjonsobjektet. Eksisterende kirurgiske tilnærminger til ryggvirvelelementene kan hovedsakelig deles inn i anterior og posterior. Posterior kirurgiske tilnærminger er mest brukt i kirurgiske inngrep for ulike ryggmargsskader. Uten å benekte viktigheten og fordelen av disse tilnærmingene for visse inngrep på den bakre ryggraden, understreker vi at disse tilnærmingene ikke rettferdiggjør seg i en rekke kirurgiske inngrep på den skadede ryggraden. Samtidig er anterior - direkte tilnærminger til ryggvirvellegemene og mellomvirvelskivene, som oftest er utsatt for skade, langt fra brukt nok i ryggmargsskadekirurgi. Det er en misforståelse at anterior tilnærminger til ryggraden er for vanskelige og risikable for ofrene, og noen ganger forverrer deres allerede alvorlige tilstand. Mengden blodtap og alvorlighetsgraden av tilstanden til de som opereres gjennom posterior kirurgiske tilnærminger er uten sammenligning større, den postoperative perioden er vanskeligere og vanskeligere og full av mindre, men større komplikasjoner.

De viktigste fordelene med fremre kirurgiske tilnærminger, når det er passende indikert, er at de gir: bred tilgang til de fremre delene av den skadede ryggraden; muligheten for å utvide denne tilgangen under intervensjonen, om nødvendig; muligheten for visuell kontroll over manipulasjoner på ryggraden; muligheten for ett-trinns intervensjon ved flere ryggvirvelskader; muligheten for ett-trinns intervensjon ved visse typer kombinerte skader; minimal risiko for skade på paravertebrale anatomiske strukturer og eliminering av komplikasjoner hvis de oppstår; ingen direkte kontakt med ryggmargen, dens membraner, ryggmargsrøtter, ganglier, etc.; bevaring av de bakre uskadede delene av ryggraden.

Alle fordelene nevnt ovenfor er ekstremt viktige.

Manipulasjoner på den skadede ryggraden. Arten av manipulasjonene som utføres på den skadede delen av ryggraden avhenger i hvert enkelt tilfelle av den kliniske formen til den eksisterende skaden, tilstedeværelsen eller fraværet av komplikasjoner fra innholdet i spinalkanalen, offerets tilstand og målene og formålene som må oppnås med denne intervensjonen. Noen bestemmelser bør fremheves.

1. Ved ustabile skader skaper ikke ulike typer beintransplantasjon på både den fremre og bakre delen av den skadede ryggraden tidlig primær stabilitet av den skadede delen av ryggraden. I disse tilfellene inntreffer stabilitet først etter at en beinblokkade har oppstått, etter at tiden som kreves for implantasjon og rekonstruksjon av beintransplantater er utløpt.
2. Tidlig primær stabilitet av det skadede segmentet av ryggraden kan bare oppnås ved å fiksere det skadede segmentet av ryggraden med stive metallfiksatorer.
3. Vanligvis er forskjellige metall- eller andre stive fikseringsanordninger levedyktige i en viss periode, hvoretter de mister sin nyttige funksjon. Denne perioden med levedyktighet for metallstrukturer bør brukes klokt for å oppnå permanent stabilitet ved bruk av beinplastfiksering.
4. Den mest passende metoden er å utføre samtidig stabilisering ved bruk av metallstrukturer og beintransplantasjon, hvis det foreligger passende indikasjoner. I disse tilfellene vil tidlig stabilisering bli gitt av metallstrukturer, og endelig stabilisering vil bli gitt av beinblokkaden som har oppstått i løpet av denne tiden.
5. Hvis det er umulig å utføre en-trinns stabilisering av den skadede delen av ryggraden med metallstrukturer og beinplastfiksering, bør spondylodese med beintransplantater utføres i et andre trinn før offeret løftes til en vertikal stilling, hvis det foreligger passende indikasjoner.
6. Ved stabile skader viser bruk av metallfiksatorer og ulike typer beintransplantasjon seg å være effektivt.
7. Mer perfekt og harmonisk "implantasjon" av autograft-innlegg gir preferanse til autobone. Homobone kan kun brukes ved tvungne indikasjoner.