Karsinoid syndrom

Karsinoid syndrom utvikler seg bare hos noen pasienter med karsinoide svulster og er karakterisert av en særegen rødhet i huden ("hetetokter"), magekolikk, spasmer og diaré. Etter flere år kan høyre hjerteklaffinsuffisiens utvikle seg. Syndromet utvikler seg som et resultat av virkningen av vasoaktive stoffer som skilles ut av tumorceller (inkludert serotonin, bradykinin, histamin, prostaglandiner, polypeptidhormoner); svulsten er vanligvis metastatisk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fører til karsinoid syndrom

Endokrinologisk aktive svulster fra de diffuse perifere endokrine eller parakrine systemene produserer forskjellige aminer og polypeptider, hvis virkning manifesteres av visse kliniske symptomer og tegn, som til sammen utgjør karsinoidsyndromet.

Karsinoid syndrom skyldes vanligvis endokrinologisk aktive svulster som utvikler seg fra nevroendokrine celler (for det meste i ileum) og produserer serotonin. Imidlertid kan disse svulstene også utvikle seg i andre deler av mage-tarmkanalen (spesielt i blindtarmen og endetarmen), bukspyttkjertelen, bronkiene eller, sjeldnere, i gonadene. I sjeldne tilfeller er visse svært ondartede neoplasmer (f.eks. småcellet lungekarsinom, øycellekarsinom i bukspyttkjertelen, medullært tyreoidkarsinom) ansvarlige for syndromet. Karsinoide svulster lokalisert i tarmen gir vanligvis ikke kliniske tegn på karsinoid syndrom før metastaser til leveren utvikles, fordi produktene fra svulstmetabolismen raskt ødelegges i blodet og leveren av leverenzymer i portalsirkulasjonssystemet (for eksempel ødelegges serotonin av hepatisk monoaminoksidase).

Levermetastase resulterer i frigjøring av tumormetabolske produkter gjennom levervenene direkte inn i den systemiske sirkulasjonen. Metabolske produkter som frigjøres av karsinoide svulster, primært lokalisert i lungene og eggstokkene, går forbi portvenesystemet og kan derfor indusere utviklingen av lignende kliniske symptomer. I sjeldne tilfeller kan intestinale karsinoide svulster, med kun intraabdominal spredning, frigjøre aktive stoffer direkte inn i den generelle sirkulasjonen eller lymfesystemet, noe som forårsaker utvikling av kliniske symptomer.

Serotonins virkning på glatte muskler fører til utvikling av diarésyndrom, tarmkolikk og malabsorpsjon. Histamin og bradykinin forårsaker, på grunn av deres vasodilaterende effekter, hyperemi i ansiktets hud og utvikling av karakteristiske "hetetokter". Prostaglandiner og forskjellige polypeptidhormoner produsert av parakrine celler spiller fortsatt en rolle; disse problemstillingene avventer videre forskning. Noen ganger kan utviklingen av karsinoide svulster være ledsaget av forhøyede nivåer av humant koriongonadotropin og pankreatiske polypeptider.

Mange pasienter utvikler høyresidig endokardfibrose, noe som fører til lungearteriestenose og trikuspidalklaffens regurgitasjon. Venstre ventrikkels involvering, som kan sees ved bronkialkarsinomer, er ganske sjelden fordi serotonin ødelegges under passasjen gjennom lungene.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer karsinoid syndrom

Det vanligste (og ofte tidligste) symptomet på karsinodynsyndrom er ubehag forbundet med utviklingen av karakteristiske "rødmer" på typiske steder (hode og nakke), ofte etterfulgt av emosjonelt stress eller tunge måltider, varme drikker eller alkohol. Slående endringer i hudfarge kan forekomme, alt fra mild blekhet eller erytem til en fiolett fargetone. Gastrointestinale spasmer med utvikling av tilbakevendende diaré er ganske vanlige og utgjør de viktigste klagene hos pasienter. Malabsorpsjonssyndrom kan forekomme. Pasienter som har utviklet hjerteklaffsykdom kan ha hjertebilyd. Astmatisk pust, redusert libido og erektil dysfunksjon kan observeres hos noen pasienter; pellagra utvikler seg sjelden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostikk karsinoid syndrom

Serotoninsekreterende karsinomer diagnostiseres basert på tilstedeværelsen av et klassisk klinisk symptomkompleks. Diagnosen bekreftes ved å oppdage økt urinutskillelse av tumormetabolismeproduktet 5-hydroksyindoleddiksyre (5-HIAA). For å unngå et falskt positivt resultat i en laboratoriestudie, utføres analysen under forutsetning av at serotoninholdige produkter (som bananer, tomater, plommer, avokado, ananas, auberginer, valnøtter) ekskluderes fra pasientens kosthold 3 dager før studien. Noen medisiner som inneholder guaifenesin, metakarbamol, fenotiazider kan også forvrenge testresultatene, så de bør seponeres før studien. På den tredje dagen samles en 24-timers urinportjon inn for testen. Normalt er urinutskillelsen av 5-HIAA mindre enn 10 mg/dag (< 52 μmol/dag); hos pasienter med karsinoid syndrom er utskillelsen vanligvis større enn 50 mg/dag (> 250 μmol/dag).

Provokative tester med kalsiumglukonat, katekolaminer, pentagastrin eller alkohol brukes til å indusere rødming. Disse testene kan være nyttige diagnostisk når diagnosen er tvilsom, men bør brukes med stor forsiktighet. Ikke-invasive moderne teknikker er tilgjengelige for å lokalisere ikke-fungerende karsinomer, selv om invasiv diagnostisk intervensjon, noen ganger inkludert laparotomi, kan være nødvendig. Skanning med radiomerkede somatostatinreseptorligander 1111-p-pentetreotid eller 123-meta-jodbenzylguanin kan oppdage metastaser.

Andre tilstander som kan forårsake det typiske kliniske bildet av hetetokter, men som kanskje ikke er relatert til karsinoidsyndromet, bør utelukkes. Hos pasienter som ikke har økt utskillelse av 5-HIAA i urinen, kan lidelser som involverer systemisk mastcelleaktivering (f.eks. systemisk mastocytose med økte histaminmetabolitter i urinen og økt serumtryptase) og idiopatisk anafylaksi forårsake et lignende klinisk syndrom. Ytterligere årsaker til hetetokter inkluderer menopausalt syndrom, inntak av etanolholdige produkter og medisiner som niacin, og visse svulster (f.eks. vipomer, nyrecellekarsinomer, medullære tyreoidkarsinomer).

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling karsinoid syndrom

Noen symptomer, inkludert hetetokter, reduseres av somatostatin (som hemmer utskillelsen av de fleste hormoner), men uten å redusere utskillelsen av 5HIAA eller gastrin. Tallrike kliniske studier har vist gode resultater i behandlingen av karsinoid syndrom ved bruk av oktreotid, en langtidsvirkende somatostatinanalog. Oktreotid er det foretrukne legemidlet for behandling av symptomer som diaré og hetetokter. Basert på kliniske vurderinger er tamoksifen ikke alltid effektivt; bruk av leukocyttinterferon (IFN) reduserer kliniske manifestasjoner.

Rødming kan også behandles med fenotiaziner (f.eks. proklorperazin 5 til 10 mg eller klorpromazin 25 til 50 mg oralt hver 6. time). Histaminreseptorblokkere kan også brukes i terapi. Fentolamin 5 til 10 mg intravenøst forhindret utviklingen av eksperimentelt indusert "rødming". Glukokortikoider (f.eks. prednisolon 5 mg oralt hver 6. time) kan være nyttige i tilfeller av alvorlig "rødming" forårsaket av bronkialkarsinom.

Diarésyndromet kan behandles med godt resultat med kodeinfosfat (15 mg oralt hver 6. time), opiumtinktur (0,6 ml oralt hver 6. time), loperamid (4 mg oralt som en startdose og 2 mg etter hver avføring; maksimalt 16 mg daglig), difenoksylat 5 mg oralt annenhver dag, eller perifere serotoninantagonister som cyproheptadin 4 til 8 mg oralt hver 6. time eller metysergid 1 til 2 mg oralt 4 ganger daglig.

Niacin og tilstrekkelig proteininntak foreskrives for å forhindre utvikling av pellagra, siden tryptofan i kosten er en konkurrerende hemmer av serotonin som skilles ut av svulsten (og reduserer effekten). Enzymhemmere som forhindrer omdannelsen av 5-hydroksytryptofan til serotonin foreskrives, slik som metyldopa (250–500 mg oralt hver 6. time) og fenoksybenzamin (10 mg daglig).

Prognose

Til tross for den åpenbare metastasen i denne kategorien svulster, vokser de likevel sakte, og overlevelsesperioden for slike pasienter som har karsinoid syndrom - 10-15 år - er ikke uvanlig. Gjentatt kirurgisk behandling av primære pulmonale karsinoide svulster er ofte vellykket. For pasienter med levermetastaser er kirurgisk inngrep kun indisert for diagnostiske formål eller kun som palliativ behandling. Det er ingen (ifølge litteraturen) effektivitet av kjemoterapeutisk behandling, selv om behandling med streptozocin med 5-fluorouracil og noen ganger doksorubicin har funnet bred anvendelse i klinisk praksis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]