Kjønnsvorter: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Mer enn 20 typer humant papillomavirus (HPV) kan infisere kjønnsorganene. De fleste HPV-infeksjoner er asymptomatiske, subkliniske eller uoppdagede. Synlige kjønnsvorter er vanligvis forårsaket av HPV-type 6 eller 11. Andre HPV-typer som kan isoleres fra det anogenitale området (f.eks. type 16, 18, 31, 33 og 35) er sterkt assosiert med cervikal dysplasi. Diagnosen kjønnsvorter kan bekreftes ved biopsi, selv om biopsi sjelden er nødvendig (f.eks. i kompliserte tilfeller, svikt i standardbehandling, forverring av klinisk bilde under behandling, immunsuppresjon, pigmenterte/herdede/ulcererte vorter). Det finnes ingen data som støtter bruk av typespesifikk HPV-DNA-testing i rutinemessig diagnose eller behandling av pasienter med synlige kjønnsvorter.

HPV-type B og 11 kan også forårsake vorter i skjeden, på livmorhalsen, inne i urinrøret og inne i anus. Intraanale vorter forekommer hovedsakelig hos pasienter som har reseptivt analt samleie og er forskjellige fra perianale vorter, som kan forekomme hos menn og kvinner som ikke har analt samleie. I tillegg til kjønnslesjoner kan disse HPV-typene forårsake vorter i konjunktiva, nasofarynx og munnhulen. HPV-type 6 og 11 er sjelden assosiert med invasivt plateepitelkarsinom i de ytre kjønnsorganene. Avhengig av størrelse og anatomisk plassering kan kjønnsvorter være smertefulle, lett å få blåmerker og/eller klø.

HPV-typene 16, 18, 31, 33 og 35 finnes sjelden i synlige kjønnsvorter og er assosiert med intraepitelial neoplasi av plateepitelceller (plateepitelkarsinom in situ, papulær bowenoid, erytroplasi av Queyrat, Bowies sykdom). Disse HPV-typene er assosiert med intraepitelial dysplasi i vagina, anal og cervikal tilstand og plateepitelkarsinom. Pasienter med synlige kjønnsvorter kan være infisert med flere HPV-typer samtidig.

Behandling av kjønnsvorter

Hovedmålet med behandling av synlige kjønnsvorter er å fjerne vorter som forårsaker symptomer. Behandling kan resultere i en "vortefri" periode. Kjønnsvorter forårsaker ofte ingen symptomer. Ingen av de tilgjengelige behandlingene endrer HPV-infeksjonens naturlige forløp eller utrydder infeksjonen. Fjerning av vorter kan redusere smittsomheten deres, men ikke nødvendigvis. Hvis de ikke behandles, kan synlige kjønnsvorter forsvinne av seg selv, forbli uendret eller øke i størrelse. Det finnes ingen bevis for at behandling av synlige vorter vil påvirke utviklingen av livmorhalskreft.

Behandlingsregimer for kjønnsvorter

Valg av behandling for kjønnsvorter bør baseres på pasientens preferanser, tilgjengelige ressurser og helsepersonells erfaring. Ingen enkelt tilgjengelig legemiddel er mer effektivt enn alle andre eller det ideelle legemidlet for alle pasienter.

Behandlingsalternativer som for tiden er tilgjengelige for synlige kjønnsvorter inkluderer topikal behandling som påføres av pasienten (podofilox og imiquamod) og behandlinger administrert av helsepersonell (kryoterapi, podofyllinharpiks, trikloreddiksyre, bikloreddiksyre, interferon) og kirurgi. De fleste pasienter har én til ti kjønnsvorter, som måler 0,5 til 1,0 cm2 i areal, og som responderer på de fleste behandlingsalternativer. Faktorer som kan påvirke valg av behandling inkluderer vortestørrelse, antall, plassering, morfologi, pasientens preferanse, kostnad, enkel administrering, bivirkninger og helsepersonells erfaring. En behandlingsplan eller protokoll er viktig fordi mange pasienter trenger en behandlingsforløp i stedet for en enkelt behandling. Generelt responderer vorter som ligger på fuktige overflater og/eller i hudfolder bedre på topikal behandling med legemidler som trikloreddiksyre (TCA), podofyllin, podofilox og imiquamod enn vorter som ligger på tørre hudoverflater.

Dersom legens behandlingsmetoder ikke resulterer i betydelig forbedring etter tre behandlingskurer, eller fullstendig forsvinning av vorter etter seks behandlingskurer, bør behandlingsmetoden endres. Risiko/nytte-forholdet ved behandlingskuret bør vurderes fullt ut for å unngå overtilheling av pasienten. Legen bør alltid veie og om nødvendig endre pasientens lokale behandlingsmetoder og legens metoder.

Komplikasjoner er sjeldne når behandlingen utføres riktig. Pasienter bør informeres om at hypo- og hyperpigmenterte arr er vanlige etter fjerning av vorter. Innsunkne eller hypertrofiske arr er sjeldne, men kan oppstå hvis pasienten ikke har hatt tilstrekkelig tid mellom behandlingene. Behandling resulterer sjelden i invalidiserende kroniske smertesyndromer som vulvodyni eller hyperestesi på behandlingsstedet.

Eksterne kjønnsvorter, anbefalt behandling

Selvadministrert behandling

Podofilox, 0,5 % løsning eller gel. Pasienter kan påføre podofilox-løsningen med en bomullspinne, eller podofilox-gel med en finger, to ganger daglig i 3 dager, etterfulgt av en 4-dagers hvileperiode. Denne syklusen kan gjentas om nødvendig, i totalt 4 sykluser. Det totale arealet av behandlede vorter bør ikke overstige 10 cm2 ^, og det totale volumet av podofilox bør ikke overstige 0,5 ml per dag. Hvis mulig, bør helsepersonell utføre den første behandlingen for å demonstrere hvordan produktet påføres riktig og hvilke vorter som skal behandles. Sikkerheten til podofilox under graviditet er ikke fastslått.

Eller Imiquamod 5 % krem. Pasienter bør påføre imiquamod krem med fingeren, om kvelden, tre ganger i uken, i opptil 16 uker. Det anbefales å vaske området med mild såpe og vann 6–10 timer etter påføring. Med denne behandlingen opplever mange pasienter at vorten forsvinner i løpet av 8–10 uker eller tidligere. Sikkerheten til podofilox under graviditet er ikke fastslått.

Behandling utført av lege

Kryoterapi med flytende nitrogen eller kryoprobe. Gjenta påføringene hver 1-2 uke.

Podofyllinharpiks, 10–25 % i tinktur av benzoin. En liten mengde bør påføres hver vorte og lufttørke. For å unngå problemer med systemisk absorpsjon og toksisitet anbefaler noen eksperter å begrense mengden preparat (< 0,5 ml podofyllin) eller vorteareal (10 cm2 ⁾ per påføring. Noen eksperter foreslår å vaske av preparatet 1–4 timer etter påføring for å unngå vevsirritasjon. Gjenta ukentlig om nødvendig. Sikkerheten til podofilox under graviditet er ikke fastslått.

Eller trikloreddiksyre (TCA) eller dikloreddiksyre (DCA) 80–90 %. Påfør en liten mengde kun på vortene og la det virke til det er tørt, til det dannes en hvit «rim». For å fjerne ureagert syre, bruk pulver med talkum eller natriumbikarbonat (natron). Gjenta prosedyren ukentlig om nødvendig.

Eller kirurgisk eksisjon – tangensiell eksisjon med saks, tangensiell barberhøveleksisjon, utskrapning eller elektrokirurgi.

Eksterne kjønnsvorter, alternative behandlinger

Intralesional administrering av interferon

Eller laserkirurgi

Pasienten kan utføre behandlingen selvstendig hvis vortenes plassering tillater det. Podofilox i form av en 0,5 % løsning eller gel er relativt billig, enkel å bruke, trygg og kan brukes av pasienter hjemme. Podofilox er et antimitotisk legemiddel som forårsaker ødeleggelse av vorter. De fleste pasientene rapporterte mild til moderat smerte eller lokal irritasjon etter behandling. Imiquimod er et lokalt virkende immunstimulerende middel som fremmer produksjonen av interferon og andre cytokiner. Før vorten forsvinner, er det vanligvis lokale betennelsesreaksjoner, oftest milde eller moderate.

Kryoterapi ødelegger vorter ved cytolyse forårsaket av varme og krever spesialutstyr. Den største ulempen er at riktig bruk krever betydelig forberedelse, uten hvilken vorter ofte ikke kan kureres fullstendig, og som et resultat kan metodens effektivitet være lav eller risikoen for komplikasjoner øke. Smerter under påføring av flytende nitrogen oppstår på grunn av nekrose, og det dannes ofte blemmer på påføringsstedet. Selv om lokalbedøvelse (enten ved topiske midler eller injeksjoner) ikke brukes rutinemessig, letter bruken behandlingen når det er et stort antall vorter eller når området som skal fryses er stort.

Podofyllinharpiks inneholder mange komponenter, inkludert lignanet podofyllin, som er et antimitotisk middel. Harpiksen fremstilles oftest i 10–25 % tinktur av benzoin. Dette preparatet varierer imidlertid mye i konsentrasjon og innhold av aktive og inaktive komponenter. Hvor lenge podofyllinpreparater forblir aktive er ukjent. Det er viktig å påføre podofyllinharpiks tynt på vorten og la det lufttørke før du berører området med klær. Sterk påføring eller utilstrekkelig lufttørking kan føre til lokal irritasjon på grunn av at legemidlet sprer seg til upåvirket hud.

TCCA og BCA er etsende stoffer som ødelegger vorter ved å kjemisk koagulere proteiner. De er mye brukt, men har ikke blitt studert nok. TCCA-løsninger har svært lav viskositet (sammenlignet med vann), og hvis de påføres for rikelig, kan de raskt spre seg og skade et betydelig område av normalt tilstøtende vev. TCCA- og BCA-preparater bør påføres svært forsiktig og la dem tørke før pasienten setter seg eller reiser seg. Hvis det oppstår intens smerte, kan syren nøytraliseres med såpe eller brus.

Kirurgisk fjerning av vorter har fordeler fremfor andre metoder ved at vorter kan fjernes raskt, vanligvis på ett enkelt besøk. Det krever imidlertid betydelig klinisk praksis, noe utstyr og lengre behandlingstider. Når lokalbedøvelse er oppnådd, kan synlige kjønnsvorter fysisk ødelegges ved elektrokirurgi, og i så fall er ytterligere hemostase vanligvis ikke nødvendig. Alternativt kan vorter fjernes ved tangensiell eksisjon med skarp saks eller skalpell, eller ved utskrapning. Fordi de fleste vorter er eksofytiske, kan denne metoden kompliseres av sårdannelse i epidermis. Hemostase kan oppnås ved elektrokauterisering eller kjemiske hemostatiske midler som aluminiumkloridløsning. Suturer er ikke nødvendige eller indisert i de fleste tilfeller hvis kirurgisk fjerning utføres riktig. Kirurgisk behandling er mest passende for pasienter med et stort antall eller et stort område med kjønnsvorter. CO2-laser og kirurgisk behandling kan brukes hos pasienter med flere eller intrauretrale vorter, spesielt hvis andre behandlinger har mislyktes.

Interferon, enten naturlig eller rekombinant, har blitt brukt til å behandle kjønnsvorter systemisk (subkutant, på et fjerntliggende sted eller intramuskulært) eller intralesjonalt (intralesional injeksjon). Systemisk bruk av interferon har ikke vist seg å være effektiv. Interferon administrert intralesjonalt har vist sammenlignbar effekt og tilbakefallsrater med andre metoder. Interferon antas å være effektivt fordi det har antivirale og/eller immunstimulerende effekter. Interferonbehandling anbefales imidlertid ikke for rutinemessig bruk på grunn av ulempene, behovet for hyppige besøk og hyppige systemiske bivirkninger, til tross for sammenlignbar effekt med andre metoder.

På grunn av mangel på effektive behandlinger, bruker noen klinikker kombinasjonsbehandlinger (to eller flere samtidige behandlinger for samme vorte). De fleste eksperter mener at kombinasjonsbehandlinger ikke øker effektiviteten og kan øke komplikasjonene.

Cervikale vorter

Hos kvinner med eksofytiske cervikale vorter bør høygradig plateepitelial intraepitelial lesjon (SIL) utelukkes før behandling. Behandlingen bør utføres under spesialisttilsyn.

Vaginale vorter

Kryoterapi med flytende nitrogen. På grunn av risikoen for perforasjon og fisteldannelse anbefales ikke bruk av kryosonde i skjeden.

Enten THUK eller BHUK, 80-90 % påføres kun på vorter. Preparatet bør påføres i små mengder og kun på vorter, og oppbevares til det er tørt, til det dannes en hvit «rim». For å fjerne ureagert syre, bruk pulver med talkum eller natriumbikarbonat (natron). Gjenta prosedyren ukentlig om nødvendig.

Eller Podofyllin, 10–25 % i tinktur av benzoin påføres det berørte området, som skal være tørt før spekulumet fjernes. Under én prosedyre skal < 2 cm² ^behandles. Om nødvendig gjentas prosedyren med intervaller på 1 uke. På grunn av muligheten for systemisk absorpsjon advarer noen eksperter mot bruk av podofyllin i skjeden. Sikkerheten ved bruk av podofyllin under graviditet er ikke bevist.

Vorter i urinrørsåpningen

Kryoterapi med flytende nitrogen.

Eller

Podofyllin, 10–25 % i tinktur av benzoin. Påføringsområdet bør tørkes før kontakt med normal slimhinne. Påfør ukentlig om nødvendig. Sikkerheten ved bruk av podofyllin under graviditet er ikke bevist.

Analvorter

Kryoterapi med flytende nitrogen.

Enten THUK eller BHUK, 80-90 % påføres vorter. Preparatet påføres i små mengder kun på vorter og oppbevares til det tørker, til det dannes en hvit «rim». For å fjerne ureagert syre brukes pulver med talkum eller natriumbikarbonat (natron). Gjenta prosedyren ukentlig om nødvendig.

Eller kirurgisk fjerning.

MERK: Behandling av vorter på endetarmsslimhinnen bør utføres under tilsyn av en ekspert.

Munnvorter

Kryoterapi med flytende nitrogen

Eller kirurgisk fjerning.

Oppfølgingsobservasjon

Hvis synlige vorter responderer godt på behandlingen, er oppfølging ikke nødvendig. Pasienter bør rådes til å overvåke for tilbakefall, noe som er vanligst i løpet av de første tre månedene. Fordi sensitiviteten og spesifisiteten ved selvdiagnose av kjønnsvorter er ukjent, bør pasienter oppfordres til å komme tilbake for oppfølging tre måneder etter behandling for å overvåke for tilbakefall. Et tidligere tilbakebesøk vil tillate overvåking av vortebehandling og potensielle komplikasjoner ved behandlingen, og gir mulighet for pasientopplæring og rådgivning. Kvinner bør rådes til å gjennomgå regelmessig cytologisk screening. Tilstedeværelse av kjønnsvorter er ikke en indikasjon for kolposkopi.

Håndtering av seksuelle partnere

Ved behandling av pasienter med kjønnsvorter er testing av sexpartnere ikke nødvendig fordi reinfeksjonens rolle ser ut til å være minimal, og i mangel av kurerende behandlinger er behandlinger som tar sikte på å redusere risikoen for overføring ikke verdifulle. Men fordi den diagnostiske verdien av selvundersøkelse og gjensidig undersøkelse av partnere er usikker, kan partnere til pasienter med kjønnsvorter testes for å vurdere kjønnsvorter og andre kjønnssykdommer. Fordi behandling av kjønnsvorter sannsynligvis ikke utrydder HPV, bør pasienter og deres partnere informeres om at de kan smitte uinfiserte sexpartnere. Bruk av kondom kan redusere, men eliminere ikke, risikoen for overføring av HPV til en uinfisert partner. Kvinnelige partnere til pasienter med kjønnsvorter bør minnes på at cytologisk screening for livmorhalskreft anbefales for alle seksuelt aktive kvinner.

Spesielle merknader

Svangerskap

Imiquimod, podofyllin og podofilox bør ikke brukes under graviditet. Fordi kjønnsvorter har en tendens til å spre seg og bli sprø under graviditet, anbefaler mange eksperter å fjerne dem under graviditet. HPV-type 6 og 11 kan forårsake laryngeal papillomatose hos nyfødte og barn. Smitteveien (transplacental, intrapartum eller postnatal) er uklar. Den profylaktiske verdien av keisersnitt er ukjent; derfor bør ikke keisersnitt utføres utelukkende for å forhindre overføring av HPV-infeksjon til den nyfødte. I sjeldne tilfeller kan keisersnitt være indisert hos kvinner med kjønnsvorter som forstyrrer fosterets passasje gjennom fødselskanalen, eller som, hvis de er lokalisert i skjeden, ville forårsake massiv blødning under vaginal fødsel.

Pasienter med redusert immunitet

Behandling av kjønnsvorter hos personer med svekket immunforsvar på grunn av HIV-infeksjon eller andre årsaker kan være mindre effektiv enn hos personer med normal immunrespons. Tilbakefall etter behandling kan være hyppigere. Forekomsten av plateepitelkarsinom eller lignende kjønnsvorter kan være høyere i denne populasjonen, og disse pasientene har større sannsynlighet for å trenge biopsi for å bekrefte diagnosen.

Plateepitelkarsinom in situ

Hvis diagnosen plateepitelkarsinom in situ stilles, bør pasienten henvises til en spesialist på dette feltet. Eksklusive behandlinger er generelt effektive, men nøye oppfølging er nødvendig etter bruk. Risikoen for at disse lesjonene utvikler seg til plateepitelkarsinom in situ eksisterer, men er sannsynligvis lav. Kvinnelige partnere til slike pasienter har svært høy risiko for å utvikle cervikale patologier.

Subklinisk genital HPV-infeksjon (uten eksofytiske vorter)

Subklinisk HPV-infeksjon er mye vanligere enn eksofytiske vorter hos både menn og kvinner. Infeksjon oppdages ofte i livmorhalsen ved celleprøve, kolposkopi eller biopsi, og i penis, vulva og andre kjønnsområder ved at det vises hvite flekker etter påføring av eddiksyre. Imidlertid anbefales ikke lenger rutinemessig bruk av eddiksyre og undersøkelse med forstørrelsesglass og lys som screeningtester for "subkliniske" eller "eddikhvite" kjønnsvorter. Forekomsten av hvite flekker etter påføring av eddiksyre er ikke en spesifikk test for HPV-infeksjon. Dermed kan mange falskt positive resultater oppdages i lavrisikopopulasjoner når den brukes som en screeningtest. Spesifisiteten og sensitiviteten til denne prosedyren gjenstår å bestemme. I spesielle situasjoner finner erfarne klinikere denne testen nyttig for å identifisere flate kjønnsvorter.

En definitiv diagnose av HPV-infeksjon er basert på påvisning av viral nukleinsyre (DNA) eller kapsidproteiner. Diagnose av HPV-infeksjon ved hjelp av celleprøve korrelerer vanligvis ikke med påvisning av HPV-DNA i livmorhalsceller. Cellulære endringer i livmorhalsen assosiert med HPV-infeksjon ligner på de som sees ved lavgradig dysplasi og går ofte tilbake spontant. Det finnes tester for å påvise DNA av noen HPV-typer i livmorhalsceller oppnådd ved skraping, men deres kliniske verdi for pasientbehandling er ukjent. Behandlingsbeslutninger bør ikke tas basert på HPV-DNA-testing. Screening for subklinisk genital HPV-infeksjon ved bruk av DNA- eller RNA-tester eller eddiksyre anbefales ikke.

Behandling

Ved fravær av samtidig dysplasi anbefales ikke behandling av subklinisk HPV-infeksjon diagnostisert med celleprøve, kolposkopi, biopsi, eddiksyrepreparering av hud eller slimhinne, eller påvisning av HPV (DNA eller RNA), fordi diagnosen ofte forblir usikker og behandling ikke eliminerer infeksjonen. HPV har blitt påvist hos menn og kvinner i tilstøtende vev etter laserbehandling for HPV-assosiert dysplasi og etter forsøk på å eliminere subklinisk HPV-infeksjon ved omfattende laserfordampning av det anogenitale området. Ved samtidig dysplasi bør behandlingstilnærmingen være basert på graden av dysplasi.

Håndtering av seksuelle partnere

Screening av seksualpartnere er ikke nødvendig. De fleste partnere har sannsynligvis allerede subklinisk HPV-infeksjon. Det finnes ingen praktiske screeningtester for subklinisk HPV-infeksjon. Bruk av kondom kan redusere sannsynligheten for å smitte en uinfisert eller ny partner; smitteperioden er imidlertid ukjent. Hvorvidt pasienter med subklinisk HPV-infeksjon er like smittsomme som pasienter med eksofytiske vorter er ukjent.

[ 1 ]