Differensialdiagnose av lungebetennelse

Lungetuberkulose

Uavhengig av den kliniske varianten av lungebetennelse og formen for lungetuberkulose, er det først og fremst nødvendig å bruke kjente metoder for å diagnostisere lungetuberkulose som en nosologisk enhet når man utfører differensialdiagnostikk mellom disse sykdommene.

Analyse av anamnesedata

Følgende anamnestiske data lar oss anta at pasienten har tuberkulose:

• tilstedeværelsen av tuberkulose i pasientens familie;
• pasienten har tidligere hatt tuberkulose av en hvilken som helst lokalisering;
• avklaring av sykdomsforløpet. Akutt debut og alvorlig forløp observeres ved akutt miliær tuberkulose i lungene og kaeøs lungebetennelse, ved andre former for tuberkulose er sykdomsutbruddet vanligvis gradvis, ofte helt umerkelig. Akutt lobær lungebetennelse har en akutt debut, fokal lungebetennelse begynner gradvis, men varigheten av den innledende perioden er selvfølgelig betydelig kortere enn ved lungetuberkulose;
• informasjon om tidligere sykdommer. Slike sykdommer som ekssudativ pleuritt, hyppig tilbakevendende fibrinøs (tørr) pleuritt, langvarig subfebril temperatur av ukjent opprinnelse og uforklarlig uvelhet, svetting, vekttap, langvarig hoste (spesielt hvis pasienten ikke røyker) med hemoptyse kan være manifestasjoner av lungetuberkulose.

Analyse av eksterne undersøkelsesdata av pasienter

Tidligere tuberkulose kan indikeres av tilbaketrukne, uregelmessig formede arr i området med tidligere berørte cervikale lymfeknuter, og tidligere tuberkulose i ryggraden kan indikeres av kyfose.

Raskt utviklende alvorlig ruspåvirkning og alvorlig tilstand hos pasienten er mer karakteristisk for lobær eller total lungebetennelse og er ikke karakteristisk for tuberkulose, med unntak av akutt miliær tuberkulose og kauseøs lungebetennelse.

Analyse av fysiske data innhentet under undersøkelse av lungene

Dessverre finnes det ingen fysiske symptomer som er absolutt patognomoniske for lungetuberkulose. Slike data som endringer i vokal fremitus, bronkofoni, bronkial pust, krepitasjon, våt og tørr piping i pusten, pleural friksjonsstøy kan observeres både ved lungetuberkulose og ved uspesifikke lungesykdommer, inkludert lungebetennelse.

Følgende fysiske funn som er karakteristiske for lungetuberkulose, kan imidlertid ha en viss diagnostisk verdi:

• lokalisering av patologiske perkusjons- og auskultatoriske fenomener hovedsakelig i de øvre delene av lungene (selvfølgelig er dette ikke en absolutt regel);
• Mangel på fysiske data sammenlignet med røntgendata (en gammel legeaforisme: «lite høres, men mye sees ved lungetuberkulose, og mye høres, men lite sees ved ikke-tuberkuløs lungebetennelse»). Dette mønsteret gjelder selvfølgelig ikke alle former for tuberkulose, men kan observeres ved fokal, miliær tuberkulose og tuberkulom.

Oppsett av tuberkulinprøver

Administrasjon av tuberkulintester (tuberkulindiagnostikk) er basert på bestemmelse av tuberkulinallergi - økt følsomhet i kroppen for tuberkulin, som oppstår som følge av infeksjon med virulente mykobakterier av tuberkulose eller BCG-vaksinasjon.

Den mest brukte intradermale Mantoux-testen innebærer å injisere 0,1 ml tuberkulin i huden på den indre overflaten av den midtre tredjedelen av underarmen. Testresultatene vurderes etter 72 timer ved å måle papuldiameteren med en gjennomsiktig millimeterlinjal. Papulens tverrgående diameter (i forhold til armens akse) registreres; reaksjonen anses som negativ hvis papuldiameteren er fra 0 til 1 mm, tvilsom hvis diameteren er 2-4 mm, positiv hvis diameteren er 5 mm eller mer, hyperergisk hvis diameteren er 17 mm eller mer hos barn og ungdom og 21 mm eller mer hos voksne. Vesikulær-nekrotiske reaksjoner anses også som hyperergiske, uavhengig av infiltratets størrelse.

En positiv og spesielt hyperergisk tuberkulintest kan indikere tilstedeværelse av lungetuberkulose. En endelig diagnose av lungetuberkulose stilles imidlertid kun på grunnlag av en omfattende klinisk, laboratoriemessig og radiologisk undersøkelse av pasienten, samtidig som man selvfølgelig tar hensyn til resultatene av tuberkulinprøver.

Mikrobiologisk diagnostikk av tuberkulose

Påvisning av Mycobacterium tuberculosis i sputum, bronkialvask og pleuraekssudat er den viktigste metoden for å diagnostisere tuberkulose. Klassiske mikrobiologiske metoder brukes: bakterioskopi, dyrking eller såing, og biologisk testing på forsøksdyr som er følsomme for tuberkuloseinfeksjon.

Sputumanalyse er en av de viktigste og vanligste metodene. For å øke metodens følsomhet brukes flotasjonsmetoden, der mykobakterier ekstraheres fra en vandig suspensjon av sputum ved bruk av væsker med en relativ tetthet lavere enn vann (xylen, toluen, bensin, benzen). I dette tilfellet øker deteksjonsfrekvensen av mykobakterier med minst 10 % sammenlignet med konvensjonell mikroskopi.

Utstryk prepareres fra naturlig sputum. Farging utføres ved hjelp av Ziehl-Neelson-metoden. Mykobakterier påvises i preparatet som tynne, rette eller svakt buede, knallrøde staver.

I de senere årene har metoden med luminescerende mikroskopi blitt brukt. Metoden er basert på mykobakterielipiders evne til å oppfatte luminescerende fargestoffer og deretter gløde når de bestråles med ultrafiolette stråler. Mycobacterium tuberculosis gir en lys rød eller luminescerende gul glød på en grønn bakgrunn (avhengig av type fargestoff) når den undersøkes med luminescerende mikroskopi. Luminescerende mikroskopi øker effektiviteten til den bakterioskopiske metoden for å oppdage Mycobacterium tuberculosis betydelig.

Såmetoden (kulturmetode for å påvise Mycobacterium tuberculosis) er mer følsom enn bakterioskopisk. Den påviser Mycobacterium tuberculosis i sputum hvis det er flere dusin levedyktige individer i 1 liter. Ulike næringsmedier brukes til å dyrke Mycobacterium tuberculosis. WHO-eksperter anbefaler Lowenstein-Jensen-medium (et tett eggmedium) som standardmedium for primærisolering av patogenet, hvor god vekst av Mycobacterium tuberculosis oppnås på den 15.-25. dagen etter såing av det bakterioskopisk positive materialet.

Når bakterioskopisk negativt materiale (sputum) sås på tette næringsmedier, er den gjennomsnittlige varigheten av mykobakterievekst 20–46 dager, men individuelle stammer kan vokse opptil 60–90 dager. Derfor bør sputumkulturer oppbevares i en termostat i minst 3 måneder. Deretter undersøkes et utstryk fra de dyrkede koloniene, farget i henhold til Ziehl-Neelsen, mikroskopisk. Mycobacterium tuberculosis oppdages som knallrøde eller mørkerøde staver.

En biologisk test er den mest sensitive metoden for å oppdage Mycobacterium tuberculosis. Den brukes når resultatene av bakterioskopi og sputumkultur er negative, men det fortsatt er mistanke om tuberkulose. Testen innebærer å introdusere spesialbehandlet sputum fra pasienten til et marsvin. Grisen slaktes deretter etter 3 måneder, og hvis den biologiske testen er positiv, finnes morfologiske tegn på tuberkulose i organer og vev. Under en obduksjon tas det utstryk fra organene for bakterioskopisk undersøkelse. Hvis det ikke er makroskopiske tegn på tuberkulose i organene, lages en kultur fra lymfeknuter, milt, lever, lunger og spesialbehandlet materiale på tette næringsmedier.

På grunn av arbeidsintensiteten brukes den biologiske metoden relativt sjelden.

Røntgenundersøkelse av lungene

I diagnostiseringen av lungetuberkulose spiller røntgenundersøkelsesmetoder en ledende rolle. LI Dmitrieva (1996) foreslår å bruke dem som følger:

• obligatorisk radiologisk diagnostisk minimum (storskala fluorografi, undersøkelsesradiografi);
• grundig radiologisk undersøkelse (radiografi i to gjensidig vinkelrette projeksjoner; fluoroskopi; standard tomografi);
• ytterligere røntgenundersøkelse (ulike metoder for røntgen og tomografi, inkludert computertomografi og magnetisk resonansavbildning).

Karakteristiske radiologiske manifestasjoner av individuelle former for lungetuberkulose presenteres nedenfor.

Fokal lungetuberkulose

Fokal lungetuberkulose er en klinisk form som er karakterisert av en begrenset inflammatorisk prosess (størrelse på foci ca. 10 mm) og et klinisk forløp med få symptomer. De viktigste kliniske trekkene ved fokal lungetuberkulose er som følger:

• et langvarig kronisk bølgelignende forløp med vekslende faser av forverring og svekkelse. Et slikt forløp er ikke typisk for akutt lungebetennelse;
• fravær av åpenbare kliniske manifestasjoner selv i den akutte fasen, og enda mer i konsolideringsfasen; med lungebetennelse er symptomet på rus som regel betydelig uttrykt, spesielt med lobær lungebetennelse;
• kjennetegnet av langvarig hoste uten sekresjon eller med sekresjon av en liten mengde sputum (selv om pasienten ikke er røyker);
• lytte til fine boblende raller i et begrenset område av lungen og som regel etter hoste;
• karakteristisk radiografisk bilde.

Radiologiske manifestasjoner av fokal lungetuberkulose kan deles inn i tre hovedgrupper):

• friske former kjennetegnes av dårlig definerte lesjoner i forskjellige former og størrelser, noen ganger sammenslående mot bakgrunnen av uttalt lymfangitt;
• subakutte former er preget av skarpere definerte fokus på grunn av uttalte produktive endringer;
• fibrøse-indurative forandringer med en overvekt av lineære tråder over fokale skygger.

Under en forverring av fokal tuberkulose oppstår en sone med perifokal betennelse rundt gamle foci, og nye foci kan utvikle seg mot bakgrunnen av tette gamle foci.

Infiltrativ lungetuberkulose

Infiltrativ lungetuberkulose er en klinisk form karakterisert av en overveiende ekssudativ type inflammatorisk prosess med en tendens til rask dannelse av kaseøs nekrose og ødeleggelse.

Når det gjelder størrelse, kan tuberkuløse infiltrater være små (fra 1,5 til 3 cm i diameter), mellomstore (fra 3 til 5 cm) og store (mer enn 5 cm).

Kliniske symptomer på infiltrativ lungetuberkulose bestemmes av lesjonens størrelse og prosessens fase.

Følgende kliniske og radiologiske varianter av infiltrativ lungetuberkulose skilles ut:

• skylignende variant - preget av en mild, ikke-intensiv homogen skygge med uklare konturer. I dette tilfellet er rask dannelse av forråtnelse og et nytt hulrom mulig;
• rund variant - manifestert av en avrundet, homogen skygge med lav intensitet med klare konturer, skyggens diameter er mer enn 10 mm;
• lobit - den infiltrative prosessen påvirker hele loben, skyggen er inhomogen med tilstedeværelsen av forfallshulrom;
• periskissuritt - et omfattende infiltrat lokalisert i interlobærfissurene og ofte forårsaker utvikling av interlobær pleuritt, mens skyggen på den ene siden har en klar omriss, på den andre - konturene er uskarpe;
• lobulær variant - preget av en ikke-homogen skygge dannet som et resultat av fusjon av store og små fokus.

Det er svært vanskelig å skille mellom infiltrativ lungetuberkulose og akutt lungebetennelse ved kliniske tegn, siden det er stor likhet i de kliniske manifestasjonene av begge disse sykdommene. Som regel forekommer infiltrativ tuberkulose, i likhet med akutt lungebetennelse, med høy kroppstemperatur, uttalte symptomer på rus, og de fysiske dataene er også like. I motsetning til lungebetennelse er hemoptyse imidlertid mye vanligere ved infiltrativ tuberkulose. Svært sjelden er tuberkuløs infiltrasjon asymptomatisk eller har få symptomer. Ved diagnostisering av infiltrativ lungetuberkulose spilles den ledende rollen av røntgenundersøkelse av lungene, en skarpt positiv tuberkulintest, påvisning av mykobakterier i sputum og en klar positiv effekt av antituberkulosebehandling.

I tillegg bør det tas i betraktning at alle kliniske og radiologiske varianter av infiltrativ tuberkulose ikke bare kjennetegnes av tilstedeværelsen av en infiltrativ skygge, men også av bronkogen såing i form av friske foci både i lungen der det er et infiltrat og i den andre lungen. Ganske ofte, med et tuberkuløst infiltrat, er det en "sti" som går fra infiltratet til lungeroten, forårsaket av inflammatoriske peribronkiale og perivaskulære forandringer (dette er tydelig synlig på røntgenbilder). Til slutt bør det tas i betraktning at, til tross for at et tuberkuløst infiltrat kan være lokalisert i hvilken som helst del av lungen, er det oftest lokalisert i regionen av det andre bronkopulmonale segmentet, og på det fremre røntgenbildet oppdages det oftest i den laterale sonen av subclavia-regionen.

Kaseøs lungebetennelse

Kaseøs lungebetennelse er en klinisk form for lungetuberkulose, karakterisert ved uttalt ekssudativ betennelse i hele eller mesteparten av lungelappen, som raskt gir vei til kaseøs-nekrotiske forandringer ("ostete" forfall) med påfølgende dannelse av hulrom. Forløpet av kaseøs lungebetennelse er alvorlig.

Miliær lungetuberkulose

Miliær lungetuberkulose er en spredning av den tuberkuløse prosessen med dannelse av små foci (1-2 mm) med en overveiende produktiv reaksjon, selv om kaseøs-nekrotiske forandringer også er mulige. Sykdommen begynner akutt, kroppstemperaturen stiger til 39-40 °C, russyndromet er kraftig uttrykt, pasientene plages av uttalt svakhet, svette (utmattende nattesvette er mulig), anoreksi, vekttap, dyspné, vedvarende tørrhoste. Det er ingen signifikante endringer i perkusjonslyden under perkusjon av lungene, en liten mengde tørr piping kan høres under auskultasjon av lungene på grunn av utviklingen av bronkiolitt. Dermed er det en viss likhet i de kliniske manifestasjonene av alvorlig lungebetennelse og miliær lungetuberkulose.

Disseminert lungetuberkulose

Disseminert lungetuberkulose er en klinisk form karakterisert ved dannelse av flere tuberkuløse foci. I henhold til forløpet skilles det mellom akutte, subakutte og kroniske former for spredt lungetuberkulose. Akutte og subakutte former kjennetegnes av et alvorlig forløp, pasienter har høy kroppstemperatur, frysninger, nattesvette, et svært uttalt russyndrom, hosten er plagsom, vanligvis tørr, sjeldnere - med sputumproduksjon. Alvorlig dyspné kan utvikle seg. Ved auskultasjon av lungene kan man høre fine boblende rasler, krepitasjon i øvre og midtre del. Den viktigste diagnostiske metoden er radiologisk.

Ved akutt spredt tuberkulose bestemmes fokale skygger i lungene, jevnt fordelt fra toppene til mellomgulvet - et bilde av tett spredning av små og mellomstore myke foci.

Subakutt spredt tuberkulose kjennetegnes av forekomsten av større, myke foci som smelter sammen. Fociene har en tendens til å forfalle og raskt danne hulrom.

Kronisk spredt lungetuberkulose utvikler seg vanligvis ubemerket, det kliniske forløpet er langt, periodiske disseminasjoner av prosessen i lungene gir kanskje ikke et klart klinisk bilde eller foregår under dekke av lungebetennelse, forverring av kronisk bronkitt. Fibrinøs eller ekssudativ pleuritt utvikler seg ofte. Fysiske data ved kronisk spredt lungetuberkulose er sparsomme: en forkortelse av perkusjonslyden kan oppdages, hovedsakelig i de øvre delene av lungene, under de sløve områdene, hard vesikulær pust kan høres, noen ganger fine bobler eller isolert tørr piping i pusten (på grunn av bronkialskade). Kronisk spredt lungetuberkulose, både akutt og subakutt, kan kompliseres av karies og hulromsdannelse. I dette tilfellet er en tetrad av symptomer karakteristisk: hoste med sputumproduksjon, hemoptyse, fuktig rasling og Mycobacterium tuberculosis i sputum.

Progresjonen av prosessen ved kronisk spredt lungetuberkulose fører til økt utvikling av fibrose og skrumplever i lungene.

Dermed er spredt lungetuberkulose ganske vanskelig å skille fra lungebetennelse. Røntgenundersøkelsesmetoden spiller en avgjørende rolle i diagnostikken.

De viktigste radiologiske tegnene på spredt lungetuberkulose er (MN Lomako, 1978):

• bilateralitet av lesjonen;
• polymorfisme av fokale skygger;
• veksling av klart definerte lesjoner med friske, dårlig definerte lesjoner;
• lokalisering av foci i de øvre bakre kystregionene (1-2 segmenter);
• ulik størrelse på lesjoner i forskjellige deler av lungene: i de øvre delene er lesjonene større, med klare konturer og til og med tilstedeværelse av kalkholdige inneslutninger; i de nedre delene er lesjonene mindre i størrelse med mer uskarpe konturer;
• symmetrisk plassering av foci i begge lungene ved akutt, asymmetrisk - ved kronisk spredt lungetuberkulose;
• utseendet av forråtnelseshulrom etter hvert som prosessen skrider frem;
• progressiv utvikling av fibrose og skrumplever.

Differensialdiagnostikk av lungebetennelse, lungetuberkulom, kavernøs og fibrokavernøs lungetuberkulose er ikke vanskelig på grunn av det faktum at de navngitte formene for tuberkulose har klare radiologiske manifestasjoner.

Tuberkulom er en isolert, kaseøs-nekrotisk lesjon innkapslet av bindevev, rund i formen, mer enn 1 cm i diameter.

Ved røntgenbildebehandling ser et tuberkulom ut som en tydelig definert formasjon av en homogen eller heterogen struktur mot bakgrunnen av en intakt lunge. Det er hovedsakelig lokalisert i segmentene 1-2, 6. Formen er rund, kantene er glatte. For det meste har et tuberkulom en homogen struktur. Imidlertid er strukturen i noen tilfeller heterogen, noe som skyldes forkalkninger, lysfokus og fibrøse forandringer.

Det viktigste differensialdiagnostiske tegnet, ikke typisk for lungebetennelse, er tilstedeværelsen av en dobbel bane i tuberkulom, som går fra tuberkulomet til lungeroten. Denne banen er forårsaket av tett peribronkial og perivaskulær infiltrasjon. En kapsel finnes ofte rundt tuberkulomet. Fokale skygger kan finnes i lungevevet rundt tuberkulomet. Under en forverring av tuberkuloseprosessen er røntgenbildet av tuberkulomet mindre tydelig enn i remisjonsfasen, til og med et fokus på forråtnelse kan skisseres. Ved et progressivt forløp av tuberkulom, med utviklingen av kommunikasjon mellom det og den drenerende bronkien, kan mykobakterier tuberkulose oppstå i sputumet.

Tuberkulom er noen ganger vanskelig å skille fra perifer lungekreft. Den mest pålitelige metoden for å diagnostisere tuberkulom er bronkoskopi med biopsi etterfulgt av cytologisk og bakteriologisk undersøkelse.

Eksudativ pleuritt

Behovet for differensialdiagnostikk av lungebetennelse med ekssudativ pleuritt skyldes en viss likhet i symptomene på begge sykdommene - tilstedeværelsen av kortpustethet, symptomer på rus, økt kroppstemperatur, dump perkusjonslyd på den berørte siden. De viktigste kjennetegnene er følgende:

• en betydelig mer uttalt pusteforsinkelse i den tilsvarende halvdelen av brystet ved ekssudativ pleuritt enn ved lungebetennelse;
• større intensitet av sløvhet ved perkusjon ved ekssudativ pleuritt enn ved lobær pneumoni. Sløvhet i perkusjonslyd ved ekssudativ pleuritt regnes som absolutt ("femoral"), den øker betydelig nedover, og fingerpleksimeteret føler motstand ved perkusjon. Ved lungebetennelse er intensiteten av perkusjonslyden lavere;
• fravær av auskultatoriske fenomener over sløvhetssonen (fravær av vesikulær og bronkial pusting, vokal fremitus, bronkofoni);
• intens tett homogen mørkning med en øvre skrå kant under røntgenundersøkelse av lungene, forskyvning av mediastinum til den sunne siden;
• deteksjon av væske i pleurahulen ved hjelp av ultralyd og pleurapunksjon.

Lungeinfarkt

Lungeinfarkt oppstår som følge av lungeemboli. De viktigste tegnene som skiller det fra lungebetennelse er:

• utseendet i begynnelsen av sykdommen av intense smerter i brystet og kortpustethet, deretter - en økning i kroppstemperatur; med lobær lungebetennelse er forholdet mellom smerte og en økning i kroppstemperatur invers: som regel observeres en plutselig økning i kroppstemperatur og frysninger; etter dette oppstår smerter i brystet, noen ganger med lungebetennelse er en samtidig økning i kroppstemperatur og brystsmerter mulig;
• fravær av alvorlig rusmiddelutbrudd ved lungeemboli;
• hemoptyse er et vanlig symptom på lungeinfarkt, men det kan også observeres ved lungebetennelse, men ved lungeinfarkt frigjøres nesten rent skarlagenrødt blod, og ved lungebetennelse hostes det opp mukopurulent sputum blandet med blod (eller "rustent sputum");
• et mindre område med lungeskade (vanligvis mindre enn størrelsen på en lapp), i motsetning til for eksempel lappeskade ved pneumokokkpneumoni;
• en kraftig reduksjon i akkumuleringen av isotopen i infarktsonen (på grunn av en kraftig forstyrrelse av kapillærblodstrømmen) under radioisotopskanning av lungene;
• Karakteristiske EKG-forandringer som plutselig oppstår - avvik av hjertets elektriske akse mot høyre, overbelastning av høyre atrium (høy P-bølge i II og III standardavledninger, i aVF-avledning), rotasjon av hjertet rundt lengdeaksen med klokken med høyre ventrikkel fremover (forekomst av en dyp 5-bølge i alle brystavledninger). Ovennevnte EKG-forandringer kan også observeres ved akutt lobær lungebetennelse, men de er mye mindre uttalte og observeres sjeldnere;
• tilstedeværelsen av tromboflebitt i venene i nedre ekstremiteter;
• karakteristiske radiologiske forandringer - utbuling av kjeglen a.pulmonalis, det mørknende området har formen av en stripe, sjeldnere - en trekant med spissen rettet mot lungeroten.

Lungekreft

Lungekreft er en vanlig sykdom. Fra 1985 til 2000 økte antallet pasienter med lungekreft med 44 %, og dødeligheten med 34,4 %. Følgende metoder brukes til å diagnostisere lungekreft.

Analyse av anamnesedata

Lungekreft er mer vanlig hos menn, spesielt de over 50 år. Som regel har de misbrukt røyking i lang tid. Mange pasienter har yrkesrisikoer som bidrar til utvikling av lungekreft: arbeid med kreftfremkallende kjemikalier, nikkel, kobolt, kromforbindelser, jernoksider, svovelforbindelser, radioaktive stoffer, asbest, radon, etc. Av stor betydning i diagnosen lungekreft er forekomsten av symptomer som vedvarende hoste, endring i stemmens klangfarge, forekomst av blod i sputum, økt kroppstemperatur, tap av appetitt, vekttap, brystsmerter. Betydningen av disse anamnestiske dataene øker enda mer hvis de kombineres med deformasjon eller uskarphet i lungeroten, først oppdaget under en røntgenundersøkelse.

Røntgenundersøkelse av lungene

Perifer lungekreft utvikler seg fra epitelet i de små bronkiene eller fra epitelet i alveolene og kan være lokalisert i et hvilket som helst område (segment) av lungen. Imidlertid er den oftest lokalisert i de fremre segmentene av de øvre lungelappene.

Radiografiske manifestasjoner av perifer kreft avhenger i stor grad av svulstens størrelse. Radiografiske tegn på perifer lungekreft kan karakteriseres som følger:

• en liten svulst (opptil 1-2 cm i diameter) manifesterer seg vanligvis som et mørknende sentrum med uregelmessig rund, polygonal form; kreft av middels og stor størrelse har en mer regelmessig sfærisk form;
• Intensiteten til skyggen av en kreftsvulst avhenger av størrelsen. Med en nodediameter på opptil 2 cm har skyggen lav intensitet, med en større tumordiameter øker intensiteten betydelig;
• Svært ofte har svulstskyggen en ikke-homogen karakter, som skyldes ujevn vekst av svulsten og tilstedeværelsen av flere svulstknuter i den. Dette er spesielt merkbart i store svulster;
• Konturene av svulstens mørkning avhenger av fasen i svulstens utvikling. En svulst opptil 2 cm i størrelse har en uregelmessig polygonal form og uklare konturer. Når svulsten er opptil 2,5-3 cm i størrelse, har mørkningen en sfærisk form, konturene blir strålende. Når svulsten er 3-3,5 cm i diameter, blir svulstens konturer tydeligere, men med ytterligere vekst av perifer kreft forsvinner klarheten i konturene, svulstens tuberkulose er tydelig synlig, noen ganger bestemmes hull i den;
• et karakteristisk trekk er Riglers symptom - tilstedeværelsen av et hakk langs svulstens kontur, som er forårsaket av ujevn vekst av kreft;
• ganske ofte, med perifer lungekreft, er en "sti" til lungeroten synlig, forårsaket av lymfangitt, peribronkial og perivaskulær tumorvekst;
• Dynamisk røntgenundersøkelse viser progressiv tumorvekst. Ifølge V.A. Normantovich (1998) forekommer tumordobling innen 17–80 dager hos 37 % av pasientene; hos 43 % av pasientene – 81–160 dager, i 20 % av tilfellene – 161–256 dager;
• I avanserte tilfeller komprimerer svulsten den tilsvarende bronkusen, og atelektase i lungelappen utvikler seg.

Mer detaljerte radiografiske tegn på kreft og bronkialkompresjon avsløres ved hjelp av røntgentomografi og computertomografi av lungen.

Ved differensialdiagnose av akutt lungebetennelse og perifer lungekreft må følgende omstendigheter tas i betraktning:

• Ved akutt lungebetennelse, under påvirkning av rasjonell antibakteriell terapi, vises positiv dynamikk ganske raskt - en reduksjon i alvorlighetsgrad og deretter fullstendig forsvinning av det mørknende fokuset; ved kreft observeres ikke slik dynamikk;
• Akutt lungebetennelse er preget av et positivt Fleischner-symptom - god synlighet av små bronkier mot en mørkere bakgrunn; dette tegnet observeres ikke ved lungekreft;

Sentral kreft i øvre og midtre bronkier manifesterer seg ved mørkning av hele lappen eller segmentet med en reduksjon i volumet av lungelappen. Røntgentomografi avslører symptomet på stumpen av lobærbronkusen. Kreft i hovedbronkusen er karakterisert ved varierende alvorlighetsgrad av stenose opp til fullstendig stenose med utvikling av atelektase i hele lungelappen. Stenose av store bronkier oppdages godt ved røntgentomografi og computertomografi.

En viktig diagnostisk metode er bronkografisk undersøkelse, som avslører en ruptur ("amputasjon") av bronkie når lumen er blokkert av en svulst.

Bronkoskopi

Bronkoskopi med flere biopsier av bronkialslimhinnen er av stor betydning i diagnostiseringen av lungekreft. Under bronkoskopi kan direkte tegn på lungekreft oppdages: endobronkial, endofytisk eller eksofytisk tumorvekst, infiltrative forandringer i bronkialveggen. En tumor som vokser peribronkialt manifesterer seg ved indirekte tegn: fremspring, stivhet i bronkialveggen, løshet i slimhinnen, utydelig mønster av bruskringer i lobærbronkiene og segmentbronkiene. Sammen med en biopsi av bronkialslimhinnen utføres en bronkialvask med påfølgende cytologisk undersøkelse av vaskingen.

I 1982 beskrev Kinsley et al. en metode for fiberoptisk bronkoskopi med samtidig ultrafiolett bestråling av bronkialslimhinnen. Metoden er basert på det faktum at bronkogene kreftceller har evnen til selektivt å akkumulere et hematoporfyrinderivat sammenlignet med friskt vev og deretter fluorescere i ultrafiolette stråler. Ved bruk av denne teknikken er det fiberoptiske bronkoskopet utstyrt med en spesiell ultrafiolett bestrålingskilde, en lysleder, et filter og en fokusert bildeforsterker.

I noen tilfeller, under bronkoskopi, utføres en transbronkial punkteringsbiopsi av en lymfeknute mistenkt for metastase.

Cytologisk undersøkelse av sputum

Det er nødvendig å teste sputum for kreftceller minst 5 ganger. Kreftceller kan påvises i sputum hos 50–85 % av pasienter med sentral lungekreft og 30–60 % av pasienter med perifer lungekreft.

Cytologisk undersøkelse av pleuraeffusjon

Utseendet til eksudativ pleuritt ved lungekreft indikerer en avansert tumorprosess. I dette tilfellet har pleuravæsken ofte en hemorragisk karakter, og tumorceller oppdages under cytologisk undersøkelse.

Finnålsbiopsi av palpable perifere lymfeknuter

Palpable perifere lymfeknuter (cervikale, aksillære, etc.) indikerer metastase av lungekreft. Punkturbiopsi av disse lymfeknutene bekrefter metastase av kreft hos 60–70 % av pasientene.

Immunologiske diagnostiske metoder

Immunologiske metoder for kreftdiagnostikk har ennå ikke fått bred klinisk anvendelse. Imidlertid, ifølge litteraturdata, kan deteksjon av tumormarkører i blodet i den komplekse diagnostikken av lungekreft ha en viss diagnostisk verdi: kreftembryonalt antigen, vevspolypeptidantigen, lipidbundne sialinsyrer. Det er nødvendig å ta hensyn til ikke-spesifisiteten til disse tumormarkørene, de kan detekteres i blodet ved kreft i andre organer (lever, mage, etc.).

Transthorakal punktering

Transthorakal punktering utføres under røntgen-TV-kontroll og er den viktigste metoden for å bekrefte diagnosen perifer kreft, og bekrefter diagnosen i 65-70% av tilfellene.

Akutt blindtarmbetennelse

Behovet for differensialdiagnostikk av akutt blindtarmbetennelse og lungebetennelse oppstår når den er lokalisert i nedre lungelapp i høyre lunge. Dette observeres oftere hos barn. Høyresidig lungebetennelse i nedre lapp er ofte ledsaget av smerter og muskelspenninger i høyre halvdel av magen, inkludert i høyre iliacregion.

De viktigste differensialdiagnostiske forskjellene mellom høyresidig underlappslungebetennelse og akutt blindtarmbetennelse er som følger:

• ved lungebetennelse øker ikke smerten i høyre iliacregion når hånden beveges dypere under palpasjon av magen; ved akutt blindtarmbetennelse øker smerten kraftig, og spenningen i magemusklene øker også;
• Ved lungebetennelse øker smertene ved pusting, ved akutt blindtarmbetennelse er denne forbindelsen ikke typisk eller dårlig uttrykt; ved hoste øker imidlertid magesmerter både ved lungebetennelse og ved akutt blindtarmbetennelse;
• ved akutt blindtarmbetennelse er temperaturen i endetarmen betydelig høyere enn temperaturen i aksillærområdet (forskjellen overstiger GS), ved akutt lungebetennelse er det ikke noe slikt mønster;
• Nøye perkusjon og auskultasjon, røntgenundersøkelse av lungene avslører symptomer på akutt lungebetennelse i den nedre lungelappen i høyre lunge, som fungerer som hovedkriteriet for differensialdiagnose.

Kardiogent lungeødem

Behovet for differensialdiagnostikk av lungebetennelse og kardiogent lungeødem ("kongestiv lunge") forklares av tilstedeværelsen av lignende symptomer: hoste med sputum (noen ganger med blod), kortpustethet, krepitasjoner og fine boblende rasler i de nedre delene av lungene. Følgende omstendigheter tjener som differensialdiagnostiske forskjeller:

• tilstedeværelsen av symptomer på dekompenserte hjertesykdommer (hjertefeil, kardiosklerose etter infarkt, alvorlig arteriell hypertensjon, diffus myokarditt, ekssudativ perikarditt, etc.) hos pasienter med "lungebetennelse";
• med "lungebetennelse" oppdages som regel en økning i hjertets størrelse, atrieflimmer oppdages oftere, episoder med hjerteastma og lungeødem observeres (det kliniske bildet av disse tilstandene er beskrevet i kapittelet "Akutt sirkulasjonssvikt");
• lungeødem forekommer nesten alltid som en bilateral prosess; under auskultasjon av lungene høres krepitasjoner og fine boblende raler i de nedre delene av begge lungene;
• Røntgenforandringer i lungene under lungebetennelse avhenger av graden av ekspresjon av lungebetennelsesprosessen. I stadiet av interstitielt ødem avsløres en økning og deformasjon av lungemønsteret på grunn av skyggene i de langsgående fremspringene av de overfylte små karene. Med videre progresjon av lungebetennelse og fylling av alveolene med transudat, oppstår bilateral mørkning (ofte avrundet) uten klare grenser, hovedsakelig i de mediale områdene av de midtre og nedre feltene. Ved betydelig uttalt lungebetennelse bestemmes en økning i lungerøttene - de får formen av en sommerfugl;
• Tetthet i lungene utvikler seg som regel mot bakgrunn av andre kliniske manifestasjoner av sirkulasjonssvikt (uttalt perifert ødem, ascites, forstørret smertefull lever);
• i fravær av samtidig lungebetennelse, er ikke lungetetthet ledsaget av uttalte laboratorietegn på betennelse;
• endringer i røntgenbildet av kongestiv natur er betydelig redusert og kan til og med forsvinne helt etter vellykket behandling av hjertesvikt;
• Noen ganger finnes alveolære epitelceller i sputumet til pasienter med lungetetthet, hvis protoplasma inneholder et overskudd av fagocytiserte korn av hemoglobinderivatet - hemosiderin.

Tegnene ovenfor gjør det mulig å skille lungebetennelse fra lungetetthet. Det bør imidlertid tas i betraktning at lungebetennelse kan utvikle seg mot bakgrunn av lungetetthet. I dette tilfellet oppdages radiologisk oftest en asymmetrisk mørkfarging i den nedre høyre lungelappen, og laboratorietegn på en inflammatorisk prosess oppstår.

Lungebetennelse ved systemisk vaskulitt og diffuse bindevevssykdommer

Ved systemisk vaskulitt og diffuse bindevevssykdommer kan fokal mørkfarging i de nedre delene av lungene eller peribronkial, perivaskulær infiltrasjon og økt lungemønster observeres. Ved differensialdiagnostikk med lungebetennelse bør man være oppmerksom på de karakteristiske kliniske manifestasjonene av systemisk vaskulitt og systemiske bindevevssykdommer (lesjonens systemisitet, leddsyndrom, vanligvis involvering av nyrene i den patologiske prosessen, erytematøs hud, hemoragisk utslett, etc.), tilsvarende laboratoriemanifestasjoner, ineffektivitet av antibakteriell behandling og den positive effekten av behandling med glukokortikosteroider.

Etiologisk diagnose

For tiden har problemet med rettidig og vellykket etiologisk diagnostikk blitt ekstremt presserende. Nøyaktig etiologisk diagnose er nøkkelen til korrekt og vellykket behandling av lungebetennelse.

De viktigste metodene for å etablere den etiologiske diagnosen av lungebetennelse er:

• En grundig analyse av de kliniske, radiologiske og laboratoriemessige trekkene ved lungebetennelse, avhengig av etiologien.
• Mikrobiologisk undersøkelse av sputum, noen ganger bronkial lavage, pleuraeffusjon med kvantitativ vurdering av mikroflorainnholdet. Sputum bør samles opp i en steril beholder etter forutgående skylling av munnhulen. For å øke studiens effektivitet anbefales det først å behandle sputumet ved hjelp av Mulder-metoden. For å gjøre dette, ta et purulent stykke sputum og vask det grundig i en steril isotonisk natriumkloridløsning sekvensielt i tre petriskåler i 1 minutt i hver. Dette bidrar til å fjerne slim fra overflaten av sputumklumpen som inneholder mikrofloraen i øvre luftveier og munnhulen. Det anbefales å ta minst tre klumper fra forskjellige deler av sputumet. Etter dette sås sputumet på elektive biologiske medier. Antall mikrobielle legemer i 1 ml sputum telles også.

De forårsakende agensene for lungebetennelse hos denne pasienten anses å være de mikroorganismene som er isolert fra sputum i mengden av 1 000 000 eller flere mikrobielle legemer i 1 ml.

Samtidig med sputumsåing på elektive biologiske medier, tas sputumutstryk med påfølgende bakterioskopi. Ett utstryk farges ved hjelp av Romanovsky-Giemsa-metoden for cytologisk analyse (type og antall leukocytter, tilstedeværelsen av bronkial, alveolær epitel, erytrocytter, atypiske celler, etc. bestemmes). Det andre utstryket farges ved hjelp av Gram, og forekomsten av mikroflora, tilstedeværelsen av gram-positive og gram-negative mikroorganismer, deres intra- eller ekstracellulære lokalisering vurderes. Men først er det nødvendig å fastslå om preparatene tilhører sputum, og ikke munnslimhinnen. Kriteriene for at Gram-fargede preparater skal tilhøre sputum er:

• antallet epitelceller, hvis hovedkilde er orofarynx, er mindre enn 10 per totalt antall telte celler;
• overvekt av nøytrofile leukocytter over epitelceller;
• forekomsten av mikroorganismer av én morfologisk type. Bakterieskopi av sputumutstryk farget med Gram lar en foreløpig anta det forårsakende agenset for lungebetennelse. Hvis grampositive diplokokker oppdages, bør man derfor tenke på pneumokokker; kjeder av grampositive kokker er karakteristiske for streptokokker, klynger av grampositive kokker - for stafylokokker; korte gramnegative staver - for Haemophilus influenzae; i tillegg inkluderer gramnegative mikroorganismer Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Immunologiske studier. Immunologiske metoder som tillater verifisering av det forårsakende agenset for lungebetennelse inkluderer deteksjon av bakterielle agenser ved bruk av immunsera i motimmunoelektroforese-reaksjonen; bestemmelse av titere av spesifikke antistoffer (ved bruk av enzymimmunoanalyse, indirekte hemagglutinasjonsreaksjon, komplementfikseringsreaksjon). Rollen til å bestemme spesifikke antistoffer i blodserumet er spesielt viktig når man bruker den parede serummetoden (en betydelig økning i antistofftiteren under en gjentatt studie etter 10–14 dager sammenlignet med titrene oppnådd ved sykdomsutbrudd).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]