Prostatakreft (prostatakreft) - Diagnose

For tiden inkluderer den optimale diagnostiske prosessen for tidlig og dermed rettidig diagnose av prostatakreft digital rektal undersøkelse, bestemmelse av aktiviteten til serum PSA og dets derivater.

Ultralyd av prostata (transrektal, transabdominal) og transrektal multifokal prostatabiopsi. Nøyaktig klinisk stadieinndeling er avgjørende for å velge optimal behandlingsstrategi for pasienter med prostatakreft og bidrar til å bestemme det sannsynlige utfallet. Diagnostiske metoder som hjelper med å studere sykdommens forekomst. Digital rektal undersøkelse, bestemmelse av PSA-nivåer og tumordifferensiering, strålediagnostikk av prostatakreft (prostatakreft) og bekkenlymfadenektomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digital rektalundersøkelse

Digital rektalundersøkelse er en grunnleggende diagnostisk teknikk for initial undersøkelse av pasienter med prostataadenom. Brukervennligheten kombineres med en relativt lav nøyaktighet i stadieinndelingen av tumorprosessen. Digital rektalundersøkelse bidrar til å identifisere opptil 50,0 % av svulster med ekstrakapsulær vekst. Omtrent halvparten av tilfellene av lokalisert prostatakreft, ifølge digital rektalundersøkelse, er intraoperativt stadierte T3 og til og med T4, noe som reduserer verdien av denne teknikken. Likevel gjør enkelheten og de lave kostnadene digital rektalundersøkelse uunnværlig både i primærdiagnostikk og i påfølgende stadieinndeling, spesielt i kombinasjon med andre metoder. Serum prostataspesifikt antigen PSA er en serinprotease som produseres nesten utelukkende av prostataepitelet. Maksimal normalverdi for PSA er 4,0 ng/ml. Nyere studier indikerer en ganske høy frekvens av deteksjon av klinisk signifikante tilfeller av prostatakreft (opptil 26,9 %) ved lavere PSA-verdier. I denne forbindelse anbefaler de fleste utenlandske forfattere å utføre en prostatabiopsi når PSA-nivået øker over 2 ng/ml.

PSA-nivået gjenspeiler generelt prevalensen og er direkte relatert til svulstens patologiske stadium og volum. Mange forskere bemerker en klar korrelasjon mellom preoperative PSA-nivåer i serum og hyppigheten av ekstrakapsulær ekstensjon. Det har blitt vist at det finnes en betydelig risiko for ekstrakapsulær ekstensjon hos pasienter med et PSA-nivå som overstiger 10,0 ng/ml. I denne pasientkategorien er sannsynligheten for ekstraprostatisk tumorspredning omtrent 2 ganger høyere sammenlignet med de med et PSA-nivå på mindre enn 10,0 ng/ml. I tillegg har 20 % av menn med et PSA-nivå på mer enn 20,0 ng/ml og 75 % med et nivå på mer enn 50 ng/ml lesjoner i de regionale bekkenlymfeknutene. Et PSA-nivå som overstiger 50 ng/ml er assosiert med høy risiko for en disseminert prosess, og mer enn 100 ng/ml indikerer alltid fjernmetastaser.

Siden PSA-nivået avhenger av en rekke samtidige sykdommer i kjertelen (prostatitt, adenom) og graden av tumordifferensiering, må det vurderes i kombinasjon med andre indikatorer.

For å øke spesifisiteten til denne diagnostikken av prostatakreft (prostatakreft), foreslås ulike PSA-parametere (derivater), hvorav følgende er av stor klinisk betydning: forholdet mellom fritt og totalt PSA (f/t-PSA), nivået av årlig PSA-vekst, verdien av PSA-tettheten i prostata og overgangssonen, aldersnormer og perioden med dobling av PSA-nivået. Av størst klinisk betydning er bestemmelsen av koeffisienten for forholdet mellom fritt og bundet PSA (f/t-PSA). Hvis et slikt forhold ikke overstiger 7–10 %, snakker vi hovedsakelig om kreft, mens når koeffisienten når 25 %, kan vi trygt snakke om prostataadenom. PSA-tetthet er forholdet mellom serum-PSA-nivå og prostatavolum. Verdier av den beregnede verdien som overstiger 0,15 ng/(ml x cm² ⁾ indikerer prostatakreft. En årlig økning i PSA-nivået med påfølgende målinger på mer enn 0,75 ng/ml betyr også en ondartet prosess. Spesifisiteten til denne indikatoren er imidlertid ganske lav på grunn av bruken av testsystemer med ulik terskelfølsomhet.

Bruken av de nyeste fremskrittene innen molekylærbiologi lar oss oppdage og introdusere nye tumormarkører i klinisk praksis som har høyere sensitivitet og spesifisitet sammenlignet med PSA. Blant de mulige alternativene kan vi fremheve bestemmelse av hepsin, NMP 48 og en rekke andre. En av de mest lovende biomarkørene regnes som PSA3 (DD3), som kan bestemmes i urin etter en digital rektal undersøkelse av prostata. Sensitiviteten og spesifisiteten til denne metoden er henholdsvis 74 og 91 %, noe som er av spesiell betydning i pasientgruppen med PSA under 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prostatabiopsi

Prostatabiopsi er et viktig og nødvendig trinn i diagnostiseringen av prostatakreft. Det gir ikke bare histologisk bekreftelse av diagnosen, men lar også vurdere svulstens forekomst og størrelse, graden av differensiering og vekstens art. Disse dataene har en avgjørende innflytelse på å bestemme sykdommens kliniske stadium og prognosen for en bestemt pasient, samt på valg av behandlingsmetode.

Den nåværende aksepterte metoden er transrektal multifokal biopsi under ultralydkontroll ved bruk av en spesiell tynn automatisk nål. Den tidligere mye brukte aspirasjonsbiopsien, som bare tillot bekreftelse av eksistensen av en svulst, men ikke ga pålitelig informasjon om den histologiske strukturen, brukes stadig mindre.

Med innføringen av serum-PSA-bestemmelse i klinisk praksis har indikasjonene for å utføre biopsi blitt utvidet.

Standardindikasjoner:

• en økning i PSA-nivået over aldersnormen: terskelverdien anses å være 4 ng/ml, men hos pasienter under 50 år er denne grensen redusert til 2,5 ng/ml;
• en klump oppdaget i prostata under en digital endetarmsundersøkelse;
• hypoekkoiske foci oppdaget av TRUS;
• behovet for å avklare sykdomsstadiet og bestemme behandlingsmetoden for bekreftet prostatakreft i mangel av tilstrekkelige data (etter turbulent operasjon, åpen adenomektomi), samt under observasjon etter strålebehandling hvis det er mistanke om tilbakefall av sykdommen.

Kontraindikasjoner for biopsi kan inkludere uttalte hemorroide noder som gjør det vanskelig å sette en ultralydsonde inn i endetarmen, proktitt, alvorlig allmenntilstand hos pasienten, forverring av infeksjonssykdommer, feber og at pasienten tar medisiner som reduserer blodkoagulasjon.

Det viktigste tekniske prinsippet er systematisk utførelse av biopsi, dvs. at vevssøyler tas ikke bare fra mistenkelige områder, men også jevnt fra hele den perifere sonen. For tiden er standarden fortsatt seksfelts (sekstant) biopsiskjema, der tre vevssøyler tas fra den perifere sonen til hver prostatalapp: fra den basale, midtre (mellom base og apeks) og apikale delen av kjertelen. Søylene oppnås ved å halvere vinkelen mellom den vertikale og den rette linjen som går langs kanten av prostata i det tverrgående skanneplanet. Ytterligere søyler tas fra hypoekkoiske eller palpable foci.

For tiden er teknikken med lateralisering av injeksjoner mer lovende. Kolonnen tas langs kanten av kjertelkonturen, noe som sikrer maksimal representasjon av vevet i den perifere sonen i kolonnen. I de senere år har ordninger med 8, 10, 12 eller flere injeksjoner blitt stadig mer utbredt, noe som har bekreftet sin fordel, spesielt med PSA mindre enn 10 ng/ml og med et prostatavolum på mer enn 50 cm² ^. For en kjertel med et volum på mindre enn 50 cm² ^er det foreslått en viftebiopsiteknikk, der alle seks injeksjoner utføres i ett plan som går gjennom kjertelens toppunkt, noe som sikrer en mer fullstendig fangst av vevet i den perifere sonen.

En biopsi fra sædblærene tas hvis PSA-nivåene er over 20 ng/ml, svulsten er lokalisert i kjertelens basale deler, og det er ultralydtegn på invasjon.

Ved evaluering av det innhentede biopsimaterialet er det nødvendig å ta hensyn til ikke bare tilstedeværelsen av prostataadenokarsinom, men også omfanget av lesjonen (en eller begge kjertelens fliker, antall kolonner med svulsten og dens lokalisering i fliken, hyppigheten av deteksjon av tumorvev eller dens omfang i hver kolonne), graden av tumordifferensiering i henhold til Gleason-skalaen, involvering av kjertelkapselen, vaskulær og perineural invasjon (som et ugunstig prognostisk tegn), samt prostata intraepitelial neoplasi, spesielt høygradig, som regnes som en precancerøs tilstand.

Siden fravær av kreftceller i vevsprøvene som er tatt under biopsien ikke garanterer fravær av en ondartet svulst, oppstår spørsmålet om behovet for en ny biopsi naturlig nok. Indikasjoner for en ny biopsi:

• høygradig prostatatisk intraepitelial neoplasi påvist under den første biopsien;
• en tendens til økning i mengden PSA hos en pasient med en primær negativ biopsi, en årlig økning i PSA som overstiger 0,75 ng/ml;
• deteksjon av tidligere ikke-detekterbare palpasjons- og/eller ultralydforandringer hos en pasient med en primær negativ biopsi;
• mistanker om den ikke-radikale naturen til strålebehandling under pasientobservasjon;
• mangel på tilstrekkelig informasjon om svulsten etter den første aspirasjonsbiopsien.

Teknikken med gjentatt transrektal multifokal prostatabiopsi skiller seg fra primærbiopsi ved behovet for å ta vevssøyler ikke bare fra kjertelens perifere sone, men også fra overgangssonen, siden sannsynligheten for å oppdage kreft der med en primær negativ biopsi fra den perifere sonen øker betydelig. Dermed øker antallet biopsier under den gjentatte prosedyren sammenlignet med den første biopsien. Den gjentatte prosedyren utføres 3–6 måneder etter den første.

De vanligste komplikasjonene ved transrektal prostatabiopsi er makrohematuri, hemospermi, rektal blødning, vegetative-vaskulære reaksjoner, feber, akutt urinretensjon, skade på blære og urinrør. Det er også risiko for å utvikle en prostatabscess, epididymitt. Spredning av tumorceller langs nålen inn i prostatavevet har ingen dokumentert klinisk betydning per dags dato, samt mulig hematogen spredning av tumoren som følge av biopsien.

Prostatakreftdifferensieringsgrad (prostatakreft)

Graden av adenokarsinomdifferensiering påvirker også hyppigheten av ekstrakapsulær ekstensjon. Sannsynligheten for å oppdage ekstrakapsulær ekstensjon i det kirurgiske materialet med en Gleason-sum på mindre enn 7 er 3,7–16,0 %, og med en sum på 7 eller mer, 32–56 %. Nøyaktigheten av å predikere ekstraprostatisk tumorekstensjon basert på PSA-nivå og Gleason-sum (spesielt hos pasienter med PSA over 10 ng/ml og en Gleason-sum på mer enn 7) overgår resultatene fra MR betydelig og er henholdsvis 89,7 % og 63,3 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Strålingsdiagnostikk av prostatakreft (prostatakreft)

TRUS, CT og MR brukes i diagnostikk og preoperativ stadieinndeling av prostatakreft med tre formål: å bestemme graden av lokal spredning av prosessen (hypoekkoiske foci, ekstrakapsulær ekstensjon og invasjon i sædblærene), tilstanden til regionale lymfeknuter og tilstedeværelsen av fjerne metastaser. Mange studier har ikke vist noen forskjell i nøyaktigheten av å bestemme graden av lokal spredning av prostatakreft mellom MR og TRUS. Det har blitt vist at sensitiviteten til TRUS for å studere tilstedeværelse og lokalisering av ekstrakapsulær ekstensjon bare er 66,0 %, og spesifisiteten for å diagnostisere prostatakreft er 46,0 %.

Innføringen av MR med endorektal coil i klinisk praksis har økt sensitiviteten og spesifisiteten til metoden for diagnostisering av ekstrakapsulær ekstensjon. Utvalgskriterier for slike grupper:

• mer enn 50,0 % av positive kolonner oppnådd i prostatabiopsi med et PSA-nivå på mindre enn 4 ng/ml og en Gleason-score på 7:
• PSA-nivå 4–10 ng/ml med Gleason-score 5–7:
• PSA-nivå 10–20 ng/ml med Gleason-score 2–7

Den relativt lave effektiviteten til strålemetoder i diagnostisering av regional lymfeknuteinvolvering begrenser bruken av dem. De fleste forfattere anser det som hensiktsmessig å utføre CT og MR for å bestemme involvering av regionale lymfeknuter hos pasienter med fokale forandringer ved digital rektal undersøkelse i form av noder med "brusktetthet" (høy sannsynlighet for ekstrakapsulær ekstensjon) og ugunstige prostatabiopsiresultater (Gleason sum over 7, perineural invasjon).

Tilstedeværelsen og forekomsten av benmetastaser gjenspeiler tydelig prognosen, og tidlig oppdagelse av disse advarer legen om mulige komplikasjoner. Den mest sensitive metoden for å oppdage benmetastaser er scintigrafi. I sin sensitivitet er den bedre enn fysisk undersøkelse, bestemmelse av alkalisk fosfataseaktivitet i blodserumet (i 70 % av tilfellene er benmetastaser ledsaget av en økning i aktiviteten til benisoformen av alkalisk fosfatase) og radiografi. Sannsynligheten for å oppdage benmetastaser med lavt PSA-nivå er lav, og i fravær av plager med PSA på mindre enn 20 ng/ml, høyt og moderat differensierte svulster, kan scintigrafi unngås. Samtidig, med lavt differensierte svulster og kapselinvasjon, er osteoscintigrafi indisert uavhengig av PSA-nivå.

Bekkenlymfadenektomi

Bekkenlymfadenektomi (åpen eller laparoskopisk) er "gullstandarden" for å bestemme omfanget av tumorprosessen i de regionale lymfeknutene på grunn av den lave sensitiviteten og spesifisiteten til kliniske og radiologiske metoder. I følge nomogrammer (Partins tabell) er sannsynligheten for regional lymfeknuteinvolvering med en Gleason-sum på 8–10 8–34 %, mens histologisk undersøkelse av lymfeknute-disseksjon hos denne pasientgruppen viste tilstedeværelse av en tumorprosess hos 55–87 %. Lymfeknute-disseksjon utføres ofte før ulike behandlingsmetoder for pasienter med prostatakreft (retropubisk, perineal prostatektomi, strålebehandling). Kriteriene for å utføre laparoskopisk bekkenlymfadenektomi før det endelige behandlingsalternativet er ennå ikke endelig bestemt. Oftest utføres det på pasienter med en Gleason-sum på mer enn 8, høy sannsynlighet for ekstrakapsulær ekstensjon, i henhold til digital rektal undersøkelse, PSA mer enn 20 ng/ml eller tilstedeværelse av forstørrede lymfeknuter i henhold til radiologisk diagnostikk av prostatakreft (prostatakreft).

Det skal bemerkes at den prediktive verdien av indikatorene ovenfor øker med den totale vurderingen. Et viktig bidrag på dette området ble gitt av AV Partin et al., som, etter å ha analysert resultatene av å utføre RP hos flere tusen pasienter, laget nomogrammer (Partin-tabeller) som gjør det mulig å forutsi sannsynligheten for lokalisert prostatakreft, ekstrakapsulær ekstensjon, lymfeknute- og sædblærelesjoner hos pasienter. Disse tabellene ble utviklet basert på en sammenligning av preoperative PSA-verdier, Gleason-sum, prostatabiopsidata og patomorfologiske konklusjoner av makropreparasjonen etter operasjonen.