Esperal

Esperal, et alkoholaversivt eller alkoholsensibiliserende middel, forårsaker en akutt toksisk fysisk reaksjon når det blandes med alkohol. Pågående forskning og kliniske resultater har klargjort stoffets virkningsmekanisme og etablert dets trygge og effektive bruk i behandling av alkoholbruksforstyrrelser hos visse pasientgrupper.[ 1 ]

Disulfiram var det første legemidlet som ble godkjent av det amerikanske mat- og legemiddeltilsynet (FDA) for behandling av kronisk alkoholavhengighet. I sin rene form er disulfiram et hvitt til off-white pulver, lukt- og smakløst, løselig i vann og alkohol.

Pasientopplæring

Pasienter bør gis detaljert informasjon om Esperal. Bruk av dette legemidlet bør omfatte kontinuerlig overvåking, behandling og rådgivning. Når det brukes uten passende pasientopplæring, motivasjon og støttende intervensjon, er det usannsynlig at Esperal har mer enn en kortsiktig effekt på drikkemønstre, spesielt hos pasienter med dårlig etterlevelse av behandling, mer alvorlige former for alkoholavhengighet eller begge deler.

I tillegg til å gi pasientene den generelle opplæringen beskrevet i kapittel 6, bør helsepersonell informere pasientene om følgende viktige punkter angående Esperal-behandling:

• Fordeler og begrensninger ved dette legemidlet
• Hva du kan forvente av Esperal og normal tid til full effekt
• Fullstendige detaljer om disulfiram-alkohol-reaksjonen
• Sterke advarsler angående inntak av alkoholholdige drikker mens du tar stoffet.
• Advarsler om bruk av alkohol i skjulte former, for eksempel i sauser, eddik, hostemiddel, aftershavekremer eller salver.
• Viktigheten av kontinuerlig rådgivning og deltakelse i en 12-trinns- eller selvhjelpsgruppe under Esperal-terapi
• Viktigheten av å informere konsulenten og forskriveren ved feil eller tilbakefall
• Viktigheten av å informere leger eller tannleger om at pasienten tar dette legemidlet når han eller hun skal gjennomgå en operasjon, inkludert tannkirurgi.
• Viktigheten av å ha et sikkerhetskort som viser at pasienten tar Esperal, symptomene på mulige disulfiram-alkoholreaksjoner, og legen eller institusjonen som skal kontaktes i en nødsituasjon
• Rapporter symptomer på potensiell nevrologisk skade til legen din umiddelbart.
• Rapporter eventuelle symptomer på mulig leverskade til legen din umiddelbart.
• Klinikere rådes til å dokumentere at pasienten har mottatt og forstått informasjonen beskrevet ovenfor, og å innhente pasientens informerte skriftlige samtykke til behandling før de forskriver Esperal.

Indikasjoner Esperal

Disulfiram er en av tre medisiner godkjent av FDA for behandling av alkoholavhengighet. Det er et andrelinjealternativ ( acamprosat og naltrekson er førstelinjemidler) hos pasienter med tilstrekkelig legetilsyn. Esperal er trygt og effektivt i veiledet korttids- og langtidsbehandling av personer som er avhengige av alkohol, men som er motiverte til å slutte å drikke. Det pågår forskning på behandling av pasienter med komorbid alkoholavhengighet med PTSD, alkohol- og kokainavhengighet, og kokainavhengighet alene. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nyere studier av Esperal som proteasomhemmer og DNA-demetyleringsmiddel viser lovende nye potensielle terapeutiske anvendelser ved maligniteter og soppinfeksjoner. Esperal kan spille en primær eller supplerende rolle i behandlingen av medikamentresistente soppinfeksjoner (spesielt candidiasis) og maligniteter ved å hemme ABC-transportproteinet som er ansvarlig for resistens. I tillegg viser data at disulfirammetabolitter induserer p53, som medierer apoptose og celledød. Forskning på disulfirams rolle som et antikreftmiddel pågår.

Utgivelsesskjema

Hetteglass med 20 stk., 1 hetteglass i en papppakke. Polypropylenhetteglass med 20 tabletter à 500 mg.

Farmakodynamikk

I magen omdannes disulfiram til den aktive metabolitten dietylditiokarbamat. I blodet omdannes det til dietylditiokarbaminsyre (DDC), som spaltes for å danne dietylamin og karbondisulfid. DDC gjennomgår fase II-metabolisme for å danne sulfoksid- og sulfonmetabolitter. Disse S-oksiderte forbindelsene er de potente aktive metabolittene som utøver virkningen av Esperal. [ 5 ], [ 6 ]

Alkoholavhengighet

Disulfiram hemmer irreversibelt aldehyddehydrogenase (ALDH1A1) ved å konkurrere med nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD) ved cysteinresten i enzymets aktive sted. ALDH1A1 er et leverenzym i den viktigste oksidative veien for alkoholmetabolisme som omdanner etanol til acetaldehyd. Ved terapeutiske doser av Esperal øker alkoholforbruk serumnivåene av acetaldehyd, noe som forårsaker svetting, hjertebank, rødme, kvalme, svimmelhet, hypotensjon og takykardi. Denne konstellasjonen av symptomer er kjent som disulfiram-alkohol-reaksjonen og motvirker alkoholforbruk. Reaksjonen er proporsjonal med dosen av stoffet og alkoholen. Esperal er derfor ikke et stoff mot sug og modulerer ikke den nevrobiologiske mekanismen for avhengighet.

Kokainavhengighet

Esperal hemmer også dopamin beta-hydroksylase (DBH), enzymet som omdanner dopamin til noradrenalin, noe som forårsaker dopaminopphopning. Økte dopaminnivåer korrigerer det underliggende underskuddet hos kokainavhengige pasienter. Nyere studier har vist en reduksjon i hyppigheten og mengden kokainbruk hos pasienter behandlet med Esperal.

I motsetning til andre medisiner som er godkjent for behandling av alkoholavhengighet, påvirker ikke Esperal direkte opiat-, gamma-aminosmørsyre- eller glutamatreseptorer i hjernen. Det har imidlertid noen effekter på sentralnervesystemet ved å hemme enzymet dopamin β-hydroksylase og påvirke den serotonerge funksjonen. Det er fortsatt uklart om Esperal direkte reduserer lysten til å drikke. Legemidlet forstyrrer imidlertid definitivt alkoholmetabolismen, noe som forårsaker en alvorlig reaksjon når pasienter blander Esperal og alkohol. Det antas at pasientens bevissthet om en mulig alvorlig reaksjon på alkoholforbruk øker pasientens motivasjon til å avstå. Noen eksperter (f.eks. Schuckit, 2006) stiller spørsmål ved stoffets effektivitet fordi tiden mellom alkoholinntak og reaksjonen kan være så lang som 30 minutter, og intensiteten av reaksjonen er uforutsigbar.

Effekt på alkoholoksidasjon

Normalt omdanner enzymet alkoholdehydrogenase i leveren og hjernen alkohol til acetaldehyd. Enzymet aldehyddehydrogenase (ALDH), også i leveren og hjernen, oksiderer biproduktet acetaldehyd til eddiksyre. Esperal blokkerer denne oksidasjonen ved å hemme ALDH, noe som fører til at acetaldehydnivåene i blodet stiger raskt når alkohol konsumeres. Resultatet kalles disulfiram-alkohol-reaksjonen, og den kan øke acetaldehydnivåene i blodet med 5–10 ganger sammenlignet med uten Esperal. Legemidlet påvirker ikke hastigheten som alkohol elimineres fra kroppen med.

Disulfiram-alkohol-reaksjon

Disulfiram-alkohol-reaksjonen starter vanligvis omtrent 10–30 minutter etter inntak av alkohol. Bivirkningene varierer fra moderate til alvorlige (vedlegg 3-2). Intensiteten avhenger av pasientens individuelle egenskaper. Reaksjonen er vanligvis proporsjonal med mengden Esperal og alkohol som inntas. Milde effekter kan oppstå ved blodalkoholkonsentrasjoner på 5 til 10 mg/100 ml. Ved 50 mg/100 ml er effektene vanligvis fullt utviklet. Når konsentrasjonen når 125–150 mg/100 ml, kan bevissthetstap forekomme. Selv om disulfiram-alkohol-reaksjoner kan være livstruende, har de reduserte doseringene og den nøye medisinske undersøkelsen av pasienter som nå er vanlig praksis, gjort dette utfallet ekstremt sjeldent.

Tidlige forskere mente at pasienter burde oppleve minst én kontrollert disulfiram-alkoholreaksjon for å forstå effektene. Praksisen med å bevisst fremkalle en reaksjon ved å administrere store doser Esperal i kombinasjon med en "alkoholmengde" er forlatt. For de fleste pasienter er en klar og overbevisende beskrivelse av reaksjonen tilstrekkelig.

Mulige effekter av disulfiram-alkohol-reaksjon.

Berørt kroppsdel	Moderat	Alvorlig form
Kroppens hud	Svette og hetetokter, spesielt i øvre del av brystet og ansiktet.	Ingen
Åndedrettssystemet	Hyperventilering Pustevansker/kortpustethet	Respirasjonsdepresjon
Hode, nakke, hals	Acetaldehydlukt fra pusten, tåkesyn , bankende følelse i hodet og nakken, tørste	Ingen
Magesekken, fordøyelsessystemet	Kvalme/oppkast	Ingen
Bryst, hjerte, sirkulasjonssystem	Brystsmerter/hjertebank Hypotensjon Takykardi	Kardiovaskulær kollaps Arytmi Hjerteinfarkt (hos personer med eksisterende koronar arteriesykdom) Akutt hjertesvikt (hos personer med eksisterende hjertedysfunksjon)
Hjerne / nervesystem	Svimmelhet Besvimelse Markert rastløshet Forvirring	Krampeanfall hos det ubevisste
En annen	Svakhet	Død

Tidlige forskere mente at pasienter burde oppleve minst én kontrollert disulfiram-alkoholreaksjon for å forstå effektene. Praksisen med å bevisst fremkalle en reaksjon ved å administrere store doser Esperal i kombinasjon med en "alkoholmengde" er forlatt. For de fleste pasienter er en klar og overbevisende beskrivelse av reaksjonen tilstrekkelig.

Farmakokinetikk

Omtrent 80–95 prosent av Esperal tatt oralt absorberes fra mage-tarmkanalen og distribueres raskt gjennom vev og organer. Det metaboliseres deretter til forskjellige blandede disulfider. Den uabsorberte fraksjonen skilles ut fra kroppen. Disulfiram er irreversibelt bundet til ALDH. Det kan ta opptil 2 uker for kroppen å syntetisere nok ubundet enzym til å metabolisere alkohol tilstrekkelig. Dette er grunnen til at alkoholinntak kan forårsake ubehagelige symptomer i 2 uker etter at pasienten har tatt den siste dosen med Esperal.

Dosering og administrasjon

Leger bør ikke foreskrive Esperal før følgende tiltak er tatt:

• Fortell pasienten om Esperal og innhent informert samtykke.
• Vent til pasienten har avstått fra alkohol i minst 12 timer og/eller alkoholnivået i pusten eller blodet er null.
• Utfør en fysisk undersøkelse, grunnleggende lever- og nyrefunksjonstester, og en graviditetstest for kvinner. Utfør et elektrokardiogram hvis klinisk indikert (f.eks. ved historie med hjertesykdom).
• Fullfør en medisinsk og psykiatrisk historie. Bestem allergier mot disulfiram eller andre legemidler; reseptbelagte og reseptfrie medisiner, inkludert vitaminer; historie med hjerte- og karsykdommer, diabetes, skjoldbruskkjertelsykdom, anfallslidelser, lidelser i sentralnervesystemet eller nyre- eller leversykdom; og, for kvinner, reproduktiv status, inkludert nåværende graviditet eller planer om å bli gravid eller amme.

Dosering

Esperal er kun tilgjengelig for oral bruk. Tabletter er tilgjengelige i 500 mg form. Tablettene kan knuses og blandes med væsker (vann, kaffe, melk, fruktjuice) og bør tas én gang daglig. Legemidlet bør ikke startes før pasienten har avstått fra alkohol i minst 12 timer. Pasienter bør unngå alkohol og alkoholholdige produkter i minst 14 dager etter seponering av Esperal, da det har vært rapporter om disulfiram-alkoholreaksjoner i opptil 2 uker etter seponering. Det er ingen fordel å øke dosen av Esperal til mer enn 500 mg/dag.

Startdose	250 mg/dag i 1 morgen- eller kveldsdose i 1–2 uker.
Gjennomsnittlig vedlikeholdsdose	250 mg/dag
Doseringsområde	125–500 mg/dag
Maksimal dosering	500 mg/dag

Ytterligere doseringsinformasjon inkluderer følgende:

• Be pasienter som opplever sedasjon med Esperal om å ta det ved sengetid. Hvis sedasjonen på dagtid vedvarer, reduser dosen.
• Hvis pasienten kan drikke alkohol uten problemer mens vedkommende tar standard startdose (noe som er sjeldent), øk doseringen (dosen kan økes til 500 mg/dag med nøye overvåking). Overskrid aldri 500 mg/dag.
• Be pasienter som glemmer en dose om å ta den så snart de husker det. Hvis det nesten er tid for neste dose, bør de imidlertid hoppe over den glemte dosen.
• Fortell pasientene at de aldri må ta en dobbel dose Esperal.

Behandlingskontroll

Det finnes sterke bevis for at veiledet administrering er avgjørende for å følge Esperal-behandlingen (f.eks. Brewer et al., 2000; Kristenson, 1995; gjennomgått av Fuller & Gordis, 2004 ). Selv om det ikke er absolutt nødvendig, er veiledet administrering av en farmasøyt, helsepersonell eller et familiemedlem foretrukket som en nøkkelkomponent i behandlingsplanen.

Tabellen viser anbefalte laboratorietestregimer for Esperal-behandling. Generelt krever leverfunksjonen konstant overvåking på grunn av den sporadiske assosiasjonen mellom Esperal og leverskade. I motsetning til alkoholindusert leverskade, som vanligvis viser et høyt forhold mellom aspartataminotransferase og alaninaminotransferase, viser disulfiramindusert leverskade vanligvis likeverdige og svært høye forhøyninger av begge enzymene ( Bjornsson, Nordlinder og Olsson, 2006 ). Gravide kvinner bør slutte å ta legemidlet umiddelbart. Urintoksikologisk screening er ikke en ideell metode for å oppdage alkoholbruk, selv om den noen ganger kan oppdage alkoholbruk innen få timer etter testing.

Laboratoriestudier av Esperal-terapi

Intervall / Periode	Testtype
Før oppstart av Esperal-behandling for å bekrefte avholdenhet og bestemme baseline-verdier etter stabilisering	Alkoholtest i pusten eller blodet (hvis klinisk indikert for å bekrefte avholdenhet) Leverfunksjonstester: alaninaminotransferase, aspartataminotransferase, gammaglutamyltransferase, alkalisk fosfatase, laktatdehydrogenase, bilirubin, totalt protein, albumin, protrombintid Fullstendig blodtelling, rutinemessige kjemiske analyser (hvis klinisk indikert) Nyrefunksjonstester: standard blodurea nitrogen (BUN), kreatinin Graviditetstest (kvinner i fertil alder)
10–14 dager etter behandlingsstart, deretter månedlig (eller oftere) de første 6 månedene av behandlingen; deretter hver 3. måned	Leverfunksjonstester: alaninaminotransferase, aspartataminotransferase, gamma-glutamyltransferase, bilirubin.
Månedlig under terapien	Graviditetstest (kvinner i fertil alder)
Som klinisk indisert under behandling	Nyrefunksjonstester: BUN, kreatinin. Urintoksikologisk screening: utføres kun ved bekymring for urapportert alkohol- eller narkotikabruk.

Behandlingsvarighet og seponering av Esperal

Langvarig bruk av Esperal forårsaker ikke toleranse. Daglig kontinuerlig dosering kan fortsettes inntil pasienten har etablert stabil langvarig alkoholavholdenhet. Avhengig av pasienten kan behandlingen med dette legemidlet fortsette i flere måneder eller år. En 9-årig studie av 180 pasienter med kronisk alkoholavhengighet (Krampe et al., 2006) konkluderte med at den positive effekten av langvarig (12 til 20 måneder) overvåket behandling med legemidlet var psykologisk snarere enn farmakologisk, siden placebo fungerte like bra som Esperal. Studien viste imidlertid at sannsynligheten for at en pasient vil fortsette å avstå i flere år etter at medikamentell behandling er avsluttet, er direkte relatert til varigheten av overvåket behandling med Esperal eller placebo.

For noen pasienter som har fullført Esperal-behandling og som står overfor forventede tilbakefallssituasjoner med høy risiko, som sosiale arrangementer eller reiser, kan det være passende å fortsette behandlingen sammen med atferdsintervensjoner for å hjelpe dem med å takle høyrisikosituasjonen og unngå tilbakefall.

Det er ingen abstinenssyndrom ved seponering av Esperal, men pasienter bør advares om at disulfiram-alkoholreaksjoner kan oppstå innen 2 uker etter seponering av legemidlet.

Bruk Esperal under graviditet

Selv om Esperal ikke er absolutt kontraindisert, bør det unngås fordi risikoen for fosteret er ukjent. (Gravide pasienter bør få atferdsterapi, om nødvendig på sykehus.) Ikke gi Esperal til ammende mødre. Pasienter bør slutte å amme før de tar dette legemidlet.

Kontra

Esperal er ikke et trygt alternativ for alle. Dette legemidlet er absolutt kontraindisert hos pasienter med betydelig koronar arteriesykdom eller hjertesvikt. Tilfeller av hjertesvikt og død har forekommet hos pasienter med alvorlig hjertesykdom kort tid etter oppstart av legemidlet. Esperal er kontraindisert ved psykose, da det kan forverre pasientens psykose. Forsiktighet er nødvendig hos pasienter med leversykdom i historie, og legen må veie risiko og fordeler. Pasienter som får metronidazol, paraldehyd, alkohol eller alkoholholdige produkter (sauser, hosteblandinger, eddik) bør ikke få dette legemidlet og bør læres opp på forhånd for å unngå en disulfiram-alkohol-reaksjon. Gi aldri til en pasient med eller uten mistanke om alkoholinntak. Det må utvises samtykke og forståelse for disulfiram-alkohol-reaksjonen. Esperal kan være et terapeutisk alternativ med forsiktighet hos pasienter med anfall, diabetes, skjoldbruskkjertelsykdom, traumatisk hjerneskade og nyresykdom på grunn av muligheten for en utilsiktet disulfiram-alkohol-reaksjon.

Disulfiram-advarsler

Pasientens tilstand eller omstendigheter	Behandlingsanbefalinger
Historie om hjertesykdom, diabetes mellitus, hypotyreose, epilepsi, hjerneskade, kronisk eller akutt nefritt, levercirrose eller leversvikt	Brukes med forsiktighet. Det finnes ingen bevis for at pasienter med eksisterende leversykdom er mer utsatt for alvorlig hepatotoksisitet fra Esperal-behandling.
Pasienter med hepatitt C	Basert på tilgjengelige data, dersom baseline transaminasenivåer er normale eller bare moderat forhøyede (mindre enn fem ganger øvre normalgrense), brukes med nøye overvåking av leverfunksjonen.
Barn og tenåringer	Sikkerhet og effekt hos barn er ikke fastslått. Én studie antyder at Esperal kan være trygt og effektivt hos ungdom ( Niederhofer & Staffen, 2003 ). Brukes med forsiktighet.
Pasienter som får eller nylig har fått metronidazol, paraldehyd, alkohol eller alkoholholdige produkter (f.eks. hostesaft, tonika); også pasienter eksponert for etylendibromid eller dets damp (f.eks. i maling, malingstynner, lakk, skjellakk)	Ikke bruk Esperal før stoffene har forlatt pasientens kropp.
Pasienter som bruker produkter som inneholder alkohol i skjulte former (f.eks. eddik, sauser, aftershave-lotion, salver)	Be pasientene om å teste eventuelle alkoholholdige produkter før bruk ved å påføre dem på et lite hudområde i 1–2 timer. Hvis det ikke er rødhet, kløe eller bivirkninger, er produktet trygt å bruke.
61 år og eldre	Dosereduksjon kan være nødvendig.

Bivirkninger Esperal

Esperal har en akseptabel risikoprofil. Det er imidlertid forbundet med mange bivirkninger og legemiddelinteraksjoner, inkludert død. De vanligste og mindre alvorlige bivirkningene inkluderer hodepine, døsighet, tretthet og dårlig ånde (eller metallisk smak). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dermatologiske, nevrologiske, psykiatriske og kardiale hendelser er rapportert. Alvorlige bivirkninger inkluderer hepatitt, levertoksisitet, psykose, anfall, perifer nevropati og optikusnevritt. Dermatologiske bivirkninger er sjeldne og inkluderer eksfoliativ dermatitt, utslett og kløe. Leversvikt kan utvikles etter mange måneders behandling. Tilfeller av fulminant leversvikt med dødelig utgang er rapportert til tross for seponering av legemidlet (1 tilfelle per 30 000 pasienter behandlet per år).

Psykiatriske bivirkninger er sjeldne. Psykose, forvirringstilstander, mutisme, hoderisting, hukommelsessvekkelse og i sjeldne tilfeller stupor er rapportert, og effektene er doserelaterte. Symptomene forsvinner vanligvis ved seponering av legemidlet og en kort kur med antipsykotisk medisinering. Psykose kan være et resultat av en interaksjon mellom Esperal og cannabis. Negative nevrologiske effekter kan oppstå så tidlig som 10 dager etter debut. Aksonal polynevropati er en sjelden bivirkning. Noen tilfeller av alvorlig sensorimotorisk polynevropati som involverer kranienerver er rapportert innen få uker etter oppstart av Esperal med en dose på 500 mg. Nevropati forekommer hos 1 tilfelle per 1000 pasienter som tar Esperal per år.

Legemiddelinteraksjoner forekommer med forbindelser som bruker cytokrom P450-enzymsystemet for oksidativ metabolisme. Denne interaksjonen kan forekomme med følgende legemidler: amitriptylin, imipramin, fenytoin, klordiazepoksid, diazepam, omeprazol og paracetamol. Legemiddelinteraksjoner kan forekomme med andre legemidler som ikke er oppført. Langsom eliminering av Esperal kan forårsake en disulfiram-alkoholreaksjon innen fjorten dager etter seponering.

Bivirkninger av Esperal og behandlingen av disse

Optisk nevritt	Diagnostiseres vanligvis etter at pasienten klager over synshemming. Slutt å ta medisinen og utfør en oftalmologisk undersøkelse.
Perifer nevritt, polynevritt, perifer nevropati	Diagnostiseres vanligvis etter at pasienten klager over parestesi (nummenhet eller prikking). Slutt å ta Esperal og observer pasienten eller bestill en nevrologisk undersøkelse.
Hepatitt, inkludert kolestatisk og fulminant hepatitt, og leversvikt*	Når symptomer på leverdysfunksjon oppstår eller observeres, må du ta en sykehistorie og fysisk undersøkelse, og du må følge opp leverfunksjonstester. Hvis det oppdages kliniske eller laboratoriemessige tegn på leverdysfunksjon, må du seponere Esperal umiddelbart. Oppretthold klinisk overvåking av symptomer og leverfunksjon. Følg funnene til de er begynt.
Psykose	Psykotiske reaksjoner på Esperal er rapportert, vanligvis forbundet med høy dosering av legemidlet, assosiert toksisitet med andre legemidler (f.eks. metronidazol, isoniazid) eller avmaskering av underliggende psykoser hos pasienter som opplever stresset ved alkoholabstinenser. Hvis psykose diagnostiseres og andre interagerende legemidler er tilstede, reduser eller seponer legemidlet og behandle underliggende psykoser som indisert.

* Alvorlig leverskade forårsaket av Esperal er sjelden, og den eksakte etiologien er ukjent.

Overdose

Ved overdosering, kontakt ditt lokale giftinformasjonssenter. Det finnes ingen informasjon om behandling av Esperal-overdose og ingen motgift. Støttende behandling med supplerende oksygen, hjertemonitorering og intravenøs væske kan være nødvendig. Hvis symptomene er alvorlige, kontakt lege. Tilfeller av inntak av 5 g eller mer har resultert i parkinsonisme, koreoatetose og talamussyndrom. Doser bør ikke overstige 500 mg/dag for behandling av alkoholavhengighet, og doser for behandling av maligniteter er ennå ikke bestemt.

Interaksjoner med andre legemidler

Forberedelse, middel, medisin	Esperal-effekten	Anbefalt handling
Benzodiazepiner klordiazepoksid (Librium® ) diazepam ( Valium® )	Reduserer plasmaclearance av klordiazepoksid eller diazepam.	Erstatning for oksazepam (Serax® ) eller lorazepam ( Ativan® )
Isoniazid	Kan forårsake ustø gange, endringer i mental status	Slutt å ta Esperal hvis det oppstår noen bivirkninger.
Rifampicin (Rifadin ®, Rimactan ® )	Hvis det brukes sammen med isoniazid for å behandle tuberkulose, se Effekter av isoniazid ovenfor.	Juster doseringen om nødvendig.
Metronidazol (Flagyl® )	Øker sannsynligheten for forvirring eller psykose.	Esperal og metronidazol bør ikke forskrives samtidig.
Oral antikoagulant (f.eks. warfarin [Coumadin® ] )	Hemmer metabolismen av warfarin	Juster doseringen om nødvendig.
Oral hypoglykemisk	Danner disulfiramlignende reaksjoner med alkohol.	Overvåk nøye samtidig administrering av orale hypoglykemiske midler og Esperal.
Fenytoin ( Dilantin® )	Øker serumnivåene ved å hemme CYP 450 2C9	Mål baseline serumnivå av fenytoin før Esperal-behandling; revurder nivået under behandling; juster doseringen hvis fenytoinnivået øker.
Teofyllin	Øker serumnivåene ved å hemme CYP 450 1A2	Mål baseline serumnivået av teofyllin før Esperal-behandling; vurder nivået på nytt under behandling; juster doseringen hvis serumnivået av teofyllin øker.
Trisykliske antidepressiva, amitriptylin ( Elavil® )	Kan forårsake delirium ved samtidig bruk	Juster doseringen, slutt å ta Esperal, eller bytt til en annen klasse antidepressiva.
Desipramin (Norpramin ® ), imipramin (Tofranil ® )	Reduserer total kroppsclearance og øker halveringstiden og maksimale plasmanivåer av desipramin eller imipramin.	Overvåk nøye; juster doseringen om nødvendig.

Lagringsforhold

Oppbevares utilgjengelig for barn; oppbevares tett lukket i originalemballasjen; oppbevares ved romtemperatur, unna overdreven varme og fuktighet (ikke på badet eller i nærheten av en vask); kastes når det er utløpt eller ikke lenger er nødvendig.

Analoger

Analoger av legemidlet er Antakson, Naltrexin, Lidevin med Biotredin, Teturam og Vivitrol med Medichronal og Disulfiram, samt Colme og Naltrex.

Esperal kan fungere som et supplement til psykososial behandling for alkoholslutt for pasienter som kan oppnå initial avholdenhet på minst 12 timer, er forpliktet til å opprettholde avholdenhet, samtykker i å ta medisiner og ikke har kontraindikasjoner mot legemidlet.

Effektivitet

Bevisene for effektiviteten av Esperal-behandling er blandede. (For å gjennomgå noen av rapportene, se den kommenterte bibliografien og litteraturgjennomgangen på www.kap.samhsa.gov.)

Positive resultater

Studier som finner Esperal effektivt i behandlingen av alkoholavhengighet, vektlegger ofte omstendighetene det administreres til pasienter under. Spesielt nivået og kvaliteten på pasientoppfølging mens medisinen tas antas å være viktige elementer for dens suksess (f.eks. Brewer, Meyers, & Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Noen studier har vist at rettspålagt Esperal øker effektiviteten ved å øke etterlevelsen av medisinen ( Martin, Clapp, Alfers, & Beresford, 2004; Martin, Mangum, & Beresford, 2005 ). Bruk av insentiver, kontrakter med pasienten og partneren for å sikre etterlevelse, regelmessige påminnelser til pasienten, samt atferdsopplæring og sosial støtte til pasienten kan også forbedre effektiviteten av Esperal ved å øke etterlevelsen.

De fleste eksperter (f.eks. Schuckit, 2006 ) er enige om at Esperal krever bruk i et dedikert behandlingsprogram for rusmidler for å oppnå optimal respons. Én studie antyder at det kan være mer effektivt for å fremme kortsiktig avholdenhet og opprettholde behandling etter avgiftning enn for å forhindre langvarig tilbakefall (f.eks. Chandrasekaran, Sivaprakash og Chitraleka, 2001 ). Den mest grundige studien av disulfirambehandling ( Fuller et al., 1986 ) viste imidlertid konsekvent at Esperal (250 mg/dag), sammenlignet med placebo (1 mg/dag) eller vitaminet, reduserte andelen drikkedager i løpet av studien (1 år) hos mannlige veteraner som rapporterte drikking. Det var imidlertid ingen forskjell mellom behandlingsgruppene i prosentandelen veteraner som forble avholdende i hele studieperioden.

Negative funn

Noen eksperter avviser Esperal som et levedyktig behandlingsalternativ, spesielt i primærhelsetjenesten. Denne konklusjonen er basert på blandede resultater fra kliniske studier av Esperal og alvorlige bivirkninger som kan følge av disulfiram-alkohol-reaksjonen, samt bekymringer om andre potensielt alvorlige bivirkninger og «etterlevelsesproblemer» ( Williams, 2005, s. 1776–1777). Evnen til å gi kontinuerlig tilsyn med Esperal kan være begrenset i primærhelsetjenesten.

Kvalifiserte pasienter

Konsensusgruppen konkluderte med at disulfiram er mest effektivt for pasienter som har gjennomgått avgiftning eller er i tidlige stadier av avholdenhet, spesielt når de er forpliktet til avholdenhet og blir tilstrekkelig overvåket kontinuerlig. Esperal reduserer kanskje ikke lysten til å drikke alkohol. Det kan imidlertid bidra til å motivere pasienten til å avstå. Som med andre medisiner økes den totale effektiviteten også når Esperal administreres i kombinasjon med intensive atferdsintervensjoner.

Pasienter med alvorlig svekket dømmekraft eller høy impulsivitet på grunn av alvorlig psykisk lidelse eller kognitiv svikt er kanskje ikke egnede kandidater for behandling med dette legemidlet.

Sikkerhet

Disulfiram har blitt brukt til å behandle alkoholavhengighet i nesten 60 år. Dødsfall som følge av disulfiram-alkoholreaksjoner har blitt sjeldne fordi lavere doser brukes, og pasienter med alvorlig hjertesykdom er utelukket fra behandling med Esperal ( Chick, 1999 ). Levertoksisiteten er fortsatt et problem hos noen pasienter.

Bivirkningene er vanligvis mindre. Alvorlige bivirkninger er sjeldne. Pasienter som får disulfiram bør imidlertid overvåkes for hepatotoksisitet. Esperal kan forårsake hepatitt, men risikoen er liten. Disulfiram-indusert hepatitt er anslått å forekomme hos 1 av 25 000 ( Wright, Vafier, & Lake, 1988 ) til 1 av 30 000 ( Chick, 1999, s. 427) pasienter som behandles per år. Et uforholdsmessig stort antall av disse tilfellene kan skyldes Esperals bruk for å behandle nikkelallergi (en uvanlig, men kjent indikasjon for bruk av disulfiram).

Advarsel om fallgruvene ved Esperal

Esperal skal aldri gis til en pasient som er beruset eller uten hans/hennes fulle viten. Legen bør instruere pårørende deretter. Før behandlingsstart bør legen informere pasienter og deres familier om disulfiram-alkohol-reaksjonen, inkludert at denne reaksjonen kan oppstå innen 14 dager mellom siste dose av legemidlet og alkoholinntak.