Behandling av diabetisk nefropati

Grunnlaget for effektiv behandling av diabetisk nefropati er tidlig diagnose og behandling utført i samsvar med sykdomsstadiet. Primærforebygging av diabetisk nefropati har som mål å forhindre forekomst av mykoalbuminuri, dvs. å påvirke dens modifiserbare risikofaktorer (nivået av karbohydratmetabolismekompensasjon, tilstanden til intraglomerulær hemodynamikk, lipidmetabolismeforstyrrelser, røyking).

Grunnleggende behandling av diabetisk nefropati

Hovedprinsippene for forebygging og behandling av diabetisk nefropati i stadium I-III inkluderer:

• glykemisk kontroll;
• blodtrykkskontroll (blodtrykksnivået bør være < 135/85 mmHg hos pasienter med diabetes mellitus i fravær av mikroalbuminuri, < 130/80 mmHg i nærvær av mikroalbuminuri og < 120/75 mmHg hos pasienter med proteinuri);
• kontroll av dyslipidemi.

Hyperglykemi er en utløsende faktor for strukturelle og funksjonelle endringer i nyrene. To store studier – DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) og UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – har vist at intensiv glykemisk kontroll fører til en pålitelig reduksjon i hyppigheten av mikroalbuminuri og albuminuri hos pasienter med diabetes type 1 og type 2. Optimal kompensasjon av karbohydratmetabolismen, som gjør det mulig å forhindre utvikling av vaskulære komplikasjoner, forutsetter normale eller nær normale glykemiske verdier og et HbA1c- _nivå på < 7 %.

Kontroll av blodtrykket ved diabetes mellitus sikrer forebygging av nefropati og bremser ned utviklingshastigheten.

Ikke-medikamentell behandling av arteriell hypertensjon inkluderer:

• begrense natriuminntaket med mat til 100 mmol/dag;
• øke fysisk aktivitet;
• opprettholde optimal kroppsvekt,
• begrense alkoholinntaket (mindre enn 30 g per dag);
• slutte å røyke,
• redusere inntaket av mettet fett fra kosten;
• reduksjon av mentalt stress.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antihypertensiv behandling for diabetisk nefropati

Når man velger antihypertensive legemidler for behandling av pasienter med diabetes mellitus, bør man ta hensyn til deres effekt på karbohydrat- og lipidmetabolismen, forløpet av andre avvik ved diabetes mellitus og sikkerhet ved nedsatt nyrefunksjon, tilstedeværelsen av nefrobeskyttende og kardiobeskyttende egenskaper.

ACE-hemmere har uttalte nefrobeskyttende egenskaper, reduserer alvorlighetsgraden av intraglomerulær hypertensjon og mikroalbuminuri (ifølge studiene BRILLIANT, EUCLID, REIN, etc.). Derfor er ACE-hemmere indisert for mikroalbuminuri ikke bare med forhøyet, men også med normalt arterielt trykk:

• Captopril oralt 12,5–25 mg 3 ganger daglig, kontinuerlig eller
• Perindopril oralt 2–8 mg én gang daglig, kontinuerlig eller
• Ramipril oralt 1,25–5 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Trandolapril oralt 0,5–4 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Fosinopril oralt 10–20 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Quinapril oralt 2,5–10 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Enalapril oralt 2,5–10 mg 2 ganger daglig, kontinuerlig.

I tillegg til ACE-hemmere har kalsiumantagonister fra verapamil-gruppen nefrobeskyttende og kardiobeskyttende effekter.

Angiotensin II-reseptorantagonister spiller en viktig rolle i behandlingen av arteriell hypertensjon. Deres nefrobeskyttende aktivitet ved diabetes mellitus type 2 og diabetisk nefropati er vist i tre store studier - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Disse legemidlene foreskrives ved utvikling av bivirkninger av ACE-hemmere (spesielt hos pasienter med diabetes mellitus type 2):

• Valsartan oralt 80–160 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Irbesartan oralt 150–300 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Kondesartancileksetil oralt 4–16 mg én gang daglig, kontinuerlig eller
• Losartan oralt 25–100 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Telmisatran oralt 20–80 mg én gang daglig, kontinuerlig.

Det anbefales å bruke ACE-hemmere (eller angiotensin II-reseptorblokkere) i kombinasjon med nefroprotektoren sulodeksid, som gjenoppretter den nedsatte permeabiliteten til glomerulære basalmembraner i nyrene og reduserer proteintap i urinen.

• Sulodeksid 600 LE intramuskulært én gang daglig 5 dager i uken med 2 dagers pause, 3 uker, deretter oralt 250 LE én gang daglig, 2 måneder.

Det anbefales å gjennomføre denne behandlingen to ganger i året.

Ved høyt blodtrykk anbefales det å bruke kombinasjonsbehandling.

Behandling av dyslipidemi ved diabetisk nefropati

70 % av pasienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati stadium IV og høyere har dyslipidemi. Hvis det oppdages forstyrrelser i lipidmetabolismen (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), er korrigering av hyperlipidemi (lipidsenkende diett) obligatorisk; hvis ineffektivt, brukes hypolipidemiske legemidler.

Hvis LDL > 3 mmol/l, er kontinuerlig bruk av statiner indisert:

• Atorvastatin - oralt 5–20 mg én gang daglig, behandlingsvarigheten bestemmes individuelt eller
• Lovastatin oralt 10–40 mg 1 gang daglig, behandlingsvarigheten bestemmes individuelt eller
• Simvastatin oralt 10–20 mg én gang daglig, behandlingsvarigheten bestemmes individuelt.
• Statindosene justeres for å oppnå målnivåer på LDL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• Ved isolert hypertriglyseridemi (> 6,8 mmol/l) og normal SCF er fibrater indisert:
• Fenofibrat oralt 200 mg 1 gang daglig, varighet bestemmes individuelt eller
• Ciprofibrat oralt 100–200 mg/dag, behandlingsvarigheten bestemmes individuelt.

Gjenoppretting av svekket intraglomerulær hemodynamikk i stadiet av mikroalbuminuri kan oppnås ved å begrense inntaket av animalsk protein til 1 g/kg/dag.

Behandling av alvorlig diabetisk nefropati

Behandlingsmålene forblir de samme. Det er imidlertid nødvendig å ta hensyn til nedsatt nyrefunksjon og alvorlig, vanskelig kontrollerbar arteriell hypertensjon.

Hypoglykemisk behandling

I stadiet med uttalt diabetisk nefropati er det fortsatt ekstremt viktig å oppnå optimal kompensasjon av karbohydratmetabolismen (HbA1c _< 7 %). Hos pasienter med diabetes mellitus type 2 som har fått PSSS, medfører forekomsten av proteinuri en rekke begrensninger i valg av legemidler, ettersom risikoen for nefrotoksisk effekt øker. De sikreste i denne forbindelse er legemidler med lav prosentandel av renal utskillelse, spesielt noen andre generasjons PSMS (gliquidon, gliclazid) og meglitinider (repaglinid):

• Glicvidon oralt 15–60 mg 1–2 ganger daglig eller
• Gliclazid oralt 30–120 mg 1 gang daglig eller
• Repaglinid oralt 0,5–3,5 mg 3–4 ganger daglig.

Bruk av disse legemidlene er mulig selv i den innledende fasen av kronisk nyresvikt (serumkreatininnivå opptil 250 μmol/l) forutsatt at glykemi er tilstrekkelig kontrollert. Ved SCF < 30 ml/min er det obligatorisk å overføre pasienter til insulinbehandling.

Antihypertensiv behandling

Hvis antihypertensiv monoterapi ikke er tilstrekkelig effektiv, foreskrives kombinasjonsbehandling:

• Captopril oralt 12,5–25 mg 3 ganger daglig, kontinuerlig eller
• Perindopril oralt 2–8 mg én gang daglig, kontinuerlig eller
• Ramipril oralt 1,25–5 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Trandolapril oralt 0,5–4 mg én gang daglig, kontinuerlig eller
• Fosinopril oralt 10–20 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Quinapril oralt 2,5–40 mg 1 gang daglig, konstant
• Enalapril 2,5–10 mg 2 ganger daglig, kontinuerlig.

+

• Amlodipin oralt 5–10 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Atenolol oralt 25–50 mg 2 ganger daglig, konstant eller
• Bisoprolol oralt 5–10 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Verapamil oralt 40–80 mg 3–4 ganger daglig, konstant eller
• Diltiazem oralt 60–180 mg 1–2 ganger daglig, kontinuerlig eller
• Indapamid oralt 2,5 mg 1 gang daglig (om morgenen på tom mage), kontinuerlig eller
• Metoprolal oralt 50–100 mg 2 ganger daglig, konstant eller
• Moxonidin oralt 200 mcg én gang daglig, kontinuerlig eller
• Nebivolol oralt 5 mg én gang daglig, kontinuerlig eller
• Furosemid oralt 40–160 mg om morgenen på tom mage 2–3 ganger i uken, konstant.

Kombinasjoner av flere legemidler er også mulige, for eksempel:

• Captopril oralt 12,5–25 mg 3 ganger daglig, kontinuerlig eller
• Perindopril oralt 2–8 mg én gang daglig, kontinuerlig eller
• Ramipril oralt 1,25–5 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Trandolapril oralt 0,5–4 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Fosinopril oralt 10–20 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Quinapril oralt 2,5–40 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Enalapril oralt 2,5–10 mg 2 ganger daglig, konstant

+

• Amlodipin oralt 5–10 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Indapamid oralt 2,5 mg 1 gang daglig (om morgenen på tom mage), kontinuerlig eller
• Furosemid oralt 40–160 mg på tom mage 2–3 ganger i uken, konstant

+

• Atenolol oralt 25–50 mg 2 ganger daglig, konstant eller
• Bisoprolol oralt 5–10 mg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Metoprolol oralt 50–100 mg 2 ganger daglig, kontinuerlig eller
• Moxonidin oralt 200 mcg 1 gang daglig, kontinuerlig eller
• Nebivolol oralt 5 mg én gang daglig, kontinuerlig.

Hvis serumkreatininnivået er < 300 μmol/l, reduseres ACE-hemmerdosen med halvparten. Etter hvert som SCF synker og kreatinin- og ureanitrogennivåene i blodet øker, vurderes også inntaket av de fleste andre antihypertensive legemidler. Hvis kreatininnivået er > 300 μmol/l, seponeres ACE-hemmere før dialyse.

Korrigering av metabolske og elektrolyttforstyrrelser ved kronisk nyresvikt

Når proteinuri oppstår, foreskrives et protein- og saltfattig kosthold, som begrenser inntaket av animalsk protein til 0,6–0,7 g/kg kroppsvekt (i gjennomsnitt opptil 40 g protein) med tilstrekkelig kaloriinnhold i maten (35–50 kcal/kg/dag), og begrenser saltinntaket til 3–5 g/dag.

Ved et blodkreatininnivå på 120–500 μmol/l utføres symptomatisk behandling av kronisk nyresvikt, inkludert behandling av nyrenemi, osteodystrofi, hyperkalemi, hyperfosfatemi, hypokalsemi, etc. Med utviklingen av kronisk nyresvikt oppstår det visse vanskeligheter med kontrollen av karbohydratmetabolismen forbundet med endringer i insulinbehovet. Denne kontrollen er ganske kompleks og bør utføres individuelt.

For hyperkalemi (> 5,5 mEq/L) forskrives pasienter:

• Hydrokrotiazid oralt 25–50 mg om morgenen på tom mage eller
• Furosemid oralt 40–160 mg om morgenen på tom mage 2–3 ganger i uken.

+

• Natriumpolystyrensulfonat oralt 15 g 4 ganger daglig inntil kaliumnivået i blodet er nådd og holdt på ikke mer enn 5,3 meq/l.

Når kaliumnivået i blodet når 14 mEq/L, kan medisinen seponeres.

Hvis kaliumkonsentrasjonen i blodet er høyere enn 14 mEq/L og/eller det er tegn på alvorlig hyperkalemi på EKG (forlengelse av PQ-intervallet, utvidelse av QRS-komplekset, utjevning av P-bølgene), administreres følgende raskt under EKG-overvåking:

• Kalsiumglukonat, 10 % løsning, 10 ml intravenøst via jetstrøm over 2–5 minutter én gang; hvis det ikke er noen endringer på EKG, kan injeksjonen gjentas.
• Løselig insulin (humant eller porcint) korttidsvirkende 10–20 U i en glukoseløsning (25–50 g glukose) intravenøst via jetstrøm (ved normoglykemi); ved hyperglykemi administreres kun insulin i samsvar med glykeminivået.
• Natriumbikarbonat, 7,5 % løsning, 50 ml intravenøst via jetstrøm, innen 5 minutter (ved samtidig acidose). Hvis det ikke er noen effekt, gjenta administreringen etter 10–15 minutter.

Hvis tiltakene ovenfor ikke er effektive, utføres hemodialyse.

Hos pasienter med azotemi brukes enterosorbenter:

• Aktivt kull oralt 1-2 g 3-4 dager, behandlingsvarigheten bestemmes individuelt eller
• Povidonpulver, oralt 5 g (løses opp i 100 ml vann) 3 ganger daglig, behandlingsvarigheten bestemmes individuelt.

Ved forstyrrelser i fosfor-kalsiummetabolismen (vanligvis hyperfosfatemi og hypokalsemi) foreskrives en diett som begrenser fosfat i maten til 0,6–0,9 g/dag, og hvis den ikke virker, brukes kalsiumpreparater. Målnivået av fosfor i blodet er 4,5–6 mg %, kalsium – 10,5–11 mg %. I dette tilfellet er risikoen for ektopisk forkalkning minimal. Bruk av aluminiumgeler som binder fosfat bør begrenses på grunn av den høye risikoen for forgiftning. Undertrykkelse av endogen syntese av 1,25-dihydroksyvitamin D og resistens i beinvevet mot paratyreoideahormon forverrer hypokalsemi, som behandles med vitamin D-metabolitter. Ved alvorlig hyperparatyreoidisme er kirurgisk fjerning av hyperplastiske biskjoldkjertler indisert.

Pasienter med hyperfosfatemi og hypokalsemi er foreskrevet:

• Kalsiumkarbonat, med en startdose på 0,5–1 g elementært kalsium oralt 3 ganger daglig i forbindelse med måltider, om nødvendig økes dosen hver 2.–4. uke (maksimalt opptil 3 g 3 ganger daglig) inntil fosfornivået i blodet når 4,5–6 mg %, kalsium – 10,5–11 mg %.

±

• Kalsitriol 0,25–2 mcg oralt én gang daglig under kontroll av serumkalsiuminnhold to ganger i uken. Ved nyreanemi med kliniske manifestasjoner eller samtidig kardiovaskulær patologi foreskrives det.
• Epoetin-beta subkutant 100–150 U/kg én gang i uken inntil hematokrit når 33–36 %, hemoglobinnivå - 110–120 g/l.
• Jernsulfat oralt 100 mg (i form av toverdig jern) 1–2 ganger daglig 1 time før måltider, langvarig eller
• Jern(III)hydroksid-sukrosekompleks (løsning 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) før infusjon, fortynn i 0,9 % natriumkloridløsning (for hver 1 ml av legemidlet, 20 ml løsning), intravenøst via drypp, administrer med en hastighet på 100 ml i 15 minutter 2–3 ganger i uken, behandlingsvarigheten bestemmes individuelt eller
• Jern(III)hydroksid-sukrosekompleks (løsning 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) intravenøst via jetstrøm med en hastighet på 1 ml/min 2–3 ganger i uken. Behandlingsvarigheten bestemmes individuelt.

Indikasjoner for ekstrakorporale metoder for behandling av kronisk nyresvikt ved diabetes mellitus bestemmes tidligere enn hos pasienter med andre nyrepatologier, siden væskeretensjon, nitrogen- og elektrolyttubalanse utvikles ved høyere verdier av SCF ved diabetes mellitus. Hvis SCF synker til mindre enn 15 ml/min og kreatininnivåene øker til 600 μmol/l, er det nødvendig å evaluere indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av erstatningsterapimetoder: hemodialyse, peritonealdialyse og nyretransplantasjon.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av uremi

En økning i serumkreatininnivået i området fra 120 til 500 μmol/l karakteriserer det konservative stadiet av kronisk nyresvikt. På dette stadiet utføres symptomatisk behandling med sikte på å eliminere rusmiddelbruk, stoppe hypertensjonssyndromet og korrigere vann-elektrolyttforstyrrelser. Høyere verdier av serumkreatinin (500 μmol/l og over) og hyperkalemi (mer enn 6,5–7,0 mmol/l) indikerer starten på det terminale stadiet av kronisk nyresvikt, som krever ekstrakorporeal dialyse for blodrensing.

Behandling av pasienter med diabetes på dette stadiet utføres i fellesskap av endokrinologer og nefrologer. Pasienter i terminalfasen av kronisk nyresvikt legges inn på sykehus i spesialiserte nefrologiske avdelinger utstyrt med dialysemaskiner.

Behandling av diabetisk nefropati i det konservative stadiet av kronisk nyresvikt

Hos pasienter med diabetes mellitus type 1 og 2 som får insulinbehandling, er progresjonen av kronisk nyresvikt ofte preget av utvikling av hypoglykemiske tilstander som krever en reduksjon i dosen av eksogent insulin (Zabroda-fenomenet). Utviklingen av dette syndromet er assosiert med det faktum at ved alvorlig skade på nyreparenkymet reduseres aktiviteten til renal insulinase, som deltar i nedbrytningen av insulin. Derfor metaboliseres eksogent administrert insulin sakte, sirkulerer i blodet over lengre tid, noe som forårsaker hypoglykemi. I noen tilfeller reduseres behovet for insulin så mye at leger er tvunget til å avbryte insulininjeksjoner i en periode. Alle endringer i insulindosen bør kun gjøres med obligatorisk overvåking av glykeminivået. Pasienter med diabetes mellitus type 2 som fikk orale hypoglykemiske legemidler, med utvikling av kronisk nyresvikt, må overføres til insulinbehandling. Dette skyldes det faktum at med utviklingen av kronisk nyresvikt reduseres utskillelsen av nesten alle sulfonylureapreparater (unntatt gliclazid og gliquidon) og legemidler fra biguanidgruppen kraftig, noe som fører til en økning i konsentrasjonen i blodet og økt risiko for toksiske effekter.

Korrigering av blodtrykk er i ferd med å bli den viktigste behandlingsmetoden for progressiv nyrepatologi, som er i stand til å bremse utviklingen av terminal nyresvikt. Målet med antihypertensiv behandling, så vel som i det proteinuriske stadiet av diabetisk nefropati, er å opprettholde blodtrykket på et nivå som ikke overstiger 130/85 mm Hg. Førstevalg av legemidler, som i andre stadier av diabetisk nefropati, er ACE-hemmere. Samtidig bør det huskes at disse legemidlene må brukes med forsiktighet i det alvorlige stadiet av kronisk nyresvikt (serumkreatininnivå over 300 μmol/l) på grunn av mulig forbigående forverring av nyrefiltrasjonsfunksjonen og utvikling av hyperkalemi. I stadiet av kronisk nyresvikt fører monoterapi vanligvis ikke til stabilisering av blodtrykksnivået, derfor anbefales det å gjennomføre kombinasjonsbehandling med antihypertensive legemidler som tilhører forskjellige grupper (ACE-hemmere + loopdiuretika + kalsiumkanalblokkere + selektive betablokkere + sentralt virkende legemidler). Ofte er det bare en 4-komponents behandlingsregime for arteriell hypertensjon ved kronisk nyresvikt som tillater å oppnå ønsket blodtrykksnivå.

Hovedprinsippet for behandling av nefrotisk syndrom er å eliminere hypoalbuminemi. Når serumalbuminkonsentrasjonen faller under 25 g/l, anbefales infusjoner med albuminløsning. Loopdiuretika brukes samtidig, med en dose furosemid (f.eks. lasix) på 600–800 og til og med 1000 mg/dag. Kaliumsparende diuretika (spironolakton, triamteren) brukes ikke i kronisk nyresvikt på grunn av risikoen for å utvikle hyperkalemi. Tiaziddiuretika er også kontraindisert ved nyresvikt, da de bidrar til en reduksjon i nyrenes filtreringsfunksjon. Til tross for det massive tapet av protein i urinen ved nefrotisk syndrom, er det nødvendig å fortsette å følge prinsippet om et lavproteinkosthold, der innholdet av animalsk protein ikke bør overstige 0,8 g per 1 kg kroppsvekt. Hyperkolesterolemi er karakteristisk for nefrotisk syndrom, så behandlingsregimet inkluderer nødvendigvis hypolipidemiske legemidler (de mest effektive legemidlene er fra statingruppen). Prognosen for pasienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati i stadiet av kronisk nyresvikt og med nefrotisk syndrom er ekstremt ugunstig. Slike pasienter må umiddelbart forberedes på ekstrakorporale metoder for behandling av kronisk nyresvikt.

Pasienter med kronisk nyresvikt, når serumkreatinin overstiger 300 μmol/l, må begrense animalsk protein så mye som mulig (opptil 0,6 g per 1 kg kroppsvekt). Bare ved en kombinasjon av kronisk nyresvikt og nefrotisk syndrom er proteininntak tillatt i mengden 0,8 g per kg kroppsvekt.

Hvis et lavproteinkosthold er nødvendig for livet, kan pasienter med lavt ernæringsinntak oppleve problemer forbundet med katabolismen av sine egne proteiner. Av denne grunn anbefales det å bruke ketonanaloger av aminosyrer (for eksempel legemidlet ketosteril). Ved behandling med dette legemidlet er det nødvendig å overvåke kalsiumnivået i blodet, siden hyperkalsemi ofte utvikler seg.

Anemi, som ofte forekommer hos pasienter med kronisk nyresvikt, er vanligvis assosiert med redusert syntese av renal erytropoietin, et hormon som sikrer erytropoiesen. Rekombinant humant erytropoietin (epoetin alfa, epoetin beta) brukes til erstatningsterapi. Under behandlingen øker ofte serumjernmangel, så for mer effektiv behandling bør erytropoietinbehandling kombineres med jernholdige legemidler. Komplikasjoner ved erytropoietinbehandling inkluderer utvikling av alvorlig arteriell hypertensjon, hyperkalemi og høy risiko for trombose. Alle disse komplikasjonene er lettere å kontrollere hvis pasienten er i hemodialyse. Derfor får bare 7–10 % av pasientene erytropoietinbehandling i predialysefasen av kronisk nyresvikt, og omtrent 80 % starter denne behandlingen når de overføres til dialyse. Ved ukontrollert arteriell hypertensjon og alvorlig koronar hjertesykdom er erytropoietinbehandling kontraindisert.

Utviklingen av kronisk nyresvikt er karakterisert av hyperkalemi (mer enn 5,3 mmol/l) på grunn av redusert renal utskillelse av kalium. Av denne grunn anbefales pasienter å ekskludere kaliumrike matvarer (bananer, tørkede aprikoser, sitrusfrukter, rosiner, poteter) fra kostholdet. I tilfeller der hyperkalemi når verdier som truer hjertestans (mer enn 7,0 mmol/l), administreres en fysiologisk kaliumantagonist intravenøst - 10 % kalsiumglukonatløsning. Ionebytterharpikser brukes også for å fjerne kalium fra kroppen.

Forstyrrelser i kalsium-fosformetabolismen ved kronisk nyresvikt kjennetegnes av utvikling av hyperfosfatemi og hypokalsemi. For å korrigere hyperfosfatemi, begrenses inntaket av matvarer rike på fosfor (fisk, harde og bearbeidede oster, bokhvete, etc.) og administreres legemidler som binder fosfor i tarmen (kalsiumkarbonat eller kalsiumacetat). For å korrigere hypokalsemi foreskrives kalsiumpreparater og kolekalsiferol. Om nødvendig utføres kirurgisk fjerning av hyperplastiske biskjoldkjertler.

Enterosorbenter er stoffer som er i stand til å binde giftige produkter i tarmen og fjerne dem fra kroppen. Virkningen av enterosorbenter ved kronisk nyresvikt er rettet mot å forårsake reabsorpsjon av uremiske toksiner fra blodet inn i tarmen, og å redusere strømmen av tarmtoksiner fra tarmen inn i blodet. Aktivt kull, povidon (for eksempel enterodese), minisorb, ionebytterharpikser kan brukes som enterosorbenter. Enterosorbenter bør tas mellom måltider, 1,5-2 timer etter inntak av hovedmedisinene. Ved behandling med sorbenter er det viktig å overvåke regelmessigheten av tarmaktiviteten; om nødvendig foreskrives avføringsmidler eller utføres rensende klyster.

Behandling av diabetisk nefropati i terminalstadiet av kronisk nyresvikt

I USA og en rekke europeiske land (Sverige, Finland, Norge) har diabetes mellitus blitt den viktigste årsaken til nyresykdom som krever ekstrakorporal behandling. Samtidig har overlevelsesraten for slike pasienter økt betydelig. Generelle indikasjoner for ekstrakorporale metoder for behandling av kronisk nyresvikt ved diabetes mellitus oppstår tidligere enn hos pasienter med andre nyresykdommer. Indikasjoner for dialyse hos pasienter med diabetes mellitus er en reduksjon i SCF til 15 ml/min og et serumkreatininnivå på mer enn 600 μmol/l.

For tiden brukes tre metoder for erstatningsterapi for pasienter med kronisk nyresvikt i terminalt stadium: hemodialyse, peritoneal hemodialyse og nyretransplantasjon.

Fordeler med kontinuerlig dialyse:

• maskinvaremetoden for blodrensing utføres 3 ganger i uken (ikke daglig);
• regelmessig overvåking av medisinsk personell (3 ganger i uken);
• metodens tilgjengelighet for pasienter som har mistet synet (ikke i stand til å utføre uavhengig behandling).

Ulemper med kontinuerlig dialyse:

• vanskeligheter med å gi vaskulær tilgang (på grunn av skjørheten til skadede kar);
• forverring av hemodynamiske lidelser;
• vanskeligheter med å håndtere systemisk arterielt trykk;
• rask progresjon av kardiovaskulær patologi;
• progresjon av retinopati;
• vanskeligheter med glykemisk kontroll;
• permanent sykehusinnleggelse.

Overlevelsesraten for pasienter med diabetes på hemodialyse er 82 % etter 1 år, 48 % etter 3 år og 28 % etter 5 år.

Fordeler med peritonealdialyse:

• krever ikke innleggelse (tilpasset hjemmeforhold);
• gir mer stabile indikatorer på systemisk og renal hemodynamikk;
• sikrer høy klaring av giftige mediummolekyler;
• tillater intraperitoneal administrering av insulin;
• ingen vaskulær tilgang nødvendig;
• 2–3 ganger billigere enn hemodialyse.

Ulemper med peritonealdialyse:

• daglige prosedyrer (4-5 ganger om dagen);
• manglende evne til å utføre prosedyrer selvstendig på grunn av synstap;
• risiko for å utvikle tilbakevendende peritonitt;
• progresjon av retinopati.

Ifølge USA og Europa er overlevelsesraten for pasienter med diabetes mellitus som får peritonealdialyse ikke dårligere enn for pasienter som får hemodialyse, og hos pasienter med diabetes mellitus er den enda høyere enn ved bruk av hemodialyse. Overlevelsesraten for pasienter med diabetes mellitus som får kontinuerlig ambulerende peritonealdialyse (CAPD) i løpet av det første året er 92 %, 2 år - 76 %, 5 år - 44 %.

Fordeler med nyretransplantasjon:

• fullstendig kurering av nyresvikt i løpet av transplantasjonsperioden;
• stabilisering av retinopati;
• reversering av polynevropati;
• god rehabilitering;
• tilfredsstillende overlevelsesrate.

Ulemper med nyretransplantasjon:

• behovet for kirurgisk inngrep;
• risiko for avstøting av transplantat;
• vanskeligheter med å opprettholde metabolsk kontroll når man tar steroider;
• høy risiko for infeksjonskomplikasjoner på grunn av bruk av cytostatika;
• tilbakefall av diabetisk glomerulosklerose i den transplanterte nyren.

Overlevelsesraten for pasienter etter nyretransplantasjon er 94 % innen 1 år, 79 % innen 5 år og 50 % innen 10 år.

Kombinert nyre- og bukspyttkjerteltransplantasjon

Ideen om en slik kombinert operasjon er begrunnet med muligheten for fullstendig klinisk rehabilitering av pasienten, siden vellykket organtransplantasjon innebærer eliminering av manifestasjoner av nyresvikt og diabetes mellitus i seg selv, som forårsaket nyrepatologien. Samtidig er overlevelsesraten for pasienter med diabetes mellitus og transplantasjon etter slike operasjoner lavere enn ved en isolert nyretransplantasjon. Dette skyldes de store tekniske vanskelighetene med å utføre operasjonen. Likevel ble det innen utgangen av 2000 utført mer enn 1000 kombinerte nyre- og bukspyttkjerteltransplantasjoner i USA. Treårsoverlevelsesraten for pasienter var 97 %. En betydelig forbedring i pasientenes livskvalitet, en stans i utviklingen av målorganskade ved diabetes mellitus og insulinuavhengighet ble oppdaget hos 60–92 % av pasientene. Etter hvert som ny teknologi innen medisin forbedres, er det mulig at denne typen erstatningsterapi vil ta en ledende posisjon i de kommende årene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nytt i behandlingen av diabetisk nefropati

For tiden søkes det etter nye måter å forebygge og behandle diabetisk nefropati på. De mest lovende av dem anses å være bruk av legemidler som påvirker de biokjemiske og strukturelle endringene i basalmembranen i glomeruli i nyrene.

Restaurering av glomerulær basalmembranselektivitet

Det er kjent at en viktig rolle i utviklingen av diabetisk nefropati spilles av den svekkede syntesen av glykosaminoglykan-heparansulfat, som er en del av den glomerulære basalmembranen og sikrer ladningsselektivitet til nyrefilteret. Påfyll av denne forbindelsen i de vaskulære membranene kan gjenopprette den svekkede membranpermeabiliteten og redusere proteintap med urin. De første forsøkene på å bruke glykosaminoglykaner til behandling av diabetisk nefropati ble gjort av G. Gambaro et al. (1992) på en modell av rotter med streptozotocin-diabetes. Det ble funnet at tidlig administrering - ved debut av diabetes mellitus - forhindrer utviklingen av morfologiske endringer i nyrevevet og forekomsten av albuminuri. Vellykkede eksperimentelle studier gjorde det mulig å gå videre til kliniske studier av legemidler som inneholder glykosaminoglykaner for forebygging og behandling av diabetisk nefropati. Relativt nylig dukket et glykosaminoglykanpreparat fra Alfa Wassermann (Italia) Vesel Due F (INN - sulodeksid) opp på det russiske farmasøytiske markedet. Preparatet inneholder to glykosaminoglykaner – lavmolekylært heparin (80 %) og dermatan (20 %).

Forskere studerte den nefrobeskyttende aktiviteten til dette legemidlet hos pasienter med diabetes mellitus type 1 med ulike stadier av diabetisk nefropati. Hos pasienter med mikroalbuminuri ble albuminutskillelsen i urin betydelig redusert allerede 1 uke etter behandlingsstart og forble på oppnådd nivå i 3–9 måneder etter at legemidlet ble seponert. Hos pasienter med proteinuri ble proteinutskillelsen i urin betydelig redusert 3–4 uker etter behandlingsstart. Den oppnådde effekten vedvarte også etter at legemidlet ble seponert. Ingen komplikasjoner ved behandlingen ble observert.

Dermed kan legemidler fra glykosaminoglykangruppen (spesielt sulodeksid) betraktes som effektive, fri for bivirkningene av heparin, brukervennlige midler for patogenetisk behandling av diabetisk nefropati.

Effekt på ikke-enzymatisk glykosylering av proteiner

Ikke-enzymatisk glykosylering av strukturelle proteiner i den glomerulære basalmembranen under hyperglykemi fører til forstyrrelse av deres konfigurasjon og tap av normal selektiv permeabilitet for proteiner. En lovende retning i behandlingen av vaskulære komplikasjoner ved diabetes mellitus er søket etter legemidler som er i stand til å avbryte reaksjonen av ikke-enzymatisk glykosylering. Et interessant eksperimentelt funn var acetylsalisylsyres evne til å redusere proteinglykosylering. Bruken som glykosyleringshemmer har imidlertid ikke funnet bred klinisk distribusjon, siden dosene der legemidlet har en effekt må være ganske store, noe som er beheftet med utvikling av bivirkninger.

For å avbryte reaksjonen med ikke-enzymatisk glykosylering har legemidlet aminoguanidin blitt brukt med hell i eksperimentelle studier siden slutten av 80-tallet av det 20. århundre, som reagerer irreversibelt med karboksylgruppene i reversible glykosyleringsprodukter og stopper denne prosessen. Nylig har man syntetisert en mer spesifikk hemmer av dannelsen av sluttprodukter av glykosylering, pyridoksamin.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Effekt på polyolveien i glukosemetabolismen

Økt glukosemetabolisme via polyolveien under påvirkning av enzymet aldose reduktase fører til akkumulering av sorbitol (et osmotisk aktivt stoff) i insulinuavhengige vev, noe som også bidrar til utviklingen av sene komplikasjoner av diabetes mellitus. For å avbryte denne prosessen brukes legemidler fra gruppen aldose reduktasehemmere (tolrestat, statil) i klinikken. En rekke studier har vist en reduksjon i albuminuri hos pasienter med diabetes mellitus type 1 som fikk aldose reduktasehemmere. Den kliniske effekten av disse legemidlene er imidlertid mer uttalt i behandlingen av diabetisk nevropati eller retinopati og mindre i behandlingen av diabetisk nefropati. Dette kan skyldes at polyolveien for glukosemetabolismen spiller en mindre rolle i patogenesen av diabetisk nyreskade enn i karene i andre insulinuavhengige vev.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Effekt på endotelcelleaktivitet

Eksperimentelle og kliniske studier har tydelig slått fast at endotelin-1 spiller en rolle som en mediator for progresjon av diabetisk nefropati. Derfor er oppmerksomheten til mange farmasøytiske selskaper rettet mot syntesen av legemidler som er i stand til å blokkere den økte produksjonen av denne faktoren. For tiden pågår eksperimentelle studier av legemidler som blokkerer reseptorer for endotelin-1. De første resultatene indikerer at disse legemidlene er mindre effektive enn ACE-hemmere.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Evaluering av behandlingseffektivitet

Kriteriene for effektiviteten av forebygging og behandling av diabetisk nefropati inkluderer generelle kriterier for effektiv behandling av diabetes mellitus, samt forebygging av klinisk uttrykte stadier av diabetisk nefropati og bremsing av nedgangen i nyrefiltrasjonsfunksjon og progresjonen av kronisk nyresvikt.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Komplikasjoner og bivirkninger av behandlingen

De fleste komplikasjoner og bivirkninger ved behandling av diabetisk nefropati utvikles som et resultat av at medisiner forskrives uten å ta hensyn til kontraindikasjoner og dosejusteringer avhengig av nyrefunksjon.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Feil og uberettigede utnevnelser

De vanligste feilene i behandlingen av diabetisk nefropati inkluderer sen administrering av antihypertensive legemidler og reduksjon av blodtrykk til et suboptimalt nivå, avslag på behandling med ACE-hemmere hos pasienter med normalt blodtrykk, bruk av kaliumsparende diuretika og administrering av såkalte angioprotektorer (trental, complamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognose

Dødeligheten av uremi ved diabetes mellitus type 2 er omtrent 5–10 %. Intensiv insulinbehandling med kompensasjon for karbohydratmetabolisme reduserer risikoen for diabetisk nefropati med 60 %, noe som bremser det progradiente forløpet og kan forhindre eller i det minste betydelig forsinke starten på nyresvikt. Tidlig oppstart av ACE-hemmerbehandling reduserer betydelig progresjonsraten, samt total og kardiovaskulær dødelighet.

I løpet av det siste tiåret har livskvaliteten til pasienter med diabetisk nefropati blitt bedre. Ved å bremse nedgangen i SCF har man kunnet forlenge perioden før dialyse. Overlevelsesraten for pasienter med diabetes som er på hemodialyse i 5 år overstiger 60 %, og overlevelsesraten etter nyretransplantasjon i 10 år overstiger 50 %. Problemet med å tilby ekstrakorporale behandlingsmetoder for pasienter med diabetes med terminal nyresvikt er fortsatt akutt, noe som tvinger oss til å fokusere på tidligst mulig diagnose av diabetisk nefropati og rettidig administrering av tilstrekkelig patogenetisk behandling.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]