Diagnostisering av prostataadenom

Diagnostikken av prostataadenom har følgende mål:

• identifisering av sykdommen, bestemmelse av stadium og tilhørende komplikasjoner;
• differensialdiagnose av prostataadenom med andre prostatasykdommer og vannlatingsforstyrrelser;
• valg av den optimale behandlingsmetoden.

En av de presserende oppgavene i diagnostikkfasen av prostataadenom er standardisering av anvendte forskningsmetoder og utvikling av den optimale diagnostiske algoritmen. I henhold til anbefalingene fra det fjerde møtet i Den internasjonale forlikskomiteen for prostatahyperplasi (Paris, 1997) er obligatoriske forskningsmetoder for den første vurderingen av pasientens tilstand, anbefalte og valgfrie forskningsmetoder definert. Diagnostiske metoder som ikke anbefales for den første undersøkelsen er fremhevet separat.

Den første inkluderer innsamling av anamnese, kvantitativ studie av pasientklager ved hjelp av IPSS-systemet for prostatasykdomssymptomer og livskvalitetsskala (QOL), utfylling av vannlatingsdagbok (registrering av vannlatingsfrekvens og -volum), fysisk undersøkelse, digital rektal undersøkelse av prostata og sædblærer, generell urinanalyse, vurdering av nyrefunksjon (bestemmelse av serumkreatininnivå) og serum PSA-analyse.

Anbefalte metoder inkluderer ultralydmåling av resturin med ultralyd. Valgfrie metoder inkluderer grundig undersøkelse av pasienten ved hjelp av trykkflyttesting og visualiseringsmetoder: transabdominal og TRUS, ekskretorisk urografi, uretrocystoskopi. Retrograd uretrografi, uretraprofilometri, mikturisjonscysturetrografi og uretra-sfinkter-EMG anbefales ikke for den første undersøkelsen.

Under det andre besøket, etter evaluering av laboratorieparametere, utføres en digital rektal undersøkelse av prostata, transabdominal ekkografi av nyrer, blære, prostata og transabdominal ekkografi av prostata og sædblærer. Etter utførelse av ultralyd bestemmes mengden resturin ved hjelp av ultralydmetoden. En analyse av prostatasekresjonen utføres også for å identifisere og vurdere alvorlighetsgraden av samtidig kronisk prostatitt.

For å avklare diagnosen «prostataadenom» og arten av urodynamiske lidelser, utføres følgende i henhold til indikasjoner: kompleks UDI (cystomanometri, «trykk-flyt», EMG, uretratrykkprofil), ekskretorisk urografi, uretrocystografi, renografi eller dynamisk nefroscintigrafi, prostatabiopsi, etc.

Inndelingen av symptomer i obstruktive og irritative anses å være av grunnleggende betydning i klinisk forstand. Dette gjør det mulig å i første fase antagelig vurdere graden av medvirkning fra de mekaniske og dynamiske komponentene i obstruksjonen og planlegge et videre undersøkelsesprogram for pasienten, inkludert med det formål å differensialdiagnostisere prostataadenom med andre sykdommer ledsaget av lignende vannlatingsforstyrrelser.

For å samle en tilstrekkelig anamnese, bør man være spesielt oppmerksom på sykdommens varighet, tilstanden til urinveiene, tidligere kirurgisk behandling og manipulasjoner på dem, finne ut hvilken behandling som ble utført og som for tiden utføres for prostataadenom. Arten av samtidige sykdommer avklares. I dette tilfellet rettes spesiell oppmerksomhet mot sykdommer som kan føre til vannlatingsforstyrrelser (multippel sklerose, Parkinsonisme, hjerneslag, ryggmargssykdommer, sykdommer og skader i ryggraden, diabetes, alkoholisme, etc.). I tillegg vurderes pasientens generelle helsetilstand og graden av beredskap for mulig kirurgisk inngrep.

Symptomer på prostataadenom bør vurderes kvantitativt ved hjelp av det internasjonale systemet for totalvurdering av symptomer ved prostatasykdommer, IPSS og livskvalitet (QOL). Totalskåren dokumenteres som følger: S - 0-35; QOL - 6. I dette tilfellet vurderes alvorlighetsgraden av symptomer med IPSS 0-7 som ubetydelig, med 8-19 som moderat og 20-35 som alvorlig. Under en generell undersøkelse av en pasient med prostataadenom bør man legge spesiell vekt på undersøkelse og palpasjon av det suprapubiske området for å utelukke overløp av blæren, for å vurdere tonus i endetarmens lukkemuskel, den bulbocavernøse refleksen, for å vurdere motorisk funksjon og følsomhet i huden i underekstremitetene for å identifisere tegn på samtidig nevrogene lidelser.

Til tross for den viktige rollen til tekniske diagnostiske verktøy, er palpasjon av prostata av stor betydning, ettersom evalueringen av resultatene inkluderer legens personlige erfaring. Digital rektalundersøkelse gjør det mulig å bestemme størrelsen, konsistensen og konfigurasjonen av prostata, dens ømhet (ved kronisk prostatitt), endringer i sædblærene og raskt identifisere palpasjonstegn på prostatakreft.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratoriediagnostikk av prostataadenom

Laboratoriediagnostikk av prostataadenom reduseres til å identifisere inflammatoriske komplikasjoner, tegn på nyre- og leversvikt og endringer i blodkoagulasjon. Kliniske blod- og urintester for ukomplisert prostataadenom bør være normale. Ved inflammatoriske komplikasjoner kan det være en leukocyttreaksjon og en økning i ESR.

Ved kronisk nyresvikt kan hemoglobinnivåer og antall røde blodlegemer synke. Leukocyturi indikerer tillegg av inflammatoriske komplikasjoner, og hematuri kan være en konsekvens av åreknuter i blærehalsen, blærestein og kronisk blærekatarr. For å avklare alle tilfeller av mikrohematuri må det iverksettes passende diagnostiske tiltak. Før kirurgi bør det i alle tilfeller utføres en bakteriologisk undersøkelse av urin for å bestemme mikrofloraens følsomhet for antibiotika og cellegift.

Nedsatt nyrefunksjon indikeres av økte nivåer av kreatinin og urea i blodserumet. Et tidligere tegn er en nedgang i nyrenes konsentrasjonsevne, som indikeres av en reduksjon i urinens spesifikke vekt.

Leverdysfunksjon kan være ledsaget av kronisk nyresvikt eller være en konsekvens av samtidige sykdommer, noe som kan avdekkes ved å bestemme total, direkte og indirekte bilirubin, aminotransferaseaktivitet, protrombinkolinesterase, proteininnhold og proteinfraksjoner i blodet. Dysproteinemi er et viktig diagnostisk tegn på treg kronisk pyelonefritt hos pasienter med prostataadenom, noe som indikerer et brudd på proteinsyntesen i leveren. Studier viser at i den latente fasen av pyelonefritt hos pasienter med prostataadenom er det en tendens til en reduksjon i totalt blodprotein, mens det i fasen med aktiv betennelse observeres hyperproteinemi, som øker etter hvert som kronisk nyresvikt utvikler seg.

Studiet av blodkoagulasjon før kirurgi er av stor betydning. Nyredysfunksjon hos pasienter med prostataadenom under utviklingen av kronisk pyelonefritt er ledsaget av endringer i hemokoagulasjonssystemet, som manifesterer seg både som en reduksjon i blodets koagulasjonskapasitet og tegn på hyperkoagulasjon, og ligger til grunn for mulige tromboemboliske og hemorragiske komplikasjoner.

Bestemmelse av PSA-nivå i kombinasjon med prostatapalpasjon og transrektal ekkografi er for tiden den beste måten å oppdage kreft som følger med prostataadenom og å velge en pasientgruppe for biopsi. Den utbredte bruken av langvarig medikamentell behandling og alternative termiske metoder for behandling av prostataadenom gjør denne studien mer relevant.

PSA-verdiene kan påvirkes av faktorer som ejakulasjon dagen før testen, kronisk prostatitt, instrumentelle manipulasjoner i området rundt prostata-uretra, iskemi eller prostatainfarkt. Effekten av digital rektalundersøkelse studeres for tiden.

Metodens diagnostiske verdi øker betydelig når man bestemmer konsentrasjonen av fri PSA-fraksjon og dens forhold til total PSA i blodserumet. Det er kjent at prostataspesifikt antigen kan representeres av fritt (PSA 10–40 %) og former assosiert med α1-antichymotrypsin (PSA-ACT -60–90 %), α2-makroglobulin (<0,1 %), proteasehemmer (<1,0 %) og inter-α-trypsinhemmer (<0,1 %). Det er fastslått at PSA-innholdet er lavere ved prostatakreft enn ved prostataadenom. Forholdet (PSA/PSA mindre enn 15 %) indikerer mulig tilstedeværelse av latent prostatakreft. Pasienter med denne indikatoren trenger en biopsi.

Instrumentell diagnostikk av prostataadenom

De viktigste indikasjonene for biopsi ved prostataadenom er kliniske data som indikerer muligheten for en kombinasjon av denne sykdommen med prostatakreft. Tilstedeværelsen av palpasjonstegn som mistenker prostatakreft eller en økning i PSA-nivået over 10 ig/ml (med en PSA-verdi på >0,15) gjør prostatabiopsi nødvendig. Listen over indikasjoner for biopsi hos pasienter med prostataadenom kan utvides. Økende interesse for medikamentell behandling og en økende rolle for konservative behandlingsmetoder dikterer behovet for mer aktive tiltak rettet mot å identifisere latent kreft, spesielt siden 20–40 % av ondartede neoplasmer i prostata på et tidlig stadium ikke er ledsaget av en økning i PSA-nivået. I tillegg kan prostatabiopsi i noen tilfeller bidra til å forutsi resultatene av konservativ behandling.

Endoskopisk undersøkelse av de nedre urinveiene hos pasienter med prostataadenom anses som en valgfri metode. Uretrocystoskopi er indisert ved hematuri, til og med anamnese, eller mistanke om blæresvulst basert på røntgenundersøkelse eller ultralyd av prostata. I noen tilfeller tillater ikke signifikante endringer i detrusoren på grunn av hypertrofi, trabekularitet, divertikulose eller steindannelse å utelukke tilstedeværelsen av en blæresvulst. Dette er en indikasjon for endoskopisk undersøkelse. I tillegg avhenger resultatet av noen alternative behandlinger for prostataadenom, som termoterapi, fokusert ultralydtermisk ablasjon, radiofrekvens transuretral termisk destruksjon, interstitiell laserkoagulasjon, transuretral nålablasjon, ballongdilatasjon, stenting, av prostatas anatomiske konfigurasjon, noe som rettferdiggjør bruk av uretrocystoskopi som forberedelse til disse prosedyrene. Behovet for endoskopisk undersøkelse bestemmes i hvert enkelt tilfelle, basert på den kliniske situasjonen.

Dynamiske radioisotopmetoder spiller en viktig rolle i vurderingen av den funksjonelle tilstanden til nyrene og de øvre urinveiene. Dynamisk nefroscintigrafi og radioisotoprenografi gjør det mulig å vurdere nyrenes filtrerings- og sekretoriske funksjoner, urintransport gjennom de øvre urinveiene, utføre radioisotopisk ultrafiolett undersøkelse (UFM) og bestemme mengden resturin.

Røntgenundersøkelsesmetoder har nylig vært de ledende innen diagnostikk og bestemmelse av behandlingstaktikker for pasienter med prostataadenom. Imidlertid har synet på disse metodenes rolle nylig endret seg, noe som gjenspeiles i anbefalingene fra International Consensus Committee on Prostate Adenoma, ifølge hvilke ekskretorisk urografi er klassifisert som en valgfri metode, og den bør utføres på individuelle pasienter i henhold til følgende indikasjoner:

• nåværende eller historie med urinveisinfeksjoner;
• hematuri;
• Nåværende eller tidligere urolithiasis:
• historie med tidligere operasjoner i urogenitaltrakten.

En røntgenundersøkelse starter vanligvis med et kartbilde av urinveiene, som kan avdekke steiner i nyrenes, urinledernes eller blærens utspring. Ekskretorisk urografi lar deg avklare tilstanden til de øvre urinveiene, graden av utvidelse av nyrebekkenet og urinlederne, og identifisere samtidige urologiske sykdommer. Det er imidlertid upassende å utføre ekskretorisk urografi ved nyresvikt på grunn av det lave informasjonsinnholdet.

Cystografi er en verdifull diagnostisk metode for prostataadenom. Et nedadgående cystogram viser en blære med en fyllingsdefekt i halsområdet i form av en høyde forårsaket av forstørret prostata. Divertikler, steiner og blæreneoplasmer kan også være synlige. Ved kompresjon av de intramurale urinlederne av hyperplastisk vev og deformasjon av deres juxtavesikale segmenter med sub- eller retrotrigonal vekst, kan et karakteristisk radiografisk symptom på "fiskekroker" observeres. Noen ganger, for å få klarere bilder av blæren, utføres ascenderende cysto- og pneumocystografi eller kombinert Kneise-Schober-cystografi med samtidig administrering av 10-15 ml RVC og 150-200 ml oksygen. Imidlertid er anvendelsesområdet for disse studiene for tiden begrenset til diagnostisering av samtidige neoplasmer i blæren, siden konfigurasjonen, vekstretningen og størrelsen på prostata kan registreres mer effektivt ved ultralyd.

Retrograde uretrocystogrammer ved prostataadenom viser forlengelse, deformasjon og innsnevring av prostatauretrokloriden. Den vanligste indikasjonen for denne metoden er behovet for differensialdiagnostikk av prostatauretrokloriden med andre sykdommer som manifesterer symptomer på infravesikal obstruksjon: uretralstriktur og blærehalssklerose. I tillegg kan uretrocystografi brukes til å måle lengden på prostatauretrokloriden fra blærehalsen til sædknuten, noe som noen ganger er nødvendig når man planlegger behandling med termiske metoder, ballongdilatasjon eller prostatastenting.

CT supplerer de diagnostiske dataene om prostata innhentet ved ekkografi og gir omfattende informasjon om dens topografisk-anatomiske forhold til naboorganer. Dette er av stor betydning for å differensiere prostataadenom fra kreft, og gjør det mulig å få nøyaktig informasjon om spredning av den ondartede prosessen utover kapselen og involvering av regionale lymfeknuter. Bildet av prostataadenom på CT presenteres av homogene masser med klare, jevne konturer. De viktigste tegnene på organforandringer under kreftutvikling er uskarpe konturer av kjertelen, asymmetrisk forstørrelse, heterogenitet i strukturen med områder med økt tetthet og fortynning, og forstørrelse av regionale lymfeknuter. Men metoden tillater ikke å differensiere kreft med prostataadenom og kronisk prostatitt på et tidlig stadium.

Nylig har data om bruk av MR ved prostatasykdommer blitt publisert. En av fordelene med metoden er en mer nøyaktig bestemmelse av organets anatomiske struktur, konfigurasjon og størrelse på grunn av at man får et bilde i tre romlige dimensjoner. En annen fordel er muligheten til å vurdere vevsegenskaper og identifisere prostatas sonale anatomi. MR lar deg tydelig identifisere de sentrale, perifere og transitorisk sonene i prostata, måle og sammenligne størrelsene deres, og bestemme volumet av hyperplastisk vev. Nøyaktigheten av studien økes ved å bruke spesielle transrektale emitterspoler. I typiske tilfeller gjør MR-resultatene det mulig å antagelig bedømme prostatas morfologiske struktur og stromal-epitelialforholdet. Ved kjertelhyperplasi er bildet tett i tetthet likt fettvev, og med en overvekt av stromalkomponenten er en høyere tetthet karakteristisk. Dette er viktig for å bestemme behandlingstaktikker, først og fremst konservative.

Hos det overveldende flertallet av eldre og senile menn (80–84 %) som klager over hyppig og vanskelig vannlating, svak urinstråle og intens vannlatingstrang, er diagnosen prostataadenom uten tvil når prostataforstørrelse oppdages ved digital rektal undersøkelse og ultralyd. Hos 16–20 % av pasientene er imidlertid symptomer på dysfunksjon i nedre urinveier ikke assosiert med prostataadenom. I dette tilfellet utføres differensialdiagnostikk med obstruktive og ikke-obstruktive prosesser av andre etiologier, som er preget av lignende kliniske symptomer.

Ultralyd lar oss få ekstremt viktig informasjon om tilstanden til nyrene, størrelsen på dem og tykkelsen på parenkymet, tilstedeværelsen og graden av retensjonsendringer i nyrebekkenet, samtidige urologiske sykdommer, samt tilstanden til blæren og prostata.

Ved prostataadenom avslører ultralydskanninger prostataforstørrelse i varierende grad, som i form av en avrundet formasjon med glatte konturer delvis lukker blærelumen. I dette tilfellet vurderes størrelsen og konfigurasjonen av prostata, retningen på lymfeknutenes vekst, endringer i ekkostrukturen, tilstedeværelsen av steiner og forkalkninger. Under undersøkelsen er det nødvendig å bestemme blærens volum når trang til å urinere oppstår, være oppmerksom på glattheten i konturene, ultralydtegn på detrusorhypertrofi og trabekularitet. Metoden lar deg med høy pålitelighet utelukke tilstedeværelsen av divertikler, steiner og neoplasmer i blæren. Men de diagnostiske egenskapene til transabdominal ultralyd er begrenset til kun å få en generell ide om prostata. I de fleste tilfeller tillater ikke metoden å identifisere spesifikke tegn på prostatakreft, spesielt i de tidlige stadiene. En feil i måling av prostatavolumet og hyperplastisk vev er mulig.

TRUS er et viktig trinn i diagnostikken av prostataadenom (prostatakjertel). Det muliggjør en detaljert vurdering av prostatastrukturen, nøyaktige målinger av størrelse og volum, separat beregning av volumet av hyperplasiknuter, deteksjon av ultralydstegn på prostatakreft, kronisk prostatitt, prostatasklerose. Bruken av moderne transrektale multi- eller biplansensorer med variabel skannefrekvens (5-7 MHz) gjør det mulig å få et detaljert bilde av organet både i lengderetningen og tverrsnittet, noe som øker metodens diagnostiske muligheter og målenøyaktigheten betydelig.

Det tidligste ekkografiske tegnet på prostataadenom er en økning i størrelsen på prostata, hovedsakelig den anteroposteriore størrelsen i forhold til høyden. I de fleste tilfeller differensieres hyperplastiske noder av en kjede av forkalkninger på grensen til de perifere delene av prostata. Ekogenisiteten til noder avhenger av overvekten av stromale eller kjertelelementer. Utviklingen av sykdommen fører til en ytterligere endring i konfigurasjonen av prostata, som får en sfærisk eller oval form. Samtidig observeres en økning i volumet av den sentrale sonen sammenlignet med den perifere, som komprimeres og skyves utover av hyperplastisk prostatavev, med et betydelig volum som den perifere sonen kan visualiseres som en tynn hypoekkoisk stripe på periferien av organet, i området ved siden av endetarmen.

I noen tilfeller får prostata en pæreformet form på grunn av en isolert økning i midtlappen i fravær av uttalte hyperplastiske forandringer i sidelappene. Ofte observeres denne varianten av prostataadenomutvikling hos pasienter med lang historie med kronisk prostatitt. Tilstedeværelsen av sklerotiske forandringer og forkalkningsfokus i den sentrale delen av prostata, som kan observeres under ekkografi. Identifisering av tilfeller av prostataadenom ledsaget av en økning i midtlappen er av grunnleggende betydning, siden den raske utviklingen av infravesikal obstruksjon hos slike pasienter gjør bruken av konservative metoder lite lovende.

Ultralydundersøkelser av prostata avslører ofte steiner, forkalkningsfokus og små cyster. Forkalkninger observeres hos 70 % av pasientene, hovedsakelig i to områder:

• parauretral og i den sentrale sonen, som oftest observeres hos pasienter med prostataadenom med en økning i midterlappen og en historie med kronisk prostatitt;
• ved grensen mellom den sentrale og perifere sonen i området rundt den kirurgiske kapselen, som noen ganger er nesten fullstendig forkalket. Denne varianten observeres vanligvis med et betydelig volum av hyperplastisk vev, noe som fører til kompresjon av prostatas perifere sone.

Utseendet til flere små cystiske formasjoner i projeksjonen av den forstørrede sentrale sonen av prostata indikerer den siste fasen av hyperplasiprosessen, som morfologisk tilsvarer den 5. typen struktur av proliferative sentre i prostata. Dette tegnet har en viktig prognostisk verdi, spesielt når man planlegger medikamentell behandling.

Transrektal ekkografi er dermed for tiden en av de ledende metodene for diagnostisering av prostataadenom, og gjør det mulig å vurdere prostatas volum, konfigurasjon og ekkostruktur. Samtidig har vekstretningen til hyperplasiknuter, graden av økning i midtre lob og egenskapene til organets indre struktur en mer betydelig klinisk betydning enn en enkel påstand om en økning i prostatas volum. Derfor bør transrektal ekkografi utføres på alle pasienter med prostataadenom.

Innføringen av nye ultralydteknologier gir muligheter innen diagnostikk: transrektal Doppler dupleks-sonografi med fargekartlegging av prostatakar, enheter som tillater visualisering av den tredje projeksjonen og konstruksjon av et tredimensjonalt bilde av organet, samt datastyrte ultralydbildebehandlingssystemer (AUDEX) for tidlig diagnose av prostatakreft.

Uroflowmetrisk undersøkelse (UFM) er den enkleste screeningtesten som kan identifisere pasienter med infravesikal obstruksjon og velge en gruppe pasienter med borderline vannlatingsforstyrrelser for grundig urodynamisk undersøkelse. Ved infravesikal obstruksjon forårsaket av prostataadenom reduseres den maksimale og gjennomsnittlige volumetriske hastigheten på urinstrømmen, og vannlatingstiden øker. Den uroflowmetriske kurven blir flatere og mer utvidet, og ved betydelig brudd på vannlatingsprosessen bryter den så vidt fra basalnivået. Uroflowmetri

De mest brukte parameterne for evaluering av den uroflowmetriske kurven er maksimal strømningshastighet (Qmax) og volumet av utskilt urin (V). Resultatene er dokumentert som Qmax (i ml/s). Uroflowmetriske parametere avhenger sterkt av vannlatingsvolum, pasientens alder og studiens forhold. I denne forbindelse anbefales det, for å oppnå mer pålitelige data, å utføre uroflowmetrisk urinering minst to ganger under forhold med funksjonell fylling av blæren (150-350 ml), når en naturlig trang til å urinere oppstår. Ytterligere faktorer som påvirker vannlatingshastigheten er magespenning og dens fysiologiske forsinkelse på grunn av pasientens angst og en følelse av ubehag forårsaket av behovet for å urinere i nærvær av medisinsk personell. Vilkårlig spenning av magepresset for å lette vannlatingen provoserer frem unormalt høye utbrudd av Qmax mot bakgrunnen av en karakteristisk intermitterende vannlating på mik-kurven. En platålignende graf observeres ved uretrastriktur, og en kurve med rask økning til Qmax på mindre enn 1 sekund fra urineringsstart er typisk for en ustabil detrusor.

Til tross for at urinprøven er en screeningtest, gir den ekstremt viktig informasjon om arten av vannlatingsforstyrrelser, noe som i noen tilfeller gjør det mulig å utføre differensialdiagnostikk av prostataadenom med andre sykdommer eller å velge en pasientgruppe for videre urodynamiske studier. Qmax-verdier som overstiger 15 ml/s anses som normale. For å øke metodens informativitet bør urinprøven vurderes med tanke på hele settet med indikatorer, inkludert, i tillegg til Qmax og V, informasjon om total vannlatingstid (Ttotal), tiden den holder seg til før de første urindråpene dukker opp (T), tiden det tar å nå maksimal strømningshastighet (Tmax) og gjennomsnittlig urinstrømningshastighet (Qcp). Metodens objektivitetsgrenser bestemmes. Dermed er den normale Ttotal-indikatoren 10 s for et volum på 100 ml og 23 s for 400 ml. Med et urinvolum i blæren på mindre enn 100 ml og mer enn 400 ml, er urinprøven lite informativ.

En pålitelig sammenligning av resultatene fra flere studier utført på én pasient over tid, eller en sammenligning av data innhentet fra ulike pasientgrupper, er kun mulig på grunnlag av beregning av spesielle indekser, som representerer et proporsjonalt eller prosentvis forhold mellom den faktiske verdien av en bestemt uroflowmetrisk indikator og dens normale verdi etablert for et gitt urineringsvolum.

Storskala studier har fastslått at endringer i vannlatingsparametere er avhengige av alder. Normalt synker Qmax med alderen med omtrent 2 ml/s for hvert 10. leveår. Hvis den normale Qmax-indikatoren for menn uten tegn på nedre urinveisdysfunksjon ved 50 års alder i gjennomsnitt er 15 ml/s, er den allerede 6,3 ml/s ved 83 års alder. Slik dynamikk i urodynamiske parametere hos menn uten kliniske tegn på prostataadenom er et resultat av aldring av blæreveggen.

I denne forbindelse foreslås det for tiden modifiserte nomogrammer tilpasset hver aldersgruppe for sammenlignende evaluering av uroflowgrammer og beregning av uroflowmetriske indekser. I moderne modeller av uroflowmålere utføres disse beregningene automatisk.

Bestemmelse av mengden resturin er av grunnleggende betydning for å bestemme sykdomsstadiet og indikasjoner for konservativ eller kirurgisk behandling. Det anbefales å utføre dette ved hjelp av ultralydmetoden umiddelbart etter vannlating. Det anbefales å kombinere denne studien med ultralydsundersøkelse (UFM). Den nylig utviklede teknikken med radioisotopisk UFM gir mulighet for samtidig ikke-invasiv bestemmelse av blærens initiale volum, strømningshastigheten og volumet av resturin. Radionuklid-UFM utføres vanligvis 1-2 timer etter renografi eller nefroscintigrafi med hippuran. Metoden er basert på grafisk registrering av mengden radioaktiv forbindelse slik den akkumuleres i blæren etter intravenøs administrering og evakueringshastigheten under vannlating. Basert på måling av aktivitet over blæren etter vannlating, bedømmes mengden resturin.

Mengden resturin hos én og samme pasient kan variere avhengig av hvor full blæren er. Når den er overfylt, kan resturin forekomme selv hos pasienter som ikke hadde det før. Derfor anbefales det å gjenta studien hvis det oppdages et betydelig volum resturin under den første bestemmelsen.

Ytterligere muligheter for å oppdage skjult detrusordekompensasjon gis ved farmakuroflowmetri med bestemmelse av mengden resturin etter administrering av furosemid. Hvis det med moderat uttrykt infravesikal obstruksjon mot bakgrunnen av detrusorhypertrofi i den polyuriske fasen observeres en økning i Qmax i fravær av resturin, oppstår en vedvarende reduksjon i Qmax med en betydelig reduksjon i reservekapasiteten i de nedre urinveiene mot bakgrunnen av en merkbar økning i vannlatingstiden og en økning i volumet av resturin.

Standardisert studie av pasientklager ved bruk av IPSS-skalaen, digital prostataundersøkelse. UFM i kombinasjon med transabdominal og TRUS og ekografisk bestemmelse av resturin er de viktigste metodene for objektiv dispensærovervåking og evaluering av behandlingseffektivitet. Tilstedeværelsen og retningen av kliniske manifestasjoner av prostataadenom avhenger av forholdet mellom tre hovedkomponenter: prostataforstørrelse på grunn av hyperplasi, alvorlighetsgraden av symptomer og graden av infravesikal obstruksjon.

Sektor C - pasienter med forstørret prostata, symptomer på dysfunksjon i nedre urinveier og IVO.

Sektor S - pasienter med asymptomatisk eller minimalt symptomatisk sykdomsforløp i nærvær av prostatahyperplasi og IVO.

Sektor P – pasienter med symptomer på dysfunksjon i nedre urinveier og obstruktive manifestasjoner uten tegn på prostataadenom. Denne gruppen kan omfatte pasienter med blærehalssklerose, urinrørsstriktur, prostatakreft eller kronisk prostatitt.

Sektor B – pasienter med symptomer på prostataadenom i fravær eller ubetydelig forekomst av obstruktive manifestasjoner. Dette inkluderer to pasientgrupper: med primær redusert kontraktilitet av detrusoren og tilfeller av prostataadenom i kombinasjon med hyperrefleksi av blæren. Dette er den mest komplekse pasientkategorien, som krever målrettet differensialdiagnostikk.

Hovedmålene med den utvidede UDI-en for pasienter med symptomer på dysfunksjon i nedre urinveier er:

• identifisere samsvaret mellom eksisterende dysfunksjon i nedre urinveier, prostataforstørrelse og obstruksjon:
• bekreftelse av obstruksjon av nedre urinveier, bestemmelse av grad og plassering;
• vurdering av detrusorkontraktilitet;
• identifisering av subklinisk nevropatisk vesikouretral dysfunksjon og dens bidrag til utviklingen av prostatisk uretral obstruksjon;
• å forutsi resultatene av den valgte behandlingsmetoden.

Ved undersøkelse av pasienter med symptomer som er karakteristiske for prostataadenom, kan følgende typer urodynamiske lidelser i nedre urinveier identifiseres:

• mekanisk IVO forårsaket av vekst av prostataadenom;
• dynamisk (sympatisk) obstruksjon forårsaket av spasmer i glatte muskelelementer i blærehalsen, prostata og prostata-uretra;
• redusert kontraktilitet av detrusoren;
• detrusorinstabilitet (obstruktiv eller idiopatisk);
• nevrogen detrusorhyperrefleksi:
• overfølsomhet i prostata eller blære.

Urodynamiske metoder spiller en spesiell rolle i undersøkelsen av pasienter med tidligere kliniske eller subkliniske manifestasjoner av CNS-sykdommer: diabetisk polynevropati, hjerneslag, Parkinsons sykdom, forandringer i mellomvirvelskivene, etc. i kombinasjon med prostataforstørrelse. En detaljert urodynamisk studie hos slike pasienter lar oss bestemme bidraget fra eksisterende nevrogene lidelser til symptomene på prostataadenom.

Cystomanometri - bestemmelse av intravesikalt trykk på ulike stadier av blærefylling og under vannlating. Samtidig måling av intraabdominalt trykk gjør det mulig å unngå forvrengning av studieresultatene på grunn av magemuskelspenning, pasientbevegelse og andre faktorer. I kombinasjon med sfinkter-EMG er metoden svært nyttig hos pasienter med mistenkte nevrogene vannlatingsforstyrrelser. Viktige parametere for metoden er cystometrisk kapasitet, første følelse av trang til å urinere, blærecompliance og evne til å undertrykke detrusoraktivitet under fylling.

I fyllingsfasen lar cystomanometridata oss evaluere reservoarfunksjonen til blæredetrusoren, og forholdet mellom trykk og volum i blæren karakteriserer dens elastiske egenskaper. Cystomanometrikurven gjenspeiler fasen med den første økningen i intravesikalt trykk, forårsaket av evnen til å trekke seg sammen, og den påfølgende relativt stabile fasen av akkommodasjon (tilpasning) til det økende volumet av blæren.

Hos en frisk person oppstår den første trang til å urinere når blæren er fylt til 100–150 ml og det intravesikale trykket er 7–10 cm H2O. En skarp trang oppstår når blæren er fylt til 250–350 ml og det intravesikale trykket er 20–35 cm H2O. Denne typen blærereaksjon kalles normorerefleksiv. En betydelig økning i intravesikalt trykk og forekomsten av en skarp trang til å urinere med et lite urinvolum (100–150 ml) tilsvarer detrusorhyperrefleksi. En betydelig økning i intravesikalt trykk (opptil 10–15 cm H2O) når blæren er fylt til 600–800 ml indikerer detrusorhyporefleksi.

Cystomanometri under vannlating lar oss bedømme åpenheten til det vesikoureterale segmentet og den kontraktile evnen til detrusoren. Normalt er det maksimale intravesikale trykket under vannlating hos menn 45–50 cm H2O. En økning i intravesikalt trykk under vannlating indikerer tilstedeværelsen av en hindring for tømming av blæren.

En reduksjon i Qmax indikerer i de fleste tilfeller en økning i intrauretral motstand, men kan være assosiert med en reduksjon i detrusorens kontraktile evne. Hvis analysen av obligatoriske og anbefalte tester ikke gir tilstrekkelig grunnlag for å diagnostisere blæreobstruksjon, må pasienten, spesielt når man bestemmer seg for valg av invasive metoder for behandling av prostataadenom, gjennomgå en trykk-strømningsstudie. Metoden er registrering av intravesikalt trykk under vannlating med samtidig måling av urinvolumstrømmen under UFM.

Trykk-flytstudien er den eneste måten å skille pasienter med lav Qmax på grunn av detrusordysfunksjon fra pasienter med ekte blæreutløpsobstruksjon. Lav urinstrømningshastighet med høyt intravesikalt trykk indikerer blæreutløpsobstruksjon. På den annen side indikerer kombinasjonen av lavt intravesikalt trykk med relativt høye Qmax-verdier ikke-obstruktiv urinveisobstruksjon.

Pasienter med borderline-lidelser er av betydelig klinisk interesse. De krever dynamisk observasjon og gjentatte studier for å identifisere den sanne naturen til de dominerende urodynamiske lidelsene. Hvis en pasient med symptomer på urindysfunksjon ikke har tegn på IVO, er det lite sannsynlig at tradisjonelle kirurgiske behandlingsmetoder er effektive.

Tilstanden til blærelukkeapparatet vurderes basert på resultatene av bestemmelsen av den intrauretrale trykkprofilen. Motstanden som utøves av den utgående væsken (eller gassen) av de indre og ytre lukkemusklene og prostata måles og registreres. Denne metoden har imidlertid ikke funnet bred anvendelse i primærdiagnosen av prostataadenom og brukes hovedsakelig til undersøkelse av pasienter med postoperativ urininkontinens.

Sykdommer som krever differensialdiagnose av prostataadenom

Sykdommer med obstruktive symptomer:

• urinrørsstriktur;
• sklerose i blærehalsen;
• prostata sklerose;
• nedsatt kontraktilitet i blæren (nevrogen eller andre årsaker);
• prostatakreft.

Sykdommer med irritasjonssymptomer:

• urinveisinfeksjon;
• prostatitt;
• detrusorinstabilitet;
• blærekreft (in situ);
• fremmedlegeme (stein) i blæren:
• steiner i den nedre tredjedelen av urinlederen.

Som vist ovenfor kan imperativ trang til å urinere og urininkontinens også forekomme ved ikke-obstruktive sykdommer og er assosiert med ustabilitet i detrusorkontraksjoner. Vannlatingsforstyrrelser hos eldre og senile menn assosiert med ustabilitet i detrusorkontraksjoner observeres ved cerebral aterosklerose, parkinsonisme, diskogene sykdommer i ryggraden, pernisiøs anemi og spesielt ofte ved diabetes mellitus. Disse pasientene opplever vanligvis en svekkelse av urinstrålen, som skilles ut i små porsjoner, en følelse av ufullstendig tømming av blæren og tilstedeværelse av resturin. Disse symptomene tolkes ofte som manifestasjoner av prostataobstruksjon, og pasienter gjennomgår kirurgisk behandling. En feilaktig utført operasjon, i tilfeller der detrusorinstabilitet ikke er en konsekvens av infravesikal obstruksjon, forverrer pasientens tilstand betydelig.

Nevrogen detrusorhyporefleksi (areflexi) kjennetegnes av vanskeligheter med vannlating, noe som kan føre til en feilaktig diagnose av prostataadenom. Det oppstår når ledningen av efferente impulser til blæren fra segmentene SII-IV i ryggmargen er svekket, samt når de afferente banene fra blæren til de tilsvarende segmentene i ryggmargen er svekket eller de supraspinale ledningsbanene er skadet. Detrusorareflexi kan være en konsekvens av iskemisk eller traumatisk myelopati, multippel sklerose, endringer i mellomvirvelskivene, diabetisk polynevropati. Diagnosen av en nevrologisk sykdom som forårsaket detrusorareflexi kan stilles basert på anamnese, nevrologiske og urodynamiske studier. Skade på sakralsegmentene i ryggmargen diagnostiseres basert på en reduksjon i overfladisk følsomhet i perineum og forsvinningen av den bulbocavernøse refleksen, som er forårsaket av kortvarig kompresjon av glanspenis. Som respons skjer det en rask sammentrekning av den frivillige lukkemuskelen i anus og en sammentrekning av den bulbocavernøse muskelen, bestemt visuelt. Fravær av den bulbocavernøse refleksen indikerer skade på refleksbuen på nivå med de sakrale segmentene i ryggmargen. Diagnosen detrusorarefleksi bekreftes ved UDI: "trykk-flyt" eller cystomanometri i kombinasjon med EMG av den eksterne lukkemuskelen.

En metodisk korrekt organisert undersøkelse av pasienter muliggjør rettidig oppdagelse av de fleste av de ovennevnte tilstandene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]