Behandling av hypotyreose

Hovedmetoden for behandling av alle former for hypotyreose er erstatningsterapi med skjoldbruskkjertelpreparater. TSH-preparater har allergifremkallende egenskaper og brukes ikke som behandling for sekundær (hypofysisk) hypotyreose. Nylig har det dukket opp studier på effektiviteten av intranasal (400-800-1000 mg) eller intravenøs (200-400 mg) administrering av TRH i 25-30 dager hos pasienter med sekundær hypotyreose forårsaket av en defekt i endogen stimulering og utskillelse av biologisk inaktiv TSH.

Det vanligste legemidlet i husbruk er tyreoidin, utvunnet fra tørket skjoldbruskkjertel hos storfe i form av 0,1 eller 0,05 g drageer. Mengden og forholdet mellom jodtyroniner i tyreoidin varierer betydelig i forskjellige batcher av legemidlet. Omtrent 0,1 g tyreoidin inneholder 8–10 mcg T3 _og 30–40 mcg T4 _. Legemidlets ustabile sammensetning kompliserer bruken og vurderingen av dets effektivitet, spesielt i de tidlige stadiene av behandlingen, når presise minimumsdoser er nødvendige. Legemidlets effektivitet er redusert, og noen ganger fullstendig utjevnet, også på grunn av dets dårlige absorpsjon i slimhinnen i mage-tarmkanalen.

I tillegg til thyroidin har apoteknettverket tyroksintabletter på 100 mcg T4 _, trijodtyronin - 20 og 50 mcg (Tyskland), samt kombinasjonsmedisiner: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _og 150 mg kaliumjodid), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ og thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Kombinasjonsmedisiner undertrykker TSH-sekresjon mer effektivt. Substitusjonsterapi for hypotyreose utføres gjennom hele livet, med unntak av forbigående former av sykdommen, for eksempel ved overdose av antityreoide legemidler under behandling av toksisk struma eller i den tidlige postoperative perioden etter kirurgisk fjerning av skjoldbruskkjertelen. For tiden brukes skjoldbruskkjertellegemidler i behandlingen av toksisk struma i kombinasjon med antityreoide legemidler for å eliminere deres goitrogene effekt og overdose, men sistnevnte gjøres ikke alltid gjennomtenkt nok; Skjoldbruskkjertelhormoner foreskrives ofte før eliminering av toksiske effekter og i urimelig store doser.

Hovedprinsippet for behandling av hypotyreose er basert på forsiktig og gradvis, spesielt i begynnelsen av behandlingen, valg av dose med tanke på pasientens alder, alvorlighetsgraden av hypotyreose, tilstedeværelsen av samtidige sykdommer og legemidlets egenskaper. Det er en feil å tro at pasientenes unge alder tillater aktiv bruk av skjoldbruskkjertelmedisiner helt i begynnelsen av behandlingen. Den avgjørende og begrensende faktoren i medisinsk taktikk er ikke så mye alder (selv om den også er viktig), men alvorlighetsgraden og varigheten av sykdommen uten behandling. Jo mer alvorlig hypotyreose er og jo lenger pasienter i alle aldre har vært uten erstatningsterapi, desto høyere er deres generelle følsomhet, spesielt myokardiets mottakelighet for skjoldbruskkjertelmedisiner, og desto mer gradvis bør tilpasningsprosessen være. Et unntak er komatøse tilstander, når det er behov for øyeblikkelige tiltak.

Trijodtyronin har 5–10 ganger høyere biologisk aktivitet enn tyroksin. De første tegnene på virkningen vises etter 4–8 timer, maksimalt på 2–3 dager, fullstendig eliminering – etter 10 dager. Ved oralt inntak absorberes 80–100 % av dosen. Effekthastigheten tillater bruk av legemidlet i kritiske situasjoner som hypotyreosekoma eller trusselen om utvikling av hypotyreose. Tvert imot er trijodtyronin ikke egnet for monoterapi, siden hyppige og fraksjonerte doser er nødvendige for å skape et stabilt nivå i blodet. I dette tilfellet øker risikoen for negative kardiotrope effekter, spesielt hos eldre pasienter. Det er mer tilrådelig å bruke tyroksin, og i fravær – kombinasjonsmedisiner eller små doser T3 _i kombinasjon med tyroksin. Siden 80 % av sirkulerende T3 _dannes som et resultat av perifer metabolisme av tyroksin, og bare 20 % er av skjoldbruskkjertelopprinnelse, gir behandling med tyroksin en høy sannsynlighet for å nærme seg virkelig fysiologiske forhold. Legemidlet, i likhet med trijodtyronin, absorberes godt i mage-tarmkanalen, men virker saktere (halveringstiden er 6–7 dager), og mangler mange av de negative egenskapene til T3 _både ved oral og intravenøs administrering. Startdosene av T3 _bør være innenfor 2–5 mcg, tyreoidin – 0,025–0,05 g. Dosene av T3 _økes initialt hver 3.–5. dag med 2–5 mcg og tyreoidin med 0,025–0,05 g hver 7.–10. dag. Ved bruk av kombinasjonspreparater er startdosen 1/4–1/8 tablett. Ytterligere økning utføres enda saktere – én gang hver 1.–2. uke inntil optimal dose er nådd.

Utenlandske forskere anbefaler å bruke tyroksin, startende med 10–25 mcg, og øke dosen med 25 mcg hver 4. uke (opptil 100–200 mcg). I sammenlignende studier viser 25 mcg T3 seg å være ekvivalent med 100 mcg T4, hovedsakelig når det gjelder effekten på de indre organene (myokard), men ikke på nivået av TSH-sekresjon, som er mindre avhengig av T3 _. Eliminering av lipidforstyrrelser under påvirkning av T4 går parallelt med normaliseringen av TSH-nivået, og ofte til og med før det. De foreslåtte ordningene er rent veiledende. Ved en kombinasjon av hypotyreose og graviditet er det nødvendig å gjennomføre fullverdig erstatningsterapi for å forhindre abort og medfødte misdannelser hos fosteret.

Som allerede nevnt, bør ikke takykardi og/eller arteriell hypertensjon forhindre administrering av hormoner. Ved oppstart av skjoldbruskkjertelbehandling øker imidlertid følsomheten til beta-adrenerge reseptorer i myokardiet for endogene katekolaminer, noe som forårsaker eller forsterker takykardi. I denne forbindelse er bruk av betablokkere i små doser (10–40 mg/dag) sammen med skjoldbruskkjertelhormoner nødvendig. En slik kombinasjon av legemidler reduserer det kardiovaskulære systemets følsomhet for skjoldbruskkjertelbehandling og forkorter tilpasningstiden. Betablokkere hos pasienter med hypotyreose brukes kun i kombinasjon med skjoldbruskkjertelhormoner.

Ved sekundær hypotyreose, ofte kombinert med hypokortisisme, kan en rask økning i dosen av skjoldbruskkjertelhormoner forårsake akutt binyreinsuffisiens. I denne forbindelse bør erstatningsterapi med kortikosteroider foreskrives samtidig med skjoldbruskkjertelbehandling eller litt før den. Små doser glukokortikoider (25–50 mg kortison, 4 mg polkortolon, 5–10 mg prednisolon) kan være nyttige for å tilpasse seg skjoldbruskkjertelhormoner i løpet av de første 2–4 ukene hos pasienter med alvorlig hypotyreose. En spesielt gunstig effekt av kortikosteroider på allmenntilstanden og immunbiokjemiske indekser ble observert hos pasienter med spontan hypotyreose. Interkurrente sykdommer krever ikke avbrudd i skjoldbruskkjertelbehandlingen. Ved et "ferskt" hjerteinfarkt seponeres skjoldbruskkjertelhormoner flere dager før og forskrives på nytt i en lavere dose. Det er mer hensiktsmessig å bruke tyroksin eller tyreoidin i stedet for trijodtyronin. I dette tilfellet bør skjoldbruskkjertelhormonenes evne til å forsterke effekten av antikoagulantia tas i betraktning.

Kompleksiteten i behandlingen av hypotyreosekoma bestemmes ikke bare av pasientens kritiske alvorlighetsgrad og behovet for komplekse terapeutiske tiltak, men også av pasientenes ofte høye alder, der høy følsomhet i myokardiet for skjoldbruskkjertelmedisiner begrenser bruken av disse i store doser. Ved lav metabolsk balanse kan overdoser av hjerteglykosider, diuretika, beroligende midler osv. lett forekomme. Behandling av hypotyreosekoma er basert på kombinert bruk av store doser skjoldbruskkjertelhormoner og glukokortikoider. Det anbefales å starte behandlingen med intravenøs tyroksin på 250 mcg hver 6. time, noe som fører til en økning og metning av hormonnivået i perifert vev innen 24 timer. Deretter byttes til vedlikeholdsdoser (50-100 mcg/dag). Men siden effekten av tyroksin oppstår senere og varer lenger, anbefaler de fleste forfattere å starte behandling med trijodtyronin, som viser sin generelle metabolske effekt betydelig raskere og raskere trenger inn i sentralnervesystemet gjennom blod-hjerne-barrieren. Den første dosen av T3 100 mcg - administreres gjennom en mageslange, deretter legges 100-50-25 mcg til hver 12. time, og dosen varieres avhengig av økningen i kroppstemperatur og dynamikken i kliniske symptomer. Langsom absorpsjon gjennom slimhinnen i mage-tarmkanalen dikterer behovet for intravenøs administrering av trijodtyronin. I mangel av ferdige legemidler kombineres de fra tabletter. A.S. Efimov et al. gir i en detaljert beskrivelse av hypotyreosekoma, basert på en litteraturanalyse, spesifikke anbefalinger for tilberedning av trijodtyronin for parenteral administrering.

Samtidig med skjoldbruskkjertelhormoner administreres 10–15 mg prednisolon eller 25 mg vannløselig hydrokortison via drypp eller mageslange hver 2.–3. time, og 50 mg hydrokortison intramuskulært 3–4 ganger daglig. Etter 2–4 dager reduseres dosen gradvis.

Antisjokktiltakene inkluderer introduksjon av 5 % glukose, plasmasubstitutter og angiotensin. Noradrenalin bør ikke brukes, da det øker koronarsvikt i kombinasjon med tyreoideamedisiner. Væsketilførsel bør begrenses (ikke mer enn 1000 ml/dag) for å forhindre overbelastning av hjertet og forverring av hyponatremi. Sistnevnte korrigeres imidlertid med en tilstrekkelig dose glukokortikoider. Hjerteglykosider er indisert, men på grunn av økt følsomhet i myokardiet oppstår symptomer på overdosering lett. Oksygenering er indisert for å eliminere acidose og forbedre lungeventilasjon, og i alvorlige tilfeller kontrollert pust. For å forhindre ytterligere varmetap anbefales passiv isolasjon ved å pakke inn med tepper, og sakte øke romtemperaturen (med 1 °C per time) til ikke høyere enn 25 °C. Aktiv overflateoppvarming (varmeputer, reflektorer) anbefales ikke, da perifer vasodilatasjon forverrer hemodynamikken i indre organer. Etter at bevisstheten er gjenopprettet, den generelle tilstanden forbedres, og hjertefrekvens og respirasjon går tilbake til normalen, den nødvendige dosen av skjoldbruskkjertelmedisiner opprettholdes, og glukokortikoider seponeres gradvis.

Hos pasienter med aterosklerose, hypertensjon, angina og hjerteinfarkt bør full kompensasjon for skjoldbruskkjertelsvikt ikke oppnås: opprettholdelse av mild hypotyreose vil til en viss grad garantere mot overdosering av legemidler. Normalisering av nivået av skjoldbruskstimulerende og skjoldbruskhormoner i blodet er heller ikke et mål i seg selv, selv om hastigheten og graden av TSH-reduksjon kan indikere kompensasjonsraten og dosens tilstrekkelighet.

En rekke studier indikerer at myokardreseptorer er mye mer følsomme for skjoldbruskkjertelhormoner, spesielt T3 _, enn hypofysereseptorer. Derfor oppstår symptomer på klinisk overdose mye tidligere enn normalisering av TSH-nivåer i blodet. Når man velger en tilstrekkelig dose og evaluerer effektiviteten, bør man fokusere på dynamikken i kliniske symptomer, EKG, forbedring av lipidspekteret og normalisering av akillesreflekstiden. Inntil dosen er stabilisert, utføres EKG-monitorering etter hver økning. Når det er indisert, brukes koronar vasodilatorer og hjerteglykosider. Det bør imidlertid huskes at skjoldbruskkjertelhormoner reduserer myokardiets følsomhet for hjerteglykosider, og at symptomer på overdose lett oppstår ved hypotyreose på grunn av langsom metabolisme. Revurdering av kompensasjonen bør utføres minst én gang i året, spesielt hos eldre pasienter. En rekke faktorer som endrer kompensasjonens stabilitet bør tas i betraktning. Dermed øker behovet for skjoldbruskkjertelmedisiner om vinteren, men med alderen (over 60 år) reduseres det tvert imot. For å oppnå kompensasjon kreves 3-6 måneder. Den daglige dosen av tyroksin er 1–2 tabletter, thyro-comb – 1,5–2,5 tabletter, thyrotom – 2–4 tabletter. Hos pasienter med perifer resistens mot skjoldbruskkjertelhormoner er den daglige dosen betydelig høyere enn vanlig.

Livsprognosen er gunstig. De første symptomene på effektiviteten av skjoldbruskkjertelbehandling viser seg allerede på slutten av den første uken i form av en reduksjon i kulde, noen ganger en økning i diurese. Væskeretensjon kan imidlertid vedvare selv etter at eutyreoidtilstanden er gjenopprettet, og indikere utilstrekkelig produksjon av vasopressin. Gjenoppretting av 50 % av arbeidskapasiteten og lipolytiske effekter på fysisk aktivitet og intravenøs administrering av noradrenalin skjer i løpet av de første 6–9 ukene med en tyroksindose på 80–110 mcg, oftest ikke den endelige.

Disse dataene bør tas i betraktning når man vurderer pasientenes arbeidsevne, og ikke tvinger frem tilbakeføring til arbeid i alvorlige tilfeller. Ved kompensert hypotyreose er arbeidsevnen vanligvis bevart.