Hemofagocytisk syndrom hos barn: primært, sekundært

En sjelden og vanskelig å definere sykdom er hemofagocytisk syndrom, også kjent som hemofagocytisk lymfohistiocytose. Denne alvorlige sykdommen er assosiert med forekomst av svikt i mange organer som følge av ukontrollert aktivering av effektorkomponenten i cellulært immunforsvar.

Ved hemofagocytisk syndrom er det en sterk økning i funksjonaliteten til giftige T-lymfocytter og makrofager, noe som fører til produksjon av en rekke antiinflammatoriske cytokiner. Denne prosessen medfører igjen en intens systemisk inflammatorisk reaksjon og omfattende dysfunksjon i mange organer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til hemofagocytisk syndrom

Hemofagocytisk syndrom er oftest primært, det vil si arvelig av natur som et resultat av en genetisk lidelse i makrofagenes funksjon.

Sekundært hemofagocytisk syndrom kalles også ervervet: det er assosiert med ulike smittsomme patologier, tumorprosesser, autoimmune sykdommer og medfødte metabolske forstyrrelser.

Ved den klassiske varianten av den arvelige typen hemofagocytisk syndrom plasseres barn ofte til behandling på intensivavdeling eller intensivavdeling på infeksjonssykehus, med diagnose av septiske komplikasjoner eller intrauterin generalisert infeksjon. Diagnosen hemofagocytisk syndrom stilles ofte etter et dødelig utfall.

Imidlertid kan selv tilsynelatende vanlige smittsomme sykdommer av viral eller mikrobiell opprinnelse forårsake en slik komplikasjon som livstruende hemofagocytisk syndrom.

Hemofagocytisk syndrom hos voksne er nesten alltid sekundært: oftest utvikler patologien seg mot bakgrunn av lymfoproliferative sykdommer og kroniske EBV-infeksjoner.

Hemofagocytisk syndrom hos barn kan være enten primært eller sekundært – som et resultat av tidligere infeksjonssykdommer (vannkopper, meningoencefalitt, etc.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer hemofagocytisk syndrom

Symptomene på syndromet ble først beskrevet i midten av forrige århundre. Følgende karakteristiske symptomer ble identifisert:

• stabil febertilstand;
• reduksjon i nivået av hematopoietiske stoffer;
• forstørrelse av leveren og milten;
• ekspressivt hemorragisk syndrom.

Pasienter kan vise leversvikt, høye ferritin- og transaminasenivåer, klare nevrologiske funn med CNS-dysfunksjon, høye serumtriglyseridnivåer, akselerert blodkoagulasjon og koagulopati.

Ofte har pasienter forstørrede lymfeknuter, hudutslett, gulfarging av senehinnene, hud og slimhinner, samt hevelse.

Parenkymet i milten, sinusformede leverkapillærer, lymfeknuter, benmarg og sentralnervesystem er preget av diffus infiltrasjon av aktive makrofager mot bakgrunnen av hemofagocytiske symptomer. Nedbrytning av lymfoidvev forekommer. Leverundersøkelse avslører lesjoner typiske for den kroniske formen for vedvarende betennelse.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Skjemaer

Det finnes to kliniske former, som er ganske vanskelige å skille fra hverandre i starten.

1. Primær hemofagocytisk lymfohistiocytose, som er en autosomal recessiv patologi, i utviklingen av hvilken mutasjonen av perforingenet er av primær betydning.
2. En sekundær form for hemofagocytisk lymfohistiocytose som utvikler seg som et resultat av overdreven immunaktivitet i den mononukleære fagocyttkjeden.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

• I tillegg til infeksjon med påfølgende forgiftning. Denne komplikasjonen er preget av gradvis tap av funksjon i hovedorganene og -systemene, feber og utmattelse hos pasienten.
• Ondartet transformasjon av celler. Malignitet representerer vanligvis utviklingen av lymfom, leukemi og andre ondartede sykdommer.
• Autoimmune patologier er en slags aggressiv reaksjon fra pasientens eget immunforsvar.
• Vedvarende reduksjon i immunitet med utvikling av en immunsviktstilstand.
• Utilstrekkelig nyre- og leverfunksjon.
• Indre blødninger, blødninger.
• Død av en pasient som følge av total organdysfunksjon eller septiske komplikasjoner.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostikk hemofagocytisk syndrom

Hvis familiehistorien ikke er belastet, er det svært vanskelig å bestemme den primære eller sekundære naturen til hemofagocytisk syndrom. For å stille en nøyaktig diagnose er det nødvendig å utføre histologisk differensiering av hemofagocytose.

Mange sykdommer er vanskelige å diagnostisere kun ved å bruke informasjon hentet fra vevsbiopsier: lymfeknuter, lever og benmarg.

Å gjennomføre immunologiske studier som lar oss se den undertrykte funksjonen til NK-cellestrukturer og en økning i innholdet av interleukin-2-reseptoren kan ikke tjene som grunnlag for å stille en diagnose. I tillegg tas det hensyn til trekk ved det kliniske bildet, skade og dysfunksjon i sentralnervesystemet og endringer i pasientens blodsammensetning.

Det siste punktet i å stille en diagnose er dataene fra molekylærgenetisk analyse.

[ 18 ], [ 19 ]

Differensiell diagnose

Det er ekstremt vanskelig å differensiere sykdommen, og tilnærmingen bør bestemmes avhengig av pasientens alder. I pediatri er det viktig å oppdage genetiske former for hemofagocytisk syndrom så tidlig som mulig, og analysere alle mulige faktorer som kan indikere en arvelig type patologi.

Dermed er rask utvikling av syndromet i løpet av de første 12 månedene av livet med en ukomplisert familiehistorie typisk for den primære formen for hemofagocytisk syndrom. Ekspresjon av perforin på NK-cellestrukturer påvist ved hjelp av flowcytofluorometri og molekylærgenetisk testing av perforin bidrar til å stille riktig diagnose i omtrent 30 % av tilfellene av arvelig hemofagocytisk syndrom. Samtidig forekomst av sykdommen mot bakgrunn av albinisme oppdages i følgende syndromer:

• Chediak-Higashi syndrom;
• Grissel syndrom.

Hvis arven er X-bundet, det vil si når sykdommen utvikler seg hos beslektede menn på mors side, er det mest sannsynlig at det er tilstedeværelsen av autoimmunt lymfoproliferativt syndrom.

Ved sekundært hemofagocytisk syndrom er det viktigste å raskt oppdage ondartede svulster, som oftest er årsaken til syndromet i voksen alder.

Behandling hemofagocytisk syndrom

Behandling av hemofagocytisk syndrom er ganske kompleks: suksessen til slik behandling avhenger i stor grad av pasientens alder og hvor raskt sykdommen ble oppdaget.

Terapeutiske regimer for hemofagocytisk syndrom inkluderer bruk av glukokortikosteroider (deksametason) og cytostatika (etoposid, ciklosporin A). Cytostatika foreskrives for å undertrykke fagocyttenes proinflammatoriske virkning med påfølgende allogen stamcelletransplantasjon.

Det er ennå ikke fastslått et enkelt behandlingsregime som brukes for hemofagocytisk syndrom. Etiotropisk behandling anses som utilstrekkelig for å bekjempe syndromet, og bruk av immunsuppressive midler kan påvirke forløpet av den viral-bakterielle prosessen negativt.

Injeksjoner med høye doser immunglobulin anbefales, basert på mengden 1–2 mg per kilogram av pasientens vekt per dag.

Plasmaferese kan foreskrives som en del av patogenetisk behandling for å overvåke hypercytokinemi.

Hovedbehandlingen er splenektomi og donorbenmargstransplantasjon.

Forebygging

Eksperter har for tiden ikke klar informasjon om metoder for å forebygge primært hemofagocytisk syndrom, siden årsakene til utviklingen av denne patologien ikke er fullt ut studert.

Når det gjelder sekundært hemofagocytisk syndrom, kan forebyggende tiltak omfatte følgende:

• kompetent og rettidig behandling av virus- og mikrobielle infeksjoner;
• kvalifisert behandling av autoimmune patologier under veiledning av en medisinsk spesialist i revmatologi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognose

Prognosen for hemofagocytisk syndrom anses som ekstremt ugunstig, noe som fremgår av den statistiske informasjonen: seks dødsfall blant syv pasienter. Maksimal overlevelsestid for øyeblikket er to år.

Hemofagocytisk syndrom regnes som en svært kompleks og snikende sykdom, som i dag bare «konkurrerer» med humant immunsviktvirusinfeksjon, og når det gjelder hyppigheten av konsekvenser, til og med overgår HIV.

[ 27 ]