Venerisk lymfogranulom: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Lymfogranulom venereum (HSV) (synonymer: fjerde kjønnssykdom, Nicolas-Favres sykdom) er en seksuelt overførbar infeksjon forårsaket av patogene mikroorganismer Chlamydia trachomatis type LI, L2, L3. Lymfogranulom venereum er ikke utbredt i verden, selv om det står for 2–10 % av tilfellene av sykdommer ledsaget av kjønnssår i India og Afrika. Det er vanligst hos personer i alderen 20–30 år. Menn søker oftere legehjelp med en akutt form for lymfogranulom venereum, mens kvinner – med komplikasjoner på et sent stadium av sykdommen.

Den vanligste kliniske manifestasjonen av lymfogranulomatose venereum hos heterofile menn er smertefull inguinal og/eller femoral lymfadenopati, vanligvis ensidig. Kvinner og aktive homoseksuelle menn kan presentere seg med proktokolitt eller inflammatoriske forandringer i det perirektale eller perianale lymfevevet, noe som til slutt kan føre til fistler og strikturer. De fleste ubehandlede pasienter utvikler et selvbegrensende kjønnssår, noen ganger på inokulasjonsstedet. Diagnosen stilles vanligvis ved serologiske tester og ved utelukkelse av andre årsaker til inguinal lymfadenopati eller kjønnssår.

Verken graden av smittsomhet til patogenet eller reservoaret til sykdommen er nøyaktig kjent, selv om det antas at overføring av lymfogranulom venereum hovedsakelig skjer gjennom asymptomatiske kvinnelige bærere.

Symptomer på venereum lymfogranulom. Inkubasjonsperioden er fra 3 til 12 dager før starten av det første stadiet og 10–30 dager før starten av det andre stadiet.

Det er tre stadier i forløpet av lymfogranulom venereum. Etter inokulering oppstår en liten smertefri papel eller pustule, som kan erodere og danne et lite herpetiformt sår (det første stadiet av lymfogranulom venereum). Den primære lesjonen hos menn er ofte lokalisert på glans-penishalsen, forhudens frenulum, forhuden, glans og peniskroppen, pungen, hos kvinner - på bakveggen av skjeden, labiafrenulum, bakre leppe av livmorhalsen og vulva. Denne lesjonen leges vanligvis i løpet av en uke og blir ofte ikke lagt merke til av pasienter. På dette stadiet kan man observere mukopurulent utflod fra urinrøret hos menn og fra livmorhalsen hos kvinner.

Det andre stadiet av lymfogranulom venereum oppstår innen 2–6 uker etter at den primære lesjonen har vist seg og manifesterer seg ved smertefull betennelse i inguinale og/eller femorale lymfeknuter.

Lymfogranulom venereum er primært en sykdom i lymfesystemet som utvikler seg til lymfadenitt. Infiserte makrofager invaderer regionale lymfeknuter. Dette gir et typisk bilde av ensidig lymfeknuteforstørrelse (hos 65 % av pasientene), infeksjon og abscess. De smertefulle lymfeknutene kalles buboer og kan koalesere og briste hos en tredjedel av pasientene. I de resterende tilfellene blir de harde, ikke-purulente masser. Selv om de fleste buboer leges uten komplikasjoner, kan noen utvikle seg til å danne kroniske fistler. Omtrent en tredjedel av pasientene har et "groove-tegn" på grunn av forstørrelse av inguinale og femorale lymfeknuter, som ligger henholdsvis over og under lyskeligamentet.

Inguinal lymfadenopati forekommer hos 20 % av kvinner med lymfogranulom venereum. Hos kvinner er primære lesjoner vanligere i endetarmen, vaginaen, livmorhalsen eller bakre urinrør, med involvering av de dype iliaca- eller perirektale lymfeknutene.

Det kan oppstå smerter i nedre del av magen eller ryggen. Mange kvinner utvikler ikke den karakteristiske inguinale lymfadenopatien; omtrent en tredjedel av dem har tegn og symptomer på stadium II, mens de fleste menn har symptomer på dette stadiet av sykdommen. Systemiske symptomer som lavgradig feber, frysninger, uvelhet, muskelsmerter og leddsmerter er vanlige på dette stadiet av sykdommen. I tillegg fører systemisk spredning av C. trachomatis av og til til leddgikt, lungebetennelse og perihepatitt. Sjeldne systemiske komplikasjoner inkluderer hjerteinvolvering, aseptisk meningitt og inflammatorisk øyesykdom.

Det tredje stadiet av lymfogranulom venereum kalles ofte «genitoanorektalt syndrom» og er mer vanlig hos kvinner. Proktitt utvikler seg først, etterfulgt av en pararektal abscess, strikturer, fistler og stenose i endetarmen, noe som fører til dannelse av «lymforroidale noder» (ligner på hemoroider). Hvis kronisk lymfangitt ikke behandles, fører den til dannelse av flere arr, strikturer og fistler, noe som til slutt kan føre til elefantiasis.

Laboratorietesting av utstryk fremstilt fra purulent utflod og farget med Romanovsky-Giemsa avdekket Chlamidia Trachomatis; antistoffer mot Chlamidia Trachomatis ble også påvist ved bruk av ELISA. Resultatene av serologiske reaksjoner for syfilis var negative.

Laboratoriediagnostikk. Bakterioskopisk metode: påvisning av patogenet i utstryk fremstilt fra purulent utflod og farget i henhold til Romanovsky-Giemsa.

Dyrkningsmetode. Diagnosen LGV kan stilles ved å isolere en kultur av mikroorganismen og type cellene i prøven. Materialet tas best fra den berørte lymfeknuten eller det berørte vevet med en vattpinne. Teknikken er relativt ufølsom: 50 % positiv selv om cykloheksamidbehandlede McCoy-celler eller DEEA-behandlede HeLa-celler brukes.

Komplementfikseringsreaksjon i parede sera. Den diagnostiske verdien er en reagintiter på 1:64 eller en 4-dobling av antistofftiteren etter 2 uker (det såkalte "parede seraet").

Alternative metoder inkluderer immunofluorescensanalyse ved bruk av monoklonale antistoffer og PCR.

Forløpet er uforutsigbart. Spontane remisjoner forekommer ofte.

Behandling av venerøst lymfogranulom. Etiotropisk behandling utføres. Den har god effekt i de tidlige stadiene av sykdommen. Anbefalt regime er doksycyklin 100 mg 2 ganger daglig i 21 dager. Som et alternativt regime foreskrives erytromycin 500 mg 4 ganger daglig i 21 dager.

Behandlingen rettes mot årsaken til sykdommen og mot å forhindre vevsskade, da det kan oppstå arrdannelse. Hvis det er bobler, kan det være nødvendig med aspirasjon eller snitt gjennom intakt hud med drenering. Doksycyklin er den foretrukne behandlingen.

Anbefalt ordning

Doksycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 21 dager.

Alternativ ordning

Erytromycin 500 mg oralt 4 ganger daglig i 21 dager.

Aktiviteten til azitromycin mot C. trachomatis tyder på at dette legemidlet kan være effektivt når det gis i flere doser i 2 til 3 uker, men kliniske data om bruken av det ved denne sykdommen er begrenset.

Oppfølgingsobservasjon

Pasienter bør observeres inntil symptomer og tegn forsvinner.

Håndtering av seksuelle partnere

Seksuelle partnere til pasienter med lymfogranulomatose venereum bør undersøkes, testes for uretra- eller cervikal klamydialinfeksjon og behandles dersom de hadde seksuell kontakt med pasienten innen 30 dager før pasienten utviklet symptomer på lymfogranulomatose venereum.

Spesielle merknader

Svangerskap

Hos gravide og ammende kvinner bør behandlingsregimet med erytromycin brukes.

HIV-infeksjon

Personer med HIV-infeksjon og Hodgkins sykdom venereum bør behandles i henhold til regimene som er presentert tidligere. Sjeldne data om kombinasjonen av Hodgkins sykdom venereum og HIV-infeksjon tyder på at slike pasienter trenger lengre behandling og at det kan være forsinket bedring av symptomene.