Prostatakreft (prostatakreft): diagnose

For tiden innebærer den optimale diagnostiske prosessen for tidlig og derfor rettidig diagnose av prostatakreft digital rektal undersøkelse, bestemmelse av serum PSA-aktivitet og dets derivater.

Ultralyd av prostata (transrektal, transabdominal) og transrektal multifokal prostata biopsi. Nøyaktig klinisk opplæring er avgjørende for å velge den optimale behandlingsstrategien for pasienter med prostatakreft og lar deg bestemme det sannsynlige utfallet. Diagnostiske metoder som bidrar til studiet av sykdommens utbredelse. Digital rektal undersøkelse, bestemmelse av PSA nivå og grad av tumor differensiering, strålingsdiagnose av prostatakreft (prostatakreft) og bekkenlymfadenektomi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Finger rektal undersøkelse

Finger rektal undersøkelse er den grunnleggende diagnostiske teknikken for primær undersøkelse av pasienter med prostata adenom. Enkelheten av bruken er kombinert med tilstrekkelig lav nøyaktighet av oppstart av forekomsten av tumorprosessen. Finger rektal undersøkelse bidrar til å oppdage opptil 50,0% av svulster med ekstrakapsulær vekst. Omtrent halvparten av tilfellene av lokaliserte former for prostatakreft, ifølge digital rektal undersøkelse, er intraoperative stadier T3 og til og med T4, noe som reduserer verdien av denne teknikken. Likevel gjør enkelhet og lave kostnader digital rektal undersøkelse uunnværlig, både i den første diagnosen og i den etterfølgende staging. Spesielt i kombinasjon med andre metoder. Serum prostata-spesifikk antigen PSA-serinprotease, som produserer nesten utelukkende epitel av prostata. Den begrensende normative verdien av PSA er 4,0 ng / ml. Nylige studier indikerer en tilstrekkelig høy frekvens av deteksjon av klinisk signifikante tilfeller av prostatakreft (opptil 26,9%) med lavere verdier av PSA. I denne forbindelse anbefaler de fleste utenlandske forfattere å utføre en prostatabiopsi med en økning i PSA-nivåer på mer enn 2 ng / ml.

Nivået på PSA som helhet gjenspeiler forekomsten og er direkte relatert til det patologiske stadium og volumet av svulsten. Mange forskere merker en klar korrelasjon mellom preoperative serum-PSA-nivåer og hyppigheten av ekstrakapslet ekstensivitet. Det ble vist at det er en signifikant risiko for ekstrakapsulær utvidelse hos pasienter med et PSA nivå som overstiger 10,0 ng / ml. I denne pasientkategori er sannsynligheten for ekstraprostatisk spredning av svulsten omtrent 2 ganger høyere enn de med PSA mindre enn 10,0 ng / ml. I tillegg er 20% av mennene med et PSA nivå på mer enn 20,0 ng / ml og 75% med et nivå på mer enn 50 ng / ml det en lesjon av regionale bekkenlymfeknuter. Ptil nivået som overstiger 50 ng / ml er forbundet med høy risiko for spredt prosess, og mer enn 100 ng / ml indikerer alltid fjerne metastaser.

I forbindelse med det. At nivået av PSA avhenger av en rekke sammenhengende sykdommer i kjertelen (prostatitt, adenom) og graden av differensiering av svulsten, må den vurderes sammen med andre indikatorer.

For å øke spesifisiteten av diagnose av prostatakreft (prostatakreft) tilbyr ulike parametre PSA (derivater), inkludert klinisk viktighet er: koeffisienten av fri og total PSA (f / t-PSA) nivå på årlig PSA vekst verdi PSA tetthet prostata og overgangs soner, aldersnormer og perioden for å fordoble nivået av PSA. Den største kliniske signifikansen er bestemmelsen av forholdet mellom fri og bundet PSA (f / t-PSA). Hvis dette forholdet ikke overstiger 7-10%, handler det hovedsakelig om kreft, mens koeffisienten når 25%, kan vi si med tillit om prostata adenom. Tettheten av PSA er forholdet mellom serum-PSA-nivået og volumet av prostata. Verdiene av den beregnede verdien som overstiger 0,15 ng / (mlxcm ² ), vitner for prostata kreft. Den årlige økningen i PSA-nivå i sekvensielle målinger på mer enn 0,75 ng / ml betyr også en ondartet prosess. Imidlertid er spesifisiteten til denne indikatoren ganske lav på grunn av bruk av testsystemer med forskjellig terskelfølsomhet.

Anvendelse av de siste prestasjonene i molekylærbiologi gjør det mulig å oppdage og introdusere nye tumormarkører med høyere følsomhet og spesifisitet i klinisk praksis i forhold til PSA. Blant mulige alternativer kan identifiseres definisjonen av Hepsin, NMP 48 og en rekke andre. En av de mest lovende biomarkørene er PSA3 (DD3), som kan bestemmes i urinen etter en digital rektal undersøkelse av prostata. Sensitiviteten og spesifisiteten til denne metoden er henholdsvis 74 og 91%, noe som er spesielt viktig i PSA-gruppen under 4,0 ng / ml.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Prostata biopsi

Prostata biopsi er et viktig og nødvendig stadium i diagnosen prostatakreft. Det gir ikke bare en histologisk verifisering av diagnosen. Men tillater også å vurdere forekomsten av svulsten og dens størrelse, graden av differensiering og naturen av veksten. Disse dataene har en avgjørende innflytelse på definisjonen av sykdommens kliniske stadium og prognosen hos en bestemt pasient, samt ved valg av behandlingsmetode.

En akseptabel teknikk er en transrectal multifokal biopsi under ultralydskontroll med en spesiell tynn automatisk nål. En mye brukt aspirasjonsbiopsi. Tillater bare å bekrefte eksistensen av en svulst, men ikke å gi pålitelig informasjon om den histologiske strukturen, blir brukt mindre og mindre.

Med introduksjonen i klinisk praksis med bestemmelse av serum PSA, er indikasjonene på biopsi utvidet.

Standardavlesninger:

• økning i Ptil nivå over aldersgrensen: en terskelverdi på 4 ng / ml vurderes. Men v pasienter yngre enn 50 år, er denne grensen redusert til 2,5 ng / ml;
• komprimering, avslørt i prostata i digital rektal undersøkelse;
• hypoechoic foci oppdaget av TRUS;
• behov for klaringstrinn av sykdommen og bestemmelse av behandlingsmetoden med bekreftet prostatakreft i fravær av tilstrekkelige data (etter TUR, åpen prostatektomi) og under observasjon etter strålebehandling for mistenkte tilbakefall.

Kontraindikasjoner for biopsi kan uttrykkes hemorroider, hindrer holder ultralydsonde i endetarmen, proktitt, alvorlig generell tilstand til pasienten, forverring av smittsomme sykdommer, feber, pasient administrering av medikamenter som reduserer blodlevring.

Det viktigste tekniske prinsippet er systemisk biopsi, dvs. Kolonner av vev tas ikke bare fra mistenkelige områder, men jevnt fra hele periferien. For tiden er den vanlige still vurdere shestipolnuyu (tanten) biopsi ordning som i den perifere sonen av prostata av hver fraksjon ta på tre kolonner stoff: basal fra, midten (mellom bunnen og toppen) og apikale deler av pakkboksen. Kolonner er hentet fra bisektoren av vinkelen mellom den vertikale og den rette linjen som passerer langs kanten av prostata med et tverrskanneplan. Ytterligere kolonner er hentet fra hypokoisk eller palpabel foci.

I dag er teknikken for lateralisering av injeksjoner mer lovende. Gjerdet er tatt langs kanten av kjertelkonturen, og sikrer maksimal representasjon av vevet til den perifere sonen i kolonnen. Økende utbredt de siste årene er ordninger med 8. 10. 12 injeksjoner eller mer, som bekrefter deres fordel, spesielt med PSA mindre enn 10 ng ml og med et prostata-volum på mer enn 50 cm ². For prostatavolum på mindre enn 50 cm ² teknikken vifte biopsi, hvor alle seks injeksjoner utført i ett plan, passerer gjennom prostata apex, og dermed sikre en mer fullstendig opptak av den omkretsmessige sone vev.

Bioptat fra de partielle vesiklene er tatt med PSA-verdier over 20 ng / ml, lokalisering av tumor i de basale delene av kjertelen, ultralyds tegn på invasjon.

Ved vurdering av det oppnådde av biopsimateriale, ikke bare nærværet av adenokarsinom i prostata, men forekomsten av lesjoner (den ene eller begge fliker kjertel, antall kjerner til tumoren og lokalisering av omfanget av frekvensen til påvisning av tumorvevet eller dens forlengelse i hver stav), den grad av differensiering av tumor Gleason, kapsler kjertel engasjement, vaskulær og perinevral invasjon (som en ugunstig prognostisk tegn), og prostatic intraepitelial neoplasi, særlig du Oka grad, som regnes som en forstadier tilstand.

Siden fravær av kreftcellevævsprøver i biopsiprøver ikke garanterer fraværet av en ondartet svulst, er spørsmålet om behovet for en gjentatt biopsi naturlig. Indikasjoner for gjentatt biopsi:

• Primærbiopsi viste en høy grad av prostatisk intraepitelial neoplasi;
• tendensen til å øke mengden av PSA hos en pasient med en primær negativ biopsi, en årlig økning i PSA som overstiger 0,75 ng / ml;
• påvisning av en pasient med en primær negativ biopsi av tidligere ikke-detekterbare og / eller ultralydsendringer;
• mistanke om ikke-radikalitet av strålebehandling i prosessen med å observere pasienter;
• mangel på tilstrekkelig informasjon om svulsten etter en primær aspirasjonsbiopsi.

Teknikken re multifokal transrectal prostatabiopsi er forskjellig fra den primære nødvendigheten av å ta en biopsi vev kolonner ikke bare fra den perifere sone av prostata, men også fra forbigående sone, ettersom det sannsynligheten for å oppdage kreft i de primære biopsier negativ randsonen øker vesentlig. Således øker antall biopsier i en gjentatt prosedyre i sammenligning med den første biopsien. Gjenta prosedyren som utføres etter 3-6 måneder etter den første.

De vanligste komplikasjonene ved transrektal biopsi av prostata er makrohematuri, hemospermi, rektal blødning, vegetovaskulære reaksjoner. Feber, akutt oppbevaring av urinering, skade på blæren og urinrøret. Det er også en mulighet for å utvikle en abscess av prostata, epididymitt. Spredningen av tumorceller langs nålen i prostatavevet har ikke vist seg å være av klinisk betydning til dags dato, som det er mulig hematogen formidling av svulsten som følge av biopsi.

Grad av differensiering av prostatakreft (prostatakreft)

Graden av differensiering av adenokarsinom påvirker også hyppigheten av ekstrakapslet ekstensivitet. Sannsynligheten for deteksjon av ekstrakapslet forlengelse i driftsmaterialet med Gleason sum mindre enn 7 er 3,7-16,0% og totalt 7 og mer enn 32-56%. Ekstaprostaticheskogo nøyaktighet prediksjon basert på forplantning av tumor og mengden av PSA Gleason (særlig hos pasienter med en PSA mer enn 10 ng / ml, og mengden av en Gleason 7) vesentlig overstiger MR resulterer n er henholdsvis 89,7% og 63,3%.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Strålingsdiagnose av prostatakreft (prostatakreft)

TRUS, CT, MR brukes i diagnose og preoperativ oppsetning med tre mål prostatakreft: definisjon av graden av lokal spredning prosess (hypoechoic lesjoner, ekstrakapsulær trekkraft bad og sædblære invasjon), status av regionale lymfeknuter og tilstedeværelsen av fjernmetastaser. Mange studier har vist ingen forskjell i nøyaktigheten av å bestemme omfanget av lokal spredning av prostatakreft mellom MR og TRUS. Det har blitt vist at sensitiviteten til undersøkelse TRUS nærvær og lokalisering ekstrakapsulære forlengelser av bare 66,0% og spesifisitet for diagnose av prostatakreft - 46,0%.

Innføringen i klinisk praksis av MR med en endorektal spole gjorde det mulig å øke sensitiviteten og spesifisiteten til metoden ved diagnosen ekstrakapsulær extensi. Utvalgskriterier for slike grupper:

• mer enn 50,0% av positive stolper oppnådd med prostata biopsi med et PSA nivå på mindre enn 4 ng / ml og en Gleason score på 7:
• PSA nivå 4-10 ng / ml for Gleason 5-7:
• PSA nivå 10-20 ng / ml for Gleason summen 2-7

Den forholdsvis lave effektiviteten til strålingsmetoder ved diagnostisering av lesjoner av regionale lymfeknuter begrenser bruken av dem. De fleste forfattere vurdere hensiktsmessigheten av CT og MR for å fastslå involvering av regionale lymfeknuter hos pasienter med fokale endringer på digital rektal undersøkelse som noder "hryaschevidnon density" (høy sannsynlighet for Ekstrakapsulær extensions) og negative utfall av prostata biopsi (Gleason score høyere enn 7, perinevral invasjon) .

Tilstedeværelsen og forekomsten av metastaser i beinet gjenspeiler prognosen, og deres tidlige deteksjon advarer legen om mulige komplikasjoner. Den mest sensitive metoden i detektering av benmetastaser er scintigrafi. Ifølge sin følsomhet er det overlegen fysisk undersøkelse for å bestemme aktiviteten av alkalisk fosfatase i blodserum (i 70% av tilfellene, er benmetastaser ledsaget av økt aktivitet av bein alkalisk fosfatase isoformer), røntgenstråler. Sannsynligheten for deteksjon av metastaser i ben med lav PSA er liten, og ingen klager i løpet av PSA mindre enn 20 ng / ml, sterkt og moderat differensierte tumorer ved scintigrafi kan utelates. Samtidig, med lavverdig svulster og spiring av kapselen, vises osteosintigrafi uavhengig av nivået av PSA.

Tinnitus lymfadenektomi

Bekken limfadenektomnya (åpen eller laparoskopisk) - "gullstandard" for å bestemme forekomsten av tumoren i regionale lymfeknuter på grunn av lav sensitivitet og spesifisitet av kliniske og radiologiske metoder. Så, ifølge nomogrammer (Partins tabeller). Sannsynligheten for regionale lymfeknuter i mengden av Gleason 8-10 er 8-34%, mens histologisk undersøkelse av fjernet lymfeknute ved noder i denne gruppen av pasienter som viste tilstedeværelse av tumor i 55 til 87%. Lymfadenektomi utføres ofte før ulike behandlingsmetoder for pasienter med prostatakreft (retropubisk, perineal prostatektomi, strålebehandling). Kriteriene for å gjennomføre bekken laparoskopisk lymfadenektomi før det endelige behandlingsalternativet er ikke definert definitivt. Det er oftest utført hos pasienter med en Gleason-poengsum på over 8, en høy sannsynlighet for ekstrakapsulær ekstensjon, ifølge en digital rektalundersøkelse. PSA er mer enn 20 ng / ml eller tilstedeværelsen av forstørrede lymfeknuter i henhold til strålediagnose av prostatakreft (prostatakreft).

Det skal bemerkes at den prediktive verdien av de ovennevnte indikatorene øker med sin totale vurdering. Et stort bidrag i dette området ble laget av A.V. Partin et al., Som analysert resultatene av radikal prostatektomi i flere tusen pasienter, laget nomogrammer (Partin tabeller), som tillater å forutsi sannsynligheten for prostatakreft, ekstrakapsulær utvidelser, lymfeknuter og sædblærene hos pasienter. Er blitt utviklet for disse tabellene på grunnlag av sammenligningsverdier av den preoperative PSA-nivå, Gleason sum, de data som oppnås i prostatabiopsi og patologiske macropreparations signere dataene etter operasjonen.