Shankroid: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Sjanker (synonymer: tredje kjønnssykdom, bløt sjanker, kjønnssår) finnes i land i Afrika, Asia og Amerika. Men på grunn av veksten i internasjonale relasjoner og turisme kan infeksjonen spres.

Chancroid er endemisk i noen områder av USA, og isolerte utbrudd forekommer. Chancroid har vist seg å være en kofaktor i HIV-overføring, og høye forekomster av HIV-infeksjon er rapportert blant pasienter med chancroid i USA og andre land. Omtrent 10 % av pasienter med chancroid kan være samtidig infisert med T. pallidum og HSV.

Årsaker og patogenese av chancroid. Den forårsakende agensen til chancroid er streptobasillen Haemophilis Dukrey, beskrevet for første gang av Ferrary og samtidig av O. V. Peterson i 1887, Ducrey i 1889, deretter N. Krefting i 1892, M. Unna i 1892. Streptobasillen er en kort (1,5-2 μm), tynn (0,5-0,6 μm) stav i diameter med flere avrundede ender og en innsnevring i midten. Den er plassert enkeltvis eller parallelt på tvers i form av kjeder (5-25 stenger), hvorfra den fikk navnet streptobasill. Den forårsakende agensen ligner i utseende åttere, manualer, sjeldnere - en type kokker. I de tidlige stadiene av sykdommen er staven plassert ekstracellulært, og i sene former - intracellulært. Den inneholder ikke endotoksiner og frigjør ikke giftstoffer. Mikroben dør raskt ved oppvarming (ved en temperatur på 50° C - innen 5 minutter). I puss beholder basillene virulensen i opptil 6–8 dager ved romtemperatur, opptil 10 dager - ved lav temperatur.

Epidemiologi av chancroid. Infeksjon skjer ved direkte kontakt, utelukkende under samleie. Patogenet er lokalisert på kjønnsorganene, sjeldnere på innsiden av låret, perianalt, sjelden på livmorhalsen og skjeden. Chancroider er beskrevet på munnslimhinnen og fingrene. I sjeldne tilfeller overføres infeksjonen gjennom gjenstander. Menn er oftere rammet, og kvinner kan være bærere av basillene. Det er ingen immunitet etter sykdommen. Inkubasjonsperioden for menn er 2-3 dager, noen ganger 2-3 uker, for kvinner - fra 2-3 uker til 3-5 måneder.

Symptomer på sjankroid. På stedet der mikroben har kommet inn, utvikles en liten, lys rød flekk. Dagen etter dannes det en papel over flekken, deretter utvikles en blemme med gjennomsiktig innhold. Innholdet i blemmen blir uklart, og det dannes en purulent væske. Etter 3–4 dager åpner pustlen seg, og det dannes et sår som er litt forhøyet over nivået av sunn hud, tilbøyelig til perifer vekst og når opptil 1,0–1,5 cm. Såret er rundt, uregelmessig, kantene er spist bort, undergravet, mykt og har en ujevn, myk bunn. Bunnen er dekket av et gulgrått belegg. Kantene på såret er forhøyet og har en akutt betennelseskant. Palpasjon viser at sårbunnen har en myk konsistens. Sår i den øvre rillen er usedvanlig kompakte. Streptobasiller oppdages fra den purulente utfloden fra sjankroidsåret. Hos menn er såret smertefullt, mens smertene hos kvinner kan være fraværende eller ubetydelige. Sår kan øke i antall på grunn av autoinokulering. Det primære såret kan være lokalisert i midten, og det dannes «datter»-myke sår rundt det. Progresjonen stopper etter 2–4 uker, purulent utflod, antall sår og den inflammatoriske prosessen avtar gradvis, som et resultat granulerer sårene og det dannes arr. Uten komplikasjoner leges chancroid i løpet av 1–2 måneder.

I tillegg til typiske former for chancroid, skilles andre atypiske varianter:

• forhøyet chancroid, hvor sårbunnen heves på grunn av granulering, som et resultat av at såret heves litt over overflaten av den omkringliggende huden;
• serpentinøs chancroid, preget av langsom perifer vekst av en av kantene av såret;
• follikulær chancroid, som oppstår som et resultat av patogenets penetrering inn i utskillelseskanalene i talgkjertlene eller hårsekkene, noe som fører til dannelsen av enkelt- og flerknuter, i midten av hvilke det er dype sår med purulent utflod;
• traktformet chancroid - forekommer sjelden, på penisens koronarspor, er begrenset, i form av en kjegle med en komprimering, det er et sår ved basen, og toppen trenger inn i det subkutane vevet;
• difteritisk chancroid, hvor såret er dypt, bunnen er dekket med et tett, skittent gult fibrinoidbelegg. Det varer lenge;
• impetiginøs chancroid, kjennetegnet ved forekomsten av blemmer som vedvarer over lengre tid. Innholdet tørker ut og danner en skorpe. Etter fjerning av skorpen blir følgende blottlagt: et dypt sår;
• herpetisk chancroid, klinisk lik enkel vesikulær lav. Den er utsatt for autoinokulering. Lymfadenitt i lysken utvikler seg. Streptobasiller finnes i innholdet i vesiklene;
• nodulær chancroid - en komprimering palperes ved bunnen av lesjonen;
• chancroid, karakterisert ved utseendet av smertefulle sprekker med en uttalt reaksjon. Lokalisert i hudfoldene;
• gangrenøs chancroid, som dannes som et resultat av penetrasjon av anaerobe mikrober og fusospirilose. Magesår vokser i dette tilfellet perifert, dype vev går i oppløsning, noe som resulterer i magesår med undergravde kanter, og under dem - dype passasjer, som hos menn kan føre til ødeleggelse av kavernøse legemer og som et resultat til amputasjon av penis med alvorlig blødning;
• fagenisk chancroid, som skiller seg fra gangrenøs ved fravær av en avgrensningslinje, og progresjon av gangren innover og langs periferien. Frysninger oppstår, kroppstemperaturen stiger, og noen ganger utvikles sepsis.
• Blandet chancroid, som utvikles som et resultat av penetrering av streptobacillus og blek trepopem samtidig eller sekvensielt. I dette tilfellet oppstår chancroid først, og deretter syfilis. Dannelse av et chancroid sår skjer etter 2-3 dager, og et syfilitisk sår - etter 3-4 uker. Påvisning av patogener er viktig.

Komplikasjoner av chancroid. Lymfangitt er en vanlig komplikasjon av chancroid, ettersom lymfekarene på baksiden av penis hos menn og kjønnsleppene hos kvinner er involvert i prosessen. Karet blir en tett streng, ikke koblet til huden, som går fra såret til lymfeknutene. Huden blir hyperemisk og hoven, men det dannes tette knuter. De kan oppløses eller danne sår.

Bubo. Observeres hos 40–50 % av pasientene. Forekommer 2–4 uker etter at streptobasiller trenger inn i regionale lymfeknuter, oftest i lyskelymfeknutene. Utviklingen av bubo forsterkes av fysisk anstrengelse og bruk av kauteriserende legemidler. En eller flere lymfeknuter er involvert i den patologiske prosessen. Med utviklingen av periadenitt kan lymfeknutene smelte sammen og danne konglomerater. Huden over lymfeknuten er hyperemisk, ødematøs, smertefull, kroppstemperaturen stiger, og det oppstår uvelhet. Senere avtar betennelsen, midten mykner opp, og det oppstår fluktuasjonsfenomener. Huden blir tynnere og forringes, en stor mengde puss blandet med blod frigjøres fra det resulterende hulrommet, noen ganger granulerer hulrommet og det dannes et arr. Ofte blir buboen til et stort sår, ofte omgitt av nye lesjoner (chankrotisk bubo). Hos noen ofre er prosessen treg, med dannelse av kalde abscesser, dype, fistuløse passasjer (strumabubo). Adenopati kan oppstå flere uker eller måneder etter behandling.

Phimosis. Utvikler seg som et resultat av dannelsen av flere sår på det indre laget av forhuden eller langs kanten, noe som øker penisstørrelsen på grunn av hevelse i forhuden. Huden blir hyperemisk, åpningen av preputialsekken smalner, og det observeres rikelig purulent utflod, økt kroppstemperatur og smerte.

Parafimose. Utvikler seg sjelden, det er en tvungen innpakning av den ødematøse forhuden bak hodet, noe som komprimerer penis i hodesporet og fører til forstyrrelser i blodsirkulasjonen. Penishodet hovner opp, øker i volum, fargen blir blåaktig, sterke smerter utvikler seg, nekrose av hodet og forhuden kan dannes.

Laboratoriediagnostikk. For å oppdage streptobasiller er magesår og purulent utflod fra åpnede eller uåpnede lymfeknuter (buboer) nødvendig. For dette rengjøres områdene som materialet skal tas fra, påføres glass og farges ved hjelp av Romanovsky-Giemsa-metoden eller metylenblått; de er negative når de farges i henhold til Gram. Preparatet bør farges etter en lett oppvarming. Hvis resultatene er negative, kan autoinokuleringsmetoden brukes ved å påføre puss eller biter avstøtt fra ulcerøse foci av nekrotisk vev.

En definitiv diagnose av chancroid krever isolering av renkultur av H. ducreyi på spesielle medier som ikke er kommersielt tilgjengelige. Selv med disse mediene er sensitiviteten mindre enn 80 % og vanligvis lavere. En sannsynlig diagnose (både for behandling og overvåking) kan stilles hvis en pasient har ett eller flere smertefulle kjønnssår, og (a) det ikke er tegn på T. pallidum-infeksjon ved mørkfeltsundersøkelse av sårekssudat eller ved serologisk testing for syfilis minst 7 dager etter sårdebut, og (b) sårenes utseende og plassering og regional lymfadenopati, hvis tilstede, er typisk for chancroid, og HSV-testen er negativ. Kombinasjonen av et smertefullt sår og ømme lymfeknuter i lysken (som finnes hos en tredjedel av pasientene) bekrefter tilstedeværelsen av chancroid, og hvis denne kombinasjonen er ledsaget av pussdannelse i lymfeknutene, er det nesten patognomonisk. Det forventes at PCR snart vil bli en allment tilgjengelig metode for å diagnostisere chancroid.

Behandling av chancroid. Antibiotika og sulfonamider brukes. Azitromycin (azimed) foreskrives med 1,0 g oralt én gang eller ceftriakson 250 mg intramuskulært én gang, eller erytromycin 500 mg 4 ganger daglig i 7 dager, eller ciprofloksacin 500 mg 2 ganger daglig i 3 dager.

Vellykket behandling av chancroid resulterer i helbredelse, lindring av kliniske symptomer og forebygging av overføring av infeksjonen til andre. Ved omfattende lesjoner kan arrdannelse oppstå til tross for vellykket behandling.

Anbefalte ordninger

Azitromycin 1 g oralt én gang

Eller Ceftriaxone 250 mg intramuskulært (IM) én gang

Eller Ciprofloksacin 500 mg oralt 2 ganger daglig i 3 dager

Eller erytromycinbase 500 mg oralt 4 ganger daglig i 7 dager

MERK: Ciprofloksacin er kontraindisert hos gravide eller ammende kvinner og hos personer under 18 år.

Alle fire behandlingsregimene er effektive for behandling av chancroid hos pasienter med HIV-infeksjon. Azitromycin og ceftriakson har fordelen av å administreres som en enkelt dose. Flere isolater med resistens mot enten ciprofloksacin eller erytromycin er rapportert fra hele verden.

Andre hensyn for pasientbehandling

Behandling av HIV-infiserte pasienter og pasienter som ikke er omskåret kan være mindre effektiv enn hos pasienter som ikke er HIV-infisert eller som er omskåret. Når sjankroid diagnostiseres, bør HIV-testing utføres samtidig. Serologiske tester for syfilis og HIV bør gjentas etter 3 måneder hvis de første resultatene av disse testene var negative.

Oppfølgingsobservasjon

Pasienter bør undersøkes på nytt 3 til 7 dager etter behandlingsstart. Ved vellykket behandling forbedres sårene symptomatisk innen 3 dager og objektivt innen 7 dager etter behandlingsstart. Hvis klinisk forbedring ikke observeres, bør legen vurdere følgende muligheter: a) feildiagnose, b) koinfeksjon med en annen kjønnssykdom, c) pasienten er infisert med HIV, d) manglende etterlevelse av behandling, eller e) den forårsakende stammen av H. ducreyi er resistent mot det foreskrevne legemidlet. Tiden som kreves for fullstendig helbredelse avhenger av størrelsen på såret; et stort sår kan kreve mer enn 2 ukers behandling. I tillegg er helbredelsen langsommere hos noen uomskårne menn med sår plassert under forhuden. Fluktuerende lymfeknuter tar lengre tid å forsvinne klinisk enn såret å gro, og selv med vellykket behandling kan drenering være nødvendig. Incisjon og drenering av buboer kan være å foretrekke fremfor aspirasjon av innholdet med en sprøyte fordi drenering krever færre påfølgende prosedyrer, selv om aspirasjon er en enklere prosedyre.

Håndtering av seksuelle partnere

Personer som har hatt seksuell kontakt med pasienter med chancroid innen 10 dager før de kliniske symptomene hos disse pasientene, bør undersøkes og behandles, selv om de ikke har symptomer på sykdommen.

Spesielle merknader

Svangerskap

Sikkerheten til azitromycin hos gravide og ammende kvinner er ikke fastslått. Ciprofloksacin er kontraindisert under graviditet. Det har ikke vært rapporter om negative graviditetsutfall eller fosteravvik med chancroid.

HIV-infeksjon

Pasienter som samtidig er infisert med HIV bør overvåkes nøye. Disse pasientene kan trenge lengre behandlingskurer enn det som anbefales i denne retningslinjen. Sårtilheling kan bli forsinket hos HIV-infiserte pasienter, og ethvert gitt regime kan være ineffektivt. Fordi data om den terapeutiske effekten av de anbefalte ceftriakson- og azitromycinregimene hos HIV-infiserte pasienter er begrenset, kan de brukes hos disse pasientene hvis oppfølging er tilgjengelig. Noen eksperter foreslår å bruke en 7-dagers kur med erytromycin hos HIV-infiserte pasienter.

[ 1 ]