Diagnostisering av tuberkulose i intratorakale lymfeknuter

Differensialdiagnostikk

Tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene må differensieres fra patologiske forandringer i mediastinum og lungeroten av ikke-tuberkuløs etiologi. Mer enn 30 sykdommer i dette området oppdaget ved røntgenundersøkelse er beskrevet. Generelt kan de deles inn i tre hovedgrupper:

• tumorlignende lesjoner i mediastinale organer;
• uspesifikk adenopati;
• anomalier i utviklingen av blodkar i brystorganene.

Ved differensialdiagnostikk bør mediastinums anatomiske struktur tatt med i betraktningen, tatt med røntgen. Som en del av brysthulen er mediastinum begrenset foran av sternums bakre vegg og costalbrusk, bak av ryggsøylen, på sidene av de mediale pleuralagene, nedenfra av diafragma og ovenfra av bryståpningen.

Barn med sykdommer i fremre og bakre mediastinum henvises til undersøkelse på tuberkuloseinstitusjoner på grunn av mistanke om spesifikke prosesser i de intrathorakale lymfeknutene. Vanligvis er dette barn som har vært i kontakt med en pasient med aktiv tuberkulose eller med endringer i følsomhet for tuberkulin. Virage, hyperergiske tuberkulinreaksjoner, en økning i papelstørrelsen på mer enn 6 mm i henhold til Mantoux-testen med 2 TE indikerer infeksjon. I slike tilfeller tolkes den radiologisk dokumenterte utvidelsen av mediastinalskyggen entydig - mistanke om tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene. Lokalisering av formasjonen i fremre eller bakre mediastinum lar oss utelukke en spesifikk prosess i de intrathorakale lymfeknutene, som vanligvis er lokalisert i det sentrale mediastinum.

Følgende kan tilskrives de volumetriske formasjonene som påvirker organene i mediastinum og forårsaker vanskeligheter ved differensialdiagnostikk av tuberkuløs bronkitt hos barn: hyperplasi av tymuskjertelen, tymomer, dermoidcyster og teratomer, nevrogene formasjoner, lymfogranulomatose, lymfocytisk leukemi, sarkom og sarkoidose. Oftest er det nødvendig å skille tuberkulose i intrathorakale lymfeknuter fra mediastinale former for systemiske lesjoner, godartede og ondartede lymfomer (thorakal sarkoidose, lymfogranulomatose, lymfocytisk leukemi, lymfosarkom), inflammatorisk uspesifikk adenopati (reaktiv og viral).

Thymushyperplasi, tymomer. Thymushyperplasi forekommer i spedbarnsalder og tidlig barndom. Begrepet "thymom" dekker alle typer svulster og cyster i tymuskjertelen. I et betydelig antall tilfeller er tymuslesjoner asymptomatiske. Etter hvert som tumorprosessen utvikler seg, oppstår kliniske manifestasjoner - symptomer på trykk på tilstøtende organer, samt symptomer på hormonell aktivitet. Radiografisk vises tymom som en utvidelse av mediastinum på en eller begge sider. Oftere er det lokalisert asymmetrisk. Den foretrukne lokaliseringen er de øvre og midtre delene av det fremre mediastinum. På røntgenbildet kan tymom som regel spores fra kragebensnivået, fyller det retrosternale rommet og, smalner nedover, avhengig av størrelsen, kan strekke seg til mellomgulvet. Skyggen er ensartet, har en skarp kontur, litt konveks mot lungevevet. Når de forstørrede lobene forskyves til den ene siden, har det utvidede mediastinum en bisyklisk karakter. Størrelsen og formen på de tumortransformerte lobene i tymuskjertelen varierer mye. Litteraturen indikerer mulig bølgete konturer og en pæreformet form, samt inneslutninger av kalsiumsalter. Dette skaper en likhet med hyperplasi av intrathorakale lymfeknuter. Topisk diagnostikk er av avgjørende betydning for differensiering.

Dermoidcyster og teratomer er også lokalisert i det fremre mediastinum. Dermoidcyster er defekter i embryonal utvikling - derivater av ektodermen. Følgelig finnes elementer som hud, hår, svette og talgkjertler i dem. Elementer av alle tre kimlagene - ekto-, meso- og endoderm (hud med vedheng, muskler, nerve- og beinvev og til og med elementer av individuelle organer - tenner, kjever osv.) finnes i teratomer. Dermoidcyster og teratomer manifesterer seg som regel ikke klinisk, de identifiseres vanligvis ved røntgenundersøkelse. Den typiske lokaliseringen av teratomer er den midtre delen av det fremre mediastinum. Dermoidcyster er preget av svært langsom vekst. Den avgjørende faktoren i diagnostikk er visning av beinvevsinnleggelser (for eksempel tenner, kjevefragmenter, falanger). I mangel av dokumenterte inkluderinger tilsvarer røntgenbildet en godartet svulst.

Nevrogene svulster er de vanligste svulstene og cystene i mediastinum. De forekommer i alle aldre, inkludert nyfødte. Oftest er dette nevrinomer - godartede svulster som utvikler seg fra Schwann-celler. Maligne nevrinomer utvikler seg sjelden. Kliniske symptomer på nevrinomer er ukarakteristiske, forløpet er langt og asymptomatisk. De oppdages oftest under forebyggende røntgenundersøkelse. Røntgen:

• På et direkte røntgenbilde oppdages en svulst paravertebral i costovertebralvinkelen, som vanligvis har formen av en langstrakt halvoval, med en bred base ved siden av ryggraden:
• På det laterale bildet har skyggen av svulsten også en bred base inntil ryggraden, og dens konveksitet vender fremover.

Veksthastigheten til nevrinomer kan også variere. Skyggens struktur er ensartet, konturene er tydelige, noen ganger vagt humpete. Nevirinomer pulserer ikke og beveger seg ikke når den undersøkte personens kroppsstilling endres.

Sarkoidose. Tuberkulose i intrathorakale lymfeknuter skiller seg fra sarkoidose i stadium I. I følge moderne konsepter er sarkoidose en kronisk sykdom med uklar etiologi, karakterisert ved skade på lymfesystemet, indre organer og hud med dannelse av spesifikke granulomer omgitt av et lag med hyalinose. Intrathorakale lymfeknuter er påvirket i 100 % av tilfellene, mens andre organer er påvirket sjeldnere. Sarkoidose forekommer hos eldre barn og ungdom. Kliniske manifestasjoner av sarkoidose er varierte. I de fleste tilfeller er sykdommen asymptomatisk og oppdages tilfeldig - under fluorografisk undersøkelse. I 20 % av tilfellene er akutt debut mulig, ledsaget av Löfgrens syndrom (økning i kroppstemperatur til 38–39 °C, erythema nodosum, leddsmerter og intrathorakal adenopati). Noen pasienter har subakutt debut med økning i kroppstemperatur til subfebrile nivåer, tørrhoste, generell svakhet og leddsmerter. En rekke tegn skiller tuberkulose i intrathorakale lymfeknuter fra sarkoidose. Sarkoidose er karakterisert ved tuberkulin-anergi - i 85-90 % av tilfellene er tuberkulinreaksjonene negative, mens de ved tuberkuløs bronkoadenitt er positive. I mer enn halvparten av tilfellene er sarkoidose latent, uten uttalte kliniske manifestasjoner. I hemogrammet av sarkoidose observeres noen ganger leukopeni og lymfopeni, monocytose, eosinofili med normal eller litt økt ESR. I blodserumet øker også innholdet av gammaglobuliner, og konsentrasjonen av kalsium i blod og urin. Det radiografiske bildet av sarkoidose i intrathorakale lymfeknuter er karakterisert, med sjeldne unntak, av deres bilaterale symmetriske forstørrelse og skarpe avgrensning. Graden av forstørrelse er betydelig, som adenomegali. De strukturelle abnormalitetene er av samme art, og det er ingen endringer i lungemønsteret rundt røttene. Ved betydelige diagnostiske vanskeligheter er biopsi, om mulig, indisert av de perifere lymfeknutene; hvis de er fraværende, utføres mediastinoskopi med biopsi. Histologisk undersøkelse av sarkoidgranulomer er preget av monomorfisme, de har samme størrelse, form og struktur. Granulomer består av epiteloide celler. I motsetning til tuberkulose har ikke granulomsentrene nekrose. I sjeldne tilfeller kan man påtreffe kjempeceller av Pirogov-Langhans-celletypen. Granulomer er avgrenset fra det omkringliggende vevet av en kant av retikulære fibre og hyalinfibre. Leukocyttskaftet som er typisk for tuberkulose er fraværende.

Lymfogranulomatose. Kliniske og radiologiske manifestasjoner av tuberkulose i intrathorakale lymfeknuter ligner på lymfogranulomatose. Symptomer som vekttap, svakhet, økning i kroppstemperatur til subfebrile og febrile tall, radiografisk bestemte forstørrede intrathorakale lymfeknuter, finnes ved begge sykdommene. Ved lymfogranulomatose, på grunn av utviklingen av immunologisk defektsyndrom, er tuberkulinreaksjoner negative selv i tilfeller der sykdommen ble innledet av positiv følsomhet for tuberkulin. Perifere lymfeknuter ved lymfogranulomatose er påvirket i 90-95 % av tilfellene og bestemmes hovedsakelig i cervikale og supraclavikulære områder. I motsetning til tuberkulose kan de nå betydelige størrelser, ha en treaktig tetthet, er ikke smeltet sammen med det omkringliggende vevet og er vanligvis ikke utsatt for purulent smelting. Lymfogranulomatose er preget av anemi, leukocytose med nøytrofili og progressiv lymfopeni, eosinofili. Tuberkulose er ikke preget av endringer i rødt blod, leukocytose er mindre uttalt, lymfocytose er mulig. Røntgenundersøkelse av lymfogranulomatose avslører tumorlignende lymfeknutehyperplasi, graden av økning er betydelig. Prosessen har som regel en symmetrisk fordeling. Strukturen til tumortransformerte lymfeknuter er ensartet. Det øvre mediastinumet ser utvidet ut, med klare polysykliske konturer.

Bronkologisk undersøkelse avslører vanligvis indirekte tegn på forstørrede intrathorakale lymfeknuter, mens tuberkuløs bronkoadenitt kan vise spesifikk patologi i bronkiene og begrenset katarral endobronkitt. Mikroskopisk undersøkelse avslører polymorf cellesammensetning i favør av lymfogranulomatose: nøytrofiler, lymfocytter, plasma- og retikuloendotelceller, og en ganske høy andel eosinofiler er påvist. Tilstedeværelsen av Berezovsky-Sternberg-celler bekrefter diagnosen.

Lymfocytisk leukemi. Sarkom. Forstørrelse av intrathorakale lymfeknuter ved lymfocytisk leukemi og sarkom kan også simulere bildet av tuberkuløs bronkoadenitt. I motsetning til tuberkulose er tuberkulinreaksjoner negative. Leukogrammet er av stor betydning. Leukemi er preget av en kraftig økning i antall lymfocytter; i tillegg til normale lymfocytter bestemmes deres unge og patologiske former, blastceller i smearet. Diagnosen avklares ved sternumpunksjon og undersøkelse av benmarg oppnådd ved trepanobiopsi. Lymfeknutene forstørres i henhold til tumortypen. Utviklingen av lymfocytisk leukemi i barndommen og ungdomsårene fører som regel til involvering av alle grupper av intrathorakale lymfeknuter i prosessen, og danner store symmetriske konglomerater med en homogen struktur med klare polysykliske konturer. Rask progresjon av sykdommen kan forårsake kompresjonssyndrom med nedsatt bronkial åpenhet og kompresjon av vena cava superior. Hematologisk undersøkelse - myelogram, trepanobiopsi - er av avgjørende betydning i diagnostikken. Den særegne gjenkjennelsen av sarkom fra tuberkulose hjelpes av tegn på symmetrisk skade, en betydelig økning i intrathorakale lymfeknuter med en jevn struktur og rask vekst, noe som er spesielt karakteristisk for barn og ungdom.

Uspesifikk adenopati. I noen tilfeller bør tuberkulose i intrathorakale lymfeknuter differensieres fra uspesifikke sykdommer ledsaget av intrathorakal adenopati-syndrom: meslinger, kikhoste, virusinfeksjoner. Behovet for differensialdiagnostikk oppstår oftest hos et barn infisert med MBT. Barn med uspesifikk adenopati i anamnesen har vanligvis hyppige akutte luftveisinfeksjoner, sykdommer i ØNH-organene. I barnets kliniske status observeres endringer i reaktivitet, som oppstår som allergiske syndromer eller diatese. Røntgenundersøkelse fastslår at graden av forstørrelse av de intrathorakale lymfeknutene er større enn det som er typisk for tuberkulose. Strukturen til lymfeknutene er homogen. I den akutte perioden observeres en diffus økning i lungemønsteret, forårsaket av hyperemi, interstitielt ødem. Dynamisk observasjon indikerer involusjon av prosessen på relativt kort tid. Diagnostisk trakeobronkoskopi hos pasienter med uspesifikk intrathorakal adenopati avslører vanligvis et bronkologisk bilde av diffus uspesifikk endobronkitt. Spesifikk adenopati kompliseres av begrensede prosesser i bronkiene - tuberkulose i ulike stadier av utviklingen eller katarral endobronkitt. Som regel oppsøker slike barn ofte lege med plager identiske med tuberkuloseforgiftning (langvarig subfebril tilstand), hyppige akutte luftveisinfeksjoner, tørrhoste, dårlig appetitt, døsighet, etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]