Grå stær - Kirurgi

Indikasjoner for kataraktkirurgi

1. Hovedmålet med kataraktkirurgi er å forbedre synet, selv om metodene varierer fra tilfelle til tilfelle. Kirurgi er kun indisert når katarakten har utviklet seg til et punkt der pasientens evne til å utføre daglige aktiviteter er redusert. Hvis pasienten ønsker å kjøre bil eller fortsette å jobbe, nødvendiggjør en reduksjon i synsfunksjonen under det nødvendige nivået kirurgisk behandling.
2. Medisinske indikasjoner for kirurgi oppstår når grå stær har en skadelig effekt på øyet, slik som fakolytisk eller fakomorf glaukom. Kirurgisk behandling er også indisert når det er nødvendig å visualisere øyets media ved patologi i fundus (for eksempel diabetisk retinopati), som krever overvåking og behandling med laserkoagulasjon.
3. Kosmetiske indikasjoner er sjeldnere. For eksempel fjerning av moden grå stær i det blinde øyet for å gjenopprette pupillområdets naturlighet.

Preoperativ undersøkelse

I tillegg til en generell medisinsk undersøkelse, krever en pasient som henvises til kataraktkirurgi en passende oftalmologisk undersøkelse og spesiell oppmerksomhet.

1. Øyelukkings-åpningstest. Heterotropi kan være tegn på amblyopi, og i så fall gjøres synsprognosen med forsiktighet. Hvis det bedrer seg, er diplopi mulig.
2. Pupilrefleks. Siden grå stær aldri resulterer i en afferent pupillfefekt, indikerer påvisning av dette ytterligere patologi som kan påvirke resultatet av operasjonen når det gjelder synet.
3. Okulær adnexa. Dakryocystitt, blefaritt, kronisk konjunktivitt, lagoftalmus, ektroion, entropion og neoplasmer i tårekjertlene kan predisponere for endoftalmitt og kreve effektiv behandling før kirurgi.
4. Hornhinne. En bred arcus senilis eller stromale opasiteter kan kompromittere det positive resultatet av operasjonen. En «dråpeformet» hornhinne (cornea guttata) indikerer endoteldysfunksjon med mulighet for påfølgende sekundær dekompensasjon etter operasjonen.
5. Fremre segment. En smal fremre kammervinkel kompliserer kataraktekstraksjon. Pseudoeksfoliering indikerer svakhet i det zonulære apparatet og potensielle problemer under operasjonen. En dårlig utvidet pupill kompliserer også operasjonen, noe som er grunnlaget for intensiv bruk av myliatika eller planlagt pupillutvidelse før kapsulorhexis. Ved svak fundusrefleks er kapsulorhexis farlig, så det anbefales å farge kapselen, for eksempel med trinanblått.
6. Krystallinsk linse. Typen katarakt har betydning: nukleær katarakt er tettere og krever mer kraft for fakoemulsifisering, sammenlignet med kortikale og subkortikale katarakter, som krever mindre kraft.
7. Intraokulært trykk. Enhver type glaukom eller okulær hypertese må vurderes.
8. Fundus. Funduspatologier, som aldersrelatert makuladegenerasjon, kan påvirke graden av synsbedring.

Biometri

Ekstraksjon av krystallinsen endrer øyets refraksjon med 20 dioptrier. Det afakiske øyet har en høy grad av hypermetropi, så moderne kataraktkirurgi inkluderer implantasjon av en intraokulær linse i stedet for en kirurgisk fjernet krystallinse. Biometri tillater beregning av linsens optiske styrke for å oppnå smetropi eller ønsket postoperativ refraksjon. I en forenklet versjon tar biometri hensyn til to parametere: keratometri - krumningen av hornhinnens fremre overflate (de bratteste og flateste meridianene), uttrykt i dioptrier eller millimeter av krumningsradiusen; aksens lengde - ultralydmåling (A-skanning) av øyets fremre-bakre segment i millimeter.

SRK-formel Dette er kanskje den mest brukte matematiske formelen for å beregne den optiske effekten til LOP, foreslått av Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, hvor

• P er den nødvendige optiske styrken til linsen for å oppnå postoperativ emmetropi.
• A - A-konstant, som varierer fra 114 til 119 avhengig av IOL-en.
• L - anterior-posterior segment i millimeter.
• K er den gjennomsnittlige keratometriverdien, beregnet i dioptrier.

For å optimalisere nøyaktigheten av preoperativ prognose er det utviklet en rekke andre formler som inkluderer tilleggsparametere som forkammerdybde, samt individuelle kirurgkarakteristikker.

Postoperativ refraksjon. Emmetropi er den mest ideelle postoperative refraksjonen: briller er kun nødvendige for fiksering av et nært objekt (siden intraokulæren ikke er i stand til å akkommodere). I praksis beregner de fleste kirurger refraksjon opptil lav myopi (ca. 0,25 D) for å unngå mulige biometriske feil. Dette skyldes at for de fleste pasienter er lav myopi mer akseptabel og til og med har fordeler fremfor postoperativ hypermetropi, som krever briller for fiksering av nære og fjerne objekter, noe som ikke er helt praktisk. Ved beregning av postoperativ refraksjon er det nødvendig å ta hensyn til egenskapene til det andre øyet. Hvis det krever korreksjon med høy refraksjon og kirurgi ikke er indisert for det, bør den postoperative refraksjonen for det andre øyet være innenfor 2 D for å unngå problemer med binokulær avvik.

Anestesi

For de fleste intraokulære operasjoner er lokalbedøvelse ikke alltid bedre enn generell anestesi. Valget påvirkes vanligvis av pasientens preferanser og det kirurgiske teamets kliniske vurdering. Kataraktkirurgi på dagsykehus under lokalbedøvelse er mindre risikabelt og foretrekkes vanligvis av både pasient og kirurg, er kostnadseffektivt og det foretrukne alternativet.

1. Retrobulbær anestesi administreres i den muskulære trakten bak øyeeplet nær ciliarganglion. Denne typen anestesi forårsaker akinesi med fullstendig eller betydelig begrensning av øyebevegelse. Retrobulbær injeksjon krever passende kunnskap og erfaring. I sjeldne tilfeller kan det være ledsaget av alvorlige komplikasjoner som orbital blødning, globusperforasjon, intravaskulær injeksjon, synsnerveskade og hjernestammeanestesi. Midlertidige komplikasjoner inkluderer ptose og diplopi. Retrobulbær injeksjon krever ofte en separat anestesi for å lamme orbicularis oculi-musklene.
2. Peribulbær anestesi utføres gjennom huden eller konjunktiva. Sammenlignet med retrobulbær anestesi krever det mer enn én injeksjon og en høyere dose bedøvelse. Risikoen for anestesi av hjernestammen er redusert, siden nålen er kortere, men det er risiko for blødning og perforasjon.
3. Parabulbær (sub-Tenon) anestesi er innsetting av en butt kanyle gjennom en åpning i konjunktiva og Tenons kapsel 5 mm fra limbus inn i sub-Tenon-rommet. Anestetikumet injiseres utenfor øyeeplets ekvator. Til tross for god effekt og minimale komplikasjoner, oppnås ikke alltid akinesi.
4. Lokal intrakameral anestesi oppnås ved primær overflateanestesi med dråper eller gel (proksymetakain 0,5 %, ligiokain 4 %) etterfulgt av intrakameral infusjon av et fortynnet anestesimiddel som ikke inneholder konserveringsmidler.

Intraokulære linser

Viktige aspekter

1. Posisjonering. En intraokulær linse består av en optikk (sentralt refraktivt element) og en haptisk del som er i kontakt med okulære strukturer som kapselposen, ciliarsulcus eller fremre kammervinkel, og dermed sikrer optimal og stabil plassering (sentrering) av den optiske delen. Moderne kapselposebevarende kataraktkirurgi muliggjør ideell plassering av den intraokulære linsen i kapselposen. Komplikasjoner som ruptur av den bakre kapselen kan imidlertid nødvendiggjøre alternativ plassering av intraokulære linser. Hvis den intraokulære linsen er plassert i det bakre kammeret (den haptiske delen er i ciliarsulcus), kalles den en CC IOL; hvis den intraokulære linsen er plassert i det fremre kammeret (den haptiske delen er i fremre kammervinkel), kalles den en PC IOL.
2. Det finnes mange modeller av intraokulære linser, og nye blir stadig laget. Linser kan være stive eller fleksible. For implantasjon av stive intraokulære linser er snittlengden større enn diameteren på den optiske delen (ca. 5–6,6 mm). Fleksible intraokulære linser kan bøyes med pinsett eller plasseres i en injektor og implanteres gjennom et mindre snitt (ca. 2,5–3 mm). Den haptiske delen er laget av polymetylmetakrylat, polypropylen (prolin) eller polyamid, og kan være i form av en løkke eller plate. I monolittiske intraokulære linser er den haptiske og optiske delen laget av samme materiale og har ingen skjøter. I intraokulære linser som består av tre deler, er den optiske og haptiske delen laget av forskjellige materialer og er nødvendigvis forbundet med hverandre. Den optiske delen kan ha forskjellige størrelser og former. Konvensjonelle monofokale, men nylig multifokale intraokulære linser har blitt utviklet, noe som gir bedre syn.
3. Stive intraokulære linser er laget utelukkende av PMMA. Sammensetningen av PMMA avhenger av den teknologiske prosessen. Intraokulære linser produsert ved injeksjon av materiale i former og dreiing består av høymolekylær PMMA, og ved støping ved hjelp av former - av lavmolekylær. Moderne stive intraokulære linser er monolittiske, noe som bestemmer deres maksimale stabilitet og fiksering.
4. Fleksible intraokulære linser er laget av følgende materialer:
   • silikon - haptisk i form av en ufullstendig løkke (består av 3 deler) eller en plate (monolittisk); forårsaker minimal opasifisering av den bakre kapselen sammenlignet med intraokulære linser laget av PMMA;
   • akryl - består av 1 eller 3 deler, kan være hydrofob (vanninnhold <1 %) eller hydrofil (vanninnhold 18–35 %). Noen akryliske intraokulære linser forårsaker ikke uklarheter i bakre kapsel;
   • hydrogel - ligner på hydrofile akryl-intraokulære linser, med et høyt vanninnhold (38 %) og kan bestå av bare 3 deler;
   • Collamer - laget av en blanding av kollagen og hydrogel, utviklet nylig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]