Obstruktiv nattlig apné

Obstruktiv søvnapné (søvnapné) omfatter episoder av delvis og / eller fullstendig lukning av den øvre luftveiene under søvn, som fører til opphør av pusting, som varer mer enn 10 sekunder. Symptomer på obstruktiv søvnapné inkluderer en følelse av tretthet, snorking, gjenoppvåkning, morgen hodepine og overdreven søvnighet i dag. Diagnosen er basert på en historie med søvn, fysisk undersøkelse og en polysomnografisk studie.

Behandling for obstruktiv nattlig søvnapné består av bruk av nasalt kontinuerlig positivt trykk i luftveiene, munninnretningene og i motstandsdyktige tilfeller kirurgisk inngrep. Prognosen er god for behandling, men de fleste tilfeller blir ikke oppdaget og ikke behandlet, noe som fører til hypertensjon, hjertesvikt, skader og død fra bilulykker og andre ulykker på grunn av økt døsighet.

Hos høyrisikopasienter fører søvn til destabilisering av øvre luftveier, noe som forårsaker delvis eller fullstendig obstruksjon av nasopharynx, oropharynx eller begge deler. Når pusten minker, men ikke stopper, kalles tilstanden obstruktiv hypopnea i søvn.

Utbredelsen av obstruktiv søvnapné (OSA) i utviklede land er 2-4%; Tilstanden er ofte ikke gjenkjent og blir ikke diagnostisert selv hos symptomatiske pasienter. Obstruktiv nattlig apné er opptil 4 ganger mer vanlig hos menn, sannsynligvis fordi den er dårlig diagnostisert hos kvinner som ofte kan nekte å rapportere symptomer på snorking eller på grunn av kjønnskompetanse for å besøke en spesialist.

[1], [2], [3], [4],

Hva forårsaker obstruktiv nattlig søvnapné?

Anatomiske risikofaktorer inkluderer fedme (kroppsmasseindeks> 30); oropharynx, "avsluttet" short tilbaketrukket eller nedre kjeve og en stor tunge, mandler, pharynx sidevegger eller avsetning av fettvev i sideområdene parafaringealno; rund hode form; Størrelsen på skjorte kragen er mer enn 18 tommer. Andre kjente risikofaktorer inkluderer postmenopausal alder og bruk av alkohol eller sedativer. Et familiehistorie av søvnapné er til stede i 25-40% av tilfellene, muligens som resultat av den karakteristiske funksjon av luft sentrum eller hals struktur; Sannsynligheten for sykdommen øker gradvis med økningen i antall familiemedlemmer som lider av denne patologien. Obstruktiv søvnapné er også ofte forbundet med kroniske sykdommer, slik som hypertensjon, slag, diabetes, gastroøsofagal reflukssykdom, nattlige angina, hjertesvikt og hypothyroidisme.

Fordi fedme er en felles risikofaktor for både obstruktiv søvnapné og fedme hypoventilasjonssyndrom, kan disse to tilstandene sameksistere.

Obstruksjon av luftveiene forårsaker paroxysmer av inspirerende innsats, redusert gassutveksling, ødeleggelse av normal søvnarkitektur og delvis eller fullstendig oppvåkning fra søvn. Hypoksi og / eller hyperkapnia og søvnfragmentering interagerer i utviklingen av karakteristiske symptomer og manifestasjoner.

Obstruktiv nattlig søvnapné er en ekstrem variant av respiratorisk motstand i søvn. Mindre alvorlige former fører ikke til avmetning av O ₂ og inkludere primære snorking, faryngeale motstand mot luftstrømmen forårsaker støyende ånde, men uten oppvåkninger resistenssyndrom og øvre luftveier som oppstår når tyngre faryngeale motstand forårsaker forbigående snorking og søvnforstyrrelser. Personer med syndromet av den øvre luftveismotstanden er vanligvis yngre og har en lavere grad av fedme enn de med obstruktiv søvnapné, og klager over søvnighet på dagtid mer enn folk med primær snorking. Imidlertid symptomer, tilnærminger til diagnostisering og behandling av snorking og syndrom motstand av de øvre luftveier er de samme som obstruktiv søvnapné.

Symptomer på obstruktiv nattlig søvnapné

Symptomer på obstruktiv nattlig søvnapné inkluderer høyt intermitterende snorking rapportert av 80-85% av pasientene med obstruktiv nattlig søvnapné. Imidlertid har de fleste som snorer ikke en obstruktiv nattpnea, og bare noen få krever intensiv undersøkelse. Andre symptomer på obstruktiv nattlig søvnapné inkluderer kvelning, hvesning eller snø i søvn, rastløs søvn og manglende kontinuerlig søvn. De fleste pasienter innser ikke forekomsten av symptomer i en drøm, men folk som sover med dem i samme seng eller rom sier dette. Dagtidssymptomer på obstruktiv nattlig søvnapné inkluderer generell svakhet, økt døsighet og nedsatt oppmerksomhet. Hyppigheten av klager på søvnforstyrrelser og alvorlighetsgraden av søvnighet i dag er omtrent korrelert med antall og varighet av vekking om natten. Arteriell hypertensjon og diabetes er to ganger mer vanlige blant folk som snorer, selv med alder og fedme. Obstruktiv nattlig apné kan være forbundet med hjertearytmier (f.eks. Bradykardi, asystol) og hjertesvikt.

Diagnostiske kriterier for obstruktiv nattlig søvnapné

• Overdreven søvnighet i dag, uforklarlig av andre faktorer, og mer enn 2 av følgende:
• Høy, hysterisk snorking
• Night snorts, støyende, sonorøst sukk
• Hyppige nattlige oppvågninger
• Søvn som ikke gir en følelse av munterhet
• Daglig tretthet
• Redusert oppmerksomhet og søvnovervåkningsresultater, dokumentert mer enn 5 episoder av hypopnea og apné per time

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnose av obstruktiv nattlig søvnapné

Diagnose er mistenkt hos pasienter med identifiserbare risikofaktorer og / eller symptomer. Det er nødvendig å intervjue pasienten og samarbeidspartneren han sover med. Differensialdiagnose med overdreven søvnighet på dagtid er bredt og omfatter nedsatt mengde eller søvnkvalitet på grunn av feilaktig søvnhygiene; narkolepsi; sedasjon eller endring i mental status når du tar medisiner; kroniske sykdommer, inkludert kardiovaskulær sykdom, respiratorisk sykdom eller metabolsk forstyrrelse og samtidig behandling (for eksempel diuretika, insulin); depresjon; stoffmisbruk og andre primære søvnforstyrrelser (f.eks, periodiske rykninger i lemmer, hvileløse ben-syndrom). Anamnese om søvn bør samles inn fra alle eldre pasienter; hos pasienter med symptomer på tretthet på dagen, døsighet og mangel på energi; i overvektige eller fete pasienter og pasienter med kroniske sykdommer, slik som hypertensjon (som kan kalles obstruktiv søvnapné), hjerteinsuffisiens (som kan være forårsaket av en årsak og obstruktiv søvnapné), og slag. De fleste pasienter som klager over snorking bare, uten andre symptomer eller kardiovaskulær risiko, sannsynligvis ikke trenger omfattende screening for obstruktiv søvnapné.

Fysisk undersøkelse bør omfatte deteksjon av obstruksjon på nesenivå, hypertrofi av mandlene, tegn på feilkorrigering av arteriell hypertensjon og måling av halsens størrelse.

Diagnosen er bekreftet av en polysomnografisk studie, som inkluderer samtidig undersøkelse av respiratorisk innsats av plethysmografi; luftstrøm i nesehulen og munnfølere for strømningsstudier; Metning O ₂ ved hjelp av oksymetri; EEG-søvnmønster (definisjonen av søvnfaser), elektromyografi av haken (for å oppdage hypotensjon) og elektrookulogrammer for å fikse raskt øyebevegelser. I tillegg observeres pasienten ved hjelp av et videokamera. EKG er nødvendig for å bestemme forekomsten av episoder av arytmi med episoder av apné. Andre diagnostiske metoder innebærer undersøkelse av muskelaktiviteten lemmer (for å identifisere årsaker til ikke-respiratoriske opphisselse fra hvilemodus, slik som restless legs syndrom og periodiske lem bevegelsesforstyrrelser syndrom) og kroppsstilling (asfyksi kan forekomme bare i en liggende stilling).

Noen undersøkelsesmetoder foreslår bruk av bærbare skjermer, som kun måler hjertefrekvens, pulsoksymetri og nasal luftstrøm, for diagnostisering av obstruktiv søvnapné. Selv om noen studier har vist en høy korrelasjon mellom monitoren og polysomnogram lagres inkonsistens i sine rutinemessig bruk anbefalingene, som sameksistens søvnforstyrrelser (for eksempel RLS) kan gå ubemerket.

Det generelle utfallsmålet som brukes til å beskrive pustevansker under søvn er apnea-hypopnea-indeksen (YAG) - det totale antall episoder av apné og hypopnea under søvn dividert med antall søvntak. Verdiene av YAG kan beregnes for ulike stadier av søvn. Respiratoriske forstyrrelser indeks (IDN) - like tall, noe som gjenspeiler mengden av karboniseringsreduserende episoder O ₂ blodet mindre enn 3% pr time. Ved bruk av EEG kan en oppvåkingsindeks (PI) beregnes, hvilket er antall vekking per søvnstime. PI kan korrelere med IAG eller IDN, men ca 20% av apnø og desaturasjon episoder blir ikke ledsaget av opphisselse eller andre årsaker til vekking. IAG mer enn 5 krever diagnosen obstruktiv søvnapné; verdier større enn 15 og over 30 indikerer moderat til alvorlig grader av søvnapné, henholdsvis. Snorking øker sannsynligheten for å ha en IAG større enn 5 ganger 7 ganger. IP og IDN er moderat korrelert med pasientens symptomer.

Ytterligere studier kan omfatte øvre luftveisundersøkelse, skjoldbruskstimulerende hormon og andre studier som trengs for å identifisere kroniske lidelser forbundet med obstruktiv nattlig søvnapné.

[12], [13], [14],

Behandling av obstruktiv søvnapné

Den første behandlingen av obstruktiv søvnapné er rettet mot å eliminere de underliggende risikofaktorene. Modifiserbare risikofaktorer inkluderer fedme, alkohol og sedasjon, og utilstrekkelig behandling av kroniske sykdommer. Vekttap er en viktig komponent i behandlingen av obstruktiv søvnapné, men er ekstremt vanskelig for de fleste, spesielt trøtt eller døsig.

Kirurgisk korrigering av obstruksjon på nivået av endret øvre luftveier forårsaket av forstørrede mandler og nesepolypper bør vurderes; Den valgte metode kan også være korreksjon av makroglossi og mikrognathia.

Målet med behandling av obstruktiv søvnapné er å redusere antall episoder av søvnfragmentering og hypoksi; behandling av obstruktiv søvnapné er valgt individuelt for hver pasient og avhengig av endringenees alvorlighetsgrad. Cure er definert som forsvinning av symptomer og en reduksjon i YAG under terskelen, vanligvis 10 / time. Moderat og alvorlig grad av døsighet er prediktorer for vellykket behandling.

Srar

Nasal CPAP er stoffet til valg for de fleste pasienter med subjektiv døsighet, men det er tvilsomt for pasienter som nekter døsighet. CPAP forbedrer åpenheten i øvre luftveiene ved å skape positivt trykk i det kollapsede øvre luftveiene. Det effektive trykket er vanligvis i området 3 cm til 15 cm vann. Art. Alvorlighetsgraden av sykdommen korrelerer ikke med det nødvendige trykket. Hvis det ikke skjer klinisk forbedring, kan trykket sammenliknes med gjentatte polysomnografiske studier. Uavhengig av YAG kan CPAP også redusere neurokognitiv svekkelse og blodtrykk. Hvis CPAP avsluttes, oppstår symptomene innen noen få dager, selv om korte forstyrrelser i behandling for akutte medisinske tilstander vanligvis tolereres godt. Varigheten av behandlingen er ikke bestemt.

Ineffektiviteten av nasal CPAP observeres vanligvis med lav pasienttilhengighet til behandling. Bivirkninger inkluderer ømme halser, noe som i enkelte tilfeller kan lindres ved bruk av varm fuktet luft og ubehag på grunn av en dårlig tilpasset maske.

CPAP kan forbedres ved åndedrettsstøtte (bi-nivå positivt luftveis trykk) hos pasienter med hypoventileringssyndrom på grunn av fedme.

Muntlige innretninger. Orale enheter er utformet for å strekke underkjeven, eller i det minste hindre baksiden av underkjeven i en drøm. Noen er også designet for å trekke språket fremover. Bruken av disse enhetene for å behandle både snorking og obstruktiv nattlig apné er på vei. Sammenligning av slike instrumenter med CPAP er begrenset, og visse indikasjoner og lønnsomhet er ikke etablert.

[15], [16], [17],

Kirurgisk behandling av obstruktiv søvnapné

Kirurgisk behandling er beregnet på pasienter som ikke kan behandles med atraumatiske metoder. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) er den vanligste prosedyren. Den inkluderer submukosal reseksjon av vevet av tonsillar mandler til ariteneo-epiglottiske folder, inkludert reseksjon av adenoider, noe som gjør det mulig å øke øvre luftveier. En studie demonstrerte ekvivalensen av denne metoden med CPAP, ved bruk av CPAP som en bro til kirurgisk behandling, men disse to metodene ble ikke sammenlignet direkte. Pasienter med sykelig fedme eller anatomisk innsnevring av luftveiene kan ikke innse suksessen til UFES. I tillegg er anerkjennelsen av søvnapné etter PFU vanskelig, siden det ikke er snorking. Disse latente hindringer kan være like alvorlige som apneepisoder før kirurgisk inngrep.

Ytterligere kirurgiske inngrep inkluderer reseksjon av tungen og mandibularaxillær forskyvning. Sistnevnte er ofte foreslått som den andre fasen av behandlingen med ineffektiv UFBP. Studier av denne to-trinns tilnærmingen på resultatene fra ulike sentre i en kohort av pasienter ble ikke utført.

Trakeostomi er den mest effektive terapeutiske intervensjonen for obstruktiv søvnapné, men dette er den siste håpede prosedyren. Den lar deg omgå hindringen nettstedet under søvn og er tildelt til pasienter som er hardest rammet av obstruktiv søvnapné og / eller hypopné (f.eks pasienter med pulmonal hjertesykdom). Det kan ta 1 år eller mer før hullet kan lukkes.

Laser uvuloplastikk anbefales for behandling av høy snorking sammen med radiofrekvens ablation av vev. Det gir en reduksjon i intensiteten av snorking i løpet av 2 til 6 måneder i 70-80%; Effektiviteten reduseres imidlertid etter 1 år. Sleep apnea syndromet bør utelukkes i slike tilfeller, for ikke å utsette anvendelsen av mer tilstrekkelig behandling.

Ytterligere metoder for behandling av obstruktiv nattlig søvnapné

Ytterligere terapier brukes, men har ikke påvist effekt, i motsetning til førstegangsbehandlinger.

Bruk av O ₂ kan forårsake respiratorisk acidose og morgen hodepine hos noen pasienter, og det er umulig å forutsi hvem som vil svare positivt på en slik avtale.

Et flertall av legemidler som brukes som stimulatorer av pustesenteret (f.eks, trisykliske antidepressiva, teofyllin), men deres funksjon kan ikke anbefales for rutinemessig anvendelse på grunn av begrenset effektivitet og / eller lav terapeutisk indeks.

Nosorazshiriteli og solgte sprøyteløsninger for halsen når man kjemper med snorking har ikke påvist effektivitet.

[18], [19],

Trening og pasientstøtte

Den informerte pasienten og familien er mer hensiktsmessige for behandlingsstrategien, inkludert trakeostomi hos pasienter som ikke er utsatt for annen behandling. Støttegrupper er effektive for å gi informasjon og opprettholde rettidig og effektiv behandling.

Hvilken prognose har obstruktiv søvnapné?

Prognosen er gunstig med passende behandling. Samtidig kan ubehandlet obstruktiv søvnapné, som ofte er funnet, som det ofte ikke er diagnostisert, ha fjerne komplikasjoner, inkludert dårlig kontrollert hypertensjon og hjertesvikt. Uønskede manifestasjoner av hypertensjon, for eksempel tap av evnen til å jobbe og seksuell dysfunksjon, kan betydelig skade familiens trivsel.

Kanskje viktigst er det faktum at overdreven søvnighet i dag er en stor risikofaktor for alvorlige skader og død fra ulykker, spesielt bilulykker. Døsige pasienter bør advares om risikoen for å kjøre et motorkjøretøy eller arbeide, der søvnpisoder vil være farlige. I tillegg kan perioperativ hjertestans være assosiert med obstruktiv nattlig apné, sannsynligvis på grunn av effekten av anestesi etter opphør av kunstig ventilasjon. Derfor bør pasientene informere anestesiologen om diagnosen før de utfører den kirurgiske prosedyren, og de bør bruke kontinuerlig positiv luftveis trykk (PDAP) teknikk under sykehusinnleggelse.