Blødning fra magesår og 12-rektalsår

Magesår kompliseres av blødninger hos omtrent hver tiende pasient. Ifølge forskningsdata forekommer åpenbar blødning hos 10–15 % av pasienter med magesår, og skjult blødning, som kun oppdages ved Gregersen-reaksjon og ikke manifesteres klinisk, følger med en forverring av sykdommen. Duodenalsår blør 4–5 ganger oftere enn magesår. Blødning er ofte det første tegnet på sykdommen.

Mekanismen for blødningsutvikling er at et kar i sårområdet blir skadet og begynner å blø. Hvis et lite kar blir skadet, er blødningen svært liten, uten kliniske manifestasjoner og oppdages kun ved Gregersen-reaksjonen.

Åpen blødning fra et magesår er preget av tre hovedsyndromer:

• blodig oppkast;
• tjæreaktig avføring;
• symptomer på akutt blodtap.

Blodig oppkast er mest typisk for blødning fra magesår og er mye mindre vanlig ved tolvfingertarmsår. I sistnevnte tilfelle observeres blodig oppkast fordi innholdet i tolvfingertarmen med blod kastes ned i magen. Mageinnholdet ved blodig oppkast ser vanligvis ut som kaffegrut (mørkebrunt), noe som skyldes omdannelsen av hemoglobin i det utsølte blodet under påvirkning av saltsyre til saltsyre hematin, som har en mørk farge. Blodig oppkast oppstår kort tid etter blødning, og noen ganger en stund etter den. Hvis blødningen utvikler seg veldig raskt og mengden utsølt blod er stor, er oppkast av skarlagenrødt blod mulig.

Tjæreaktig avføring, melena (melena) er det viktigste tegnet på blødning fra et duodenalt sår, vanligvis observert etter tap av mer enn 80-200 ml blod.

Melena kjennetegnes av en flytende eller grøtete konsistens i avføringen og deres svarte farge. Under påvirkning av tarmfloraen dannes svart jernsulfid fra hemoglobin i det utsølte blodet. Typisk avføring med melena er svart, som tjære, uformet (flytende, grøtete), skinnende, klissete. Det er nødvendig å skille melena fra pseudomelena, dvs. svartformet avføring forbundet med inntak av blåbær, vismut, hegg, bjørnebær, jernpreparater. I motsetning til ekte melena har pseudomelena en normal konsistens og form.

Melena kan også observeres ved massiv blødning fra magesår. I dette tilfellet kommer ikke bare blod ut av magen i form av "kaffegrut", men kan også komme inn i tolvfingertarmen.

Det skal bemerkes at avføringen ved intens blødning kanskje ikke er tjæreaktig og kan bli skarlagenrød i fargen.

Det bør understrekes at når man bløder fra et duodenalt sår, oppstår svart, tjæreaktig avføring ikke på blødningstidspunktet, men flere timer eller til og med en dag etter det. Melena observeres vanligvis etter et enkelt blodtap i ytterligere 3-5 dager.

Et karakteristisk tegn på ulcerøs blødning er den plutselige forsvinningen av smertesyndrom - Bergmans symptom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Generelle symptomer på akutt blodtap

Alvorlighetsgraden av generelle symptomer på akutt blodtap avhenger av størrelsen og hastigheten. Jo raskere blødningen er og jo mer massivt blodtapet er, desto mer uttalte blir de generelle lidelsene.

Det sirkulerende blodvolumet (CBV) er 2,4 l/m² ^{kroppsoverflate} hos kvinner og 2,8 l/m² ^{kroppsoverflate} hos menn, eller 70 ml/kg kroppsvekt hos menn og 65 ml/kg hos kvinner. Gjennomsnittlig CBV for en voksen som veier 70 kg er 5 l, hvorav 2 l er cellulære elementer (erytrocytter, leukocytter, blodplater) og 3 l er plasma.

Et blodtap på omtrent 10 % av BCC (400–500 ml) forårsaker enten ikke generelle symptomer (f.eks. sjokk, blodtrykksfall, bevissthetsforstyrrelser og andre symptomer), eller generelle forstyrrelser vil være svakt uttrykt (mild kvalme, frysninger, tørrhet og saltsmak i munnen, generell svakhet, en liten tendens til å synke blodtrykket).

Blodtap på omtrent 10–15 % av BCC kompenseres godt og raskt av kroppen ved å frigjøre avsatt blod i blodet.

Blodtap på omtrent 15–25 % av BCC (700–1300 ml) forårsaker utvikling av hemoragisk sjokk i stadium I (kompensert, reversibelt sjokk). Dette sjokkstadiet kompenseres godt av aktivering av sympatoadrenalsystemet, høy frigjøring av katekolaminer og perifer vasokonstriksjon. Følgende symptomer oppstår i denne fasen:

• pasienten er bevisst, rolig, eller noen ganger noe opphisset (agitert);
• huden er blek, hender og føtter er kalde;
• subkutane vener på armene i en kollapset tilstand;
• puls akselerert til 90–100 per minutt, svak fylling;
• Blodtrykket forblir normalt eller har en tendens til å synke;
• Hvis oliguri observeres, reduseres mengden urin som skilles ut med halvparten (med normen 1–1,2 ml/min eller 60–70 ml/t).

Blodtapet er omtrent 25–45 % av BCC (1300–1800 ml). Ved et slikt blodtap utvikles dekompensert reversibelt hemoragisk sjokk. I dette tilfellet kan ikke aktivering av sympatoadrenalsystemet og høy perifer motstand kompensere for den kraftig reduserte hjerteminuttvolumen på grunn av blodtap, noe som fører til en reduksjon i systemisk blodtrykk og utvikling av følgende symptomer:

• hudens blekhet er betydelig uttrykt;
• cyanose av synlige slimhinner (lepper, nese);
• dyspné;
• takykardi, dempede hjertelyder;
• pulsen er veldig svak, pulsfrekvensen er opptil 120–140 slag per minutt;
• Systolisk blodtrykk under 100 mm Hg, lavt pulstrykk;
• oliguri (diurese mindre enn 20 ml/t);
• Bevisstheten er bevart, men pasientene er urolige og opphissede.

Dyspné er forårsaket av forverring av cerebral blodstrøm, samt utvikling av varierende grad av "sjokklunge" på grunn av nedsatt permeabilitet av lungekarene og overfylling av lungene med blod på grunn av blodshunting. Symptomene på sjokklunge utvikler seg gradvis, etter 24–48 timer, og i tillegg til dyspné manifesterer de seg ved hoste, spredt tørr piping i lungene, og i alvorlige tilfeller (i terminalfasen) ved et bilde av lungeødem.

Blodtap på 50 % av BCC eller mer (2000–2500 ml) forårsaker utvikling av alvorlig hemoragisk sjokk (noen forfattere kaller det dekompensert, irreversibelt). Sistnevnte begrep er noe vilkårlig, siden rettidig og korrekt utført behandling selv på dette stadiet kan føre til en forbedring av pasientens tilstand.

De viktigste kliniske symptomene:

• pasienten er bevisstløs;
• huden er veldig blek, dekket av kald, klissete svette;
• dyspné;
• pulsen er trådlignende, frekvensen er mer enn 140 per minutt;
• systolisk blodtrykk bestemmes noen ganger ikke;
• oliguri er karakteristisk.

Laboratorie- og instrumentdata ved akutt blødning fra magesår eller duodenalsår

1. Fullstendig blodtelling. Posthemorragisk anemi utvikles. Graden av anemi er imidlertid ikke en indikator på mengden blodtap, siden akutt blodtap reduserer volumet av karsystemet. I de første timene med større blodtap kan man observere en moderat reduksjon i hemoglobin og antall erytrocytter. 1-2 dager etter at blødningen har stoppet, utvikles normokrom eller hypokrom anemi (på grunn av hemodilusjon - overgang av væske fra interstitielle rom til karsystemet for å øke volumet av basalcellekarsinom). En reduksjon i antall leukocytter og blodplater er også mulig.
2. EKG. Sinus-takykardi er observert, noen ganger ulike typer ekstrasystoler. Diffuse forandringer i myokardiet er karakteristiske i form av en reduksjon i ST-intervallet nedover fra isolinjen og en betydelig reduksjon i amplituden til T-bølgen i brystkassen og standardavledninger. Hos eldre kan en negativ symmetrisk T-bølge oppstå som en manifestasjon av iskemiske forandringer i myokardiet.
3. Røntgen av brystet ved alvorlig hemoragisk sjokk viser et bilde av lungeødem (redusert gjennomsiktighet i lungevevvet, utseendet på infiltrasjonsfokus og mørkning av roten i form av en "sommerfugl").
4. Fibrogastroduodenoskopi. Ved mistanke om blødning fra sår, og spesielt ved blødning fra sår, bør det utføres øyeblikkelig FGDS for diagnostiske og terapeutiske formål. Hvis det oppdages et blødende kar under FGDS, bør det om mulig koaguleres ved hjelp av diatermo- og laserkoagulasjon for å stoppe blødningen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bestemmelse av graden av blodtap

Ulike metoder har blitt foreslått for å bestemme graden av blodtap. De fleste av dem vurderer graden av blodtap i forhold til basalcellekarsinomet (BCC).

Beregning av Algover-sjokkindeksen

Algover-sjokkindeksen er forholdet mellom pulsfrekvensen og det systoliske blodtrykksnivået.

Bestemmelse av graden av blodtap ved bruk av Algover-sjokkindeksen

Sjokkindeksindikatorer	Volumet av blodtap
0,8 og mindre	10 % blindkopi
0,9–1,2	20 % blindkopi
1,3–1,4	30 % blindkopi
1,5 og mer	40 % blindkopi
Omtrent 0,6–0,5	Vanlig blindkopi

Bestemmelse av graden av blodtap i henhold til Bryusov PG (1986)

Metoden er basert på definisjonen av følgende indikatorer:

• pasientens generelle tilstand;
• blodtrykksverdi;
• pulsfrekvens;
• hemoglobin- og hematokritverdier.

Det er fire grader av blødningsalvorlighetsgrad.

Lett blødning:

• underskuddet i BCC overstiger ikke 20 %;
• pasientens tilstand er tilfredsstillende;
• svakhet og svimmelhet kan forekomme;
• puls opptil 90 per minutt;
• Blodtrykket er normalt eller det er en tendens til at det synker litt;
• hemoglobininnhold over 100 g/l;
• hematokrit større enn 0,30.

Moderat alvorlighetsgrad av blodtap:

• BCC-underskudd innenfor 20–30 %;
• pasientens tilstand er moderat;
• markert generell svakhet, svimmelhet og mørkfarging foran øynene er observert;
• puls opptil 100 per minutt;
• moderat arteriell hypotensjon;
• hemoglobininnhold 100–70 g/l;
• hematokrit 0,30–0,35.

Alvorlig blødning:

• BCC-underskudd 30–40 %;
• pasientens tilstand er alvorlig;
• alvorlig svakhet, alvorlig svimmelhet, kortpustethet, mulige smerter i hjerteområdet (hovedsakelig hos eldre og pasienter med koronar hjertesykdom);
• pulsfrekvens 100–150 per minutt;
• Systolisk blodtrykk synker til 60 mm Hg;
• hemoglobininnhold 70–50 g/l;
• hematokrit mindre enn 0,25.

Ekstremt kraftig blødning:

• BCC-underskudd over 40 %;
• pasientens tilstand er ekstremt alvorlig;
• pasienten er bevisstløs, dekket av kaldsvette, huden er blek, slimhinnene er cyanotiske, det er kortpustethet;
• puls og blodtrykk bestemmes ikke;
• hemoglobin under 50 g/l;
• hematokrit mindre enn 0,25–0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Bestemmelse av graden av blodtap i henhold til G.A. Barashkov (1956)

Metoden til G.A. Barashkov er basert på bestemmelse av den relative tettheten av blod ved bruk av en serie kobbersulfatløsninger med en relativ tetthet fra 1,034 kg/l til 1,075 kg/l.

En dråpe venøst heparinisert blod dryppes ned i ampuller med kobbersulfatløsninger. Hvis blodets tetthet er lavere enn løsningens tetthet, flyter dråpen umiddelbart, hvis den er høyere, synker den. Hvis bloddråpen forblir svevende i 3–4 sekunder, indikerer dette at tettheten samsvarer.

Blødning fra magesår og tolvfingertarmsår må skilles fra blødning fra spiserøret, magesekken og tarmene av andre etiologier.