Skader på nakkesøylen: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Nakkeryggskader utgjør omtrent 19 % av alle ryggmargsskader. Men sammenlignet med brystvirvelskader forekommer de i forholdet 1:2 og korsryggskader 1:4. Uførhet og dødelighet fra nakkeryggskader er fortsatt høy. Dødeligheten fra disse skadene er 44,3–35,5 %.

De nakkevirvlene som oftest blir skadet er V og VI nakkevirvel. Dette nivået står for 27–28 % av alle nakkevirvelskader.

Blant ryggmargsskader inntar dislokasjoner, frakturer-dislokasjoner og frakturer i nakkesøylen en spesiell plass. Dette forklares med at skader på nakkesøylen ofte kombineres med skader på den proksimale ryggmargen, som går direkte inn i hjernestammen.

Ofte utvikler ofre i denne kategorien, som har kommet seg gjennom den akutte skadeperioden , senere sekundære forskyvninger eller en økning i den primære, tidligere uløste deformasjonen. Observasjoner viser at mange ofre, selv med rettidig reduksjon av en dislokasjon eller fraktur-dislokasjon, rettidig og korrekt behandling av et penetrerende brudd, senere ganske ofte utvikler komplikasjoner, som forklares med involvering av mellomvirvelskivene og bakre-eksterne intervertebrale synovialledd. Selv enkle hodekontusjoner uten synlig skade på nakkesøylen medfører ofte forekomst av alvorlige degenerative forandringer i de nakkesøylene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til nakkesøyleskader

Oftest oppstår skader i nakkesøylen som følge av indirekte vold.

De viktigste voldsmekanismene som forårsaker skade på den fremre ryggsøylen er ekstensjon, fleksjon, fleksjonsrotasjon og kompresjon.

Betydningen og rollen til ekstensjonskraft i opprinnelsen til traumer i nakkesøylen har blitt undervurdert inntil nylig.

Fleksjons- og fleksjonsrotasjonsmekanismer for vold medfører forekomst av dislokasjoner, subluksasjoner, frakturer av dislokasjoner og frakturer. Kompresjonsformen vold forårsaker forekomst av knuste, findelte kompresjonsfrakturer i virvellegemene med skade på tilstøtende mellomvirvelskiver.

Dislokasjoner og brudd, som etsning, er ledsaget av en ruptur av ligamentapparatet og anses som ustabile.

Komminuterte kompresjonsfrakturer, selv om de klassifiseres som stabile skader, forårsaker ofte parese og lammelse på grunn av at det bakre fragmentet av den skadede virvellegemet er forskjøvet mot spinalkanalen.

Det er kjent at ved skader i nakkesøylen er noen ganger én klønete vridning av nakken og hodet nok til å forårsake plutselig død. De nevnte trekkene ved skader i nakkesøylen tvinger til å eliminere eksisterende forskyvninger så raskt som mulig og pålitelig immobilisere den skadede delen av ryggsøylen. Tilsynelatende følges disse hensynene av de som støtter tidlig intern kirurgisk fiksering av den skadede delen av nakkesøylen.

Å yte hjelp til ofre for nakkesøyleskader krever noen spesielle forhold. Det er svært ønskelig at denne hjelpen er rask. Det er nødvendig at den gis av et team av spesialister bestående av en traumekirurg som er dyktig i teknikken for kirurgiske inngrep på ryggraden og dens innhold, en anestesilege, en nevrolog og en nevrokirurg.

Hvis kirurgi er nødvendig for skader i nakkesøylen, er den beste metoden for smertelindring endotrakeal anestesi. Frykten for ryggmargsskade under intubasjon er overdrevet og ubegrunnet. Med forsiktighet og sikker hodefiksering er intubasjon enkel å utføre og trygg for offeret.

Bevissthetsløshet hos offeret, avslapning av musklene og kirurgens manipulasjonsfrihet gjør at nødvendig intervensjon kan utføres fullt ut, og kontrollert pust for å håndtere mulige luftveisforstyrrelser i disse tilfellene.

Ved behandling av traumer i nakkesøylen brukes både ikke-operative og operative behandlingsmetoder. Lidenskapen for kun konservative eller omvendt kun operative behandlingsmetoder er feil. Kunsten til en traumekirurg er evnen til å velge den eneste riktige behandlingsmetoden blant de eksisterende som vil være nyttig for offeret.

Anatomiske og funksjonelle trekk ved nakkesøylen

Alvorlighetsgraden av skaden i nakkesøylen bestemmes av de anatomiske og funksjonelle trekkene i dette området. Ekstremt viktige anatomiske strukturer er konsentrert i et lite område av nakken, og forstyrrelsen av den normale funksjonen gjør menneskeliv umulig.

På grunn av det faktum at komplekset av de største og viktigste vaskulære og nerveformasjonene, samt nakkens mediane formasjoner, er plassert foran og utenfor ryggraden, er det ikke overraskende at kirurgiske tilnærminger til den inntil nylig var begrenset til ryggen. I like stor grad ble dette muliggjort av kompleksiteten i strukturen til nakkens fascia. Ryggvirvellegemene og de dype musklene i nakken er dekket av den prevertebrale (scalena) fasciaen. I tillegg til de angitte formasjonene omgir denne fasciaen scalenamusklene og nervus phrenicus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rifter og bristninger i leddbånd

Isolerte ligamentrupturer og -skader er oftest et resultat av indirekte vold. De kan oppstå ved plutselige, ukoordinerte bevegelser uten kontroll over nakkemusklene. De manifesterer seg ved lokal smerte og begrenset mobilitet. Noen ganger kan smerten stråle ut langs ryggraden. Ved mistanke om ligamentruptur eller -skade, blir diagnosen pålitelig først etter en grundig og pedantisk analyse av røntgenbilder og utelukkelse av mer alvorlige ryggmargsskader. Denne omstendigheten bør spesielt vektlegges, siden mer alvorlige ryggmargsskader ofte ses under dekke av ligamentskade.

Behandlingen er begrenset til midlertidig hvile og relativ immobilisering, novokainblokade (0,25–0,5 % novokainløsning), fysioterapi og skånsomme terapeutiske øvelser. Avhengig av yrke og alder på offeret, gjenopprettes arbeidskapasiteten i løpet av 1,5–6 uker. Mer massiv skade på ligamentapparatet oppstår vanligvis ikke isolert og kombineres med mer alvorlig skade på skjelettryggraden. I disse tilfellene dikteres behandlingstaktikken av skaden på skjelettryggraden som har oppstått.

Rupturer i mellomvirvelskive

Oftest forekommer rupturer i mellomvirvelskivene hos middelaldrende personer som har gjennomgått delvise aldersrelaterte degenerative forandringer i mellomvirvelskivene. Vi har imidlertid observert akutte rupturer i nakkeskjevene hos personer i alderen 15–27 år. Hovedmekanismen for vold er indirekte traumer. I våre observasjoner oppsto akutte rupturer i nakkeskjevene ved løfting av relativt små vekter og tvungne bevegelser i nakkeområdet.

Symptomer på akutte rupturer i nakkevirvelskivene er svært varierte. Avhengig av rupturnivået, lokaliseringen av rupturen av den fibrøse ringen og graden av prolaps av nucleus pulposus, varierer de kliniske manifestasjonene fra lokale smerter under bevegelse, hoste, nysing, mer alvorlige smerter som "skyter" med en tvungen stilling av hode og nakke, betydelig begrensning av mobiliteten deres til alvorlige radikulære og spinale lesjoner opp til tetraplegi.

Ved diagnostikk av akutte rupturer i nakkevirvelskivene bør en omfattende klinisk og radiologisk undersøkelse gjøres med deltakelse av en ortopedisk traumatolog og en nevrolog. Avklaring av en detaljert anamnese med spesiell oppmerksomhet på nakkens tilstand er absolutt nødvendig. I tillegg til den mest pedantiske ortopediske undersøkelsen, hvis indisert, er en spinalpunksjon nødvendig med en undersøkelse av subaraknoidalommenes åpenhet og sammensetningen av cerebrospinalvæsken. Ofte er enkle kartleggingssondylogrammer ikke tilstrekkelige. I tillegg bør funksjonelle og kontrasterende spondylogrammer brukes i disse tilfellene.

Så varierende som symptomene på akutte rupturer i de cervikale mellomvirvelskivene er, så mangfoldige og varierte er metodene og teknikkene for behandling av dem. Avhengig av symptomenes art, brukes ulike behandlingskomplekser - fra den enkleste kortvarige immobiliseringen til kirurgiske inngrep på skiven og virvellegemene. Siden den primære årsaken til de kliniske symptomene er en ruptur av mellomvirvelskiven, er de viktigste i ethvert kompleks ortopediske manipulasjoner. Bare en kombinasjon av ortopediske manipulasjoner med fysioterapi og medikamentell behandling lar oss regne med en gunstig terapeutisk effekt.

Behandling av nakkesøyleskader

De enkleste ortopediske manipulasjonene inkluderer lossing og strekking av ryggraden.

Avlastning av ryggraden utføres ved immobilisering av nakkesøylen med enkel gips (som Shantz-krage) eller avtakbare ortopediske korsetter. Når korsettet påføres, bør nakkesøylen være litt strukket ut, og hodet bør gis en komfortabel stilling for pasienten. Det er ikke nødvendig å forsøke å eliminere fremre fleksjon hvis det er vanlig og behagelig for pasienten. Noen ganger er det tilrådelig å bruke et korsett med støtte på skuldrene og vekt på bakhodet og hakeområdet.

En rekke pasienter kan oppleve god effekt av å bruke et halvstivt korsett som Shantz-kragen, som kombinerer elementer av avlastning og varmeeksponering. For å lage en slik krage, ta tykk elastisk papp og skjær den til halsens form. Kantene er avrundede foran og har en litt lavere høyde enn bak. Pappen er pakket inn i et lag med hvit bomullsdott og gasbind. Gasbinder sys til kragens forkanter. Pasienten bruker kragen konstant i 24 timer og tar den bare av for å gå på toalettet. Hvis pasientene først føler litt ubehag, bruker de villig mm etter noen dager, etter å ha vent seg til kragen og fått lindring. Etter 3-6 uker forsvinner smertene vanligvis.

Nakkesøylen strekkes ved hjelp av en Glisson-løkke, i liggende stilling på et skråplan eller i sittende stilling. Det er bedre å utføre periodisk tøying med vekter på 4–6 kg i 3–6–12 minutter. Tøyetiden og vekten bestemmes av pasientens følelser. Økt smerte eller andre ubehagelige opplevelser er et signal om å redusere vekten eller stoppe tøyingen. Tøyetiden bør økes gradvis og vekten økes. Slike tøyeøkter gjentas daglig og varer i 3–5–15 dager, avhengig av oppnådd effekt.

Medikamentell behandling av nakkesøyleskader består av administrering av store doser antirevmatiske legemidler og vitamin B og C: vitamin B1 - i form av en 5 % løsning på 1 ml, vitamin B12 - 200–500 mg intramuskulært 1–2 ganger daglig, vitamin B2 - 0,012 g 3–4 ganger daglig, vitamin C - 0,05–0,3 g 3 ganger daglig per os. Nikotinsyre kan være nyttig ved 0,025 g 3 ganger daglig.

Ulike typer termiske fysioterapeutiske prosedyrer i fravær av generelle kontraindikasjoner har en utvilsom effekt. En god smertelindrende effekt observeres ved elektroforese av novokain.

Intradermale og paravertebrale novokainblokader (5–15 ml 0,5 % novokainløsning) er effektive.

For å lindre akutte smerter hos noen pasienter er intradiskale blokader med injeksjon av 0,5-1 ml 0,5 % novokainløsning og 25 mg hydrokortison svært nyttige. Denne manipulasjonen er mer ansvarlig og krever en viss ferdighet. Den utføres som følger: den anterolaterale overflaten av nakken på den berørte siden behandles to ganger med 5 % tinktur av poda. En projeksjon av nivået av den skadede mellomvirvelskiven påføres huden. Med pekefingeren på venstre hånd på riktig nivå skyves sternocleidomastoideusmuskelen og carotis utover, samtidig som de penetrerer dypt og litt fremover. En injeksjonsnål med middels diameter og en svak skråkant, 10-12 cm lang, injiseres langs fingeren i retning fra utsiden til innsiden og fra forsiden til baksiden til den stopper i kroppen eller mellomvirvelskiven. Som regel er det ikke mulig å trenge inn i ønsket skive umiddelbart. Nålens posisjon kontrolleres av et spondylogram. Med en viss grad av ferdighet og tålmodighet er det mulig å trenge inn i ønsket skive. Før løsningen injiseres, er det nødvendig å kontrollere nålens halebens posisjon i disken på nytt. Ved hjelp av en sprøyte injiseres 0,5–1 ml 0,5 % novokainløsning og 25 mg hydrokortison i den skadede disken. Injeksjon av disse legemidlene, selv paravertebralt nær den skadede disken, gir en smertestillende effekt.

Etter at de akutte symptomene på skaden har gått over og muskelspasmen er eliminert, er et massasjeforløp svært nyttig. Terapeutisk gymnastikk bør utføres med ekstrem forsiktighet under tilsyn av en erfaren spesialist. Ukvalifisert terapeutisk gymnastikk kan forårsake skade på pasienten.

De listede ortopediske, medisinske og fysioterapeutiske behandlingsmetodene bør ikke brukes isolert. Riktig individuelt valg av nødvendige behandlingskomplekser for pasienten gjør det i de fleste tilfeller mulig å oppnå en positiv effekt.

Hvis konservative behandlingsmetoder ikke er effektive, er kirurgisk behandling nødvendig.

Hovedmålet med den kirurgiske behandlingen som utføres er å eliminere konsekvensene av skiverupturen og forhindre påfølgende komplikasjoner, dvs. dekompresjon av ryggmargselementene, forebygging av utvikling eller progresjon av degenerative fenomener i den skadede skiven og etablering av stabilitet på skadenivået. Siden en akutt ruptur av mellomvirvelskiven ofte oppstår på bakgrunn av allerede eksisterende degenerative forandringer i skiven, utvikler den kirurgiske behandlingen seg til behandling av cervikal intervertebral osteokondrose komplisert av en akutt ruptur av mellomvirvelskiven. Siden indikasjonene og den kirurgiske taktikken for akutte rupturer av mellomvirvelskiver og cervikal intervertebral osteokondrose med prolaps av skivesubstansen eller dens fremspring er helt identiske.

Blant de kirurgiske metodene for behandling av cervikal intervertebral osteokondrose er de mest utbredte og anerkjente inngrep som tar sikte på å eliminere bare én av komplikasjonene ved intervertebral osteokondrose - kompresjon av ryggmargselementene. Hovedelementet i inngrepet er fjerning av en del av den prolapserte nucleus pulposus i den rupturerte skiven og eliminering av kompresjonen forårsaket av den.

Intervensjonen utføres under lokalbedøvelse eller generell anestesi. Noen forfattere anser endotrakeal anestesi som farlig på grunn av muligheten for akutt kompresjon av ryggmargen under hyperekstensjon av nakkesøylen og påfølgende prolaps av nucleus pulposus-massene. Vår erfaring med kirurgiske inngrep på nakkesøylen ved skader og sykdommer lar oss uttrykke den oppfatningen at frykten for å bruke endotrakeal anestesi er overdrevet. Teknisk korrekt utført intubasjon med passende immobilisering av nakkesøylen utgjør ingen fare for pasienten.

Essensen av palliativ kirurgisk inngrep er at tornutløperne og buene i nakkevirvlene eksponeres på ønsket nivå ved hjelp av en posterior median kirurgisk tilnærming. En laminektomi utføres. Allan og Rogers (1961) anbefaler å fjerne buene på alle ryggvirvler, mens andre forfattere begrenser laminektomi til 2-3 buer. Dura mater dissekeres. Etter disseksjon av odontoidligamentene blir ryggmargen relativt mobil. Ryggmargen skyves forsiktig til side med en spatel. Den fremre veggen av spinalkanalen, dekket av det fremre bladet på duralesekken, inspiseres. Med tilstrekkelig retraksjon av ryggmargen kan den falne delen av skiven sees med øyet. Dette gjøres oftest med en tynn knappsonde satt inn mellom røttene. Når en prolaps av nucleus pulposus fra en sprukket skive oppdages, dissekeres den fremre bladet på duralesekken over den, og de prolapserte massene fjernes ved hjelp av en liten beinskje eller kyrett. Noen forfattere anbefaler å utføre en posterior radiokatomi for bedre tilgang til de bakre delene av mellomvirvelskiven.

I tillegg til den transdurale ruten finnes det også en ekstradural rute, når den falne delen av den rupturerte skiven fjernes uten å åpne duralesekken.

Den positive siden ved den posteriore kirurgiske tilnærmingen med laminektomi er muligheten for omfattende revisjon av innholdet i spinalkanalen som ligger i den dorsale halvdelen av innholdet i duralesekken, muligheten for å endre den kirurgiske planen hvis diagnosen ikke bekreftes. Denne metoden har imidlertid en rekke alvorlige ulemper. Disse inkluderer: a) palliativ natur av det kirurgiske inngrepet; b) direkte kontakt med ryggmargen og manipulasjoner nær ryggmargen; c) utilstrekkelig plass til manipulasjoner; d) umulighet å undersøke den fremre veggen av spinalkanalen; d) behovet for laminektomi.

En svært alvorlig ulempe er behovet for laminektomi. Under laminektomi fjernes de bakre støttestrukturene til ryggvirvlene i området der den skadede mellomvirvelskiven er. På grunn av mellomvirvelskivens eksisterende underlegenhet, mistes dens funksjon som et organ som stabiliserer nakkevirvlene i forhold til hverandre. Fra et ortopedisk synspunkt er dette fullstendig uakseptabelt. Laminektomi fører til et fullstendig tap av stabilitet i ryggraden, noe som er beheftet med svært alvorlige komplikasjoner. Derfor mener vi at den beskrevne palliative intervensjonen, som ikke oppfyller ortopediske krav, bør brukes i henhold til tvungne indikasjoner. I de tilfellene der kirurgen er tvunget til å ty til palliativ kirurgi og er tvunget til å utføre en laminektomi, må han sørge for pålitelig stabilisering av den lampektomiserte delen av ryggraden. Legen må huske på ortopedisk forebygging av mulige komplikasjoner i fremtiden.

Kirurgiske inngrep utført med den fremre kirurgiske tilnærmingen gir utvilsomme fordeler. Slike kirurgiske inngrep inkluderer total diskektomi med korporodese.

Total diskektomi med korporodese. Total diskektomi med påfølgende korporodese har alle fordelene med radikal kirurgi. Den oppfyller alle ortopediske og nevrokirurgiske retningslinjer for behandling av en skadet mellomvirvelskive, ettersom den sikrer radikal fjerning av hele den skadede skiven, gjenoppretting av høyden på mellomvirvelrommet og pålitelig stabilisering av den skadede delen av ryggraden, samt dekompresjon av roten når den komprimeres. Den viktigste fordelen med dette kirurgiske inngrepet er bevaring av de bakre støttestrukturene i ryggvirvlene og forebygging av alle mulige komplikasjoner forårsaket av laminektomi.

Hovedbetingelsen for muligheten for å utføre dette kirurgiske inngrepet er den nøyaktige bestemmelsen av skadenivået.

Skadenivået bestemmes på grunnlag av kliniske data, generelle og funksjonelle spondylogrammer, og, hvis indisert, pneumomyelografi.

I noen tilfeller er det tilrådelig å ty til kontrastdiskografi når det er behov for å detaljere tilstanden til den skadede disken. Kontrastdiskografi utføres på samme måte som den cervikale intradiskale blokken beskrevet ovenfor.

I de fleste tilfeller er det mulig å lokalisere den skadede disken basert på kliniske og radiologiske data.

Preoperativ forberedelse inkluderer vanlige generelle hygienetiltak. Nødvendig medisinering tilberedes. Rett før operasjonsstart er det nødvendig å overvåke tømmingen av blære og tarmer. Hodet barberes forsiktig.

Smertelindring - endotrakeal anestesi.

Pasienten legges på ryggen. En tykk voksdukspute, 10–12 cm høy, plasseres under skulderbladene; puten plasseres langs ryggraden mellom skulderbladene. Pasientens hode er litt tiltet bakover, haken er dreid til høyre i en vinkel på 15–20° og litt fremover.

Den første fasen av intervensjonen er å påføre skjelettstraksjon på kraniehvelvbeina. Traksjonen opprettholder den spesifiserte hodeposisjonen. Nakkesøylen gis en viss hyperekstensjonsposisjon.

Skjelettstraksjon av kraniehvelvbeinene utføres ved hjelp av spesielle klemmer. Endene av klemmen, som er nedsenket i tykkelsen på parietalbeinene, danner en sylinder med en diameter på 4 mm og en høyde på 3 mm. For å forhindre at enden av klemmen trenger inn i kraniehulen og skader den indre glasslegemeplaten, er det en begrenser på den ytre kanten av sylinderen nedsenket i beinet. Teknikken for å påføre klemmen er som følger. På den nedre skråningen av parietaltuberkelen gjøres et snitt i beinet med en skarp skalpell. Snittretningen skal samsvare med ryggradens lengdeakse - strekkretningen. Et tverrgående snitt kan deretter forårsake nekrose av bløtvev under trykket fra klembegrenseren. Kantene på såret spres fra hverandre med skarpe tokantede kroker. Hemostase utføres. Ved hjelp av en elektrisk drill med en diameter på 4 mm og en begrenser som lar boret trenge inn i beinets tykkelse med bare 3 mm, lages en åpning i den ytre kompakte platen av parietal tuberkel og det tilstøtende svampaktige beinet. En lignende manipulasjon gjentas på motsatt side. De sylindriske endene av klemmen settes inn i hullene som er dannet i parietalbeinet. Plasseringen av klemmens ender i beinets tykkelse festes med en lås på de motsatte ender av klemmen. Suturer påføres hudsårene. Kabelen fra klemmen kastes over den svarte blokken, festet ved hodeenden av operasjonsbordet. En vekt på 4-6 kg henges fra enden av kabelen. Først etter dette kan assistenten frigjøre offerets hode.

Det andre trinnet i intervensjonen er eksponering og fjerning av den skadede skiven. To typer hudsnitt kan brukes til å eksponere den skadede skiven. Hvis det er nødvendig å eksponere bare én skive, kan et tverrgående hudsnitt brukes langs en av cervikalfoldene på nivå med den skadede skiven. Dette snittet er mer kosmetisk. Et hudsnitt langs den fremre indre kanten av sternocleidomastoideus er mer praktisk; det gir bedre tilgang til de fremre delene av cervikalvirvlene. Venstresidig tilnærming bør foretrekkes.

Hud og subkutant vev dissekeres lag for lag ved hjelp av et litt skrått vertikalt snitt langs den fremre kanten av venstre sternocleidomastoideus (et tverrsnitt kan også brukes). De subkutane venestammene ligeres og transekteres. Den subkutane muskelen i nakken dissekeres. Sternocleidomastoideus og omohyoidmusklene flyttes fra hverandre. Den pretrakeale fascien, som dekker inngangen til rommet mellom halspulsåren og halsens mediane strukturer, blir synlig og tilgjengelig. Etter å ha trukket seg litt innover fra halspulsåren, bestemt av den følbare pulseringen, dissekeres den pretrakeale fascien strengt parallelt med halspulsårens forløp. I rommet begrenset ovenfor av arteria thyroidea superior og nedenfor av arteria thyroidea inferior, er det lett å trenge gjennom det pretrakeale vevet til den fremre overflaten av virvellegemene som er dekket av den prevertebrale fascien. Dette rommet er fritt for nervestammer og blodkar. Om nødvendig kan arteria thyroidea superior og inferior, eller noen av dem, ligeres og dissekeres uten å forårsake skade. Den prevertebrale fascien fremstår som en tynn, gjennomsiktig, skinnende plate. Den dissekeres langs ryggraden; ved disseksjon bør man huske på den nærliggende veggen i spiserøret og ikke skade den. Etter disseksjon av den prevertebrale fascien, forskyves nakkens medianformasjoner lett til høyre, og den fremre overflaten av nakkevirvlene og mellomvirvelskivene eksponeres. Denne kirurgiske tilnærmingen eksponerer enkelt de fremre delene av nakkevirvlene fra den kaudale delen av den andre nakkevirvelen til og med den første brystvirvelen.

Det er nødvendig å huske at den tilbakevendende nerven ligger i sporet mellom spiserøret og luftrøret på deres laterale overflate. Løkken som dannes av den tilbakevendende nerven er noe lengre på venstre side enn på høyre side. Derfor bør man foretrekke kirurgisk tilgang på venstre side, men om nødvendig kan man også utføre en høyresidig tilgang. Kantene på såret spres fra hverandre med brede, dype kroker. Det fremre longitudinale ligamentet, mellomvirvelskivene og nakkevirvellegemene blir tilgjengelige for manipulasjon. Under inngrepet, når sårkantene strekkes, komprimerer krokene halspulsåren og de oppadgående sympatiske fibrene. Derfor bør krokene løsnes i 1-2 minutter hvert 8.-10. minutt for å gjenopprette blodstrømmen i halspulsåren. I motsetning til lumbale og thorakale ryggvirvler, stikker ikke nakkevirvellegemene fremover, men er plassert i en fordypning dannet av musklene som dekker den fremre overflaten av de tverrgående prosessene og den anterolaterale overflaten av nakkevirvellegemene. Under disse musklene ligger de stigende sympatiske fibrene, hvis skade er full av komplikasjoner (Horners symptom).

Hvis det er nødvendig å utvide tilgangen, kan m. sternocleidomastoideus dissekeres transversalt. Vi har aldri møtt noe praktisk behov for dette.

Det er nødvendig å sørge for at det er den fremre overflaten av nakkevirvelen som er eksponert. Den skadede skiven er lett å identifisere ved det innsnevrede mellomvirvelrommet, mulig tilstedeværelse av osteofytter (sammenlignet med spondylogrammer). Hvis det er den minste tvil om riktig lokalisering av det nødvendige nivået, bør en kontrollspondylografi med markering brukes, hvor en injeksjonsnål injiseres i den mistenkte skadede skiven og et profilspondylogram produseres.

På ønsket nivå dissekeres det fremre longitudinale ligamentet i en H-form og skrelles fra hverandre. Den fremre delen av den fibrøse ringen dissekeres. Forlengelsen av nakkesøylen øker litt - mellomvirvelrommet utvides og åpner seg. Ved hjelp av en liten skarp beinkyrett fjernes den skadede skiven. For å skape forhold for den påfølgende dannelsen av en beinblokk mellom kroppene til tilstøtende ryggvirvler, er det nødvendig å eksponere det svampaktige beinet i kroppene til tilstøtende ryggvirvler. Vanligvis er endeplatene til ryggvirvlene ganske tette på grunn av den eksisterende siochoidale sklerose. Selv en skarp beinskje kan ikke fjerne dem. Til dette formålet bruker vi smale meisler. De bør brukes svært forsiktig. Hammerslagene bør være myke og skånsomme. Når man fjerner endeplatene, bør man strebe etter å bevare kroppens beinlemmer. Bevaring av dem sikrer pålitelig retensjon av transplantatet plassert mellom kroppene til tilstøtende ryggvirvler i mellomvirvelrommet. Endeplatene fjernes over et område på omtrent 1 ^cm². Når man fjerner skiven i endeplatene, er det nødvendig å holde seg til midtlinjen og ikke avvike til sidene. Ikke gå mer enn 10 mm tilbake. Etter at den skadede skiven og endeplatene er fjernet fra de tilstøtende overflatene av virvellegemene, dannes en intervertebral defekt på opptil 6 mm. Hvis de fremre osteofyttene er betydelige i størrelse og forhindrer inntreden i intervertebralrommet, bør de kuttes av med en reseksjonskniv eller bittes av med en beinbiter. Dette fullfører den andre fasen av intervensjonen.

Den tredje fasen av intervensjonen innebærer å ta et svampaktig autograft og plassere det i det forberedte laget mellom ryggvirvlene i stedet for den fjernede, skadede skiven. Transplantatet tas fra toppen av iliacvingen.

Et lite lineært snitt på 4–5 cm langs toppen av iliacvingen brukes til å dissekere hud, subkutant vev og overfladisk fascia lag for lag. Periosteum dissekeres. Periosteum skilles fra toppen på begge sider med en tynn meisel sammen med det tilstøtende kompakte beinet. Et kubisk transplantat med en 10–15 mm kant tas fra det svampaktige beinet. Hemostase utføres. Periosteum, fascia og hud sutureres.

Halsens forlengelse økes noe. Transplantatet plasseres i mellomvirveldefekten slik at benlimbusen til de tilstøtende ryggvirvlene henger litt over den. Etter at overflødig forlengelse er fjernet, holdes transplantatet godt fast mellom ryggvirvellegemene. Det fremre longitudinale ligamentet sys sammen. Antibiotika administreres. Såret sys sammen lag for lag. En aseptisk bandasje påføres.

Pasienten legges i seng med et hardt skjold. En hard oljedukspute plasseres under skulderbladene. Hodet vippes litt bakover. Skjelettstraksjon fortsettes for kraniehvelvbeina med en vekt på 4-6 kg. Ekstubasjon utføres etter at spontan pust er gjenopprettet. Symptomatisk medikamentell behandling utføres. Dehydreringsbehandling bør startes hvis passende indikasjoner foreligger. Alt bør forberedes for akutt intubasjon ved pustevansker. Pasientens tilstand overvåkes nøye. Anestesilegen bør være spesielt oppmerksom på pasientens pust.

På den 6.-8. dagen fjernes stingene. Skjelettstraksjonen stoppes. En thoraxkranial bandasje påføres. Fjerning av skjelettstraksjon og påføring av bandasje bør behandles som en ansvarlig og seriøs prosedyre. Dette må gjøres av en lege. Immobiliseringsperioden med en thoraxkranial bandasje er 2,5-4 måneder.