Ikke-smittsom endokarditt: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Ikke-infeksiøs endokarditt (ikke-bakteriell tromboendokarditt) er en sykdom ledsaget av dannelse av sterile blodplater og fibrintromber på hjerteklaffene og tilstøtende endokard som respons på traumer, sirkulerende immunkomplekser, vaskulitt eller økt blodpropp. Symptomer på ikke-infeksiøs endokarditt inkluderer manifestasjoner av systemisk arteriell emboli. Diagnosen er basert på ekkokardiografi og negative bakteriologiske blodprøver. Behandlingen består av antikoagulantia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker ikke-infeksiøs endokarditt?

Vegetasjon er forårsaket av fysisk traume snarere enn infeksjon. De kan være asymptomatiske eller predisponere for infeksiøs endokarditt, emboli eller forårsake klaffedysfunksjon.

Innsetting av katetre gjennom høyre side av hjertet kan skade trikuspidalklaffen eller pulmonalklaffen, noe som resulterer i adhesjon av blodplater og fibrin på skadestedet. Ved sykdommer som SLE kan sirkulerende immunkomplekser føre til at løse blodplate- og fibrinvegetasjoner utvikles langs apposisjonsområdene på klaffbladene (Liebman-Sachs endokarditt).

Prosedyrer som krever antimikrobiell profylakse endokarditt

Tannprosedyrer, manipulasjoner i munnhulen

Medisinske kirurgiske prosedyrer

Tanntrekking. Montering av fyllinger eller kroner, behandling av allerede fylte tenner. Lokale injeksjoner av bedøvelse. Periodontale prosedyrer inkludert kirurgisk behandling, ekstraksjon, rotfylling og diagnostisk kanalsondering. Forebyggende rengjøring av tenner eller implantater ved risiko for blødning. Instrumentell behandling av tannens rotkanal eller kirurgisk behandling utover tannens spiss. Subgingival plassering av ortodontiske apparater, men ikke tannregulering

Kirurgiske operasjoner på galleveiene. Stiv bronkoskopi. Cystoskopi. ERCP for galleveisobstruksjon. Utvidelse av spiserørsstrikturer. Kirurgisk inngrep på tarmslimhinnen. Prostatakirurgi. Operasjoner på slimhinnen i luftveiene. Skleroterapi for spiserørsvaricer. Tonsillektomi eller adenoidektomi. Uretral utvidelse

Anbefalt profylakse av endokarditt under orale tann-, respiratoriske eller endoskopiske prosedyrer

Administrasjonsvei for legemidlet	Legemidlet for voksne og barn	Et legemiddel for personer med allergi mot penicilliner
Oralt (1 time før prosedyren)	Amoksicillin 2 g (50 mg/kg)	Klindamycin 600 mg (20 mg/kg). Cefaleksin eller cefadroksil 2 g (50 mg/kg). Azitromycin eller klaritromycin 500 mg (15 mg/kg)
Parenteral (30 minutter før prosedyren)	Ampicillin 2 g (50 mg/kg) IM eller IV	Klindamycin 600 mg (20 mg/kg) intravenøst Cefazolin 1 g (25 mg/kg) im eller iv

* Pasienter med moderat og høy risiko.

Anbefalt endokardittprofylakse under invasive gastrointestinale eller urinveisprosedyrer

Risikonivå*	Legemiddel og dosering	Et legemiddel for personer med allergi mot penicilliner
Høy	Ampicillin 2 g IM eller IV (50 mg/kg) og gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – ikke overskrid en dose på 120 mg – IV eller IM 30 minutter før prosedyren; ampicillin 1 g (25 mg/kg) IM eller IV eller amoksicillin 1 g (25 mg/kg) oralt 6 timer etter prosedyren	Vankomycin 1 g (20 mg/kg) intravenøst minst 1–2 timer før og gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – ikke overskrid en dose på 120 mg – intravenøst eller intramuskulært 30 minutter før prosedyren.
Moderat	Amoksicillin 2 g (50 mg/kg) oralt 1 time før prosedyren eller ampicillin 2 g (50 mg/kg) intramuskulært eller intravenøst 1–2 timer før prosedyrens start	Vankomycin 1 g (20 mg/kg) i 1–2 timer, avslutt 30 minutter før prosedyren

* Risikovurderingen er basert på tilhørende forhold:

Høy risiko - kunstig hjerteklaff (bioprotetisk eller allograft), historie med endokarditt, cyanotiske medfødte hjertefeil, kirurgisk rekonstruerte systemiske pulmonale shunter eller anastomoser;

Moderat risiko - medfødte hjertefeil, ervervet klaffeinsuffisiens, hypertrofisk kardiomyopati, mitralventilprolaps med støy eller fortykkede klaffeblad.

Disse lesjonene forårsaker vanligvis ikke betydelig klaffobstruksjon eller regurgitasjon. Antifosfolipidsyndrom (lupusantikoagulant, tilbakevendende venøse tromboser, hjerneslag, spontanabort, livedo reticularis aestivalis) kan også føre til steril endokardvegetasjon og systemisk emboli. Av og til fører Wegeners granulomatose til ikke-infeksiøs endokarditt.

Marantisk endokarditt. Hos pasienter med kroniske avmagringssykdommer, disseminert intravaskulær koagulasjon, mucinproduserende metastatisk kreft (lunge, mage eller bukspyttkjertel), eller kroniske infeksjoner (som tuberkulose, lungebetennelse, osteomyelitt), kan store trombotiske vegetasjoner dannes på klaffene og forårsake utbredte embolier til hjernen, nyrene, milten, mesenteriet, ekstremiteter og koronararteriene. Disse vegetasjonene har en tendens til å dannes på medfødt misdannede hjerteklaffer eller klaffer skadet av revmatisk feber.

Symptomer på ikke-infeksiøs endokarditt

Vegetasjonene i seg selv forårsaker ikke kliniske manifestasjoner. Symptomer er en konsekvens av emboli og avhenger av det berørte organet (hjerne, nyre, milt). Noen ganger oppdages feber og hjertebilyd.

Ikke-infeksiøs endokarditt bør mistenkes når en kronisk pasient utvikler symptomer som tyder på arteriell emboli. Serielle blodkulturer og ekkokardiografi utføres. Negative kulturer og identifisering av klaffevegetasjoner (men ikke atriemyksom) støtter diagnosen. Undersøkelse av emboliske fragmenter etter embolektomi bidrar også til å stille diagnosen. Differensialdiagnose ved infeksiøs endokarditt assosiert med negative blodkulturer er ofte vanskelig, men viktig fordi antikoagulantia foreskrevet for ikke-infeksiøs endokarditt er kontraindisert ved endokarditt av infeksiøs etiologi.

Prognose og behandling av ikke-infeksiøs endokarditt

Prognosen er generelt dårlig, mer på grunn av alvorlighetsgraden av den underliggende patologien enn på grunn av hjertepåvirkning. Behandlingen inkluderer antikoagulasjonsbehandling med natriumheparin eller warfarin, selv om det ikke har vært studier som evaluerer resultatene av slik behandling. Behandling av den underliggende sykdommen er indisert, hvis mulig.