Behandling av hypothyroidisme

Den viktigste metoden for å behandle alle former for hypothyroidisme er substitusjonsbehandling med skjoldbrusk medisiner. TSH-preparater har allergiske egenskaper og brukes ikke som et middel mot sekundær hypofysisk hypothyroidisme. Har nylig dukket opp på effektiviteten av intranasal (400-800-1000 mg) eller intravenøs (200-400 mg), TRH administrering i 25-30 dager i pasienter med sekundær hypotyroidisme induserte feil endogen stimulering og sekresjon av biologisk mindre aktiv TTG.

Den mest vanlige husholdnings tireoidin preparat oppnås av en tørket skjoldbruskkjertelen av storfe i form av piller ved 0,1 eller 0,05, mengden og forholdet av jodtyroniner i thyroidin varierer betydelig i forskjellige porsjoner av stoffet. Omtrent 0,1 g thyroidin inneholder 8-10 mikrogram T ₃ og 30-40 mcg T ₄. Ustabil sammensetning av stoffet gjør det vanskelig å bruke og evaluere dets effektivitet, spesielt i de første stadier av behandling, når nøyaktige minimumsdoser er nødvendig. Effekten av legemidlet er redusert, og noen ganger fullstendig eliminert, på grunn av sin dårlige absorpsjon av mucosa av mage-tarmkanalen.

Foruten thyroidin i apotek tilgjengelige tyroksin tabletter på 100 g T ₄, trijodtyronin - 20 og 50 mikrogram (Tyskland), samt kombinasjonspreparater: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g av T- ₃ og 150 mg kaliumjodid) tireotom ( 40 pg av T ₄, T 10 g ₃ ) og tireotom forte (120 g T ₄ T 30 mcg ₃ ). Kombinerte stoffer effektivt undertrykker sekresjonen av TSH. Hypotyreoidisme erstatningsterapi utføres gjennom hele livet, med unntak av transient form av sykdommen, for eksempel, overdose thyreostatics i løpet av behandlingen eller toksisk struma i den tidlige postoperative periode etter kirurgisk fjerning av skjoldbruskkjertelen. For tiden, skjoldbrusk legemidler som brukes ved behandling av toksisk struma i kombinasjon med tireostatikami for å eliminere deres goitrogenic virkning og overdosering, men den sistnevnte ikke alltid helt gjennomtenkt, ofte thyroidhormoner er foreskrevet for å fjerne de toksiske virkninger og unødig høye doser.

Det grunnleggende prinsipp er basert på behandling av hypotyroidisme forsiktig og gradvis, særlig ved begynnelsen av behandlingen, må doseringen i henhold til pasientens alder, alvorlighetsgraden av hypotyroidisme, nærvær av andre sykdommer og produktegenskaper. Det er en feil å forestille seg at den unge alderen til pasienter tillater aktiv bruk av skjoldbruskkjertelen i begynnelsen av behandlingen. Definisjon og begrensning av medisinsk taktikk er ikke så mye alder (selv om han også), hvor mye alvorlighetsgraden og varigheten av sykdommen uten behandling. De tyngre og lengre hypotyroidisme pasienter i alle aldre var uten erstatningsterapi, jo høyere sensitivitet, spesielt myokardialt mottakelighet for thyroid stoffer, og derfor burde være mer gradvis tilpasningsprosessen. Unntaket er comatose stater, når det trengs brådskende tiltak.

Triiodothyronin har 5-10 ganger mer biologisk aktivitet enn tyroksin. De første tegnene på sin handling vises i 4-8 timer, maksimalt 2-3 dager, fullstendig eliminering - etter 10 dager. Når det administreres oralt, absorberes 80-100% av dosen. Effektens hurtighet gjør det mulig å bruke stoffet i slike kritiske situasjoner som hypothyroid koma eller trusselen om dens utvikling. Tvert imot er triiodothyronin ikke egnet for monoterapi, siden hyppige og fraksjonelle teknikker kreves for å skape et stabilt nivå i blodet. Dette øker risikoen for negative kardiotropiske effekter, spesielt hos eldre pasienter. Det er mer hensiktsmessig å bruke tyroksin og i fravær - kombinert medikamenter eller små doser av T ₃ i kombinasjon med thyroidin. Siden 80% av den sirkulerende T ₃ er dannet som et resultat av perifer metabolisme av tyroksin og bare 20% har thyroid opprinnelse, gir tyroksin behandling en større sannsynlighet for tilnærmelse til den sanne fysiologiske forhold. En formulering så vel som trijodtyronin, absorberes godt i mage-tarmkanalen, men som virker langsomt (halveringstid - 6-7 dager), fri for mange negative egenskaper av T ₃ og etter oral og intravenøs administrering. Startdosen av T ₃ bør være i størrelsesorden 2-5 mcg thyroidin - 0,025-0,05 doser av T ₃ økes innledningsvis hver 3-5 dager til 2-5 ug og thyroidin på 0,025 til 0,05 g hver 7-10 dager. Ved bruk av kombinasjonsmedisiner er startdosen 1 / 4-1 / 8 tabletter. Ytterligere økning er enda tregere - 1 hver 1-2 uker til den optimale dosen er nådd.

Utenlandske forskere anbefaler at du bruker thyroksin, starter ved 10-25 μg, øker dosen med 25 μg hver 4. Uke (opptil 100-200 μg). I sammenlignende studier, er 25 pg Ts ekvivalent med 100 mikrogram T4 fordelaktig å påvirke de innvendige organer (myokard), men ikke til nivået av sekresjon av TSH er mindre avhengig av T ₃. Eliminering av lipidforstyrrelser påvirket av T4 går parallelt med normaliseringen av TSH-nivået, og overgår ofte det. De foreslåtte ordningene er rent veiledende. Når det kombineres med hypothyroidisme og graviditet, bør en fullstendig erstatningsterapi brukes til å forhindre abort og medfødte misdannelser hos fosteret.

Som allerede nevnt, bør den takykardi og / eller hypertensjon ikke forhindre oppnevningen av hormoner, men med begynnelsen av thyroid behandling øker følsomheten av beta-adrenerge reseptorer i hjertemuskelen til endogene katekolaminer som forårsaker eller forverre takykardi. I denne forbindelse er bruk sammen med skjoldbruskhormoner beta-blokkere i små doser (10-40 mg / dag) nødvendig. Denne kombinasjonen av legemidler reduserer følsomheten til kardiovaskulærsystemet til skjoldbruskkjertelbehandling og forkorter tilpasningstiden. Betablokkere hos pasienter med hypothyroidisme brukes kun i kombinasjon med skjoldbruskhormoner.

I sekundær hypothyroidisme, ofte assosiert med hypokorticisme, kan en rask økning i skjoldbruskhormondosen føre til akutt binyrebarksvikt. I dette henseende bør substitusjonsbehandling med kortikosteroider gis samtidig med skjoldbruskkjertelen eller noe før det går. Små doser av glukokortikoider (kortison 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg prednisolon) kan være nyttig for å tilpasse seg til thyroid hormon i de første 2-4 uker hos pasienter med alvorlig hypotyroidisme. En særlig gunstig effekt av kortikosteroider på den generelle tilstand og immunobiochemiske parametere ble observert hos pasienter med spontan hypothyroidisme. Intercurrent sykdommer krever ikke avbrudd av skjoldbrusk behandling. Ved et "ferskt" hjerteinfarkt avbrytes skjoldbruskkjertelhormonene om noen dager og omfordeles i en mindre dose. Det er mer hensiktsmessig å bruke tyroksin eller thyroidin, og ikke triiodotyronin. I dette tilfellet bør evnen til skjoldbruskhormoner å øke virkningen av antikoagulantia vurderes.

Kompleksiteten i behandlingen av hypothyroid koma avhenger ikke bare av den kritiske pasientens vekt og behovet for kompliserte terapeutiske forholdsregler, men ofte fremskreden alder pasienter med høy følsomhet av myokard til skjoldbrusk medikamenter begrenser deres anvendelse i høye doser. Ved lav stoffskiftebalanse lett oppstå overdoserings hjerteglykosider, diuretika, beroligende midler og andre. Behandling hypothyroid koma basert på den kombinerte bruk av høye doser av thyroidhormoner og glukokortikoider. Det anbefales å begynne behandlingen med intravenøs administrering av 250 mikrogram av tyroksin hver 6. Time, noe som fører til høyere hormonnivåer og metnings i perifere vev i løpet av 24 timer. Gå deretter til vedlikeholdsdoser (50-100 ug / dag). Imidlertid, siden effekten av tyroksin vises senere og mer utstrakt i tid, de fleste av forfatterne anbefaler å starte behandlingen med trijodtyronin, som er mye raskere manifesterer sin totale metabolske virkning og raskt trenger inn i sentralnervesystemet gjennom blod-hjerne-barrieren. Startdosen av T- ₃ - 100 mikrogram administrert ved tvangsforing, etterfulgt av tilsetning av 100-50-25 mg hver 12. Time, varierende avhengig av dosen ferverscens og dynamikken i kliniske symptomer. Langsom absorpsjon gjennom slimhinnene i mage-tarmkanalen tilsier behovet for intravenøs administrering av trijodtyronin. I fravær av ferdige preparater kombineres de fra tabletter. A. S. Efimov et al. I en detaljert beskrivelse av hypothyroid koma, basert på analyse av litteraturen, spesifikke anbefalinger bly trijodtyronin preparat for parenteral administrering.

Samtidig med tyroideahormon eller drypp gavage hver 2-3 time administreres 10-15 mg prednison eller 25 mg av hydrokortison vannoppløselig og intramuskulært - 50 mg hydrokortison 3-4 ganger per dag. Etter 2-4 dager reduseres dosen gradvis.

Komplekset med anti-sjokk-tiltak inkluderer innføring av 5% glukose, plasmasubstitutter, angiotensin. Bruk ikke norepinefrin, som i kombinasjon med skjoldbrusk medisiner øker koronarinsuffisiens. Innføring av væske bør begrenses (ikke mer enn 1000 ml / dag) for å forhindre hjertestopp og forverring av hyponatremi. Imidlertid korrigeres sistnevnte med en tilstrekkelig dose glukokortikoider. Hjerteglykosider er vist, men på grunn av økt følsomhet i myokardiet, vises symptomene på overdoseringen enkelt. For å eliminere acidose og forbedre lungeventilasjon, er oksygenbehandling indikert, og i alvorlige tilfeller kontrollert puste. For å forhindre ytterligere tap av varme anbefales passiv oppvarming ved innpakning med tepper, en sakte økning i romtemperatur (ved 1 ° C per time) er ikke høyere enn 25 ° C. Aktiv overflateoppvarming (varmelegemer, reflektorer) anbefales ikke, da perifer vasodilasjon forverrer hemodynamikken til indre organer. Etter gjenopprettelse av bevissthet, forbedring av generell tilstand, normalisering av hjertefrekvens og respirasjon, er den nødvendige dosen av skjoldbruskpreparater igjen, og glukokortikoider blir gradvis kansellert.

Hos pasienter med aterosklerose, hypertensjon, angina pectoris og hjerteinfarkt bør ikke søke full erstatning for thyroid insuffisiens: bevaring av lungen hypothyroidisme er til en viss grad en garanti fra en overdose av medikamenter. Det er heller ikke noe mål i seg selv normale nivåer av thyroid og skjoldbruskkjertelhormoner i blodet, selv om hastigheten og graden av reduksjonen av TSH kan indikere en hastighet på kompensasjon og tilstrekkeligheten av dosen.

En rekke studier viser at de myokard-reseptorene betydelig mer følsomme for thyroid hormon, spesielt T ₃ enn hypofysen reseptorer. Følgelig forekommer symptomene på en klinisk overdose mye tidligere enn normaliseringen av nivået av TSH i blodet. Ved valg av en tilstrekkelig dose og evaluering bør effektiviteten fokusere på dynamikken i kliniske symptomer, EKG, forbedre lipidspektret, normaliseringen av tiden for akillesrefleksen. Før stabilisering av EKG-dosen utføres overvåking etter hver økning. På vitnesbyrd brukes koronar dilatasjonsmidler, hjerte glykosider. Det skal imidlertid huskes at skjoldbruskhormoner reduserer myokardiums følsomhet overfor hjerteglykosider, og at hypothyroidisme på grunn av forsinket metabolisme lett forårsaker symptomer på overdoseringen. Revaluering av kompensasjon skal gjennomføres minst en gang i året, spesielt hos eldre pasienter. Det bør ta hensyn til en rekke punkter som endrer stabiliteten til kompensasjonen. Så om vinteren øker behovet for skjoldbruskkjertelen, men med alder (over 60 år), tvert imot, reduseres. For å oppnå kompensasjon tar det 3-6 måneder. Den daglige dosen thyroksin er 1-2 tabletter, thyreo-comba - 1,5-2,5 tabletter, thyreotomi - 2-4 tabletter. Hos pasienter med perifer motstand mot skjoldbruskhormoner er daglig dose betydelig høyere enn vanlig.

Prognosen for livet er gunstig. De første symptomene på effektiviteten av skjoldbruskkjertelen vises allerede i slutten av den første uken som en reduksjon i chilliness, noen ganger en økning i diurese. Imidlertid kan væskeretensjon fortsette selv etter restaurering av euthyroid-tilstanden og indikerer en utilstrekkelig produksjon av vasopressin. Utvinning av 50% effektivitet og lipolytiske effekter på fysisk aktivitet og intravenøs norepinefrin utføres i de første 6-9 ukene med en dose på 80-110 μg tyroksin, oftest ikke endelig.

Disse dataene bør tas i betraktning ved vurderingen av pasientens evne til å arbeide og ikke tvinge dem til å gå tilbake til arbeid i vanskelige tilfeller. Med kompensert hypothyroidisme blir arbeidskapasiteten som regel bevart.