Behandling av akalasi i kardia

Behandling av achalasia cardia har flere mål:

Eliminering av den funksjonelle barrieren for matpassasje i form av en uavslappet nedre øsofagussfinkter og forebygging av utvikling av komplikasjoner av sykdommen.

De mest effektive er pneumokardiodilatasjon og kardiomyotomikirurgi. Medikamentell behandling er av tilleggsvikt.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Behandling av akalasi i kardia utføres på sykehus.

Akutt sykehusinnleggelse er nødvendig

• hvis det er umulig å ta mat gjennom munnen;
• ved utvikling av aspirasjonspneumoni og behov for intravenøs administrering av antibiotika eller kunstig ventilasjon av lungene (ALV).

Indikasjoner for spesialistkonsultasjon

Oppstår når kirurgisk behandling er nødvendig: akalasi i seg selv - kirurg; komplikasjoner i form av en øsofagustumor - onkolog. Hvis parenteral ernæring er nødvendig, anbefales det å konsultere en spesialist i ernæringsterapi.

Ikke-medikamentell behandling av akalasi cardia

Modus

Begrens stress: fysisk, spesielt på magemusklene, psykologisk (sov minst 8 timer om dagen).

Kosthold

Pasienter med akalasi cardia må følge et bestemt kosthold og spesielle anbefalinger angående matinntak.

Umiddelbart etter å ha spist bør man unngå en horisontal kroppsstilling; under søvn anbefales heller ikke en strengt horisontal kroppsstilling, siden maten kan bli liggende i spiserøret i opptil flere timer, og den øvre spiserørslukkmuskelen slapper av under søvn, noe som skaper forutsetninger for aspirasjon. Maten bør tas sakte og tygges grundig.

Maten bør ikke være for kald eller for varm, og kostholdet bør utelukke matvarer som kan øke dysfagi hos spesifikke pasienter.

Det bør tas hensyn til at mengden mat ikke bør være for stor, siden overspising fører til en forverring av pasientens tilstand. Det anbefales å følge et måltidsregime med fire eller fem måltider.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kardiodilatasjon

Den vanligste og mest effektive metoden for behandling av akalasi cardiac. Kjernen i metoden er tvungen utvidelse av den nedre øsofaguslukkemuskelen med en ballong, hvor luft eller vann pumpes inn under høyt trykk.

Indikasjoner for kardiodilatasjon:

• nydiagnostisert akalasi av kardia type I og II; tilbakefall av sykdommen etter tidligere utført kardiodilatasjon.

Hjerteutvidelse for akalasi er ikke indisert i følgende situasjoner.

• Ukorrigerbar blødningsforstyrrelse. Tilknyttede øsofagusvaricer eller striktur.
• Ineffektivitet av tre ganger kardiodilatasjon. Historie med øsofagusperforasjon etter kardiodilatasjon.
• Tilstedeværelsen av samtidige sykdommer som øker risikoen for kirurgisk behandling betydelig (siden kardiodilatasjon kan føre til perforering av spiserøret, noe som vil kreve kirurgisk behandling).
• Sannsynligheten for øsofagusperforasjon under pneumokardiodilatasjon er omtrent 3%.
• I tilfeller av betydelig krumning av spiserøret foreslås teknikken med endoskopisk kardiodilatasjon.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Påføring av botulinumtoksin

Andre metoder for å redusere tonus i den nedre øsofagussfinkteren inkluderer intramural administrering av botulinumtoksin eller skleroserende midler (f.eks. 1 % natriumtetradecylsulfat, 5 % etanolaminoleat, 5 % natriummoruat, 1 % etosysklerol) i den nedre øsofagussfinkteren ved hjelp av en endoskopisk nål. Botulinumtoksin administreres i en dose på 50–100 U direkte i den nedre øsofagussfinkteren. Gjentatte administreringsprosedyrer er nødvendige. Administrering av botulinumtoksin har begrenset verdi: bare 30 % av pasientene opplever ikke dysfagi etter endoskopisk behandling. Endoskopiske metoder for behandling av akalasi er indisert for pasienter som ikke kan gjennomgå kardiodilatasjon og kardiomyotomi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Medikamentell behandling av akalasi cardia

De mest effektive medisinene er kalsiumkanalblokkere og nitrater. Indikasjoner for bruk av dem er som følger:

• Trenger å lindre symptomer før du utfører kardiodilatasjon eller kardiomyotomi.
• Ineffektivitet eller delvis effekt av andre behandlingsmetoder.
• Tilstedeværelsen av alvorlige samtidige sykdommer som utelukker muligheten for kardiodilatasjon eller kardiomyotomi.

Legemidler brukt:

Nitrendipin i en dose på 10–30 mg 30 minutter før måltider sublingualt. Isosorbiddinitrat i en dose på 5 mg 30 minutter før måltider sublingualt eller i en dose på 10 mg oralt.

Kirurgisk behandling av akalasi cardia

Kardiomyotomi

Myotomi av den nedre øsofaguslukkemuskelregionen utføres - kardiomyotomi. Indikasjoner for implementering: nydiagnostisert akalasi i kardia av type I og II; tilbakefall av sykdommen etter tidligere utført kardiodilatasjon.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kontraindikasjoner

• Tilstedeværelsen av samtidige sykdommer som øker risikoen for kirurgisk behandling betydelig.
• Ukorrigerbar blødningsforstyrrelse.
• Tilstedeværelse av åreknuter i spiserøret.

Kardiomyotomi utføres vanligvis med en åpen metode, men i de senere årene har den endoskopiske metoden for å utføre kardiomyotomi blitt utbredt. Både laparoskopiske og torakoskopiske teknikker brukes. Det anbefales å kombinere kardiomyotomi med fundoplikasjon for å forhindre patologisk gastroøsofageal refluks.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomi

Muligheten for å plassere en gastrostomisonde for ernæring av pasienten bør vurderes når ikke-kirurgisk behandling er ineffektiv og risikoen ved en kirurgisk tilnærming er høy.

Øsofagektomi

Øsofagektomi bør vurderes når andre behandlinger for akalasi cardia har mislyktes, eller når operabel spiserørskreft foreligger. Øsofagektomi etterfulgt av øsofagoplastikk er indisert i følgende situasjoner.

Ineffektivitet av overholdelse av kostholdsanbefalinger, medikamentell behandling, kardiodilatasjon og kirurgisk behandling ved uakseptabel livskvalitet hos pasienten på grunn av alvorlige manifestasjoner av akalasi i kardia.

Utvikling av vedvarende manifestasjoner av gastroøsofageal reflukssykdom eller dens komplikasjoner, der behandlingen av medikamentelle og kirurgiske metoder har vist seg ineffektiv, og pasientens livskvalitet er uakseptabelt lav. Utvikling av spiserørskreft, forutsatt at den er operabel.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling av komplikasjoner av akalasi cardia

Hvis det er umulig å ta mat gjennom munnen, er følgende tiltak indikert:

• Intravenøs væsketilførsel for å korrigere dehydrering og elektrolyttforstyrrelser som ofte forekommer hos disse pasientene.
• Intravenøs administrering av legemidler som ikke kan administreres oralt.
• Aspirasjon av spiserørsinnhold gjennom et nasøsofagealt rør for å forhindre regurgitasjon og oppkast av svelget spytt.
• Total parenteral ernæring hvis radikal behandling må utsettes i flere dager. Ved øsofagusperforasjon på grunn av kardiodilatasjon er følgende tiltak nødvendige.
• Hastekonsultasjon med kirurg (åpen kirurgi er vanligvis indisert, selv om det finnes rapporter om vellykket laparoskopisk behandling).
• Aspirasjon av spiserørsinnhold gjennom et nasøsofagealt rør for å forhindre regurgitasjon og oppkast av svelget spytt.
• Intravenøs væsketilførsel for å korrigere dehydrering og elektrolyttforstyrrelser som ofte forekommer hos disse pasientene.
• Parenteral administrering av bredspektrede antibiotika, primært rettet mot mikrofloraen i munnhulen.
• Parenteral administrering av narkotiske smertestillende midler for alvorlig smertesyndrom.

Videre behandling av pasienten

Overvåking av pasienter med akalasi i kardia utføres på et spesialisert sykehus.

Arrangementer

Utspørring av pasienten: vurdering av sykdomsprogresjon og dens hastighet. Hyppighet: én gang hver 6.–12. måned.

Fysisk undersøkelse: påvisning av tegn på komplikasjoner av akalasi - aspirasjonspneumoni, spiserørskreft. Hyppighet: én gang hver 6.-12. måned.

Laboratorieundersøkelse: fullstendig blodtelling, fullstendig urinanalyse, albuminnivåer i blodet. Hyppighet etter behov ved mistanke om utilstrekkelig næringsinntak på grunn av akalasi.

Instrumentell undersøkelse (FEGDS, radiografi): vurdering av sykdomsprogresjon og dens hastighet, rettidig deteksjon av komplikasjoner av sykdommen. Hyppighet: én gang hver 6.–12. måned eller etter behov ved karakteristiske kliniske manifestasjoner.

I tillegg er det nødvendig å spesifikt identifisere mulige bivirkninger av medisinene som brukes dersom langvarig bruk er nødvendig.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kriterier for evaluering av terapi

• Restitusjon - kriteriene for effektiviteten av behandlingen av akalasi i kardia er fullstendig forsvinning av dysfagi, normalisering av passasje av kontrastmiddel gjennom spiserøret til magen under røntgenundersøkelse.
• Forbedring- betydelig reduksjon i tegn på dysfagi, mindre forsinkelse i passasje av kontrastmiddel gjennom spiserøret til magesekken under røntgenundersøkelse.
• Uendret - vedvarende dysfagi, tidligere radiografisk bilde, fravær av refleks for åpning av den nedre øsofagussfinkteren under intraøsofageal manometri.
• Forverring- økende dysfagi, tegn på dehydrering, ketonuri, tillegg av lungekomplikasjoner (lungebetennelse).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Pasientopplæring

Pasienten må få fullstendig informasjon om kommende behandlingstiltak.

Pasienten må informeres om at ikke alle pasienter opplever positiv effekt av behandlingen, dvs. det kan oppstå en situasjon der tiltakene som iverksettes ikke fører til en bedring av pasientens tilstand.

Pasienten må forstå at forsvinningen av sykdommens manifestasjoner under påvirkning av terapien ikke betyr fullstendig helbredelse, så det er nødvendig å fortsette å følge legens anbefalinger.

Pasienten bør advares mot bruk av tablettformede doseringsformer som inneholder stoffer som kan ha en skadelig effekt på spiserørets slimhinne:

• acetylsalisylsyre (inkludert små doser som er nødvendige for å forebygge vaskulære hendelser);
• ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), selv enterisk belagte;
• askorbinsyre;
• jernsulfat;
• kaliumklorid;
• alendronat;
• doksycyklin;
• kinidin i form av tabletter med forlenget frigivelse.

Hvis det er umulig å nekte å bruke medisinene ovenfor, bør de skylles ned med et glass vann og tas i stående stilling. Pasienten bør informeres om manifestasjonene av komplikasjoner av akalasi cardia, slik at han kan søke medisinsk hjelp i tide hvis de utvikler seg.

Arbeidskapasitet

Arbeidskapasiteten svekkes ikke så lenge dysfagi bare er midlertidig eller oppstår med visse matvarer og kan overvinnes ved passende justering av kosthold eller drikking, så lenge ernæringen ikke reduseres, spiserøret ikke er utvidet og øsofagitt ikke er for intens. Det er nødvendig å huske på viktigheten av psykogene faktorer i disse lesjonene. Hvis det er tegn på nevrose, trekkes konklusjonen med tanke på dem; dette gjelder også periodiske spasmer i spiserøret, som nesten alltid er en nevropatisk lidelse.

For personer med akalasi er ikke arbeid med psykisk stress og nattskift osv. egnet. Konservativ behandling av akalasi cardia bør startes med å slutte å jobbe, hvor pasienten skal hvile, venne seg til riktig måte å spise på, dvs. i en tilstand av fullstendig hvile, i fravær av fysisk og psykisk stress, og bruke beroligende og krampeløsende behandling.

Ved mer alvorlig dysfagi, konstant, for all fast føde, vekttap, utvidet spiserør, mer uttalt samtidig øsofagitt med tetthet eller lungekomplikasjoner, er det hensiktsmessig å fastslå uførhet for behandlingsperioden, som kan være utvidet eller kirurgisk. Ved negativt resultat eller umulighet av aktiv behandling overføres pasienten til uførhet (fullstendig), uavhengig av type arbeid.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]