Autoimmune hemolytiske anemier med ufullstendig varmeagglutininer

Autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendig varme agglutinins - den vanligste formen hos voksne og barn, selv om sistnevnte, ifølge enkelte rapporter, oppstår paroksysmal kaldt hemoglobinuri minst ofte, men sjelden diagnostisert. Hos barn, er autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendig varme agglutininer ofte idiopatisk i naturen, immunsviktsyndromer, og SLE - de vanligste årsaker til sekundær autoimmun hemolytisk anemi. Hos voksne følger denne form for autoimmun hemolytisk anemi ofte andre autoimmune syndrom, CLL og lymfomer.

Antistoffer i autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige termiske agglutininer er klassifisert som IgG, de er ikke i stand til å binde komplement. Følgelig fjernes røde blodlegemer fra blodet gjennom deres bindings- og erytrofogocytose, hovedsakelig i milten. Ved spesifisitet rettes antistoffer ofte mot determinanter forbundet med Rh-antigen-komplekset.

Det kliniske bildet av autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige termiske agglutininer består av anemiske syndrom (blekhet, svakhet, hjertebank) og hyperbilirubinemi (gulsott, mørk urin, og til - syndromet jevning galle: smerter i høyre ribben, en kraftig økning i leveren og galleblæren, hyperinflate tykt lag galle ). Mindre hyppig smerte i magen og bakre ryggen, mer karakteristisk for intravaskulær hemolyse.

Laboratorieegenskapene ved autoimmun hemolytisk anemi inkluderer:

• reduksjon av hemoglobin og hematokrit;
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• økning i innholdet av retikulocytter.

Ved utbruddet av hemolyse og i episoder av forsterkning er hyperleukocytose vanlig, ofte opp til 20-25 x ^{10 9} / l med et venstre skifte. Når åpningen autoimmun hemolytisk anemi noen ganger registrert retikulocytopeni på grunn av hurtig fjerning av antistoffer og retikulocytter forsinkelse hyperplasi og hyperproliferasjon erytroid benmarg i respons til hemolyse. Antall blodplater er vanligvis normalt eller litt økt. Redusering av blodplaterkonsentrasjonen under 100x10 ⁹ / L fører til behovet for å utelukke Fischer-Evans syndrom, hvor autoimmun hemolytisk anemi kombineres med ITP. Fisher-Evans syndrom er mye mer resistent mot terapi enn "enkel" autoimmun hemolytisk anemi. Når åpningen autoimmun hemolytisk anemi, økt bilirubin innhold både på grunn av direkte og indirekte på grunn av dens fraksjoner, i det etterfølgende på grunn av økning proteinekspresjon MDR dominerer indirekte bilirubin. En langvarig økning i konsentrasjonen av direkte bilirubin er karakteristisk for massiv hemolyse og utvikling av gallekondensasjonssyndrom. I små barn, på grunn av den relative forekomsten av plutselig masse funksjonell leverparenchymet over massen av sirkulerende røde blodceller bilirubinkonsentrasjon ikke kan økes, selv når de uttrykkes hemolyse.

Behandling

Aggressivitet av tilnærming til behandling av autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige termiske agglutininer, avhenger av den kliniske toleranse og frekvensen av forekomsten av anemi hemoglobinkonsentrasjon. Tolerabiliteten blodmangel i stor grad avhengig av alvorlighetsgraden av retikulocytose enn indikatorer for innhold av Hb og Ht, fordi retikulocytter meget effektivt gi oksygen perifere vev på grunn av høye nivåer av 2,3-difosfoglyserat. Når uttrykt retikulocytose (> 10%) barn tåler selv meget lave nivåer av hemoglobin - 35-45 g / l. Hvis autoimmun hemolytisk anemi ble utviklet etter en infeksjonssykdom, hemoglobinnivå som ikke er lavere enn 55-60 g / l, høy retikulocytose, anemi god klinisk toleranse, og hastigheten av fallet i hemoglobin til 10 g / l pr uke, at forventnings administrasjon kan rettferdiggjøres. I slike tilfeller var ofte spontant regress hemolyse innen 2-6 måneder. I andre tilfeller er narkotikabehandling nødvendig.

Medisinering

Intravenøs administrering av immunoglobuliner i doser på 3-5 g / kg (det vil si to til tre ganger høyere enn de i ITP!) Tilstrekkelig meget godt for formål og i små barn med mild strømmende etter infeksjonen eller "postvaccinal", autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige termiske agglutininer. I andre tilfeller er basisen for behandling glukokortikosteroider. Startdosen av prednisolon er 2 mg / kg. Denne dosen blir brukt til å normalisere nivået av Hb, og bilirubin retikulocytose, men i det minste en måned. Effekten av initial behandling med prednisolon er aldri umiddelbar: Hb konsentrasjonen begynner å stige etter 7-10 dager. På samme tid, med tilbakevendende hemolyse når hyperplasi av benmargen erytroide ekstremt uttalt økning i Hb-nivået kan starte veldig raskt. Normalisering retikulocytose alltid sent i forhold til normalisering av Hb konsentrasjon. Dersom Hb innholdet når normale verdier, men retikulocytose forblir uttalt og Coombs test er positiv, da man snakker om en kompensert hemolyse. Komplett respons anses normale nivåer av hemoglobin og retikulocytter. Komplett remisjon anses normale nivåer av Hb og retikulocytter med negativ Coombs. Etter normalisering av hemoglobininnhold av retikulocytter og vedvarer i minst 2 uker, kan man begynne å redusere dosen av prednisolon. Autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendig varme agglutininer referert til som steroidavhengige syndromer, ha en tendens til å gjenta seg begynner med en viss dose av stoffet. For prednisolon er minimumsgrenseverdien vanligvis 10-20 mg per dag. Følgelig, kan opp til 25-30 mg per dag dosen reduseres raskt nok: 5 til 10 mg per uke under kontroll av graden av retikulocytose og konsentrasjonen av røde blodceller. Deretter blir dosen ble redusert til 1,25 til 2,50 mg pr uke, avhengig av barnets kroppsvekt. Coombs test er ofte forblir positiv, til tross for vedvarende fullstendig hematologisk respons, ikke er ansett som en hindring for reduksjon av dosen og den fullstendige opphevelse av prednisolon, men pasienter med vedvarende positiv Coombs test utsatt for gjentakelse av hemolyse.

Dersom det innen 2-2,5 måneders behandling med prednison på 2 mg / kg ikke oppnås en fullstendig normalisering av hemoglobinnivå og retikulocytter, eller hvis sykdommen er i remisjon avhenger uakseptabelt høye doser av prednison, er det nødvendig å vurdere alternativ behandling. En svært effektiv medisinering til behandling av ildfaste eller steroidavhengige pasienter er behandling med cyklofosfamid. Intravenøs injeksjon av 400 mg / m ² cyklofosfamid med en passende dose mos hver 2-3 uker fører ofte til overraskende rask arrest av hemolyse og normalisering av hemoglobinnivå. Det vanlige behandlingsforløpet består av 3, maksimalt 4 injeksjoner og forårsaker ikke tidlige komplikasjoner i form av nøytropeni og hemorragisk blærebetennelse. Samtidig gjør risikoen for sent kreftfremkallende effekter av cyklofosfamid det vanskelig å bestemme bruken av det, spesielt for barn. Blant annet immunosuppressive midler i autoimmun hemolytisk anemi, er azathioprin mest brukt.

Plasmaferese og immunadsorpsjon på en kolonne av stafylokokkisk protein A kan ha en uttalt effekt er midlertidig, men de må ledsages av aggressiv immunsuppressiv terapi, fordi disse metodene er fylt med syndromet av rikosjetter.

En splenektomi, tidligere fast etablert i den andre linjen for terapi for autoimmun hemolytisk anemi hos barn, blir mindre vanlig i dag av de nevnte årsakene. Ikke desto mindre er fjerning av milten ofte den eneste metoden som er i stand til å "bremse" alvorlig hemolyse. Spørsmålet om fjerning av milten er bestemt for hver pasient individuelt. Når du velger en løsning, ta hensyn til:

• pasientens alder;
• alvorlighetsgrad av hemolyse;
• tilgjengelighet, kostnad og bivirkninger av legemiddelbehandling som trengs for å opprettholde en delvis eller fullstendig respons.

Paroksysmal kald hemoglobinuri (UGS) forårsaker IgG-antistoffer som binder til erytrocytter ved lav temperatur og aktiverer komplement ved kroppstemperatur. Tidligere var UGS oftest forbundet med sent stadier av medfødt syfilis - et skjema som nå er nesten ikke-eksisterende. I dag er den vanligste sporadiske, forbigående form for UGS. Hos barn blir UGS oftest mediert av antistoffer av anti-beta-spesifisitet. Antistoffer i UGS reagerer med erytrocyter ved avkjøling og forårsaker akutt intravaskulær hemolyse med akutt hemoglobinuri og nyreskade opp til akutt nyresvikt (ARF). Det kliniske bildet er dominert av magesmerter, feber, blekhet med et utslipp av urin farge "cherry sirup" (i henhold til mødre) og "pink port" (i ord av fedrene). I urinen står i luften, dannes svarte flak. Ofte utvikler trombocytopeni av forbruk, derfor er det i begynnelsen noen ganger vanskelig å skille UGS med hemolytisk uremisk syndrom. UGS er selvbegrenset syndrom, selvoppløsende i flere uker / måneder. Siden autoantistoffer av IgM-klassen utskilles av B-lymfocytter som ikke er kontrollert av T-lymfocytter, er behandling av UGS-UGC'er ineffektive. Vanligvis, for å behandle UGS, er det tilstrekkelig ikke å la barnet kjøle seg ned og utføre kompetent infusjonsterapi under hemolytisk krise. Transfused erytrocytisk masse må oppvarmes til 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]