Granulom i leveren

Levergranulomer kan være forårsaket av en rekke årsaker og er vanligvis asymptomatiske.

Sykdommer som forårsaker granulomdannelse kan imidlertid være forbundet med ekstrahepatiske symptomer og/eller føre til leverbetennelse, fibrose og portal hypertensjon. Diagnosen er basert på leverbiopsi, men biopsi er bare nødvendig hvis det er mistanke om en behandlingsbar lidelse (som infeksjon) eller andre leversykdommer er utelukket. Behandling av levergranulomer bestemmes av den underliggende lidelsen.

Levergranulomer kan i seg selv være av mindre betydning, men er ofte en manifestasjon av klinisk signifikant sykdom. Begrepet «granulomatøs hepatitt» brukes ofte for å beskrive tilstanden, men lidelsen er ikke ekte hepatitt, og tilstedeværelsen av granulomer innebærer ikke hepatocellulær betennelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til levergranulom

Et granulom er en lokalisert samling av kroniske inflammatoriske celler sammen med epiteloide og flerkjernede kjempeceller. Kaseøs nekrose eller fremmedlegemevev (f.eks. egg ved schistosomiasis) kan være tilstede. De fleste granulomer er i parenkymet, men granulomer kan sees i levertriader ved primær biliær cirrhose.

Mekanismene bak granulomdannelse er ikke fullt ut forstått. Granulomer kan dannes som respons på eksogene eller endogene stimuli, med immunmekanismer involvert.

Levergranulomer har mange årsaker, oftest medikamenter og systemiske sykdommer (ofte infeksjoner) snarere enn primære leverlesjoner. Infeksjoner er svært viktige å diagnostisere, da de krever spesifikk behandling. På verdensbasis er de viktigste infeksjonsårsakene til granulomdannelse tuberkulose og schistosomiasis; mer sjelden dannes granulom av en virusinfeksjon. Sarkoidose er den viktigste

Klinikere identifiserer følgende årsaker til dannelse av levergranulomer:

• Legemidler (f.eks. allopurinol, fenylbutazon, kinidin, sulfonamider)
• Infeksjoner
  • Bakteriell (aktinomykose, brucellose, katteklorsykdom, syfilis, tuberkulose og andre mykobakterier, tularemi)
  • Sopp (blastomykose, kryptokokkose, histoplasmose)
  • Parasittisk (schistosomiasis, toksoplasmose, visceral nematodelarve)
  • Viral (cytomegalovirus, infeksiøs mononukleose, Q-feber)
• Leversykdom (primær biliær cirrhose)
• Systemiske sykdommer (Hodgkins lymfom, polymyalgia rheumatica og andre bindevevssykdommer, sarkoidose)

De vanligste årsakene er:

• Årsaken er ikke-smittsom; leverskade observeres hos omtrent to tredjedeler av pasientene og er noen ganger dominerende i det kliniske bildet.
• Granulomer er mindre vanlige ved primære leversykdommer, hvorav primær biliær cirrhose er den eneste viktige årsaken. Små granulomer utvikles av og til ved andre leversykdommer, men de har liten klinisk betydning.
• Idiopatisk granulomatøs hepatitt er et sjeldent syndrom som inkluderer levergranulomer, tilbakevendende feber, muskelsmerter, tretthet og andre systemiske symptomer som kommer tilbake med jevne mellomrom over mange år. Noen forfattere mener at det er en variant av sarkoidose.
• Levergranulomer svekker sjelden hepatocellulær funksjon. Men hvis granulomer er en del av en mer generell inflammatorisk respons som involverer leveren (f.eks. medikamentreaksjon, infeksiøs mononukleose), oppstår hepatocellulær dysfunksjon. Noen ganger forårsaker betennelsen progressiv leverfibrose og portalhypertensjon, slik man ofte ser ved schistosomiasis og av og til med omfattende infiltrasjon ved sarkoidose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på levergranulomer

Granulomene i seg selv er vanligvis asymptomatiske; selv betydelig infiltrasjon forårsaker vanligvis bare mindre hepatomegali og liten eller ingen gulsott. Symptomer, når de er tilstede, gjenspeiler den underliggende årsaken (f.eks. systemiske tegn på infeksjon, hepatosplenomegali ved schistosomiasis).

Diagnose av levergranulomer

Ved mistanke om levergranulomer utføres leverfunksjonstester, men resultatene er uspesifikke og sjelden nyttige i diagnosen. Nivåene av alkalisk fosfatase (og gamma-glutamyltransferase) er ofte mildt forhøyede, men kan være høye i noen tilfeller. Andre tester kan være normale eller unormale, noe som reflekterer ytterligere leverskade (f.eks. omfattende betennelse på grunn av en legemiddelreaksjon). Bildediagnostiske undersøkelser som ultralyd, CT eller MR er vanligvis ikke diagnostiske, men de kan vise forkalkninger (hvis prosessen er kronisk) eller fyllingsdefekter, spesielt i konfluente lesjoner.

Diagnosen er basert på leverbiopsi. Biopsi utføres imidlertid vanligvis kun for å diagnostisere en behandlingsbar lidelse (f.eks. infeksjon) eller for å skille fra ikke-granulomatøse lesjoner (f.eks. kronisk viral hepatitt). Biopsi avslører noen ganger tilstedeværelsen av en spesifikk årsak (f.eks. egg ved schistosomiasis, kauseøs forråtnelse ved tuberkulose, soppinfeksjon). Imidlertid er andre undersøkelser ofte nødvendige (f.eks. dyrking, hudtester, laboratorie- og radiografiske undersøkelser, andre vevsprøver).

Hos pasienter med systemiske eller andre symptomer som tyder på infeksjon (f.eks. feber med ukjent etiologi), bør spesifikke tester brukes for å øke den diagnostiske verdien av biopsien for å verifisere infeksjon (f.eks. sendes en del av det ferske biopsimaterialet til dyrking og spesiell farging for syrefaste basiller, sopp og andre organismer). Ganske ofte er årsaken ikke fastslått.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling av levergranulomer

Levergranulomer forårsaket av legemidler eller infeksjoner går helt tilbake med behandling. Granulomer ved sarkoidose kan forsvinne spontant eller vedvare i mange år, vanligvis uten utvikling av klinisk signifikant leversykdom. Progressiv fibrose og portalhypertensjon utvikles sjelden (sarkoidose-cirrhose). Schistosomiasis er karakterisert ved progressiv portal sklerose (pipestemfibrose, Simmers fibrose); leverfunksjonen er vanligvis bevart, men splenomegali observeres og variceblødning kan utvikle seg.

Behandlingen rettes mot den underliggende årsaken. Hvis årsaken er ukjent, avbrytes behandlingen vanligvis, og leverfunksjonstester fortsettes med jevne mellomrom. Hvis tegn på tuberkulose (f.eks. langvarig feber) og forverring oppstår, kan empirisk antituberkulosebehandling være berettiget. Ved avansert leversarkoidose kan glukokortikoider være effektive, selv om det ikke er kjent om de kan forhindre utvikling av leverfibrose. Glukokortikoider er imidlertid ikke indisert hos de fleste pasienter med sarkoidose, og bør kun brukes hvis tuberkulose og andre infeksjoner er fullstendig utelukket.