Operasjon for å fjerne mandlene (tonsillektomi)

Tonsillektomi (fjerning av mandler) krever spesielle kirurgiske ferdigheter, presisjon i manipulasjonen, evnen til å operere med økt faryngealrefleks og ofte med kraftig blødning. Hver erfarne kirurg har sin egen operasjonsstil og sine egne teknikker, utviklet i løpet av det praktiske arbeidet.

Forberedelse til tonsillektomi

Forberedelse til tonsillektomi innebærer å undersøke tilstanden til blodkoagulasjonssystemet (koagulogram, blødningstid, hemogramparametere, inkludert antall blodplater, etc.), sammen med et sett med andre laboratorietester som er standard for ethvert kirurgisk inngrep, noe som representerer en viss risikofaktor for mulig blødning og andre mulige komplikasjoner. Hvis disse parametrene avviker fra normale grenser, undersøkes årsaken deres, og det iverksettes tiltak for å gjenopprette dem til normale nivåer.

Anestesi

I de aller fleste tilfeller utføres tonsillektomi hos ungdom og voksne under lokalbedøvelse. Moderne teknologi for generell anestesi tillater at denne operasjonen utføres i alle aldre. For lokalbedøvelse brukes en 1% løsning av novokain, trimekain eller lidokain. Før operasjonen utføres en intradermal test for å foreta en følsomhet for det bedøvende stoffet som brukes. Ved økt følsomhet kan operasjonen utføres under trykkinfiltrasjon av peritonsillærregionen med en isotonisk løsning av natriumklorid. Hvis mulig bør applikasjonsanestesi unngås, spesielt spraying, da det blokkerer de taktile reseptorene i laryngofarynx, noe som bidrar til blodstrømmen inn i strupehodet og spiserøret. Det er også uønsket å tilsette adrenalin til bedøvende løsning, da det forårsaker midlertidig vaskulær spasme, og etter fjerning av mandelen skapes en illusjon av ingen blødning, noe som kan oppstå allerede på avdelingen på grunn av at adrenalinets effekt opphører.

Infiltrasjonsanestesi utføres med en 10 ml sprøyte og en lang nål på en gjenge festet til kirurgens IV-finger (for å forhindre at nålen kommer inn i halsen hvis den ved et uhell "hopper av" sprøyten). Ved hver injeksjon administreres 3 ml bedøvelsesmiddel, samtidig som man prøver å lage et depot av dette stoffet bak mandelkapselen. Det anbefales i tillegg å administrere bedøvelsesmiddelet i den nedre polen (området i projeksjonen der mandlene er fjernet) og i den midtre delen av den bakre buen. Nøye administrert anestesi muliggjør en tilnærmet smertefri og uforstyrret operasjon på begge mandlene og påfølgende hemostase. Noen forfattere anbefaler å utføre operasjonen "i et tørt felt", hvor man i stedet for en raspatorisk skje bruker en gasbindball festet i en Mikulich-klemme for å separere mandlene, som brukes til å separere mandlene fra det underliggende vevet og samtidig tørke det kirurgiske feltet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Teknikk for tonsillektomi

Nedenfor vil vi dvele ved de generelle reglene for tonsillektomi, som kan være nyttige for nybegynnere i ØNH-kirurgi. Teknisk sett består tonsillektomi av flere stadier. 5-7 minutter etter anestesi brukes en skarp skalpell til å lage et snitt langs hele tykkelsen av slimhinnen (men ikke dypere!) mellom den fremre buen (langs dens bakre kant) og ganemandlene. For å gjøre dette gripes mandelen med en klemme med en stativ eller Brunings-tang nærmere den øvre polen og trekkes innover og bakover. Denne teknikken retter ut og strekker slimhinnefolden som ligger mellom buen og mandelen, noe som letter snittet til den angitte dybden. Snittet gjøres langs denne folden fra den øvre polen av mandelen til tungeroten, og man prøver å ikke "hoppe" skalpellen på buen for ikke å skade den. Samtidig dissekeres også den trekantede folden av slimhinnen som ligger i den nedre enden av den fremre ganebuen. Hvis den ikke dissekeres med en skalpell, dissekeres den med en saks for å frigjøre den nedre polen før mandelen kuttes av med en løkke. Etter at slimhinnen er kuttet langs den fremre buen, utføres en lignende handling med hensyn til slimhinnen som ligger ved den øvre polen av mandelen, med en overgang til slimhinnefolden som ligger mellom den bakre kanten av den bakre ganebuen og mandelen; dette snittet utføres også til den nedre polen av mandelen.

Neste trinn er å separere mandelen fra buene. For å gjøre dette, bruk krokenden av raspatorisk skjeen, som føres inn i det tidligere laget snittet mellom den fremre buen og ganemandlene, fordyp den og separer den fra den fremre buen med "myke" opp-og-ned-bevegelser langs buen, mens du forsiktig presser mot mandelen. Det skal bemerkes her at et korrekt laget snitt og en uforpliktende separasjon av buen fra mandelen gjør det mulig å unngå ruptur av buen, noe som ofte forekommer hos uerfarne kirurger med arrdannelse som fester buen til mandelkapselen. I disse tilfellene bør man ikke tvinge separasjonen av buen fra mandelen ved hjelp av en krokraspatorisk skje, da dette uunngåelig fører til ruptur av buen. Hvis det oppdages arrdannelse som fester buen til mandelen, dissekeres arret med saks, og presses mot mandelen, etter at det kirurgiske hulrommet er tørket med en gasbindball. En lignende manipulasjon utføres med hensyn til den bakre buen. Det viktigste stadiet i denne delen av det kirurgiske inngrepet er den ekstrakapsulære isoleringen av den øvre polen på mandelen, siden alt som følger ikke byr på noen spesielle tekniske vanskeligheter. Med den normale strukturen til ganemandlene utføres isoleringen av den øvre polen ved en foreløpig separasjon fra nisjens fornix med en krokformet raspatorisk skje og deretter senking med en raspatorisk skje. Visse vanskeligheter med isoleringen av den øvre polen oppstår i nærvær av en supratindalar fossa, hvor en mandellapp befinner seg. I dette tilfellet settes raspatorisk skje høyt opp langs sideveggen av svelget mellom ganebuene med konveksiteten lateralt, og den ovennevnte lappen fjernes medialt og nedover med en rakende bevegelse. Deretter festes mandelen med klemmer 1 eller 2, trekkes den litt medialt og nedover, skilles den fra nisjen med en raspatorisk skje, beveges gradvis skjeen mellom den og nisjeveggen og beveges i medial retning. Ingen hastverk er nødvendig på dette stadiet. Dessuten, hvis blødningen forstyrrer, bør separasjonen stoppes og den frigjorte delen av nisjen tørkes med en tørr gasbindball som er klemt fast med en Mikulich-klemme ved hjelp av et stativ. For å unngå aspirasjon av gasbind eller bomullsdotter, den avskårne mandelen osv., må alle "frie" gjenstander i munnhulen og svelget festes forsvarlig med klemmer med låser. For eksempel er det umulig å kutte av ganemandlene med en løkke, og feste den kun med håndkraft med en Brünigs-tang, som ikke har en lås. Om nødvendig klemmes det blødende karet med en Pean- eller Kocher-klemme, om nødvendig ligeres det eller utsettes for diatermokoagulasjon. Deretter fullføres isoleringen av mandelen helt nede, inkludert den nedre polen, slik at den bare forblir festet på en flik av slimhinnen. Etter dette, for å oppnå hemostase,Noen forfattere anbefaler å plassere den separerte (men ennå ikke fjernede) ganetonsillen tilbake i nisjen og presse i 2–3 minutter. Forklaringen på denne teknikken er basert på antagelsen om at det på overflaten av den fjernede mandelen (spesifikt på baksiden som vender mot nisjen) frigjøres biologisk aktive stoffer som øker blodkoagulasjonen og fremmer raskere trombedannelse.

Det siste trinnet i fjerningen av mandelen er fjerning av mandelen ved hjelp av en løkkeformet tonsillotom. For å gjøre dette settes en klemme med et stativ inn i løkken på tonsillotomet, og ved hjelp av denne gripes den ganeformede mandelen som henger på en stilk godt fast. Når man trekker i den med klemmen, settes løkken på den og føres frem til sideveggen i svelget, samtidig som man sørger for at løkken ikke klemmer en del av mandelen, men bare dekker en flik av slimhinnen. Deretter strammes løkken sakte, klemmer og knuser karene i sin bane, og med en siste anstrengelse fjernes mandelen og sendes til histologisk undersøkelse. Deretter utføres hemostase. For å gjøre dette settes en stor tørr bomullsdott, festet med en Mikulich-klemme, inn i nisjen og presses mot veggene i 3-5 minutter, hvor blødningen fra små arterioler og kapillærer som regel stopper. Noen forfattere praktiserer behandling av nisjer med en gasbinddott med etylalkohol, og nevner denne teknikken som alkoholens evne til å koagulere små kar.

Komplikasjoner

Når det oppstår blødning fra større kar, som manifesterer seg ved en tynn pulserende blodstrøm, gripes blødningsstedet sammen med det omkringliggende vevet, der enden av det blødende karet skal være, med en klemme og bindes med en silketråd (som ikke er så pålitelig) eller sys, slik at enden av klemmen bringes over ligaturen. Hvis blødningskilden ikke kan bestemmes, eller flere små kar blør samtidig, eller hele nisjeveggen, tamponeres nisjen med en gasbind, rulles til en ball i henhold til nisjestørrelsen, dynkes i en løsning av novokain med adrenalin og festes tett ved å sy palatinbuene over den - en annen, i tillegg til den funksjonelle, grunn til behovet for å forsiktig bevare palatinbuene intakte. Hvis operasjonen utføres på en slik måte at en eller begge ganebuene fjernes sammen med mandelen, og det er behov for å stoppe blødningen fra nisjen, kan en spesiell klemme brukes, hvor den ene enden med en gasbind festet i settes inn i mandelnisjen, og den andre enden plasseres på submandibulærområdet i projeksjonen av den blødende nisjen og presses mot huden. Klemmen forårsaker betydelig ubehag for pasienten, så den påføres i ikke mer enn 2 timer. Hvis prosedyrene ovenfor ikke stopper blødningen, som får en truende karakter, tyr de til ligering av den ytre halspulsåren.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligering av den ytre halspulsåren

Ved ligering av den ytre halspulsåren ligger operasjonsrommet hovedsakelig i området rundt halspulsårens fossa eller halspulsårens trekant, begrenset internt og nedenfra av den øvre buken av omohyoidmuskelen, internt og over av den bakre buken av digastrimuskelen, som fungerer som en fortsettelse av den fremre buken av denne muskelen, forbundet med hverandre av en mellomliggende sene festet til hyoidbenet, og bak av den fremre kanten av sternocleidomastoideusmuskelen.

Operasjonen utføres under lokal infiltrasjonsbedøvelse med pasienten liggende på ryggen med hodet vendt mot den opererte siden. Huden og den subkutane muskulaturen i nakken snittes langs den ytre kanten av sternocleidomastoideusmuskelen i området rundt carotistrekanten, startende fra vinkelen på underkjeven til midten av skjoldbruskkjertelbrusken. Under de adskilte hud- og subkutane muskulaturen i nakken finnes den ytre halsvenen, som enten flyttes til side eller resekteres mellom to ligaturer. Deretter dissekeres den overfladiske fascien i nakken, og startende fra den fremre kanten isoleres sternocleidomastoideusmuskelen, som flyttes utover med en retraktor som er egnet for dette formålet (for eksempel en Farabeuf-retraktor).

Den dype fasciaen til m. sternocleidomastoideus dissekeres langs en ferruginøs sonde nedenfra og oppover langs hele såret. På nivå med hyoidbenets større horn, bestemt ved palpasjon, som er plassert i den midtre delen av såret, monteres to stumpe kroker, og etter å ha beveget m. sternocleidomastoideus utover, finnes nervus hypoglossus i den øvre delen og litt under thyroglossus-facial venestamme, som beveges nedover og innover. I trekanten dannet av nervus hypoglossus, vena jugularis interna og nevnte venestamme på nivå med hyoidbenets større horn, finnes a. carotis externa langs kollateralene og grenene som strekker seg fra den. Nerven laryngeus superior går skrått under arterien. Etter å ha isolert arterien, verifiseres den ved å klemme den av med en myk klemme og kontrollere for fravær av blodstrøm i ansikts- og overfladiske temporale arterier. Fravær av pulsering i disse arteriene indikerer at a. carotis externa er korrekt identifisert. Etter dette ligeres den ytre halspulsåren med to ligaturer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]