Diagnostikk av syndromet ved ektopisk produksjon av ACTH

Tilstedeværelsen av syndromet for ektopisk produksjon av ACTH kan mistenkes med den raske veksten hos pasienter med muskelsvikt og spesiell hyperpigmentering. Syndromet utvikler seg ofte mellom 50 og 60 år med jevn frekvens hos menn og kvinner, mens Itenko-Cushings sykdom begynner mellom 20 og 40 år, og hos kvinner er det 3 ganger mer sannsynlig enn hos menn. Hun er i de fleste tilfeller syk av kvinner etter fødsel. Syndromet av ektopisk AKTG-produksjon, forårsaket av eggcellekarsinom, tvert imot, er mer vanlig hos unge røykere. Det er ikke ofte at syndromet for ektopisk produksjon av ACTH blir observert hos barn og personer i avansert alder.

Et sjeldent tilfelle av syndromet av ektopisk produksjon av adrenokortikotropisk hormon, forårsaket av nefroblastom, ble beskrevet i en japansk jente på 5 år. Innen 2 måneder utviklet barnet cushingoid fedme, ansiktsrørhet, mørkere hud, seksuell utvikling var i samsvar med alderen. Arterielt blodtrykk steg til 190/130 mm Hg. Kaliuminnholdet i plasma var 3,9 mmol / l. En signifikant økning i 17-ACS og 17-CS i daglig urin ble påvist. Intravenøs pyelografi viste et brudd på konfigurasjonen av venstre nyrene, og i selektiv nyreartarografi ble det oppdaget et brudd på sirkulasjonen av nyrenivå. Operasjonen fjernet tumor-nefroblastoma, metastaser ble ikke detektert. Den svulstsyntetiserte "store" ACTH-, beta-lipotropin-, beta-endorfin- og kortikotropinfrigivelsesaktiviteten. Etter fjerning av nyretumoren regresserte symptomene på hyperkortikose, og funksjonen av binyrene normaliserte.

Diagnosen av syndromet for ektopisk AKTH-produksjon består av kliniske manifestasjoner av sykdommen, bestemmelse av funksjonen av hypotalamus-binyrens system og den aktuelle diagnosen av ektopisk tumor.

Kliniske trekk ved Cushings typisk av ektopisk svulster er fravær av fedme, uttalt muskelsvakhet, hyperpigmentering i huden, hevelse i ansiktet, ekstremiteter, symptomer på cancer rus. I tilfeller av utvikling av syndromet av ektopisk produksjon av ACTH med typiske manifestasjoner av hyperkortis, utvikler sykdommen innen flere måneder og er av alvorlig art. I noen pasienter kan sykdommen utvikles sakte, som i hypofyse. Disse varianter av det kliniske løpet av syndromet for ektopisk sekresjon av ACTH er forbundet med typen av sekresjon av tumorer, da ektopiske svulster kan utskille former av ACTH med større og mindre aktivitet enn ACTH.

Adrenal funksjon i syndromet av ektopisk sekresjon av adrenokortikotropt hormon kjennetegnet ved en betydelig økning i urin 17 og 17 ACS-KS, meget høye nivåer av kortisol i plasma og økt forekomst av kortikosteron og kortisolsekresjon sammenlignet med andre former for hyperkortisolisme. Dersom Cushings sykdom kortisolsekresjon frekvensen svinger omkring 100 mg / dag, når ektopisk tumorer det er 200-300 mg / dag.

ACTH-plasmainnhold er en viktig indikator for diagnosen ektopisk syndrom. Nivået stiger vanligvis fra 100 til 1000 pg / ml og over. Nesten en tredjedel av pasientene med syndrom av ektopisk sekresjon av ACTH kan ha samme økning i nivået av dette hormonet som i tilfelle av Itenko-Cushing-sykdommen.

I diagnostisk plan er økningen i kortikotropininnhold over 200 pg / ml og resultatene av selektiv bestemmelse av adrenokortikotrop hormoninnhold i forskjellige årer viktig i syndromet for ektopisk ACTH-produksjon. En viktig rolle i diagnosen syndromet for ektopisk produksjon av ACTH er forholdet mellom konsentrasjonen av ACTH oppnådd ved kateterisering av den nedre temporal sinus til det samtidig bestemte nivået av hormonet i perifer venen. Denne indikatoren for ektopiske svulster er 1,5 og lavere, mens det for Itenko-Cushings sykdom varierer fra 2,2 til 16,7. Forfatterne mener at bruk av ACTH-indeksen som er oppnådd i den nedre temporal sinus, er mer pålitelig enn i jugularvenen.

For en aktuell diagnose av en ektopisk tumor brukes retrograd kateterisering av underverdig og overlegen vena cava, og blod tatt fra høyre og venstre binyrene trekkes separat. Studier av innholdet av ACTH i disse prøvene gjør det mulig å oppdage en ektopisk tumor.

Ektopisk ACTH syndrom forårsaket av en svulst fra binyremargen, påvist ved bestemmelse av ACTH i venøst blod som oppnås under den retrograde kateterisering av den nedre vena cava. Det ble vist at svulsten utskiller ACTH og MCG. I vene, blodet flyter fra høyre binyrene, ACTH nivået var høyere enn fra venstre. En diagnose ble gjort: en svulst i høyre binyrene. Histologisk undersøkelse avslørte paragangliom stammer fra binyremargen og binyrebarken hyperplasia. Finne ektopisk ACTH-sekresjon syndromet i mediastinum, skjoldbruskkjertel, bukspyttkjertel og andre organer vil være tilgjengelig for å bestemme ACTH i blod, oppnådd ved å drenere lungen og miltvenesystem. Hvis ektopiske tumorer som involverer hyperkortisolisme, er vanligvis ikke observerte respons av hypofyse-binyre-systemet til deksametason, og metapyron lizinvazopressina. Dette skyldes det faktum at tumoren autonomt utskiller ACTH, som i sin tur stimulerer sekresjon av hormoner fra adrenal cortex og får den til å hyperplasi. Hypercortisolemia hemmer sekretjonen av hypofysen ACTH. Derfor, etter innføring av eksogene kortikosteroider (deksametason) og ACTH stimulerende midler (metopirona og lysin-vasopressin) sekresjon av adrenokortikotropt hormon hos de fleste pasienter med syndromet av ektopisk ACTH produksjonen ikke er aktivert eller hemmet. Imidlertid er den rapporterte antall tilfeller, hvor pasientene med ektopisk ACTH svulst var i stand til å redusere nivået av blod og 17-OCS i urinen etter intravenøs og oral administrering av høye doser av deksametason. Noen pasienter svarer på administrering av metopyron. Positiv reaksjon til deksametason og metopiron markert når det ektopisk svulst utskiller kortikotropin. Dette er på grunn av to grunner: bevaring av hypothalamus-hypofyse relasjoner og muligheten for primær tumorceller svare på metopiron, dvs. Reduksjon av kortisol nivåer i plasma ...

I en pasient med tarmkreft oppdages CRH-produkter, noe som i sin tur stimulerte hypofysen kortikotrofy, og dette har ført til bevaring av hypofysen evne til å reagere på en reduksjon i kortisolnivåer forårsaket av tilsettings metopirona. Forfatterne foreslår også en annen forklaring på pasientens positive respons på dette legemidlet. Den kortikotropinfrigivende faktor som produseres av ektopisk tumor stimulerer sekretjonen av ACTH i den, noe som forårsaker hyperplasi av binyrene. Hypercortisolemia undertrykker helt hypothalamus-hypofysen. Derfor forekommer økningen i ACTH som følge av metopiron ikke på nivået av hypofysen, men i svulsten (i dette tilfellet for tykktarmskreft). En hypotetisk ordning av mulige fysiologiske forhold i ektopiske tumorer mellom hypotalamus-hypofysen-adrenal systemet og svulsten som produserer KRG-ACTH er gitt. Under disse forholdene stimulerer tumorhormoner samtidig funksjonen av hypofysen og binyrene i pasientens kropp. Dermed er deres funksjon påvirket av dobbel stimulering - ACTH hypofyse og svulst. Prinsippet om "tilbakemelding" er ikke utelukket mellom svulsten og binyrene. Kompleksiteten i diagnosen av syndromet for ektopisk produksjon av ACTH er også at i noen svulster forekommer det periodisk utskillelse av kortikotropin og kortikosteroider. Mekanismen for dette fenomenet er ennå ikke fullstendig studert, men det er forbundet med ujevn utvikling av svulsten eller med blødning som oppstår i ektopiske tumorer. Det var flere tilfeller av periodisk hormonsekresjon av karcinoide celler i lungene, tymus og feokromocytom.

Det er mulig at syklisiteten av sekresjon observert i svulster med ektopisk ACTH-produksjon, påvirker resultatene av testene med dexametason og metopyron. Derfor er tolkningen av de oppnådde dataene noen ganger vanskelig, for eksempel med en paradoksal økning i kortikosteroider i utnevnelsen av dexametason.

Aktuell diagnose av ektopiske svulster er kompleks. I tillegg til den selektive bestemmelsen av ACTH, brukes forskjellige røntgenmetoder for undersøkelse og datatomografi til dette formålet. Søker skal begynne med en undersøkelse av brystet som regionen av den hyppigste lokaliseringen av ektopiske svulster. For å bestemme hovedgruppen av svulster i brystet (lunger og bronkier), brukes en tomografisk undersøkelse av lungene. Ofte er fokus på eggstokkreft i dette organet svært liten, dårlig og sen diagnostisert, ofte etter fjerning av binyrene, 3-4 år etter syndromets begynnelse. Mediastinale svulster (thymomas, kjemodektomer) er vanligvis sett på de laterale radiografiene eller detekteres ved hjelp av beregnet tomografi. Skjoldbrusktumorer oppdages ved skanning med ¹³¹ 1 eller technetium som "kalde" områder. I halvparten av tilfeller av svulster lokalisert i brystet, oppdages havrecellens lungekreft, andre steder i frekvensen av tummene av tymus, deretter bronkialkarcinoid.

Diagnose og behandling av pasienter med ektopisk ACTH syndrom forårsaket tumor i bukspyttkjertelen kompleks. Ofte er en svulst et utilsiktet funn. Symptomene på sykdommen har en rekke egenskaper. Således, i pasienter med syndromet av Cushings carcinoid og kreft i bukspyttkjertelen med flere metastaser i noen måneder utviklet Cushingsymptomer uttrykkes, hvor en av manifestasjoner var hypokalemic alkalose, hyperpigmentering i huden, progressiv muskelsvakhet. Den sterke nedsettelse av kaliuminnholdet i serum kan tilskrives den høye hastighet kortisolsekresjon (10 ganger større enn hos friske) og kortikosteron (i 4-ganger høyere enn normalt).

Differensiell diagnose av syndromet av ektopisk produksjon av ACTH. Kliniske manifestasjoner av hyperkortikisme er lik for ulike sykdomsforskning - Izenko-Cushing's sykdom, binyrens tumor - glukosterom og ektopisk AKTG-syndrom. Etter 45 år kan du mistenke en annen kilde til hyperkortisme, og ikke en sykdom Itenko-Cushing. Intensiv pigmentering og uttalt hypokalemi samsvarer nesten alltid med syndromet for ektopisk produksjon av ACTH, selv om i 10% av pasientene forekommer hyperpigmentering ved Itenko-Cushings sykdom. Hos pasienter med svulst i binyrebarken oppstår det aldri. Ekspressert hypokalemi kan forekomme både i tilfelle av Izenko-Cushings sykdom og med glukosteromer hos alvorlige pasienter.

Differensial diagnostiske kriterier for hypercortisy

Indikatorer	Sykdom av Itenko-Cushing	Corticosteroma	Syndrom av ektopisk produksjon av ACTH
Kliniske manifestasjoner av hyperkorti	Uttrykt	Uttrykt	Kan ikke uttrykkes helt
Alder av pasienter	20-40 år gammel	20-50 år gammel	40-70 år gammel
Melasma	Litt uttrykt, sjeldne	Ikke	Intensive
Kalium i plasma	Normal eller redusert	Normal eller redusert	Betydelig redusert
ACTH i plasma	Opptil 200 pg / ml	Ikke bestemt	100-1000 pg / ml
Kortisol i plasma	Øket med 2-3 ganger	Øket med 2-3 ganger	Økt 3-5 ganger
17-OC i urinen	Øket med 2-3 ganger	Øket med 2-3 ganger	Økt 3-5 ganger
Dexametasonreaksjon	Positiv eller negativ	Negative	Positiv eller negativ
Reaksjon på metopyron	Positiv eller negativ	Negative	Positiv eller negativ

Et mer nøyaktig diagnostisk kriterium er bestemmelsen av ACTH i plasma. Med Isenko-Cushings sykdom blir hormonnivået ofte forhøyet om ettermiddagen og om natten, og som regel øker ikke over 200 pg / ml. Hos pasienter med svulster i binyrene blir ACTH ikke oppdaget eller forblir innenfor normale grenser. I syndromet av ektopisk produksjon er ACTH-indeksene for adrenokortikotrop hormoninnhold hos de fleste pasienter over 200 pg / ml. I Cushings sykdom vesentlig økning av ACTH detekteres i halsvenen og timelig sinus, mens ved ektopiske tumorer deteksjon av høy konsentrasjon av ACTH i venen er avhengig av tumor stedet.

Kortisolinnholdet i plasma og i urin og 17 like ACS i urin øket med Cushings sykdom og glyukosteromah og signifikant økt i pasienter med ektopisk ACTH-syndrom produkter. Av stor betydning for differensialdiagnosen er tester med dexametason og metopyron.

De fleste pasientene med sykdommen Cushings time på 2 mg deksametason 4 ganger daglig i 2 dager, er en reduksjon i nivået av 17-ACS i daglig urinen hos mer enn 50%, men 10% av pasientene i en slik reaksjon ikke observert. Med glukosteromer forekommer en reduksjon i innholdet av 17-ACS etter administrering av dexametason ikke. Hos pasienter med syndromet for ektopisk produksjon er ACTH-reaksjonen på dexametason, som i adrenokortiske svulster, negativ, men i noen kan den være positiv. Reaksjonen på metopyron hos de fleste pasienter med Isenko-Cushings sykdom er positiv, men hos 13% av pasientene er det mulig å få en negativ reaksjon. Med glukosteromer - alltid negativ, med ektopiske svulster, vanligvis negativ, men hos noen pasienter er det også en positiv.

Ikke i alle tilfeller av hyperkortisme er det lett å finne årsaken som forårsaker det. For eksempel er det svært vanskelig å sette en differensial diagnose mellom karsinom i hypofysen og syndromet for ektopisk produksjon av ACTH. JD Fachinie et al. Observert en pasient med en ondartet svulst i hypofysen, men med kliniske og laboratoriedata, som i syndromet for ektopisk ACTH-produksjon. Hos middelaldrende menn på bakgrunn av vekttapet observert økning i blodtrykket, generalisert melasma, hypokalemic alkalose, hyperglykemi, en betydelig økning i urin fri kortisol og ACTH i plasma. Nivået av kortisol i plasma og 17-ACS i urinen økte paradoksalt ved administrering av dexametason og endret seg normalt ved utnevnelse av metopyron. ACTH-innholdet i den jugulære og perifere venen var den samme. På pneumoencefalografi og karotidangiografi ble det påvist en svulst i den tyrkiske salen med suprasellær vekst. Ved histologisk undersøkelse av den fjernede tumor ble det funnet en degranulert basofil adenom i hypofysen med et cytologisk bilde av karsinom. I dette tilfellet ble Itenko-Cushings sykdom forårsaket av en ondartet svulst i hypofysen.

Symptomene var de samme som i syndromet av ektopisk AKTH-produksjon. Data om pneumoencefalografi tillatt å diagnostisere korrekt.

Det er like vanskelig å skille glukosterom fra syndromet til ektopisk AKTH-produksjon. DE Schteingart et al. Beskrev pasienten i en alder av 41 år med klinikken i Isenko-Cushing-syndromet. Årsaken til hypercortisolemi var en svulst i binyrens medulla som skiller ACTH. Påvisningen av hyperplastiske binyrene og bestemmelsen av ACTH i blodårer som flyter fra adrenalene, gjorde det mulig å bestemme svulsten i binyrens medulla.

Differensialdiagnosen mellom Ithenko -Cushings sykdom, glukosterom og ektopisk tumor er noen ganger ekstremt vanskelig. Hos enkelte pasienter kan det leveres år etter adrenalektomi. For alle former for hyperkortis, er en tidlig diagnose nødvendig, da hypercortisolemi er en stor trussel mot kroppen. Ektopisk tumor er karakterisert ved ondartet kurs og metastase. Sen diagnostisering av syndromet av ektopisk AKTH-produksjon begrenser gjennomføringen av behandlingsforanstaltninger.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]