Operasjon for å fjerne mandlene hos voksne og barn: fordeler og ulemper

Hvis du ofte lider av betennelse i mandlene, kan ØNH-legen, etter å ha undersøkt mandlene, etter å ha veid alle fordeler og ulemper, anbefale å kirurgisk løse dette problemet og fjerne mandlene.

Og selv om denne operasjonen, kalt tonsillektomi av leger, nå utføres sjeldnere enn for et halvt århundre siden, er den fortsatt en av de vanligste kirurgiske prosedyrene, spesielt fjerning av mandler hos barn. For eksempel utføres omtrent 400 000 slike kirurgiske inngrep årlig i EU-landene.

[ 1 ]

Indikasjoner for prosedyren

Mandler (tonsilla palatina) kan fjernes av ulike årsaker. Den vanligste indikasjonen innen klinisk øre-nese-hals-avdeling er tilbakevendende sår hals forbundet med hyppig betennelse i mandlene. Og hovedindikasjonene for kirurgisk fjerning av mandler inkluderer både tilbakevendende akutt betennelse i mandlene (purulent sår hals) og kroniske former.

Siden størrelsen på mandlene når sitt maksimum i en alder av tre eller fire år og deretter gradvis avtar, utsettes fjerning av mandlene hos barn vanligvis i flere år – med mindre hyppigheten av betennelse i mandlene hos barnet i løpet av året og alvorlighetsgraden er kritisk. Og ett eller to tilfeller, selv alvorlige, er vanligvis ikke tilstrekkelig grunnlag for kirurgi.

For tiden er følgende indikatorer anerkjent som kriterier for henvisning til pasienter for fjerning av tonsillitt (akutt tilbakevendende): minst syv episoder med tonsillitt i løpet av det siste året eller minst fem episoder med akutt tonsillitt per år i to år. Eller tre eller flere tilfeller av tonsillitt per år i tre år (obligatorisk registrert i pasientens medisinske dokumentasjon). ØNH-leger foretrekker også å foreskrive kirurgi ved: tonsillitt med høy temperatur (> 38,3 °C), forstørrede lymfeknuter i kjeven, tilstedeværelse av purulent ekssudat og påvisning av beta-hemolytisk streptokokk gruppe A i et smøremiddel.

Mye oftere fjernes betennelse i mandlene ved kronisk betennelse i mandlene, spesielt i den såkalte dekompenserte formen: når verken antibiotika eller skylling av mandelhullene (for å fjerne purulente plugger) gir en varig effekt, og et fokus av strepto- eller stafylokokkinfeksjon forblir i halsen. Alle vet hvor farlig betennelse i mandlene er, spesielt hyppig purulent betennelse i mandlene, derfor - for å forhindre at bakterietoksiner sprer seg i kroppen og skader hjertemuskelceller, leddvev, karvegger og nyrer - er den strategiske løsningen å fjerne mandlene hos voksne og barn.

Obstruktiv søvnapné, i tilfeller av patofysiologisk assosiasjon med hypertrofi eller hyperplasi av mandlene, er også en av de vanligste indikasjonene for fjerning av mandler.

I tillegg fjernes mandlene i følgende tilfeller: en betydelig økning i størrelsen på grunn av avsetning av kalsiumsalter i lakunene (mandelstein eller tonsillolitter), noe som kan forårsake dysfagi (svelgevansker); hvis det har dannet seg store papillomer, fibromer eller cyster på mandlene eller ganebuene.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Forberedelse

Forberedelsen til denne operasjonen består av laboratorieblodprøver, samt en generell terapeutisk (for barn - pediatrisk) undersøkelse og en kardiolograpport etter et EKG.

De nødvendige testene for fjerning av mandler er en generell og klinisk blodprøve (hemogram), blodplatenivå og blodkoagulasjonsfaktorer (fibrinogen).

For å unngå blødning kan pasientene, avhengig av testresultatene, få foreskrevet kalsiumtilskudd eller fibrinolysehemmere en uke før mandeloperasjon.

[ 6 ], [ 7 ]

Teknikk tonsillektomi

Den tradisjonelle teknikken for å utføre denne operasjonen, samt det kirurgiske instrumentet som brukes til å fjerne mandlene, er beskrevet i detalj i materialet - Tonsillektomi (Tonsillektomi) kirurgi

Operasjonens varighet er i gjennomsnitt en halvtime, men hvor lenge fjerningen av mandlene varer i hvert enkelt tilfelle avhenger av metoden som brukes, siden i tillegg til den klassiske metoden brukes mer teknologisk moderne metoder for fjerning av mandlene i ØNH-kirurgi.

Som i mange andre områder av kirurgi, kan et ultralydkirurgisk instrument (kalt en ultralydskalpell) brukes til å kutte og koagulere vev samtidig ved å vibrere molekylene med en ultralydfrekvens (55 kHz), noe som genererer varme (t≤ +100ºC). Slik tonsillektomi utføres under generell anestesi.

Det positive aspektet ved fjerning av mandler ved hjelp av høyfrekvent bipolar elektrokoagulasjon er minimal blødning på grunn av samtidig kauterisering av karene. Denne metoden brukes til å fjerne mandler under lokalbedøvelse (ved å injisere et bedøvelsesmiddel i de paratonsillære områdene). Imidlertid kan den høye temperaturen som oppstår i manipulasjonsområdet føre til termisk skade på vevet rundt mandlene, noe som forårsaker stort ubehag for pasienter i den postoperative perioden.

Fjerning av mandler med termisk sveisemetode TWT (Termisk sveising av tonsillektomi) – ved bruk av temperatur på +300 °C (hvor mandelvevet fanget med tang sublimerer) og trykk (for samtidig koagulering av blodårene). I dette tilfellet varmes vevet rundt mandlene opp bare 2–3 grader over normal kroppstemperatur. Ifølge pasientvurderinger er postoperative smerter tålelige, og man kan raskt gå over til et normalt kosthold.

Kryoablasjon eller kryotonsillektomi er fjerning av mandler med nitrogen (som har en væsketemperatur på < -190 °C), som tilføres vevet som skal fjernes av en kryosonde og fryser dem til nekrosepunktet.

Laser tonsillektomi – ablasjon ved bruk av medisinske lasere av forskjellige modifikasjoner (vanligvis karbondioksid) – regnes som en effektiv og sikker prosedyre, hvis varighet er i gjennomsnitt 25 minutter; den utføres under lokalbedøvelse. Det er imidlertid ofte nødvendig å gjenta den, og smertene etter laserablasjon kan være mer intense sammenlignet med andre metoder. Siden prosedyren krever fullstendig immobilitet av pasienten, er denne metoden for tonsillektomi ikke egnet for små barn.

Kaldplasmametoden – fjerning av mandler med en koblator – utføres kun under generell anestesi. Denne teknologien innebærer å sende radiofrekvensenergi gjennom en isotonisk natriumkloridløsning (saltvannsløsning), som skaper et plasmafelt som er i stand til å ødelegge molekylære bindinger i vev uten å øke temperaturen over +60–70 °C. Denne faktoren gjør det mulig å minimere eller til og med unngå skade på omkringliggende friskt vev. KOBLASJONSteknologi reduserer ifølge kirurger smerte og hevelse etter operasjon og er preget av en lavere forekomst av intraoperativ eller forsinket blødning, samt sekundære infeksjoner.

Til slutt anbefales og brukes monopolar radiofrekvenstermisk ablasjon eller radiobølge-tonsillektomi, utført under lokalbedøvelse, for å redusere størrelsen på hypertrofierte mandler – på grunn av prosessene med arrvevsdannelse i mandlene på stedet for det fjernede lymfoide vevet.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Tonsillektomioperasjoner er kontraindisert i følgende tilfeller:

• hemofili, leukemi, trombocytopeni og/eller agranulocytose, pernisiøs anemi;
• akutte former for kardiovaskulær, lunge- eller leversvikt;
• tyreotoksikose;
• diabetes mellitus av tredje grad;
• aktiv form for tuberkulose;
• akutte infeksjoner av ulike etiologier og lokaliseringer, samt forverring av kroniske sykdommer;
• alvorlige psykiske lidelser;
• onkologiske sykdommer.

Fjerning av mandler utføres ikke under graviditet. En relativ kontraindikasjon er alderen på barn under fem år.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Konsekvenser etter prosedyren

Det er visse risikoer forbundet med denne operasjonen og konsekvenser etter inngrepet.

Når man vurderer fordeler og ulemper med tonsillektomi, påpeker øre-nese-hals-leger først og fremst den virkelige fordelen med operasjonen – å bli kvitt infeksjonskilden i halsen og den tilhørende tonsillitten, og dermed eliminere smerte.

Riktignok er ikke tonsillitt etter tonsillektomi lenger et problem, men livet etter tonsillektomi kan by på en ubehagelig "overraskelse": tonsillitt kan erstattes av betennelse i slimhinneepitelet i svelget - faryngitt. Ifølge forskning fra finske øre-nese-hals-leger som studerte dette problemet, opplevde 17 % av pasientene seks eller flere episoder med akutt faryngitt i løpet av et år etter tonsillektomi.

Ifølge eksperter fra American Academy of Otolaryngology opplever pasientene fordelene med denne kirurgiske prosedyren bare i 12–15 måneder: gjennomsnittlig antall episoder med sår hals reduseres, og følgelig reduseres antall legebesøk og mengden smertestillende midler og antibiotika som tas. Men det finnes ikke tilstrekkelig klinisk bevis som støtter de langsiktige fordelene med tonsillektomi.

Men som nevnt ovenfor kan mandler fjernes ikke bare på grunn av konstant sår hals, men også for å behandle søvnapné. Og i dette tilfellet er fordelen med en slik operasjon åpenbar, spesielt hos unge menn med overvekt.

Ifølge mange eksperter er den største ulempen den mulige svekkelsen av fjerning av mandler på immunforsvaret. Som et aktivt immunologisk organ er ganetandlene (sammen med andre mandler i nesesvelget) en del av Waldeyer-lymfoepitelringen, som beskytter kroppen mot bakterielle og virusinfeksjoner gjennom slimhinnene i luftveiene og mage-tarmkanalen. Og lymfoepitelvevscellene i mandlene produserer T- og B-lymfocytter, immunmodulerende cytokiner og immunglobuliner (IgA).

Men motargumentene fra motstandere av dette synspunktet er heller ikke uten logikk, fordi mandlene fjernes, som på grunn av tilbakevendende infeksjoner og betennelse ikke lenger er i stand til å utføre en beskyttende funksjon. Så diskusjonene om dette spørsmålet fortsetter.

Komplikasjoner etter prosedyren

Blodtilførselen til ganetmandlene skjer via grenene i flere arterier, så blødningen etter fjerning av mandler kan være ganske intens. Og dette er en av de viktigste komplikasjonene ved denne prosedyren. Dessuten kan økt blødning observeres både umiddelbart etter operasjonen og etter 7–12 dager (observert hos omtrent 2–3 % av pasientene) – hvis skorpen på såroverflaten faller av for tidlig. I noen tilfeller begynner reell blødning, noe som kan kreve kirurgisk inngrep for å stoppe.

Komplikasjoner etter inngrepet – hevelse i slimhinnen i halsen og sterke smerter etter mandelfjerning – oppstår med alle metoder for mandelfjerning: de mest moderne kirurgiske teknologiene reduserer ganske enkelt intensiteten og forkorter varigheten. Vanligvis gjør halsen vondt etter mandelfjerning hele tiden skorpen dannes (opptil to uker eller litt lenger); smertene forsvinner når skorpen kommer av. Fjerning av mandel hos barn kan forårsake postoperativ øresmerter, og dette er smertebestråling fra halsen assosiert med de anatomiske trekkene i nesesvelget i barndommen.

Smertestillende midler foreskrives alltid etter mandeloperasjon (oftest paracetamol); bruk av NSAIDs bør unngås, siden langvarig bruk eller overdoser av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler reduserer nivået av blodplater i blodet.

Subfebril temperatur gir ikke grunn til bekymring, da leger anser det som et tegn på aktivering av immunsystemet og begynnelsen på den postoperative rekonvalesensen. Men hvis temperaturen etter tonsillektomi stiger over +38,5 °C, er dette et dårlig tegn: mest sannsynlig har en sekundær bakteriell infeksjon blitt aktiv, noe som kan forårsake betennelse i regionale lymfeknuter, faryngeal abscess etter tonsillektomi og til og med sepsis. Det er da systemiske (injiserbare) antibiotika er nødvendig etter tonsillektomi (oftest foreskrives 3. generasjons cefalosporiner og kombinerte penicilliner).

I tilfeller av alvorlig svakhet, munntørrhet, hodepine og samtidig reduksjon i mengden vannlating, sier legene at pasienten er dehydrert, noe som ganske enkelt forklares med begrensning av væskeinntak på grunn av smerter ved svelging.

Halitose etter tonsillektomi – dårlig ånde etter tonsillektomi – er assosiert med nekrose av det gjenværende skadede vevet i sårområdet, dekket av en hvitaktig fiberfilm, under hvilken det dannes en skorpe fra en blodpropp (etter omtrent 12 dager). I tillegg, mens helbredelsen pågår, er riktig munnhygiene problematisk, så leger anbefaler å skylle munnen (ikke halsen!) med saltvann.

Ved undersøkelse av halsen til noen opererte pasienter (spesielt barn med svekket immunforsvar), kan leger oppdage et osteaktig belegg på overflaten av sårene og på slimhinnen som bekler munnhulen etter fjerning av mandlene - et symptom på candidiasis. Selvfølgelig kompliserer tilstedeværelsen av en soppinfeksjon pasientenes tilstand i den postoperative perioden og tvinger frem bruk av soppdrepende medisiner.

En liste over senere og sjeldne komplikasjoner inkluderer orofaryngeale sammenvoksninger etter tonsillektomi, som kan oppstå mellom tungeroten og ganebuen på grunn av sammenvoksning av arrvev på stedet for det postoperative såret. Dannelsen av sammenvoksninger skaper problemer med svelging og artikulasjon.

Anmeldelser fra noen voksne pasienter inneholder klager på at stemmen endrer seg etter mandeloperasjon. Mandeloperasjon kan faktisk påvirke stemmen, og dette er bevist av flere studier som har bekreftet at det er en økning i størrelsen på orofarynx etter denne operasjonen og noen endringer i resonanskarakteristikkene til stemmebanen. Det er fastslått at noen opplever en økning i lydfrekvensen (formantene) i området opptil 2 kHz og en økning i stemmens overtoner i frekvensområdet på omtrent 4 kHz. Derfor kan stemmens klangfarge endre seg.

[ 12 ], [ 13 ]

Ta vare på prosedyren

Den tidlige postoperative perioden krever medisinsk overvåking av pasientens tilstand for ikke å gå glipp av utviklingen av blødning, hvis risiko ifølge klinisk statistikk er omtrent 1,5-2%.

Etter operasjonen må pasientene ligge på siden, og utflod fra såret kan ikke svelges (de må spyttes ut). Når det er mulig å drikke etter at mandlene er fjernet, avgjør legen etter å ha undersøkt sårene i halsen og bestemt mengden blod i utfloden. Som regel er det i løpet av de første fem til seks timene forbudt for pasienter ikke bare å snakke, men også å svelge noe: når stemmebåndene er anstrengte og det oppstår svelgebevegelser, anstrenges musklene i strupehodet, og sammentrekningen sprer seg til blodårene, noe som skaper forutsetninger for blødning.

Rehabilitering og rekonvalesens etter mandelfjerning kan ta en måned eller mer: både metoden for mandelfjerning og pasientenes individuelle egenskaper spiller en rolle her. Men en sykemelding etter mandelfjerning utstedes av en medisinsk institusjon i 14 dager.

Sår hals vedvarer i omtrent to uker etter operasjonen. For å unngå ytterligere traumer på postoperative sår, følges en post-tonsillektomi-diett i 7–10 dager, som innebærer å spise ikke-varm homogenisert mat.

Hva skal man spise etter mandeloperasjon? Du kan spise flytende most grøt, grønnsaks- og fruktpuréer, kraft, fløtesupper osv. Du kan spise mousse og iskrem etter mandeloperasjon; du kan drikke gelé, juice, kompott, melk, fermentert bakt melk og kefir etter mandeloperasjon. Du bør også drikke nok vann for å opprettholde normal homeostase i kroppen.

Hva er forbudt etter mandeloperasjon? Du kan ikke spise varm fast mat, drikke varm te eller andre varme drikker. Sterk, pepperaktig, sur og selvfølgelig alkohol er absolutt forbudt etter mandeloperasjon. Inntil de postoperative sårene er helt grodd, er intens fysisk aktivitet forbudt (all sportstrening, gymtimer); du kan ikke ta en varm dusj eller et varmt bad, gå i badstuen eller sole deg på stranden. Og sannsynligvis kan du selv gjette hva legene vil svare på spørsmålet - er det mulig å røyke etter mandeloperasjon?

Generelt sett, hvis du ofte lider av betennelse i mandlene, husk: dette problemet kan løses. Og i de fleste tilfeller kan livet etter mandeloperasjon bli sunnere - uten irriterende sår hals og en rekke andre negative konsekvenser av kronisk betennelse i mandlene.

[ 14 ], [ 15 ]

Medisinske feil under fjerning av mandler

Alvorlige komplikasjoner kan skyldes medisinske feil under fjerning av mandler, og dessverre er ingen immune mot dem.

Først og fremst er dette intraoperative brannskader under høyfrekvent elektrokoagulasjon, laserablasjon og andre elektrokirurgiske prosedyrer, samt dentoalveolære skader.

Hypersalivasjon (økt spyttproduksjon) oppstår når den submandibulære spyttkjertelen, som ligger i nærheten av mandlene, er påvirket.

Ganemandlene er innervert av grener av kjevedelen av trigeminusnerven og glossopharyngeusnerven. På grunn av skade på kjevegrenen – på grunn av overdreven vevsreseksjon under tonsillektomi – kan passasjen av nerveimpulser til kjeveleddet bli forstyrret, noe som forårsaker vanskeligheter med å tygge og åpne og lukke munnen.

Glossopharyngealnerven innerverer den bakre tredjedelen av tungen, og gir spesielt smaksopplevelser, og når denne nerven er skadet, reduseres eller mistes smakssansen.

Den myke ganen er innervert av grenene til plexus svelget, og skaden på denne begrenser elevasjonen av den myke ganen med utviklingen av dens partielle parese. Som et resultat opplever pasienter nasofaryngeal regurgitasjon - den motsatte strømmen av innholdet i spiserøret inn i nesesvelget.

Gjenopptagelse av vevsvekst i mandlene kan også forekomme hvis kirurgen, ved en feiltakelse eller forglemmelse, ikke fjernet mandlene fullstendig under operasjonen.