Symptomer på frontallappslesjoner

Sentral lammelse og parese oppstår når foci er lokalisert i den presentrale gyrus. Somatisk representasjon av motoriske funksjoner tilsvarer omtrent den for kutan sensitivitet i den postsentrale gyrus. På grunn av den store utbredelsen av den presentrale gyrus, påvirker fokale patologiske prosesser (vaskulære, tumor, traumatiske, etc.) den vanligvis delvis snarere enn hele. Lokalisering av et patologisk fokus på den ytre overflaten forårsaker hovedsakelig parese av overekstremiteten, ansiktsmusklene og tungen (linguofaciobrachial parese), og på den mediale overflaten av gyrus - hovedsakelig parese av foten (sentral monoparese). Parese av blikk i motsatt retning er assosiert med skade på den bakre delen av den midtre frontale gyrus ("pasienten ser på lesjonen"). Sjeldnere, ved kortikale foci, observeres parese av blikk i vertikalplanet.

Ekstrapyramidale lidelser i frontallappens lesjoner er svært varierte. Hypokinese som et element i parkinsonisme er karakterisert av redusert motorisk initiativ, aspontanitet (begrenset motivasjon for frivillige handlinger). Sjeldnere forekommer hyperkinese i frontallappens lesjoner, vanligvis under frivillige bevegelser. Muskelrigiditet er også mulig (oftere i dype foci).

Andre ekstrapyramidale symptomer er gripefenomener – ufrivillig automatisk griping av gjenstander plassert på håndflaten (Janiszewski-Bechterew-refleks), eller (som observeres sjeldnere) et obsessivt ønske om å gripe en gjenstand som dukker opp foran øynene. Det er tydelig at i det første tilfellet er årsaken til den ufrivillige motoriske handlingen påvirkningen på huden og kinestetiske reseptorer, i det andre – visuelle stimuli assosiert med funksjonene til occipitallappene.

Når frontallappene påvirkes, aktiveres refleksene til oral automatisme. Det er mulig å fremkalle proboscis- og palmar-hake-refleksen (Marinescu-Radovići), sjeldnere nasolabialrefleksen (Astvatsaturova) og fjern-oralrefleksen (Karchikyan). Noen ganger oppstår "bulldog"-symptomet (Yaniszewski-symptomet) - som respons på å berøre leppene eller slimhinnen i munnhulen med en gjenstand, klemmer pasienten kjevene krampaktig.

Ved skade på de fremre delene av frontallappene uten parese av lemmer og ansiktsmuskler, kan man merke en asymmetri i ansiktsmusklenes innervasjon under pasientens emosjonelle reaksjoner – den såkalte «mimiske paresen av ansiktsmusklene», som forklares med forstyrrelsen av forbindelsene mellom frontallappen og thalamus.

Et annet tegn på frontal patologi er symptomet på motintensjon eller motstand, som oppstår når den patologiske prosessen er lokalisert i de ekstrapyramidale delene av frontallappene. Under passive bevegelser oppstår ufrivillig spenning av antagonistmusklene, noe som skaper inntrykk av bevisst motstand hos pasienten mot undersøkerens handlinger. Et spesielt eksempel på dette fenomenet er symptomet på lukking av øyelokkene (Kokhanovskys symptom) - ufrivillig spenning av orbicularis oculi-muskelen ved lukking av øyelokkene når undersøkeren prøver å passivt løfte pasientens øvre øyelokk. Det observeres vanligvis på siden av det patologiske fokuset i frontallappen. Den samme ufrivillige sammentrekningen av occipitalmusklene under passiv vipping av hodet eller forlengelse av underekstremiteten ved kneleddet kan skape et falskt inntrykk av tilstedeværelsen av et meningealt symptomkompleks hos pasienten.

Forbindelsen mellom frontallappene og cerebellare systemene (fronto-pontocerebellar tract) forklarer det faktum at når de er skadet, er det forstyrrelser i bevegelseskoordinasjon (frontal ataksi), som hovedsakelig manifesterer seg av trunkal ataksi, manglende evne til å stå og gå (astasia-abasia) med et avvik av kroppen til siden motsatt av lesjonen.

Frontal cortex er et stort felt for den kinestetiske analysatoren, derfor kan skade på frontallappene, spesielt premotoriske soner, forårsake frontal apraksi, som er preget av ufullstendige handlinger. Frontal apraksi oppstår på grunn av et brudd på programmet for komplekse handlinger (deres formål går tapt). Skade på den bakre delen av den nedre frontale gyrusen på den dominerende hemisfæren fører til utvikling av motorisk afasi, og skade på den bakre delen av den midtre frontale gyrusen fører til "isolert" agrafi.

Endringer i atferdsmessige og psykiske sfærer er svært særegne. De omtales som «frontal psyke». I psykiatrien kalles dette syndromet apatisk-abulisk: pasienter er tilsynelatende likegyldige til omgivelsene sine, deres ønske om å utføre frivillige handlinger (motivasjon) er redusert. Samtidig er det nesten ingen kritikk av handlingene deres: pasienter er tilbøyelige til flate vitser (moria), de er ofte godmodige selv i en alvorlig tilstand (eufori). Disse psykiske lidelsene kan kombineres med rot (en manifestasjon av frontal apraksi).

Symptomer på irritasjon i frontallappen manifesteres av epileptiske anfall. De er varierte og avhenger av lokaliseringen av irritasjonsfokusene.

Jacksonske fokale anfall oppstår som følge av irritasjon av individuelle områder av den presentrale gyrus. De er begrenset til ensidige kloniske og tonisk-kloniske anfall på motsatt side i ansiktsmusklene, øvre eller nedre lem, men kan senere generalisere og utvikle seg til et generelt anfall med bevissthetstap. Når den tegmentale delen av den nedre frontale gyrus er irritert, oppstår anfall av rytmiske tyggebevegelser, smakking, slikking, svelging osv. (operulær epilepsi).

Adversive anfall er plutselige krampaktige vendinger av hodet, øynene og hele kroppen i motsatt retning av det patologiske fokuset. Anfallet kan ende med et generelt epileptisk anfall. Adversive anfall indikerer lokalisering av epileptiske foci i de ekstrapyramidale delene av frontallappen (bakre deler av den midtre frontale gyrus - felt 6, 8). Det skal bemerkes at det å dreie hodet og øynene til siden er et svært vanlig symptom på anfall og indikerer tilstedeværelsen av foci i den motsatte hjernehalvdelen. Når cortexen er ødelagt i denne sonen, dreier hodet seg i retning av fokusets plassering.

Generaliserte krampeanfall (epileptiske) anfall uten synlige fokale symptomer oppstår når polene i frontallappene er påvirket; de manifesterer seg ved plutselig bevissthetstap, muskelspasmer på begge sider av kroppen; ofte observeres biting i tungen, skumdannelse i munnen og ufrivillig vannlating. I noen tilfeller er det mulig å bestemme den fokale komponenten av lesjonen i perioden etter anfallet, spesielt midlertidig parese av lemmene på motsatt side (Todds lammelse). Elektroencefalografisk undersøkelse kan avsløre interhemisfærisk asymmetri.

Angrep av frontal automatisme er komplekse paroksysmale psykiske lidelser, atferdsforstyrrelser, der pasienter ubevisst, umotivert, automatisk utfører koordinerte handlinger som kan være farlige for andre (brannstiftelse, mord).

En annen type paroksysmale lidelser med frontallappens lesjoner er mindre epileptiske anfall med plutselig bevissthetstap i en svært kort periode. Pasientens tale blir avbrutt, gjenstander faller ut av hendene hans, og sjeldnere observeres en fortsettelse av bevegelsen han startet (for eksempel gange) eller hyperkinese (oftere myoklonus). Disse kortvarige bevissthetstapene forklares av den nære forbindelsen mellom frontallappene og hjernens mediane strukturer (subkortikale og stamceller).

Når bunnen av frontallappen påvirkes, utvikles homolateral anosmi (hyposmi), amblyopi, amaurose og Kennedy-syndrom (atrofi av synsnervepapillen på siden av lesjonen og tetthet i fundus på motsatt side).

Symptomene som er beskrevet viser at når frontallappene er påvirket, observeres hovedsakelig bevegelses- og atferdsforstyrrelser. Vegetative-viscerale forstyrrelser (vasomotoriske, puste-, vannlatingsforstyrrelser) forekommer også, spesielt ved lesjoner i den mediale delen av frontallappene.

Syndromer med lokal skade på frontallappene

I. Presentral gyrus (motorisk område 4)

1. Ansiktsområdet (ensidig skade - forbigående lidelse, tosidig - permanent)
   • Dysartri
   • Dysfagi
2. Armområde
   • Kontralateral svakhet, klossethet, spastisitet
3. Benregionen (parasentral lobule)
   • Kontralateral svakhet
   • Gangartapraksi
   • Urininkontinens (langvarig med bilaterale skader)

II. Mediale seksjoner (F1, gyrus cingulate)

1. Akinesi (bilateral akinetisk mutisme)
2. Utholdenheter
3. Griperefleks i hånd og fot
4. Alien håndsyndrom
5. Transkortikal motorisk afasi
6. Vanskeligheter med å starte bevegelser av den kontralaterale armen (kan kreve medisinsk hjelp)
7. Bilateral ideomotorisk apraksi

III. Laterale inndelinger, premotorisk område

1. Midtre frontale gyrus (F2)
   • Svekkelse av kontralaterale sakkader
   • Ren agrafi (dominerende hemisfære)
   • Kontralateral svakhet i skulderen (hovedsakelig abduksjon og elevasjon av armen) og lårmusklene pluss apraksi i lemmene.
2. F2 dominant hemisfære. Motorisk afasi

IV. Frontalpol, orbitofrontal region (prefrontal)

1. Apati, likegyldighet
2. Redusere kritikk
3. Forverring av målrettet atferd
4. Maktesløshet
5. Dårskap (moriah), hemningsløshet
6. Miljøavhengighetssyndrom
7. Taleapraksi

V. Epileptiske fenomener karakteristiske for den frontale lokaliseringen av det epileptiske fokuset.

VI. Skade på corpus callosum (callosal syndromer)

1. Mangel på interhemisfærisk kinestetisk overføring
   • Manglende evne til å imitere posisjonen til den kontralaterale armen
   • Apraksi i venstre hånd
   • Agrafi av venstre hånd
   • Konstruksjonell apraksi i høyre hånd
   • Intermanuell konflikt (fremmedhåndssyndrom)
2. Tendens til å konfabulere og gi uvanlige forklaringer på oppførselen til ens venstre hånd
3. Dobbel hemianopsi.

Den vanligste manifestasjonen av frontal dysfunksjon er en defekt i evnen til å organisere pågående kognitive og atferdsmessige handlinger. Motoriske funksjoner kan svekkes både i retning av hyperkinesi (motorisk hyperaktivitet) med økt distraherbarhet av ytre stimuli, og i form av hypokinesi. Frontal hypokinesi manifesterer seg ved redusert spontanitet, tap av initiativ, langsomme reaksjoner, apati og redusert ansiktsuttrykk. I ekstreme tilfeller utvikles akinetisk mutisme. Det er forårsaket av bilateral skade på den nedre mediale frontale og fremre delen av cingulate gyrus (avbrudd av forbindelsene mellom frontal cortex og diencephaloneum og den ascenderende aktiverende retikulære formasjonen).

Karakteristiske trekk inkluderer problemer med å opprettholde oppmerksomhet, forekomst av utholdenhet og stereotypier, tvangsmessig imiterende atferd, mental treghet og svekkelse av hukommelse og oppmerksomhet. Unilateral uoppmerksomhet, som påvirker motoriske og sensoriske funksjoner, observeres oftest ved parietalskade, kan også observeres etter skade på supplementær- (ekstra motorisk) og cingulate- (belte) områder. Global amnesi er beskrevet med massiv skade på mediale deler av frontallappen.

Karakteristisk er også fremheving av premorbide personlighetstrekk, ofte forekomst av depressive lidelser, spesielt etter skade på de fremre delene av venstre side. Vanligvis er det en reduksjon i kritikk, hyposeksualitet eller omvendt hyperseksualitet, ekshibisjonisme, tåpelighet, barnslig atferd, hemningsløshet og moria. En økning i humøret i form av eufori er vanligere ved høyresidig skade enn ved venstresidig skade. Her er morialignende symptomer ledsaget av et forhøyet humør i kombinasjon med motorisk opphisselse, uforsiktighet, en tendens til flate, grove vitser og umoralske handlinger. Slurv og uorden hos pasienten er typisk (urinering på avdelingen på gulvet, i sengen).

Andre manifestasjoner inkluderer endringer i appetitt (spesielt bulimi) og polydipsi, gangforstyrrelser i form av gangeapraksi eller en «marche a petite pas»-gangart (å gå med små, korte skritt og subbing).

Presentral gyrus (motorisk område 4)

Varierende grad av motorisk parese i armen kan observeres ved bakre frontale lesjoner, samt taleforstyrrelser med skade på disse områdene i venstre hjernehalvdel. Dysartri og dysfagi ved ensidig skade er ofte forbigående, ved bilateral skade er de permanente. Nedsatt motorisk funksjon i beinet er typisk for skade på den parasentrale loben (kontralateral svakhet eller gangeapraksi). Ved samme lokalisasjon er urininkontinens typisk (langvarig ved bilateral skade).

Mediale regioner (F1, gyrus cingulate)

Det såkalte «anterior akinetiske mutismesyndromet» er karakteristisk for skade på de mediale delene av frontallappen, i motsetning til det «posteriore» (eller mesencefaliske) lignende syndromet. Ved ufullstendig syndrom oppstår «frontal akinesi». Skade på de mediale delene er noen ganger ledsaget av nedsatt bevissthet, oneiroide tilstander og hukommelsessvekkelse. Motoriske perseverasjoner kan forekomme, samt en griperefleks i hånden og dens analog i beinet. «Bøye»-anfall er beskrevet, samt et så uvanlig fenomen som fremmedhåndsyndrom (en følelse av fremmedhet i overekstremiteten og ufrivillig motorisk aktivitet i den). Sistnevnte syndrom er også beskrevet ved skade på corpus callosum (sjeldnere - i andre lokalisasjoner). Transkortikal motorafasi (beskrevet kun i frontale lesjoner) og bilateral ideomotorisk apraksi kan utvikle seg.

Laterale inndelinger, premotorisk område

En lesjon i de bakre delene av den andre frontale gyrus forårsaker lammelse av blikket i motsatt retning av lesjonen (pasienten "ser på lesjonen"). Mindre alvorlige lesjoner resulterer i forverring av kontralaterale sakkader. I venstre hemisfære, nær denne sonen, er det et område (den øvre premotoriske), hvis lesjon forårsaker isolert agrafi ("ren agrafi" som ikke er assosiert med motorisk afasi). En pasient med agrafi er ikke i stand til å skrive engang individuelle bokstaver; en mild lesjon i dette området kan bare manifestere seg i en økt frekvens av stavefeil. Generelt kan agrafi også utvikle seg med lokale lesjoner i venstre temporallapp og venstre parietallapp, spesielt nær Sylvian-fissuren, samt med involvering av basalgangliene til venstre.

Skade på den bakre delen av den tredje frontale gyrus i Brocas område forårsaker motorisk afasi. Ufullstendig motorisk afasi kjennetegnes av redusert taleinitiativ, parafasi og agrammatisme.

Frontalpol, orbitofrontal cortex

Skader på disse områdene er karakterisert av apati, likegyldighet, aspontanitet, samt mental desinfisering, redusert kritisk tenkning, tåpelighet (moria), forstyrrelser i målrettet atferd og avhengighet av det nærmeste miljøet. Impotens kan utvikle seg. Oral og manuell apraksi er svært typisk for skade på venstre fremre områder. Når hjernens orbitale overflate er involvert (f.eks. meningiom), kan ensidig anosmi eller ensidig synsnerveatrofi observeres. Foster-Kennedy syndrom observeres noen ganger (nedsatt luktesans og syn på den ene siden og stillestående papilla på motsatt side).

Skade på corpus callosum, spesielt de fremre delene som skiller pannelappene, er ledsaget av spesifikke syndromer som apraksi, agrafi (hovedsakelig i venstre ikke-dominante hånd) og andre sjeldnere syndromer (se avsnittet «Skade på corpus callosum» nedenfor).

De ovennevnte nevrologiske syndromene kan oppsummeres som følger:

Enhver (høyre eller venstre) frontallap.

1. Kontralateral parese eller inkoordinasjon av arm eller ben.
2. Kinetisk apraksi i de proksimale delene av den kontralaterale hånden (lesjon i premotorisk område).
3. Griperefleks (kontralateralt supplerende motorisk område).
4. Redusert aktivitet i ansiktsmusklene i frivillige og emosjonelle bevegelser.
5. Kontralateral okulomotorisk neglect under frivillige blikkbevegelser.
6. Hemi-uoppmerksomhet.
7. Utholdenhet og mental sløvhet.
8. Kognitiv svikt.
9. Emosjonelle forstyrrelser (aspontanitet, redusert initiativ, affektiv utflating, labilitet).
10. Nedsatt luktdiskriminering av lukter.

Ikke-dominant (høyre) frontallap.

1. Ustabilitet i motorsfæren (motorprogram): hva som i utenlandsk litteratur betegnes med begrepet "motorisk uutholdenhet", som ikke har en allment akseptert oversettelse til russisk.
2. Mangelfull oppfatning (forståelse) av humor.
3. Forstyrrelser i flyten av tankegang og tale.

Dominant (venstre) frontallappen.

1. Motorisk afasi, transkortikal motorisk afasi.
2. Oral apraksi, apraksi i lemmene med bevart forståelse av gester.
3. Nedsatt flyt i tale og gester.

Begge pannelappene (samtidig skade på begge pannelappene).

1. Akinetisk mutisme.
2. Problemer med bimanuell koordinasjon.
3. Aspontanitet.
4. Gangartapraksi.
5. Urininkontinens.
6. Utholdenhet.
7. Kognitiv svikt.
8. Hukommelsessvekkelse.
9. Emosjonelle forstyrrelser.

Epileptiske fenomener som er karakteristiske for frontal lokalisering av det epileptiske fokuset

Syndromer i frontallappens irritasjon avhenger av lokaliseringen. For eksempel forårsaker stimulering av Brodmanns felt 8 avbøyning av øynene og hodet til siden.

Epileptiske utladninger i prefrontal cortex har en tendens til å generalisere raskt til et grand mal-anfall. Hvis det epileptiske utladningen strekker seg til område 8, kan en versiv komponent av anfallet observeres før sekundær generalisering.

Mange pasienter med komplekse partielle anfall har frontal snarere enn temporal opprinnelse. Sistnevnte er vanligvis kortere (ofte 3–4 sekunder) og hyppigere (opptil 40 per dag); det er delvis bevaring av bevisstheten; pasientene kommer seg over anfallet uten forvirringstilstand; karakteristiske automatismer er typiske: gnidning av hendene og slag, fingerknips, subbende bevegelser med bena eller dytting; nikking med hodet; skuldertrekk; seksuelle automatismer (manipulering av kjønnsorganene, dytting av bekkenregionen osv.); vokalisering. Vokale fenomener inkluderer banning, skriking, latter, samt enklere uartikulerte lyder. Pusten kan være uregelmessig eller uvanlig dyp. Ved anfall som stammer fra den mediale prefrontale regionen, observeres en tendens til mild utvikling av epileptisk status.

Uvanlige iktale manifestasjoner kan forårsake feilaktig overdiagnostisering av pseudoanfall (såkalt epileptiske «pseudo-pseudo-anfall», «salut»-anfall osv.). Siden de fleste av disse anfallene stammer fra mediale (supplementære område) eller orbitale cortex, oppdager rutinemessig EEG av hodebunnen ofte ingen epileptisk aktivitet. Frontale anfall utvikler seg lettere under søvn enn andre typer epileptiske anfall.

Følgende spesifikke epileptiske fenomener med frontal opprinnelse er beskrevet:

Primært motorisk område.

1. Fokale kloniske rykk (rykninger), oftere sett i den kontralaterale armen enn i ansiktet eller benet.
2. Stopp av tale eller enkel vokalisering (med eller uten spyttdannelse).
3. Jackson Motor March.
4. Somatosensoriske symptomer.
5. Sekundær generalisering (overgang til et generalisert tonisk-klonisk anfall).

Premotorisk område.

1. Enkle toniske bevegelser av aksiale og tilstøtende muskler med versive bevegelser av hodet og øynene til den ene siden
2. Sekundær generalisering er typisk.

Supplerende motorisk område.

1. Tonisk elevasjon av kontralateral arm og skulder med fleksjon i albueleddet.
2. Vender hodet og blikket mot den hevede hånden.
3. Stopp av tale eller enkel vokalisering.
4. Stopper gjeldende motorisk aktivitet.

Gyrus cingulatus.

1. Affektive lidelser.
2. Automatismer eller seksuell atferd.
3. Vegetative lidelser.
4. Urininkontinens.

Fronto-orbital region.

1. Automatismer.
2. Luktehallusinasjoner eller illusjoner.
3. Vegetative lidelser.
4. Sekundær generalisering.

Prefrontal region.

1. Komplekse partielle anfall: hyppige, korte anfall med vokalisering, bimanuell aktivitet, seksuell automatisme og minimal postiktal forvirring.
2. Hyppig sekundær generalisering.
3. Tvunget tenkning.
4. Aversive hode- og øyebevegelser eller motstridende kroppsbevegelser.
5. Aksialkloniske rykninger og fall hos pasienten.
6. Vegetative tegn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Corpus callosum-lesjoner (callosal syndromer)

Skade på corpus callosum fører til forstyrrelse av samhandlingsprosessene mellom hjernehalvdelene, oppløsning (frakobling) av deres leddaktivitet. Sykdommer som traumer, hjerneinfarkt eller svulst (sjeldnere - multippel sklerose, leukodystrofi, strålingsskade, ventrikulær shunting, agenesi av corpus callosum), som påvirker corpus callosum, involverer vanligvis interhemisfæriske forbindelser av de midtre delene av frontallappene, parietal- eller occipitallappene. Forstyrrelse av interhemisfæriske forbindelser i seg selv har nesten ingen effekt på hverdagen, men oppdages når man utfører visse tester. I dette tilfellet avsløres en manglende evne til å imitere posisjonen til den ene hånden med den andre (kontralateral) på grunn av det faktum at kinestetisk informasjon ikke overføres fra den ene hjernehalvdelen til den andre. Av samme grunn er pasienter ikke i stand til å navngi et objekt de føler med venstre hånd (taktil anomi); de har agrafi i venstre hånd; de kan ikke kopiere bevegelsene som utføres av venstre hånd med høyre hånd (konstruktiv apraksi i høyre hånd). Noen ganger utvikles en "intermanuell konflikt" ("alien hand"-syndromet), når ukontrollerte bevegelser i venstre hånd initieres av frivillige bevegelser i høyre hånd; fenomenet "dobbel hemianopsi" og andre lidelser har også blitt beskrevet.

Den kanskje største kliniske betydningen er fenomenet med den "fremmede hånden", som kan skyldes kombinert callosal og medial frontal skade. Sjeldnere forekommer dette syndromet ved parietal skade (vanligvis i bildet av paroksysmale manifestasjoner av et epileptisk anfall). Dette syndromet er karakterisert av en følelse av fremmedhet eller til og med fiendtlighet i den ene hånden, ufrivillig motorisk aktivitet i den, som er ulikt alle andre kjente former for bevegelsesforstyrrelser. Den berørte hånden ser ut til å "leve sitt eget uavhengige liv", ufrivillig motorisk aktivitet observeres i den, lik frivillige målrettede bevegelser (palpasjon, griping og til og med autoaggressive handlinger), noe som stadig stresser disse pasientene. En typisk situasjon er også når den friske hånden "holder" den syke under ufrivillige bevegelser. Hånden er noen ganger personifisert med en fiendtlig, ukontrollerbar fremmed "ond og ulydig" kraft.

Alien hand syndrome er beskrevet ved vaskulære infarkter, kortikobasal degenerasjon, Creutzfeldt-Jakobs sykdom og noen atrofiske prosesser (Alzheimers sykdom).

Et sjeldent syndrom med skade på den sentrale delen av de fremre delene av corpus callosum er Marchiafava-Beñami syndrom, som er relatert til alkoholindusert skade på nervesystemet. Pasienter som lider av alvorlig alkoholisme noterer seg i sin historie et periodisk syndrom med alkoholabstinenser med skjelvinger, epileptiske anfall og delirium tremens. Noen av dem utvikler alvorlig demens. Dysartri, pyramideformede og ekstrapyramidale symptomer, apraksi, afasi er karakteristiske. I det siste stadiet er pasientene i dyp koma. Diagnosen stilles svært sjelden i løpet av livet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]