Hypertrofisk kardiomyopati: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Hypertrofisk kardiomyopati er en medfødt eller ervervet lidelse karakterisert ved markert ventrikulær myokardhypertrofi med diastolisk dysfunksjon, men uten økt etterbelastning (i motsetning til for eksempel klaffstenose, aortakoarktasjon, systemisk arteriell hypertensjon). Symptomer inkluderer brystsmerter, dyspné, synkope og plutselig død. En systolisk bilyd som øker med Valsalva-manøveren høres vanligvis ved obstruktiv hypertrofisk type. Diagnosen stilles ved ekkokardiografi. Behandling skjer med betablokkere, verapamil, disopyramid, og noen ganger kjemisk reduksjon eller kirurgisk fjerning av obstruksjonen i utløpskanalen.

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er en vanlig årsak til plutselig død hos unge idrettsutøvere. Det kan forårsake uforklarlige besvimelser og kan bare diagnostiseres ved obduksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til hypertrofisk kardiomyopati

De fleste tilfeller av hypertrofisk kardiomyopati er arvelige. Minst 50 forskjellige mutasjoner er kjent, arvet i et autosomalt dominant mønster; spontane mutasjoner er vanlige. Sannsynligvis 1 av 500 personer er rammet, og stenotypisk uttrykk er svært variabelt.

Myokardpatologi er karakterisert ved desorientering av celler og myofibriller, selv om disse manifestasjonene ikke er spesifikke for hypertrofisk kardiomyopati. I de vanligste variantene er den øvre delen av interventrikulærseptum under aortaklaffen markant hypertrofiert og fortykket, med minimal eller ingen hypertrofi av den bakre veggen av venstre ventrikkel (LV); denne varianten kalles asymmetrisk septal hypertrofi. Under systole fortykkes septum, og noen ganger suges den fremre klaffen på mitralklaffen, som allerede er feilorientert på grunn av ventrikkelens uregelmessige form, inn på septum av høyhastighets blodstrøm (Venturi-effekten), noe som ytterligere innsnevrer utstrømningskanalen og reduserer hjerteminuttvolum. Den resulterende lidelsen kan kalles hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Sjeldnere resulterer hypertrofi av midtseptum i en intrakavitær gradient på nivå med papillarmusklene. I begge former kan den distale venstre ventrikkel etter hvert bli tynn og utvidet. Apikal hypertrofi forekommer også, men hindrer ikke utstrømning, selv om denne varianten kan føre til obliterasjon av den apikale venstre ventrikkel under systole.

Kontraktiliteten er helt normal, noe som resulterer i en normal ejeksjonsfraksjon (EF). Senere øker EF fordi ventrikkelen har et lite volum og tømmes nesten fullstendig for å opprettholde hjertets minuttvolum.

Hypertrofi resulterer i et stivt, ikke-kompatible kammer (vanligvis LV) som motstår diastolisk fylling, noe som øker det endediastoliske trykket og dermed pulmonalt venetrykk. Etter hvert som fyllingsmotstanden øker, reduseres hjertets minuttvolum, en effekt som forverres av enhver gradient i utstrømningstrakten. Fordi takykardi resulterer i redusert fyllingstid, har symptomer en tendens til å oppstå primært under anstrengelse eller ved takyarytmier.

Koronarblodstrømmen kan være svekket, noe som forårsaker angina, synkope eller arytmier i fravær av koronar arteriesykdom. Blodstrømmen kan være svekket fordi forholdet mellom kapillærtetthet og kardiomyocytter er unormalt (ubalanse i kapillær/myocytt) eller lumendiameteren til de intramurale koronararteriene er innsnevret på grunn av intimal og media hyperplasi og hypertrofi. I tillegg reduseres perifer vaskulær motstand og diastolisk trykk i aortaroten med trening, noe som resulterer i redusert perfusjonstrykk i koronararterien.

I noen tilfeller dør myocytter gradvis, sannsynligvis fordi ubalansen på kapillær-/myocyttnivå forårsaker kronisk utbredt iskemi. Etter hvert som myocytter dør, erstattes de av utbredt fibrose. I dette tilfellet utvides den hypertroferte ventrikkelen med diastolisk dysfunksjon gradvis, og systolisk dysfunksjon utvikles.

Infektiv endokarditt kan komplisere hypertrofisk kardiomyopati på grunn av mitralventilavvik og rask blodstrøm under tidlig systole. Atrioventrikulær blokk er noen ganger en sen komplikasjon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer på hypertrofisk kardiomyopati

Symptomer oppstår vanligvis mellom 20 og 40 år og er anstrengelsesrelaterte. De inkluderer brystsmerter (vanligvis lik typisk angina), dyspné, hjertebank og synkope. Pasienter kan ha ett eller flere av disse symptomene. Synkope oppstår vanligvis uten forvarsel under trening på grunn av udiagnostisert ventrikulær eller atriearytmi og er en markør for høy risiko for plutselig død. Ved hypertrofisk kardiomyopati antas plutselig død å skyldes ventrikulær takykardi eller flimmer. Siden systolisk funksjon er bevart, klager pasienter sjelden over tretthet.

Blodtrykk og hjertefrekvens er vanligvis normale, og symptomer på økt venetrykk er sjeldne. Ved obstruksjon av utløpskanalen har carotispulsen en kraftig stigning, en delt topp og en rask nedgang. Den apikale impulsen kan være uttalt på grunn av venstre ventrikkelhypertrofi. En fjerde hjertelyd (S4) er ofte tilstede _, assosiert med en kraftig atriekontraksjon mot en bakgrunn av en dårlig kompatibel venstre ventrikkel i sen diastole.

Septal hypertrofi produserer en systolisk ejeksjonsbilyd som ikke stråler ut til halsen og kan høres ved venstre sternumgrense i det tredje eller fjerde interkostalrommet. En mitralinsuffisjonsbilyd på grunn av en endring i konfigurasjonen av mitralklaffen kan høres ved hjertets apex. Ved innsnevring av høyre ventrikkels utstrømningstrakt høres noen ganger en systolisk ejeksjonsbilyd i det andre interkostalrommet ved venstre sternumgrense. Bilyden i venstre ventrikkels utstrømningstrakt ved hypertrofisk kardiomyopati kan økes ved Valsalva-manøveren (som reduserer venøs retur og venstre ventrikkels diastoliske volum), ved å senke aortatrykket (f.eks. med nitroglyserin), eller under kontraksjon etter en ekstrasystole (som øker trykkgradienten i utstrømningstrakten). Håndklemming øker aortatrykket, og reduserer dermed bilyden.

Diagnose av hypertrofisk kardiomyopati

En presumptiv diagnose stilles basert på typisk bilyd og symptomer. Uforklarlig synkope hos unge idrettsutøvere bør alltid føre til en undersøkelse for å utelukke HCM. Denne patologien må skilles fra aortastenose og iskemisk hjertesykdom, som kan være ledsaget av lignende symptomer.

EKG og 2D-ekkokardiografi (den beste ikke-invasive testen for å bekrefte diagnosen) utføres. Røntgen av brystkassen tas ofte, men er vanligvis upåfallende fordi ventriklene ikke er utvidet (selv om venstre atrium kan være forstørret). Pasienter med synkope eller vedvarende arytmier bør utredes på sykehus. Arbeidstesting og Holter-monitorering er ofte nyttige hos høyrisikopasienter, selv om diagnosen er vanskelig hos disse pasientene.

EKG viser vanligvis tegn på venstre ventrikkelhypertrofi (f.eks. en S-bølge i avledning V pluss en R-bølge i avledning V eller V > 35 mm). Svært dype septale O-bølger i avledning I, aVL, V og V sees ofte med asymmetrisk septalhypertrofi. Ved HCM finnes det noen ganger et QRS-kompleks i avledningene V3 og V4, som simulerer et tidligere hjerteinfarkt. Bølgene er vanligvis unormale, oftest er dype symmetriske inverterte bølger tilstede i avledningene I, aVL, V5 og V6. ST-segmentdepresjon i disse avledningene er også vanlig. P-bølgen er vanligvis bred, delt i avledningene II, III og aVF, og bifasisk i avledningene V og V, noe som indikerer venstre atriehypertrofi. Det er økt risiko for preeksitasjonsfenomen ved Wolff-Parkinson-White syndrom, som fører til arytmi.

Todimensjonal Doppler-ekkokardiografi bidrar til å differensiere former for kardiomyopati og bestemme graden av obstruksjon av venstre ventrikkels utløpskanal, inkludert trykkgradienten og lokaliseringen av det stenotiske segmentet. Denne studien er spesielt viktig for å overvåke effektiviteten av medikamentell eller kirurgisk behandling. I tilfeller av alvorlig obstruksjon av utløpskanalen observeres det noen ganger lukking av aortaklaffen midt i systolen.

Hjertekateterisering utføres vanligvis kun når invasiv behandling er planlagt. Koronararterier viser vanligvis ikke signifikant stenose, men metabolske studier kan avsløre myokardiskemi på grunn av intramural innsnevring av arterielumen, ubalanse på kapillær-/myocyttnivå eller unormal ventrikkelveggspenning. Eldre pasienter kan også ha koronar arteriesykdom.

[ 13 ], [ 14 ]

Prognose og behandling av hypertrofisk kardiomyopati

Totalt sett er den årlige dødeligheten 1–3 % hos voksne og høyere hos barn. Dødeligheten er omvendt proporsjonal med alderen ved symptomdebut og er høyest hos pasienter med hyppig vedvarende ventrikulær takykardi eller synkope og hos de som er gjenopplivet etter plutselig hjertestans. Prognosen er dårligere hos yngre pasienter med familiehistorie med plutselig død og hos pasienter over 45 år med angina eller dyspné ved anstrengelse. Døden er vanligvis plutselig, og plutselig død er den vanligste komplikasjonen. Kronisk hjertesvikt er mindre vanlig. Genetisk veiledning er indisert hos pasienter med asymmetrisk septal hypertrofi som utviklet seg i vekstperioden i puberteten.

Behandlingen er primært rettet mot patologisk diastolisk avslapning. β-adrenerge blokkere og hjertefrekvenssenkende kalsiumkanalblokkere med en svak vasodilatorisk effekt (f.eks. verapamil) som monoterapi eller i kombinasjon danner grunnlaget for terapien. Ved å redusere myokardiell kontraktilitet utvider disse legemidlene hjertet. Ved å senke hjertefrekvensen forlenger de den diastoliske fyllingsperioden. Begge effektene reduserer obstruksjon av utstrømningstrakten, og forbedrer dermed ventrikulær diastolisk funksjon. I alvorlige tilfeller kan disopyramid legges til, gitt dens negative inotrope effekt.

Legemidler som reduserer preload (f.eks. nitrater, diuretika, ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere) reduserer kammerstørrelsen og forverrer symptomene på hypertrofisk kardiomyopati. Vasodilatatorer øker utstrømningstraktgradienten og forårsaker refleks takykardi, som deretter forverrer ventrikulær diastolisk funksjon. Inotrope legemidler (f.eks. digitalisglykosider, katekolaminer) forverrer obstruksjon i utstrømningstrakten uten å redusere høyt endediastolisk trykk, noe som kan forårsake arytmier.

Ved synkope, plutselig hjertestans, eller hvis arytmi bekreftes av EKG eller 24-timers ambulant overvåking, bør implantasjon av en kardioverter-defibrillator eller antiarytmisk behandling vurderes. Antibiotisk profylakse av infeksiøs endokarditt anbefales for pasienter med hypertrofisk kardiomyopati. Deltakelse i konkurranseidrett er kontraindisert, siden mange tilfeller av plutselig død oppstår under økt anstrengelse.

Behandling under ekspansjons- og kongessjonsfasen av hypertrofisk kardiomyopati er den samme som behandling av hypertrofisk kardiomyopati med overveiende systolisk dysfunksjon.

Hvis septal hypertrofi og obstruksjon av utløpskanalen forårsaker betydelige symptomer til tross for medisinsk behandling, er kirurgi nødvendig. Kateterablasjon med etylalkohol er ikke alltid effektivt, men blir stadig mer utbredt. Kirurgisk septal myotomi eller myomektomi reduserer symptomer mer pålitelig, men forbedrer ikke overlevelse.