Behandling av diabetisk nefropati

Grunnlaget for effektiv behandling av diabetisk nefropati er tidlig diagnostisering og behandling utført i samsvar med sykdomsstadiet. Primær forebygging av diabetisk nephropati er rettet mot å forhindre utseendet av mykalbumiuri, dvs. Påvirkning på dets modifiserbare risikofaktorer (nivået på kompensasjon av karbohydratmetabolismen, tilstanden av intramural hemodynamikk, lipidmetabolismeforstyrrelse, røyking).

Grunnleggende om behandling av diabetisk nephropati

Hovedprinsippene for forebygging og behandling av diabetisk nephropati i trinn I-III inkluderer:

• glykemisk kontroll;
• kontroll av blodtrykket (blodtrykket bør være <135/85 mm Hg. V. Hos diabetiske pasienter i fravær mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., og i nærvær av mikroalbuminuri <120/75 mm Hg. Art hos pasienter med proteinuri) ;
• kontroll av dyslipidemi.

Hyperglykemi er utløsende faktor for strukturelle og funksjonelle endringer i nyrene. To av de største studiene - DCCT (diabetes kontroll og komplikasjon Study , 1993) og UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - har vist at taktikken med intensiv glykemisk kontroll fører til en betydelig reduksjon i frekvensen av mikroalbuminuri og albuminuri hos pasienter med diabetes 1 og 2 den typen. Optimal kompensasjon av karbohydratmetabolisme, noe som gjør det mulig å hindre utvikling av vaskulære komplikasjoner, tyder på normal eller nesten normal blodglukoseverdier og nivået av HbA _1c <7%.

Kontroll av blodtrykk i diabetes mellitus gir forebygging av nefropati og senker graden av dens progresjon.

Ikke-medisinsk behandling av hypertensjon inkluderer:

• begrensning av forbruk med natrium mat til 100 mmol / dag;
• økt fysisk aktivitet
• opprettholde optimal kroppsvekt,
• begrensning av alkoholinntak (mindre enn 30 g per dag);
• nektelse av røyking,
• reduksjon i inntak av mettet fett fra mat;
• reduksjon av mentalt stress.

[1], [2], [3], [4],

Hypotensiv terapi for diabetisk nephropati

Ved valg av antihypertensive legemidler for behandling av diabetiske pasienter som må ta hensyn til deres virkning på karbohydrat og lipidmetabolisme, på den andre avvik for diabetes og sikkerhet med nedsatt nyrefunksjon, samtidig med nedsatt beskyttelse og cardiobeskyttende egenskaper.

ACE-inhibitorer har uttalt renoprotective egenskaper, redusere alvorligheten intraglomerular hypertensjon og mikroalbuminuri (ifølge STRÅLENDE studier EUCLID, Rein et al.). Derfor er ACE-hemmere vist i mikroalbuminuri, ikke bare ved forhøyet, men også ved normalt arterielt trykk:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 ganger daglig, kontinuerlig eller
• Perindopril inne i 2-8 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Ramipril inne 1,25-5 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Trandolapril inne i 0,5-4 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Fosinopril inne i 10-20 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Hinapril inne i 2,5-10 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Enalapril inne i 2,5-10 mg 2 ganger daglig, hele tiden.

I tillegg til ACE-hemmere er nefrobeskyttende og kardioprotektive effekter besatt av kalsiumantagonister fra verapamilgruppen.

En viktig rolle i behandlingen av hypertensjon er spilt av angiotensin II-reseptorantagonister. Deres nefrobeskyttende aktivitet i type 2 diabetes og diabetisk nefropati er vist i tre store studier - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Denne medisinen er foreskrevet ved bivirkninger av ACE-hemmere (spesielt hos pasienter med type 2 diabetes):

• Valsartan inne i 8O-160 mg en gang daglig, kontinuerlig eller
• Irbesartan inne i 150-300 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Condesartan tsileksetil inne i 4-16 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Losartan inne i 25-100 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Telmisatran inne i 20-80 mg en gang daglig, hele tiden.

Det er hensiktsmessig å benytte en ACE-hemmer (eller angiotensin II-reseptorblokkere) i forbindelse med sulodeksid nefroprotektorom som gjenoppretter nedsatt permeabilitet nyre glomerulære basalmembraner og reduserer tapet av protein i urinen.

• Sulodexide 600 LE intramuskulært en gang daglig 5 dager i uken med 2-dagers pause, 3 uker, deretter i 250 LE en gang daglig, 2 måneder.

Denne behandlingen anbefales 2 ganger i året.

Ved høyt arterielt trykk er det tilrådelig å bruke kombinationsbehandling.

Terapi dyslipidemi i diabetisk nephropathies

70% av pasientene med diabetes mellitus med diabetisk nefropati i stadium IV og over har dyslipidemi. Ved identifisering av forstyrrelser i lipidmetabolismen (LDL-kolesterol> 2,6 mmol / l, triglycerider> 1,7 mmol / l) og er nødvendig for korrigering av hyperlipidemi (lipidsenkende diett), mangel på effektivitet - gipolidemicheskie medikamenter.

Når LDL> 3 mmol / l viser konstant mottak av statiner:

• Atorvastatin - innen 5-20 mg en gang daglig, bestemmes varigheten av behandlingen individuelt eller
• Lovastatin 10-40 mg en gang daglig, varigheten av behandlingen bestemmes individuelt eller
• Simvastatin inne i 10-20 mg en gang daglig, bestemmes varigheten av behandlingen individuelt.
• Doser av statiner korrigeres for å oppnå målet LDL-nivå <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Med isolert hypertriglyseridemi (> 6,8 mmol / L) og normal GFR, vises fibrater:
• Fenofibrat inne 200 mg en gang daglig, varigheten bestemmes individuelt eller
• Ciprofibrat inne i 100-200 mg / dag, varigheten av behandlingen bestemmes individuelt.

Restaurering av nedsatt intraklinal hemodynamikk ved mikroalbuminuri kan oppnås ved å begrense inntaket av animalsk protein til 1 g / kg / dag.

Behandling av alvorlig diabetisk nephropati

Målene for behandling forblir de samme. Det er imidlertid behov for å ta hensyn til nedgang i nyrefunksjon og alvorlig, vanskelig å kontrollere hypertensjon.

Hypoglykemisk terapi

På scenen av uttrykt diabetisk nephropati er det ekstremt viktig å oppnå optimal kompensasjon av karbohydratmetabolismen (HLA _1c <7%). Hos pasienter med type 2 diabetes mellitus som fikk MTCT, innfører proteinurias utseende en rekke begrensninger i valg av medisiner, da risikoen for deres nefrotoksiske virkning øker. Den sikreste i denne forbindelse er stoffer med lav prosentandel av utskillelse av nyrene, særlig noen andre generasjon PSM (glycidon, glykazid) og meglitinider (repaglinid):

• Glikvidon inne i 15-60 mg 1-2 ganger om dagen eller
• Gliklazid inne i 30-120 mg en gang om dagen eller
• Repaglinid inne i 0,5-3,5 mg 3-4 ganger daglig.

Bruk av disse legemidlene er mulig, selv i begynnelsen av kronisk nyresvikt (serumkreatininnivå opp til 250 μmol / l) gitt tilstrekkelig kontroll av glykemi. Med GFR <30 ml / min, må pasientene overføres til insulinadministrasjon.

Hypotensiv terapi

Med utilstrekkelig effektivitet av antihypertensiv monoterapi foreskrives en kombinationsbehandling:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 ganger daglig, kontinuerlig eller
• Perindopril inne i 2-8 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Ramipril inne 1,25-5 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Trandolapril inne i 0,5-4 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Fosinopril inne i 10-20 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Hinapril inne i 2,5-40 mg en gang daglig, hele tiden
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 ganger daglig, hele tiden.

+

• Amlodipin inne i 5-10 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Atenolol inne i 25-50 mg 2 ganger daglig, hele tiden eller
• Bisoprolol administreres oralt 5-10 mg en gang daglig, kontinuerlig eller
• Verapamil inne i 40-80 mg 3-4 ganger daglig, kontinuerlig eller
• Diltiazem inne i 60-180 mg 1-2 ganger i bankingen, hele tiden eller
• Indapamid inne 2,5 mg en gang daglig (morgen på tom mage), konstant eller
• Metoprolal inne i 50-100 mg 2 ganger daglig, hele tiden eller
• Moxonidin inne i 200 mcg en gang daglig, hele tiden eller
• Nebivolol oralt 5 mg en gang daglig, kontinuerlig eller
• Furosemid inne i 40-160 mg om morgenen på tom mage 2-3 ganger i uken, hele tiden.

Kombinasjoner av flere stoffer er også mulige, for eksempel:

• Captopril oralt 12,5-25 mg 3 ganger daglig, kontinuerlig eller
• Perindopril inne i 2-8 mg en gang daglig, kontinuerlig eller
• Ramipril inne 1,25-5 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Trandolapril inne i 0,5-4 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Fosinopril inne i 10-20 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Hinapril inne 2,5-40 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Enalapril inne i 2,5-10 mg to ganger daglig, hele tiden

+

• Amlodipin inne i 5-10 mg en gang daglig, hele tiden eller
• Indapamid inne 2,5 mg en gang daglig (morgen på tom mage), konstant eller
• Furosemid inne i 40-160 mg i tom mage 2-3 ganger i uken, hele tiden

+

• Atenolol inne i 25-50 mg 2 ganger daglig, hele tiden eller
• Bisoprolol administreres oralt 5-10 mg en gang daglig, kontinuerlig eller
• Metoprolol inne i 50-100 mg 2 ganger daglig, hele tiden eller
• Moxonidin inne i 200 mcg en gang daglig, hele tiden eller
• Nebivolol inne i 5 mg en gang daglig, hele tiden.

Når nivået av serum kreatinin <300 mikromol / l dose av ACE-hemmeren redusert med 2 ganger, men også som GFR reduksjon og økning i blod kreatinin og BUN revidere mottak fleste andre antihypertensiva. Ved et kreatininnivå> 300 μmol / L, avbrytes ACE-hemmere før dialyse.

Korrigering av metabolske og elektrolyttforstyrrelser ved kronisk nyresvikt

Når proteinuria blir tildelt lavt saltinnhold og lav proteindiett, animalsk protein inntaket begrensning på 0,6-0,7 g / kg kroppsvekt (gjennomsnittlig 40 g protein) med tilstrekkelig kaloriinntak (35 til 50 kcal / kg / dag) saltrestriksjon opptil 3-5 g / dag.

Når nivået av kreatinin i blodet 120-500 pmol / l være symptomatisk terapi av kronisk renal svikt, inkludert behandling av renal anemi, osteodystrofi, hyperkalemi, hyperfosfatemi, hypokalsemi, etc. Med utviklingen av kronisk nyresvikt, oppstår visse vanskeligheter ved kontroll av karbohydratmetabolismen forbundet med endringer i insulinbehovet. Denne kontrollen er ganske kompleks og må utføres i en individuell modus.

Med hyperkalemi (> 5,5 meq / l), foreskrives pasientene:

• Hydroklortiazid inne i 25-50 mg om morgenen på tom mage eller
• Furosemid inne i 40-160 mg om morgenen på tom mage 2-3 ganger i uken.

+

• Polysterolsulfonatnatrium inne i 15 g 4 ganger daglig for å oppnå og opprettholde et nivå av kalium i blodet ikke mer enn 5,3 meq / l.

Etter å ha nådd nivået av kalium i blodet på 14 mekv / l, kan medisinen stoppes.

Dersom konsentrasjonen av kalium i blodet som er større enn 14 meq / liter og / eller symptomer på alvorlig hyperkalemi i EKG (PQ-intervallet forlengelse, utvidelse av de komplekse QRS, glatthet bølger P) under kontroll av de EKG-monitor ekstra tilført:

• Kalsiumglukonat, 10% løsning, 10 ml injiseres intravenøst i 2-5 minutter en gang, i fravær av endringer på EKG, er det mulig å gjenta injeksjonen.
• Oppløselig insulin (humant eller porcint) korttidsvirkende 10-20 glukoseenheter i oppløsning (25-50 g glukose) intravenøst (i tilfelle av normoglykemi), er hyperglykemi insulin administrert bare i samsvar med et nivå av glykemien.
• Natriumbikarbonat, 7,5% oppløsning, 50 ml intravenøst struino, i 5 minutter (ved samtidig acidose), i fravær av effekt etter 10-15 minutter, gjenta introduksjonen.

Hvis disse tiltakene er ineffektive, utføres hemodialyse.

Hos pasienter med azotemi brukes enterosorbenter:

• Aktivert trekull i 1-2 g 3-4 dager, varigheten av behandlingen bestemmes individuelt eller
• Povidon, pulver, inne i 5 g (oppløst i 100 ml vann) 3 ganger daglig, varigheten av behandlingen bestemmes individuelt.

Ved brudd av fosfor-kalsium utveksling (normalt hypokalsemi og hyperfosfatemi) foreskrevet diett, kosttilskudd begrensning av fosfat til 0,6 til 0,9 g / d ved sin ineffektivitet ved bruk av kalsiumtilskudd. Målnivået av fosfor i blodet er 4,5-6 mg%, kalsium - 10,5-11 mg%. Risikoen for ektopisk forkalkning er minimal. Bruken av aluminium geler som forbinder fosfat, bør være begrenset på grunn av den høye risiko for toksisitet. Inhibering av endogen syntese av 1,25-dihydroksyvitamin D og benvev seg parathyreoideahormon motstand forverre hypokalsemi, for styring av en foreskrevet metabolitter av vitamin D. Ved alvorlig hyperparathyroidisme vist kirurgisk fjerning av hyperplastiske biskjoldkjertlene.

Pasienter med hyperfosfat og hypokalsemi er foreskrevet:

• Kalsiumkarbonat, ved en startdose på 0,5-1 g elementalt kalsium oralt 3 ganger daglig i løpet av måltidene, øk dosen hver 2. Til 4. Uke (opptil 3 g 3 ganger daglig) til nivået av fosfor i blodet 4, 5-6 mg%, kalsium 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 μg oralt en gang daglig under kontroll av kalsium i serum to ganger i uken. I nærvær av nyreanemi med kliniske manifestasjoner eller samtidig behandling av kardiovaskulær patologi.
• Epoetin-beta subkutant 100-150 enheter / kg en gang i uka til hematokritverdien når 33-36%, hemoglobinnivået er 110-120 g / l.
• Jernsulfat inne i 100 mg (i form av jernholdig jern) 1 - 2 ganger daglig i 1 time mat, lang eller
• Jern (III) hydroksyd sukrose-kompleks (oppløsning 20 mg / ml) 50 til 200 mg (2,5-10 ml) før infusjon fortynnet i 0,9% natriumkloridoppløsning (hver 1 ml 20 ml av den medikamentoppløsning) intravenøst , injisert med en hastighet på 100 ml i 15 minutter 2-3 ganger i uken, bestemmes varigheten av behandlingen individuelt eller
• Jern (III) hydroksydsackarosekompleks (løsning 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenøst struino med en hastighet på 1 ml / min 2-3 ganger i uken, bestemmes varigheten av behandlingen individuelt.

Indikasjoner for ekstrakorporal behandling av kronisk nyresvikt hos diabetes mellitus definert tidligere, enn i pasienter med andre renal patologi, som ved diabetes væskeretensjon, forstyrrelser i elektrolyttbalansen av nitrogen og utvikle seg på høyere GFR. Ved å redusere GFR på mindre enn 15 ml / min, og heve nivået av kreatinin 600 umol / L nødvendig å vurdere indikasjoner og kontraindikasjoner for substitusjonsterapi metoder: hemodialyse, peritoneal dialyse og nyretransplantasjon.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Behandling av uremi

Økte serum kreatinin-nivåene i området 120-500 mmol / l karakteriserer konservative trinnet kronisk nyresvikt. I dette trinnet, symptomatisk behandling som tar sikte på å eliminere de giftige kopping hypertensivt syndrom, korrekturlakk og elektrolyttforstyrrelser. Høyere verdier av serum-kreatinin (500 mmol / l og over) og hyperkalemi (mer enn 6,5 til 7,0 mmol / l) indikerer hyppigheten av ende-trinns kronisk renal insuffisiens, noe som krever dialyse utenomlegemlig blodrensemetoder.

Behandling av pasienter med diabetes i dette stadiet utføres i fellesskap av endokrinologer og nevrologer. Pasienter i terminalstadiet av kronisk nyresvikt blir innlagt i spesialiserte nephrologiske enheter utstyrt med dialysemaskiner.

Behandling av diabetisk nefropati i det konservative stadium av kronisk nyresvikt

Diabetespasienter av den første og andre typen, med insulin, er progresjonen av kronisk nyresvikt ofte preget av utviklingen av hypoglykemiske tilstander som krever reduksjon i dosen av insulin av fremmed opprinnelse (Zabrody fenomen). Utviklingen av dette syndromet skyldes det faktum at når den blir uttrykt skadet nyreparenchymet nedsatt insulinase aktivitet er involvert i nedbrytning insulin. Derfor eksogent insulin oppgav langsomt metabolisert, lang som sirkulerer i blodet, forårsaker hypoglykemi. I noen tilfeller er behovet for insulin redusert så mye at legene blir tvunget til å avbryte insulininjeksjoner for en stund. Alle endringer av insulindosen må gjøres bare med den obligatoriske kontrollen av glykemi. Pasienter med diabetes type 2 diabetes behandles med orale hypoglykemiske midler, hos pasienter med kronisk nyresvikt bør oversettes til å utvikle insulin. Dette skyldes det faktum at i løpet av utviklingen av kronisk nyresvikt å fjerne i det vesentlige alt av sulfonylureaer (unntatt gliclazide og gliquidon) samt preparater av biguanid-grupper blir kraftig redusert, noe som fører til en økning i deres konsentrasjon i blodet og økt risiko for toksiske virkninger.

Korreksjon av blodtrykket har blitt den viktigste metode for behandling av progressiv nyresykdommer som kan hemme angrep av terminal nyresvikt. Målet for antihypertensiv behandling som proteinuric stadium diabetisk nefropati, - opprettholdelse av blodtrykket til et nivå som ikke overstiger 130/85 mmHg Narkotika av første valg, som i de andre trinn av diabetisk nefropati, i henhold til ACE-hemmere. På samme tid være klar over behovet forsiktig anvendelse av disse stoffene i alvorlig stadium av kronisk nyresvikt (serumkreatininnivået mer enn 300 mmol / l) på grunn av mulig nedbrytning av filterforbigående nyrefunksjonen og utvikling av hyperkalemi. I trinn kronisk nyresvikt, vanligvis monoterapi ikke fører til stabilisering av blodtrykket, men anbefaler kombinasjonsbehandling med blodtrykkssenkende legemidler som tilhører forskjellige grupper (ACE-hemmere + sløyfediuretika + kalsiumkanalblokkere + selektive betablokkere + sentraltvirkende midler) . Ofte bare et 4-komponent behandlingsregime hypertensjon hos kronisk nyresvikt kan oppnå det ønskede blodtrykket.

Hovedprinsippet for behandling av nefrotisk syndrom er å eliminere hypoalbuminemi. Når konsentrasjonen av albumin i blodserumet er mindre enn 25 g / l, anbefales det at infusjon av albuminløsninger anbefales. Samtidig brukes løpediuretika, og dosen av injisert furosemid (for eksempel lasix) kan nå 600-800 og til og med 1000 mg / dag. Kaliumsparende diuretika (spironolakton, triamteren) i stadiet av kronisk nyresvikt blir ikke brukt på grunn av faren for å utvikle hyperkalemi. Tiaziddiuretika er også kontraindisert ved nyresvikt, da de bidrar til en reduksjon i filtreringsfunksjonen til nyrene. Til tross for det massive tapet av protein i urinen med nefrotisk syndrom, er det nødvendig å fortsette prinsippet om et lite proteinholdig diett der proteininnholdet av animalsk opprinnelse ikke skal overstige 0,8 g per 1 kg kroppsvekt. For nefrotisk syndrom er preget av hyperkolesterolemi, så behandlingsregimet inneholder nødvendigvis lipidsenkende legemidler (de mest effektive legemidlene fra gruppen statiner). Prognosen for pasienter med diabetes mellitus med diabetisk nephropati i stadiet av kronisk nyresvikt og med nefrotisk syndrom er ekstremt ugunstig. Slike pasienter må tilberedes uten forsinkelse for ekstrakorporeale metoder for behandling av kronisk nyresvikt.

Pasienter med kronisk nyresvikt, når serumkreatinin overstiger 300 μmol / L, er det nødvendig å begrense dyreproteinet til maksimum (opp til 0,6 g per 1 kg kroppsvekt). Bare i tilfelle av en kombinasjon av kronisk nyresvikt og nefrotisk syndrom er det mulig å konsumere protein i et volum på 0,8 g pr. Kg kroppsvekt.

Hvis du trenger en livslang etterlevelse av et lavprotein diett hos pasienter med nedsatt ernæring, kan det være problemer forbundet med katabolismen av egne proteiner. Av denne grunn anbefales det å bruke ketonanaloger av aminosyrer (for eksempel ketosterilpreparat). Når du behandler dette legemidlet, er det nødvendig å overvåke nivået av kalsium i blodet, så ofte utvikler hyperkalsemi.

Anemi, som ofte forekommer hos pasienter med kronisk nyresvikt, er vanligvis forbundet med nedsatt syntese av nyre erytropoietin, et hormon som gir erytropoiesis. Med hensyn til erstatningsterapi brukes rekombinant human erytropoietin (epoetin alfa, epoetin beta). På bakgrunn av behandling øker jernmangel ofte, så det anbefales å kombinere terapi med erytropoietin for en mer effektiv behandling med jernholdige legemidler. Blant komplikasjonene av terapi med erytropoietin er utviklingen av alvorlig arteriell hypertensjon, hyperkalemi og høy risiko for trombusdannelse. Alle disse komplikasjonene er enklere å kontrollere hvis pasienten er på hemodialysebehandling. Derfor får bare 7-10% av pasientene erytropoietinbehandling i pre-dialysetrinnet av kronisk nyresvikt, og ca. 80% starter denne behandlingen når dialysen byttes. Med ukontrollert arteriell hypertensjon og alvorlig koronararteriesykdom, er behandling med erytropoietin kontraindisert.

Utviklingen av kronisk nyresvikt karakteriseres av hyperkalemi (mer enn 5,3 mmol / l) på grunn av redusert renal utskillelse av kalium. Av denne grunn anbefales det at pasienter utelukkes fra kaliumbaserte matvarer (bananer, tørkede aprikoser, sitrusfrukter, rosiner, poteter). I de tilfellene når hyperkalemi når verdier som truer hjertestans (mer enn 7,0 mmol / L), administreres en fysiologisk kaliumantagonist - 10% kalsiumglukonatløsning intravenøst. For å fjerne kalium fra kroppen, brukes også ionebytteharpikser.

Forstyrrelser av fosforkalsiummetabolisme ved kronisk nyresvikt er preget av utvikling av hyperfosfatemi og hypokalsemi. For korrigering av hyperfosfatemi gjelder begrensning av inntak av matvarer som er rike på fosfor (fisk, harde og bearbeidede oster, bokhvete et al.), Og innføring av medikamenter som binder fosfor i tarmen (kalsiumkarbonat eller kalsium-acetat). For å korrigere hypokalcemi, foreskrive kalsiumpreparater, colcalciferol. Hvis nødvendig, utfør operativ fjerning av hyperplastiske parathyroidkjertler.

Enterosorbents - stoffer som kan binde giftige produkter i tarmene og fjerne dem fra kroppen. Virkningen av enterosorbenter i kronisk nyreinsuffisiens er rettet mot å på den ene side forårsake reversering av uremiske toksiner fra blodet inn i tarmen; På den annen side reduserer strømmen av intestinale toksiner fra tarmen inn i blodet. Som enterosorbenter, aktivert karbon, povidon (for eksempel enterodesis), minisorb, ionbytterharpikser kan anvendes. Enterosorbents bør tas i intervaller mellom måltider, 1,5-2 timer etter å ha tatt de viktigste legemidlene. Ved behandling med sorbenter er det viktig å overvåke regelmessigheten av tarmaktiviteten, om nødvendig foreskrive avføringsmidler eller utføre rensende enemas.

Behandling av diabetisk nefropati i terminalstadiet av kronisk nyresvikt

I USA og en rekke europeiske land (Sverige, Finland, Norge) kom diabetes mellitus først og fremst i den generelle strukturen av nyresykdommer som krever ekstrakorporal terapi. Samtidig økte overlevelsesgraden til slike pasienter også betydelig. Generelle indikasjoner for utføring av ekstrakorporeale metoder for behandling av kronisk nyresvikt i diabetes mellitus synes tidligere enn hos pasienter med andre nyresykdommer. Indikasjoner for dialyse hos pasienter med diabetes mellitus er en reduksjon i GFR til 15 ml / min og et serumkreatininnivå på mer enn 600 μmol / l.

For tiden brukes tre metoder for substitusjonsbehandling for pasienter med terminal stadium av kronisk nyresvikt - hemodialyse, peritoneal hemodialyse og nyretransplantasjon.

Fordeler med permanent dialyse:

• Apparatmetoden for blodrensing utføres 3 ganger i uken (ikke daglig);
• regelmessig tilsyn av medisinsk personell (3 ganger i uken);
• Tilgjengelighet av metoden for pasienter som har mistet synet (ikke i stand til uavhengig vedlikehold).

Ulemper med permanent dialyse:

• vanskeligheter med å gi vaskulær tilgang (på grunn av skjøsel av skadede kar);
• forverring av hemodynamiske lidelser;
• vanskeligheter med å administrere systemisk arteriell trykk;
• rask progresjon av kardiovaskulær patologi;
• progressjon av retinopati;
• problemer med å kontrollere glykemi
• permanent vedlegg til sykehuset.

Overlevelse av pasienter med diabetes ved hemodialyse etter 1 år er 82%, etter 3 år - 48%, etter 5 år - 28%.

Fordeler ved peritonealdialyse:

• krever ikke pasientbehandling (tilpasset husholdningsforhold);
• gir stabile indikatorer for systemisk og nyrehemodynamikk;
• gir høy clearance av giftige medium molekyler;
• lar deg injisere insulin intraperitonealt;
• ingen vaskulær tilgang nødvendig
• 2-3 ganger billigere enn hemodialyse.

Ulemper ved peritonealdialyse:

• daglig rutine (4-5 ganger om dagen);
• umulighet av selvoppfyllelse av prosedyrer ved tap av syn
• risiko for tilbakevendende peritonitt;
• progressjon av retinopati.

Ifølge USA og Europa er overlevelsesgraden hos pasienter med diabetes mellitus på peritonealdialyse ikke underordnet den for hemodialyse, og hos pasienter med diabetes mellitus er det enda høyere enn ved bruk av hemodialyse. Overlevelse av pasienter med diabetes mellitus på permanent ambulatorisk peritonealdialyse (CAPD) i løpet av det første året er 92%, 2 år - 76%, 5 år - 44%.

Fordeler med nyretransplantasjon:

• fullføre kur for nyrefeil for graftfunksjonen;
• stabiliserings retinopatier;
• omvendt utvikling av polyneuropati;
• god rehabilitering;
• tilfredsstillende overlevelse.

Ulemper med nyretransplantasjon:

• Behovet for rask intervensjon;
• risiko for graft avvisning;
• vanskeligheter med å gi metabolsk kontroll når du tar steroid medisiner;
• høy risiko for smittsomme komplikasjoner på grunn av å ta cytotoksiske stoffer;
• re-utvikling av diabetisk glomerulosklerose i den transplanterte nyren.

Overlevelse av pasienter med nyretransplantasjon i 1 år er 94%, 5 år - 79%, 10 år - 50%.

Kombinert nyre- og bukspyttkjertransplantasjon

Ideen om et slikt samarbeid blir rettferdiggjort av muligheten for fullstendig klinisk bedring hos pasienten, som en vellykket organtransplantasjon omfatter fjerning av manifestasjoner av nyresvikt og diabetes, noe som forårsaket renal patologi. Samtidig er overlevelsesgraden til pasienter med diabetes og graft etter slike operasjoner lavere enn med en isolert nyretransplantasjon. Dette skyldes store tekniske problemer med å utføre operasjonen. Likevel, ved utgangen av 2000, hadde mer enn 1000 kombinerte nyre- og bukspyttkjertransplantasjoner blitt utført i USA. 3-års overlevelse av pasienter var 97%. En signifikant forbedring av pasientens livskvalitet, en suspensjon av fremdriften av målorganskade i diabetes mellitus, ble påvist insulinavhengighet hos 60-92% av pasientene. Med utviklingen av ny teknologi i medisin, er det mulig at denne typen substitusjonsbehandling i de kommende årene vil ta ledelsen.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Nytt i behandlingen av diabetisk nephropati

For tiden er det på jakt etter nye metoder for å forebygge og behandle diabetisk nephropati. De mest lovende av disse er bruk av narkotika som påvirker de biokjemiske og strukturelle forandringene i den basale membranen til glomeruli av nyrene.

Restaurering av selektiviteten til glomerulær basalmembran

Det er kjent at en viktig rolle i utviklingen av diabetisk nefropati, spiller nedsatt syntese glykosaminglykan heparansulfat, en komponent av basalmembran av glomeruli og renal gi zaryadoselektivnost filter. Replenishment av bestandene av denne forbindelsen i vaskulære membraner kunne gjenopprette den forstyrrede permeabiliteten til membranen og redusere tapet av protein i urinen. De første forsøk på å bruke glykosaminoglykaner for behandling av diabetisk nefropati ble utført av G. Gambaro et al. (1992) på modell av rotter med streptozotocin diabetes. Det ble etablert at hans tidlige avtale - i begynnelsen av diabetes mellitus - forhindrer utviklingen av morfologiske forandringer i nyrevev og utseendet av albuminuri. Suksessfulle eksperimentelle studier har gjort det mulig å gå videre til kliniske studier av preparater som inneholder glykosaminoglykaner for forebygging og behandling av diabetisk nefropati. Mer nylig oppstod stoffet glycosoaminoglycan-selskap Alfa Wassermann (Italia) i det russiske farmasøytiske markedet. Vesel Duet F (INN - sulodexid). Legemidlet inneholder to glykosaminoglykan - lavmolekylær heparin (80%) og dermatan (20%).

Forskere har undersøkt nevrologisk aktivitet av dette legemidlet hos pasienter med diabetes mellitus type 1 med ulike stadier av diabetisk nephropati. Hos pasienter med mikroalbuminuri ble utskillelsen av albumin i urinen signifikant redusert etter bare 1 uke etter behandlingsstart og ble opprettholdt på oppnådd nivå innen 3 til 9 måneder etter at legemidlet ble avbrutt. Hos pasienter med proteinuri ble utskillelsen av urinprotein redusert betydelig etter 3-4 uker etter start av behandling. Den oppnådde effekten ble også bevart etter at stoffet ble avviklet. Det var ingen komplikasjoner av behandling.

Således kan stoffer fra gruppen av glykosaminoglykaner (i særdeleshet, sulodeksid) betraktes som effektive, fri for bivirkninger av heparin, lett å bruke betyr patogenetisk behandling av diabetisk nefropati.

Effekter på ikke-enzym-glykosylerte proteiner

Ikke-enzymglykosylerte strukturproteiner av glial-basalmembranen i hyperglykemi-forhold fører til en forstyrrelse i deres konfigurasjon og tap av normal selektiv permeabilitet for proteiner. En lovende retning i behandlingen av vaskulære komplikasjoner av diabetes mellitus er søket etter stoffer som kan forstyrre responsen av ikke-enzymatisk glykosylering. Et interessant eksperimentelt funn var den oppdagede evnen til acetylsalisylsyre for å redusere glykosylerte proteiner. Imidlertid har dets formål som glykosyleringsinhibitor ikke funnet bred klinisk spredning, da dosene der stoffet har en effekt, skal være ganske stor, noe som er fulle av utviklingen av bivirkninger.

For å avbryte den ikke-enzymatiske glykosylering reaksjon i eksperimentelle studier siden slutten av 80-tallet av den XX århundre har med hell brukt stoffet aminoguanidin, som irreversibelt reagerer med karboksylgruppene reversible glykosylering produkter, å stoppe prosessen. Mer nylig er en mer spesifikk inhibitor av dannelsen av de endelige produkter av glykosylering, pyridoksamin, blitt syntetisert.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Effekter på polyolglukoseutvekslingsbanen

Økt glukosemetabolismen av polyol bane under påvirkning av enzymet aldosereduktase fører til opphopning av sorbitol (osmotisk aktiv substans) i en ikke-insulinavhengig vev, noe som også bidrar til utviklingen av diabetiske senkomplikasjoner. For å avbryte denne prosessen bruker klinikker narkotika fra gruppen aldose reduktasehemmere (tolestat, statil). En rekke studier har vist en reduksjon i albuminuri hos pasienter med type 1 diabetes mellitus som fikk aldoseduktasehemmere. Den kliniske effekten av disse legemidlene er imidlertid mer uttalt i behandlingen av diabetisk nevropati eller retinopati og mindre i behandlingen av diabetisk nefropati. Kanskje skyldes dette at polyol-glukoseutvekslingsbanen spiller en mindre rolle i patogenesen av diabetisk nyreskader enn karene av andre ikke-insulinavhengige vev.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Virkninger på endotelceller

I eksperimentelle og kliniske studier var rollen som endotelin-1 som mediator av progresjonen av diabetisk nephropati klart etablert. Derfor er oppmerksomheten til mange farmasøytiske selskaper rettet mot syntese av stoffer som kan blokkere den økte produksjonen av denne faktoren. For tiden blir stoffer som blokkerer reseptorer for endotelin-1, testet eksperimentelt. De første resultatene indikerer en lavere effektivitet av disse stoffene sammenlignet med ACE-hemmere.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Evaluering av behandlingseffektivitet

Kriterier for forebygging og behandling av diabetisk nefropati inkluderer generelle kriterier for effektiv behandling av diabetes mellitus og forebygging av symptoma stadier av diabetisk nefropati og langsommere hastighet av reduksjonen i renal funksjon filtrering og progresjon av kronisk nyresvikt.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikasjoner og bivirkninger av behandling

De fleste komplikasjoner og bivirkninger av behandling for diabetisk nefropati utvikler seg som følge av at medisiner foreskrives uten å ta hensyn til kontraindikasjoner og dosejustering avhengig av nyrefunksjonen.

[45], [46], [47], [48],

Feil og urimelige avtaler

De mest vanlige feil i behandling av diabetisk nefropati er senere enn oppnevning atigipertenzivnyh middel, og å senke blodtrykket ikke til et optimalt nivå, svikt av ACE-hemmere hos pasienter med normalt blodtrykk, bruk av kaliumsparende diuretika og tildele såkalte angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Outlook

Dødelighet fra uremi ved type 2 diabetes er ca 5-10%. Intensiv insulinbehandling for å oppnå kompensasjon av karbohydratmetabolismen reduserer risikoen for utvikling av diabetisk nefropati med 60%, og for bremser progradiently kan forhindre eller i det minste i betydelig grad forsinke utbruddet av nyresvikt. Tidlig igangsetting av terapi med ACE-hemmere reduserer gradvis progresjonen, samt total og kardiovaskulær dødelighet.

I løpet av det siste tiåret har livskvaliteten hos pasienter med diabetisk nephropati forbedret seg. Nedgangen i nedgangen i GFR tillot oss å forlenge pre-dialyseperioden. Betydningen av diabetes i hemodialyse i 5 år overstiger 60%, overlevelse etter nyretransplantasjon i 10 år overstiger 50%. Problemet med å tilveiebringe utenomkroppslige behandlinger for diabetiske pasienter med terminal nyresvikt er akutt, som gjør det mulig å fokusere innsatsen på tidlig diagnose av diabetisk nefropati og rettidig tilsetting av tilstrekkelig patogenetisk terapi.

[52], [53], [54], [55]