Infeksiøs endokarditt og nyreskade - Årsaker og patogenese

Infeksiøs endokarditt kan forårsakes av ulike mikroorganismer, inkludert sopp, rickettsia og klamydia. Imidlertid er bakterier den primære årsaken. De vanligste årsakene til infeksiøs endokarditt er streptokokker (50 %) og stafylokokker (35 %). Andre årsakene kan være bakterier i HASEK-gruppen (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterokokker, pseudomonader, gramnegative bakterier i tarmgruppen, etc. Hos en liten andel av pasientene (5-15 %) er det ikke mulig å isolere den forårsakende agensen under gjentatte bakteriologiske blodprøver. I de fleste tilfeller skyldes dette tidligere antibakteriell behandling. Egenskapene til den forårsakende agensen kan påvirke forløpet og de kliniske trekkene ved infeksiøs endokarditt. Subakutt infeksiøs endokarditt av skadede klaffer er oftest forårsaket av bakterier med lav virulens (grønn streptokokk). Ved akutt infeksiøs endokarditt av intakte klaffer er hovedpatogenet Staphylococcus aureus, som er svært virulent. I de senere årene har det blitt observert en økning i forekomsten av infeksiøs endokarditt forårsaket av Staphylococcus aureus, spesielt blant intravenøse rusavhengige. Denne mikroorganismen forårsaker alvorlig betennelse i klaffene med rask ødeleggelse og fremvekst av metastatiske infeksjonsfokus i andre organer. Soppendokarditt utvikles hos svekkede pasienter som har fått langvarig antibakteriell og cytostatisk behandling, samt hos rusavhengige.

I patogenesen til infeksiøs endokarditt spiller tre faktorer en viktig rolle: kroppens tilstand, omstendighetene som fører til forbigående bakteriemi, og patogenets egenskaper (tropisme og virulens).

• Utviklingen av infeksiøs endokarditt er basert på skade på endokardielt endotel på grunn av påvirkningen av turbulent blodstrøm som beveger seg med høy hastighet og under høyt trykk. Endringer i intrakardial hemodynamikk i nærvær av klaffskade skaper ytterligere forutsetninger for utvikling av endotelskade. Som et resultat skjer blodplateaktivering i de skadede områdene av endokardiet, ledsaget av fibrinavsetning og som fører til trombedannelse - ikke-bakteriell endokarditt oppstår. Fiksering av mikroorganismer som sirkulerer i blodet på det skadede endokardiet, etterfulgt av deres spredning i kombinasjon med pågående trombedannelse fører til dannelse av vegetasjon. Faktorer som predisponerer for endokardiell infeksjon inkluderer eksisterende hjertepatologi og endret reaktivitet i kroppen (på grunn av interkurrente sykdommer, stress, hypotermi, etc.).
• Forbigående bakteriemi kan føre til at mikroorganismer trenger inn i skadede endokardområder. Årsakene er mange: tannbehandling (tanntrekking, fjerning av tannkjøttet), ØNH-kirurgi (mandelfjerning, adenotomi), diagnostiske prosedyrer og kirurgiske inngrep i urinveiene og mage-tarmkanalen (cystoskopi, øsofagogastroduodenoskopi, rektoskopi), langvarig bruk av venekatetre, dannelse av vaskulær tilgang for hemodialyse, intravenøse infusjoner under ikke-sterile forhold, brannskader, pustulære hudlesjoner, samt ulike intrakardiale faktorer (hjerteklafffeil, klaffproteser, pacemakere, etc.).
• Reproduksjon av bakterier i dannede vegetasjoner fremmer veksten av sistnevnte og intrakardial spredning av infeksjon, noe som fører til ødeleggelse av klaffer. På den annen side induserer ytterligere vekst av mikroorganismer nye episoder med bakteriemi, frigjøring av patogenantigenet, produksjon av antistoffer mot det og dannelse av immunkomplekser, hvis virkning er assosiert med utviklingen av systemiske manifestasjoner av sykdommen (glomerulonefritt, myokarditt, vaskulitt).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kjennetegn ved glomerulonefritt ved infeksiøs endokarditt

Glomerulonefritt ved infeksiøs endokarditt er et klassisk immunkompleks glomerulonefritt. Utløseren for utviklingen er inntreden av bakterielle antigener i blodet og produksjon av antistoffer mot dem. Deretter er enten dannelse av sirkulerende immunkomplekser med påfølgende avsetning i glomeruli i nyrene, eller fiksering av antigener i glomeruli og dannelse av immunkomplekser in situ mulig. Fiksering av immunkomplekser i glomeruli i nyrene forårsaker aktivering av komplement og produksjon av et stort antall cytokiner av både residente glomerulære celler og monocytter, makrofager, blodplater (interleukin-1 og -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), noe som fører til skade på glomeruli og utvikling av glomerulonefritt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologi av nyreskade ved infeksiøs endokarditt

Avhengig av forløpet av infeksiøs endokarditt, kan fokal eller diffus proliferativ glomerulonefritt utvikle seg.

• Hos pasienter med akutt fulminant infeksiøs endokarditt er de morfologiske endringene lik de ved akutt postinfeksiøs glomerulonefritt og manifesterer seg ved diffus endokapillær proliferasjon. Lysmikroskopi avslører markert hypercellularitet i alle glomeruli, som er et resultat av proliferasjon av residente celler, hovedsakelig mesangiocytter, og infiltrasjon av nøytrofiler, monocytter/makrofager og plasmaceller. Immunhistokjemiske studier avslører avleiringer av IgG og C3-komplementkomponent, sjeldnere IgM på den glomerulære basalmembranen, og elektronmikroskopi avslører subendoteliale og subepiteliale avleiringer.
• Ved subakutt infeksiøs endokarditt oppdages oftest fokal segmental proliferativ glomerulonefritt med moderat uttrykte infiltrative forandringer i glomeruli. Til tross for lesjonens fokale natur i lysmikroskopi, avslører immunofluorescensmikroskopi ofte utbredte og overveiende mesangiale avleiringer av immunglobuliner.

Den mest karakteristiske morfologiske manifestasjonen av glomerulonefritt ved infeksiøs endokarditt (som ved andre former for sepsis, samt ved viscerale abscesser med negativt resultat av bakteriologisk blodprøve) er en kombinasjon av endokapillær og ekstrakapillær proliferasjon med dannelse av halvmåner. I sistnevnte tilfelle avslører immunofluorescensmikroskopi, i tillegg til avleiringer av IgG og komplementets C3-komponent, også fibrinavleiringer i halvmånene, noe som indikerer prosessens nekrotiske natur.

I tillegg til fokal og diffus proliferativ glomerulonefritt med eller uten halvmåner, kan pasienter med infeksiøs endokarditt utvikle mesangiokapillær glomerulonefritt (spesielt ved stafylokokk-etiologi av sykdommen). Denne morfologiske varianten av glomerulonefritt er også karakteristisk for "shuntnefritt". Et karakteristisk trekk ved postinfeksiøs mesangiokapillær glomerulonefritt er tilstedeværelsen av en rekke avleiringer av komplementkomponenten C3 i glomeruli. I alle morfologiske varianter av glomerulonefritt oppdages tubulointerstitielle forandringer: lymfoid infiltrasjon og fibrose i interstitiet, tubulær atrofi. Massiv antibakteriell terapi forverrer alvorlighetsgraden av interstitiell skade.

Klassifisering av infeksiøs endokarditt

Avhengig av varigheten av forløpet skilles det mellom akutt (opptil 2 måneder) og subakutt (mer enn 2 måneder) infeksiøs endokarditt.

• Akutt infeksiøs endokarditt er en sykdom forårsaket av svært virulente mikroorganismer, som hovedsakelig forekommer med septiske manifestasjoner, hyppig forekomst av purulente metastatiske foci i forskjellige organer og, uten behandling, fører til død i løpet av få uker.
• Subakutt infeksiøs endokarditt er en spesiell form for sepsis, ledsaget, i tillegg til sepsis, av emboli og immunforstyrrelser som fører til utvikling av glomerulonefritt, vaskulitt, synovitt og polyserositt.

En ekstremt sjelden variant av forløpet av infeksiøs endokarditt er for tiden kronisk, som oppstår når sykdommen varer i mer enn 1,5 år.

Avhengig av hjerteklaffapparatets tidligere tilstand, skilles det mellom to store grupper av infeksiøs endokarditt, hver med sine egne egenskaper ved forløp og behandling.

• Primær infeksiøs endokarditt som oppstår på uendrede klaffer (20–40 % av pasientene).
• Sekundær infeksiøs endokarditt som utvikler seg på berørte hjerteklaffer (inkludert revmatiske, medfødte, aterosklerotiske hjertefeil, mitralventilprolaps, etter hjertekirurgi) (60–80 % av pasientene).

Det moderne forløpet av infeksiøs endokarditt er preget av en økning i hyppigheten av dens primære former. Nylig har følgende 4 former av sykdommen også blitt identifisert:

• infeksiøs endokarditt av naturlige ventiler;
• infeksiøs endokarditt av proteseklaffer;
• infeksiøs endokarditt hos rusavhengige;
• nosokomial infeksiøs endokarditt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]