Legemidler til behandling av glaukom

Medisinsk behandling av glaukom startet på slutten av 1800-tallet med fysostigmin og pilokarpin. I USA starter glaukombehandling vanligvis med topiske medisiner.

[ 1 ], [ 2 ]

Beskrivelse og fysiologi

Behandling av glaukom starter med bruk av et standard terapeutisk regime, med unntak av svært alvorlige tilstander, som intraokulært trykk over 40 mm Hg eller risiko for tap av sentralt syn. Vanligvis foreskrives ett legemiddel i dråper i kun ett øye, med en gjentatt undersøkelse for å vurdere effektiviteten etter 3–6 uker. Effekten bestemmes ved å sammenligne forskjellen i intraokulært trykk i de to øynene før behandling og etter primærbehandling. Hvis for eksempel det intraokulære trykket før behandling var 30 mm Hg OD (oculus dexter - høyre øye) og 33 mm Hg OS (oculus sinister - venstre øye), og etter primærbehandling av høyre øye ble det intraokulære trykket 20 mm Hg OD og 23 mm Hg OS, anses legemidlet som ineffektivt. Hvis det intraokulære trykket etter behandling er 25 mm Hg OD og 34 mm Hg OS, er legemidlet effektivt.

Det finnes flere forskjellige klasser av legemidler. Alle disse legemidlene senker det intraokulære trykket gjennom forskjellige mekanismer. Mengden intraokulært trykk bestemmes av balansen mellom sekresjon og utstrømning av kammervann. Legemidler hemmer enten sekresjon eller øker utstrømning. De følgende kapitlene beskriver virkningsmekanismene, vanlige bivirkninger og kontraindikasjoner for de forskjellige klassene av legemidler.

Alle leger rådes til å lese bruksanvisningen i pakningen nøye når de forskriver medisiner. Tallene gjenspeiler konsentrasjonene av løsninger og doseringer av legemidler tatt oralt som brukes i USA.

Klasser og eksempler på farmakologiske legemidler

Medisin	Dosering brukt
A-agonister
Apraklonidin (iopidin)	0,5 %, 1 %
Brimonidin (alfagan)	0,2 %
Betablokkere
Betaxolol (betoptic)	0,5 %
Carteolol (Okupress)	1 %
Levobunolol (Betagan)	0,25 %, 0,5 %
Metipranolol (optiPranolol)	0,3 %
Timololpolyhydrat (betimol)	0,25 %, 0,5 %
Timolol (Timoptic)	0,25 %, 0,5 %
Karbonsyreanhydrasehemmere - orale
Acetazolamid (Diamox)	125–500 mg
Metazolamid (neptazan, glauctabs)	25–50 mg
Karbonsyreanhydrasehemmere - lokale
Brinzolamid (azopt)	1 %
Dorzolamid (trusopg)	2 %
Hyperosmolare legemidler
Glyserin (osmoglin)	50 % løsning
Isosorbid (ismotisk)	4 % løsning
Mannitol (osmitrol)	5%–20% løsning
Miotika
Fysostigmin (eserin)	0,25 %
Pilokarpinhydroklorid (pilokarpin, pilokar)	0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 4 %, 6 %
Pilokarpinnitrat (pilagan)	1 %, 2 %, 4 %
Prostaglandiner
Bimatoprost (Lumigan)	0,03 %
Latanoprost (xalatan)	0,005 %
Travoprost (travatan)	0,004 %
Unoproston isopropyl (rescula)	0,15 %
Sympatomimetika
Dipivefrin (propin)	0,1 %
Adrenalin (epifrin)	0,5 %, 2 %

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa-adrenerge agonister

Virkningsmekanisme: Aktivering av _2- adrenerge reseptorer i ciliarlegemet hemmer utskillelsen av kammervann.

Bivirkninger: lokal irritasjon, allergi, mydriasis, tørr munn, tørre øyne, arteriell hypotensjon, sløvhet.

Kontraindikasjoner: bruk av monoaminoksidasehemmere, brimonidin, bør ikke foreskrives til barn under 2 år på grunn av risikoen for apné.

Merk: Apraklonidin er beregnet for kortvarig bruk og forebygging av intraokulære trykkstøt etter laserbehandling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Betablokkere

Virkningsmekanisme: Blokkering av beta-adrenerge reseptorer i ciliarlegemet reduserer intraokulært trykk ved å redusere produksjonen av kammervann.

Bivirkninger.

• Lokalt: tåkesyn, hornhinnebedøvelse og overfladisk punktformet keratitt.
• Systemisk: bradykardi eller hjerteblokk, bronkospasme, tretthet, humørsvingninger, impotens, redusert følsomhet for hypoglykemisymptomer ved insulinavhengig diabetes, forverring av myasthenia gravis.

Kontraindikasjoner: astma, alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom, bradykardi, hjerteblokk, hjertesvikt, myasthenia gravis.

Kommentarer: Det finnes ikke-selektive og relativt kardioselektive legemidler i denne gruppen. Relativt kardioselektive legemidler kan ha færre pulmonale bivirkninger.

Relativ reseptorselektivitet av ulike legemidler fra betablokkergruppen

• Legemiddel / Relativ spesifisitet av virkning på reseptorer
• Betaxolol / Relativt kardioselektiv
• Karteolol / Ikke-selektiv, har iboende sympatomimetisk aktivitet
• Levobunolol / Ikke-selektiv, lang halveringstid
• Metipranolol / Ikke-selektiv
• Timololpolyhydrat / Ikke-selektiv
• Timololmaleat / Ikke-selektiv

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Karbonsyreanhydrasehemmere

Virkningsmekanisme: Hemming av enzymet karbonanhydrase reduserer vannproduksjonen i ciliarlegemet. Når de administreres parenteralt, forårsaker karbonanhydrasehemmere også dehydrering av glasslegemet.

Bivirkninger

• Lokal (med lokal påføring): bitterhet i munnen.
• Systemisk: Ved topisk påføring - økt urinproduksjon, sløvhet, mage-tarmforstyrrelser, Stevens-Johnsons syndrom, teoretisk risiko for å utvikle aplastisk anemi.
• Ved systemisk behandling
  • hypokalemi og acidose, nyrestein, parestesi, kvalme, kramper, diaré, uvelhet, døsighet, depresjon, impotens, ubehagelig smak i munnen, aplastisk anemi, Stevens-Johnsons syndrom.

Kontraindikasjoner: allergi mot legemidler med en sulfogruppe, hyponatremi eller hypokalemi, nylig historie med nyrestein, bruk av tiaziddiuretika eller digitalispreparater.

Hyperosmolare legemidler

Virkningsmekanisme: Dehydrerer glasslegemet og reduserer volumet av intraokulær væske ved osmotisk overgang av væske til det intravaskulære rommet. Legemidlene administreres oralt eller intravenøst.

Bivirkninger

• Mannitol. Hjertesvikt, urinretensjon hos menn, ryggsmerter, hjerteinfarkt, hodepine, psykiske lidelser.
• Glyserol. Oppkast og utvikling av hjertesvikt er mindre sannsynlig enn med mannitol, andre bivirkninger er de samme som med mannitol.
• Isosorbidmononitrat. Samme som glyserin, bortsett fra at isosorbidmononitrat kan være tryggere å ta hvis du har diabetes.

Kontraindikasjoner: hjertesvikt, diabetisk ketoacidose (glyserol), subdural eller subaraknoidalblødning, tidligere alvorlig dehydrering.

Miotika

Virkningsmekanisme: Direktevirkende kolinergika stimulerer muskarinreseptorer, og indirektevirkende kolinergika blokkerer acetylkolinesterase. Miotika forårsaker sammentrekning av pupillsfinkteren, som antas å åpne trabekelverket og øke utstrømningen gjennom det.

Bivirkninger

Direktevirkende kolinergika

• Lokalt: smerter i øyenbrynsområdet, forstyrrelse av blod-kammervannsbarrieren med lukket vinkel (øker pupillblokkade og forårsaker anterior forskyvning av det iridokrystallinske diafragma), redusert skumringssyn, varierende grad av nærsynthet, retinal rifter og løsrivelse, og muligens fremre subkapsulær katarakt.
• Systemisk: sjelden.

Indirekte virkende kolinergika

• Lokalt: netthinneavløsning, katarakt, nærsynthet, alvorlig miose, vinkellukking, økt postoperativ blødning, punktformet stenose, økt dannelse av posterior synechiae ved kronisk uveitt.
• Systemisk: diaré, tarmspasmer, enurese, økt virkning av succinylkolin.

Kontraindikasjoner

• Direkte kolinergika: patologi i netthinneperiferien, uklarhet i det sentrale miljøet, ung alder (øker den myopiske effekten), uveitt.
• Indirekte kolinergika: administrering av suksinylkolin, predisposisjon for nyreruptur, fremre subkapsulær katarakt, øyekirurgi, uveitt.

Prostaglandiner

Virkningsmekanisme: Prostaglandin F2a analoger forbedrer uveoskleral utstrømning ved å øke utvekslingen av ekstracellulær matriks på overflaten av ciliarlegemet.

Bivirkninger

• Lokalt: økt melaninpigmentering av iris, tåkesyn, rødhet i øyelokkene, det er rapportert om cystisk makulaødem og fremre uveitt.
• Systemisk: symptomer på systemisk øvre luftveisinfeksjon, rygg- og brystsmerter, muskelsmerter.

Kontraindikasjoner: graviditet, det antas at det ikke kan brukes ved inflammatoriske tilstander.

Sympatomimetika

Virkningsmekanisme: I ciliarlegemet er reaksjonen annerledes: beta-adrenerg stimulering øker produksjonen av fuktighet, og α-stimulering reduserer produksjonen); i det trabekulære nettverket forårsaker beta-adrenerg stimulering en økning i utstrømningen langs de tradisjonelle og alternative veiene. Generelt reduserer de det intraokulære trykket.

Bivirkninger

• Lokalt: ved afaki er cystoid makulaødem mulig (mer sannsynlig for adrenalin enn for dipivefrin), mydriasis, abstinenssyndrom i form av hyperemi, tåkesyn, adrenokrome avleiringer, allergisk blefarokonjunktivitt.
• Systemisk: takykardi/ekstrasystoli, arteriell hypertensjon, hodepine.

Kontraindikasjoner: smal og lukket fremre kammervinkel, afaki, pseudofagi, myke linser, hypertensjon og hjertesykdom.

Kommentarer: dipivefrin må tas i 2–3 måneder for å oppnå full effekt. Adrenalin har blandet alfa- og beta-mimetisk aktivitet.

Kombinasjonsmedisin

For tiden er det bare ett kombinasjonslegemiddel tilgjengelig – cosopt (timolol med dorzolamid), som inneholder betablokkeren timolol (0,5 %) og den topiske karbonanhydrasehemmeren dorzolamid.

Dette legemidlet deler virkningsmekanismen, bivirkningene og kontraindikasjonene med både betablokkere og lokale karboanhydrasehemmere.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mål

Det kortsiktige målet med bruk av legemidler er å redusere det intraokulære trykket. Langsiktige mål er å forhindre symptomatisk blindhet og minimere bivirkninger ved bruk av legemidler.