Hyperaktivitetsforstyrrelse med oppmerksomhetsunderskudd

Begrepene «oppmerksomhetsdefekt hyperaktivitetsforstyrrelse» og «utviklingsforstyrrelser» beskriver kliniske fenomener snarere enn å være navn på uavhengige sykdommer. Det er lagt ned mye arbeid i å identifisere individuelle nosologiske enheter innenfor disse tilstandene som har spesifikk etiologi og patogenese. Et eksempel er fragilt X-syndrom, som ofte inkluderer psykisk utviklingshemming, hyperaktivitet og autisme.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) er en hyppig diagnostisert tilstand som utgjør en betydelig del av den daglige kliniske praksisen til barnepsykiatere og nevrologer. ADHD behandles også ofte av barneleger, som vanligvis henviser pasienter til spesialister når psykostimulerende midler ikke er effektive. Symptomer på ADHD kan vedvare gjennom hele pasientens liv, og derfor kan ADHD betraktes som en utviklingsforstyrrelse ("dysontogenetisk lidelse"). ADHD hos voksne har nylig fått mer oppmerksomhet, men patogenesen, det kliniske bildet og behandlingen av denne tilstanden er fortsatt dårlig forstått. Autisme regnes som en svært spennende, noe "utenomjordisk" patologi og opptar tankene til de beste barne- og ungdomspsykiaterne. Samtidig klager spesialister som arbeider med problemet med psykisk utviklingshemming over sin relativt lave plassering i den profesjonelle "ranglisten", noe som sannsynligvis gjenspeiler denne pasientgruppens posisjon i samfunnet.

Psykofarmaka er bare ett behandlingsområde for ADHD og andre utviklingsforstyrrelser, om enn et svært viktig et. Ikke mindre viktig er implementeringen av en omfattende «biopsykososial-pedagogisk» tilnærming til behandling av disse tilstandene, noe som krever felles innsats fra spesialister fra ulike spesialiteter. Behandling av utviklingsforstyrrelser krever utvikling av nye legemidler. Bortsett fra psykostimulerende midler er få legemidler tilstrekkelig testet, men fremveksten av en ny generasjon atypiske antipsykotika inspirerer til en viss optimisme. Kliniske studier av psykofarmaka hos barn er noe forsinket i forhold til studier hos voksne, noe som forklares med den spesielle forsiktigheten ved bruk av legemidler som ikke er formelt godkjent for bruk i en bestemt tilstand.

Psykofarmakoterapi er et effektivt verktøy i hendene på en lege som har moderne informasjon om hjernemekanismene som regulerer atferd og psykoterapeutiske metoder som har en gunstig effekt på pasientenes affektive tilstand og deres daglige aktiviteter. Effektiviteten av psykofarmakoterapi for ADHD og andre utviklingsforstyrrelser forbedres betydelig hvis legen oppriktig sympatiserer med pasientene sine og stadig stiller seg selv spørsmålet: «Ville jeg ønske at et familiemedlem ble behandlet på samme måte?»

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) er et syndrom som involverer uoppmerksomhet, hyperaktivitet og impulsivitet. Det finnes tre hovedtyper av ADHD: ADHD med dominerende oppmerksomhetsunderskudd, hyperaktivitet-impulsivitetsdominerende og blandet ADHD. Diagnosen er basert på kliniske kriterier. Behandlingen inkluderer vanligvis medisiner med psykostimulerende legemidler, atferdsterapi og skoletilpasning.

ADHD (oppmerksomhetsunderskudd og hyperaktivitetsforstyrrelse) klassifiseres som en utviklingsforstyrrelse, selv om det i økende grad regnes som en atferdsforstyrrelse. ADHD er anslått å ramme 3 % til 10 % av skolebarn. Mange eksperter mener imidlertid at ADHD er overdiagnostisert, hovedsakelig fordi kriteriene ikke anvendes presist. I følge Diagnostic and Statistical Manual, Edition IV, finnes det tre typer: ADHD med oppmerksomhetsunderskudd, hyperaktivitet-impulsivitet og blandet. ADHD med hyperaktivitet-impulsivitet er 2 til 9 ganger mer vanlig blant gutter, mens ADHD med oppmerksomhetsunderskudd er omtrent like vanlig blant gutter og jenter. ADHD har en tendens til å gå i familier.

Det finnes for øyeblikket ingen kjent enkeltstående årsak til ADHD. Mulige årsaker inkluderer genetiske, biokjemiske, sensorimotoriske, fysiologiske og atferdsmessige faktorer. Risikofaktorer inkluderer fødselsvekt under 1000 g, hodetraume, blyeksponering og mors røyking, alkoholbruk og kokainbruk. Mindre enn 5 % av barn med ADHD har andre symptomer og tegn på nevrologisk skade. Det er økende bevis for at abnormiteter i de dopaminerge og noradrenerge systemene er involvert, med redusert aktivitet eller stimulering i øvre hjernestamme og frontal-mellomhjernebanene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsaker til ADHD

Årsaken til ADHD er fortsatt ukjent. Lignende kliniske manifestasjoner sees ved fragilt X-syndrom, føtalt alkoholsyndrom, spedbarn med svært lav fødselsvekt og svært sjeldne arvelige skjoldbruskkjertellidelser. Disse tilstandene står imidlertid bare for en liten andel av ADHD-tilfellene. Søket etter årsakene til ADHD utføres i ulike retninger, ved hjelp av genetiske, nevrokjemiske, strukturelle og funksjonelle nevroavbildningsstudier, etc. For eksempel har pasienter med ADHD en redusert størrelse på den fremre corpus callosum. Enkeltfotonemisjonscomputertomografi (SPECT) har avdekket fokal hypoperfusjon i striatum og hyperperfusjon i den sensoriske og sensorimotoriske cortex.

Årsaker til ADHD

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på ADHD

De første symptomene oppstår vanligvis før 4-årsalderen og alltid før 7-årsalderen. Den høyeste alderen for ADHD-diagnose er mellom 8 og 10 år. Ved oppmerksomhetsfokusert ADHD kan imidlertid diagnosen ikke stilles før sent i ungdomsårene.

De viktigste symptomene og tegnene på ADHD er uoppmerksomhet, hyperaktivitet og impulsivitet som er mer alvorlige enn forventet for barnets utviklingsnivå; dårlige skoleprestasjoner og svekket sosial funksjon er vanlige.

Oppmerksomhetsunderskudd manifesterer seg ofte når barnet er involvert i aktiviteter som krever oppmerksomhet, rask reaksjon, visuell eller perseptuell søking, systematisk eller langvarig lytting. Oppmerksomhetsunderskudd og impulsivitet forstyrrer utviklingen av skoleferdigheter og tenkning, samt begrunnelsen for handlingstaktikk, motivasjon til å gå på skolen og tilpasning til sosiale krav. Barn med ADHD med en overvekt av oppmerksomhetsunderskudd har en tendens til å være elever som trenger konstant tilsyn, som har problemer med passiv læring, noe som krever langvarig konsentrasjon og fullføring av oppgaver. Totalt sett har omtrent 30 % av barn med ADHD lærevansker.

Atferdshistorie kan vise lav toleranse for frustrasjon, motstand, raserianfall, aggressivitet, dårlige sosiale ferdigheter og relasjoner med jevnaldrende, søvnforstyrrelser, angst, dysfori, depresjon og humørsvingninger. Selv om det ikke finnes spesifikke fysiske eller laboratoriefunn hos disse pasientene, kan symptomer og tegn inkludere mild koordinasjonsvansker eller klønethet; ikke-lokaliserende, «myke» nevrologiske symptomer; og perseptuell-motorisk dysfunksjon.

Det amerikanske barnelegeakademiet har publisert retningslinjer for diagnostisering og behandling av ADHD.

ADHD - Symptomer

Diagnose av ADHD

Diagnosen er klinisk og basert på en fullstendig medisinsk, psykologisk, utviklingsmessig og skolemessig undersøkelse.

DSM-IV-diagnosekriteriene inkluderer 9 symptomer og tegn på uoppmerksomhet, 6 på hyperaktivitet og 3 på impulsivitet. En diagnose som bruker disse kriteriene krever tilstedeværelse av disse symptomene i minst to settinger (f.eks. hjemme og på skolen) hos et barn yngre enn 7 år.

Differensialdiagnose mellom ADHD og andre tilstander kan være vanskelig. Overdiagnose bør unngås, og andre tilstander bør identifiseres riktig. Mange av tegnene på ADHD som oppstår i førskoleårene kan også indikere kommunikasjonsforstyrrelser som kan forekomme ved andre utviklingsforstyrrelser (f.eks. gjennomgripende utviklingsforstyrrelser), samt spesifikke skolastiske tilegnelsesforstyrrelser, angstlidelser, depresjon eller atferdsforstyrrelser (f.eks. atferdsforstyrrelser). Etter hvert som barn blir eldre, blir tegnene på ADHD mer tydelige; disse barna viser konstante bevegelser i underekstremitetene, motorisk inkonsekvens (f.eks. formålsløse bevegelser og små, konstante håndbevegelser), impulsiv tale og virker uoppmerksomme eller til og med uforsiktige med omgivelsene.

DSM-IV ADHD-kriterier ¹

Symptomklasse	Individuelle symptomer
Oppmerksomhetsforstyrrelse	Tar ikke hensyn til detaljer Vanskeligheter med å holde oppmerksomheten på skolen er bemerket Lytter ikke oppmerksomt når man snakker til ham. Følger ikke instruksjonene for å fullføre oppgaven Har problemer med å organisere aktiviteter og fullføre oppgaver Unngår, misliker eller er motvillig til å utføre oppgaver som krever lange tidsperioder Psykisk stress Mister ofte ting Lett distrahert Glemsom
Hyperaktivitet	Gjør ofte urolige, nervøse bevegelser med hender og føtter Reiser seg ofte fra stolen sin i klasserommet eller andre steder Løper ofte frem og tilbake eller klatrer opp og ned trapper Det er vanskelig for ham å spille rolig. Konstant i bevegelse, som om den hadde en motor Snakker ofte for mye
Impulsivitet	Svarer ofte på et spørsmål uten å lytte til slutten Det er vanskelig for ham å vente på tur. Avbryter og blander seg ofte inn i andres samtaler

ADHD - Oppmerksomhetsforstyrrelse med hyperaktivitet.

¹ En diagnose i henhold til DSM-IV-kriteriene krever tilstedeværelse av symptomer i minst to situasjoner innen 7-årsalderen. For en diagnose av typen overveiende uoppmerksomhet kreves minst 6 av de 9 mulige symptomene på uoppmerksomhet. For en diagnose av typen hyperaktiv-impulsiv kreves minst 6 av de 9 mulige symptomene på hyperaktivitet og impulsivitet. For en diagnose av typen blandet kreves minst 6 symptomer på uoppmerksomhet og 6 symptomer på hyperaktivitet-impulsivitet.

Den medisinske evalueringen fokuserer på å identifisere behandlingsbare tilstander som kan bidra til eller forverre ADHD-symptomer. Utviklingsvurderingen fokuserer på å bestemme debut og progresjon av symptomer og tegn. Skolevurderingen fokuserer på å dokumentere viktige symptomer og tegn; den kan inkludere gjennomgang av skolejournaler og administrering av skalaer eller tester. Skalaer og tester alene er imidlertid ikke alltid tilstrekkelig til å skille ADHD fra andre utviklings- eller atferdsforstyrrelser.

Diagnose av oppmerksomhetssvikt og hyperaktivitet

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av ADHD

Randomiserte kontrollerte studier har vist at atferdsterapi alene er mindre effektivt enn behandling med psykostimulerende medisiner alene; blandede resultater har blitt oppnådd med kombinasjonsbehandling. Selv om nevrofysiologiske forskjeller hos pasienter med ADHD ikke korrigeres med medisiner, er medisiner effektive for å redusere ADHD-symptomer og la pasienten delta i aktiviteter som tidligere var utilgjengelige på grunn av dårlig oppmerksomhet og impulsivitet. Medisiner avbryter ofte episoder med unormal atferd, og forsterker effekten av atferdsterapi og skoleintervensjoner, motivasjon og selvtillit. Behandling av voksne følger de samme prinsippene, men anbefalinger for valg av medisiner og dosering er fortsatt under utvikling.

Medisiner: Psykostimulerende medisiner, inkludert metylfenidat eller dekstroamfetamin, er de mest brukte. Responsen på behandlingen varierer mye, og dosen avhenger av alvorlighetsgraden av atferdsforstyrrelsen og barnets toleranse for stoffet.

Metylfenidat startes vanligvis med en dose på 5 mg oralt én gang daglig (form med umiddelbar frigivelse), som deretter økes ukentlig, vanligvis til en dose på 5 mg tre ganger daglig. Vanlig startdose av dekstroamfetamin (enten alene eller i kombinasjon med amfetamin) er 2,5 mg oralt én gang daglig hos barn under 6 år, som gradvis kan økes til 2,5 mg to ganger daglig. Hos barn over 6 år er startdosen av dekstroamfetamin vanligvis 5 mg én gang daglig, og økes gradvis til 5 mg to ganger daglig. En balanse mellom effekt og bivirkninger kan opprettholdes når dosen økes. Generelt er dekstroamfetamindoser omtrent 2/3 av dosen.metylfenidat. Med både metylfenidat og dekstroamfetamin gis en tilsvarende dose av samme legemiddel i en depotform når den optimale dosen er nådd, med mål om å unngå skoleadministrasjon. Læringen forbedres ofte med lave doser, men høyere doser er ofte nødvendige for å korrigere atferd.

Doseringsregimer for psykostimulerende midler kan justeres for å gi mer effektive effekter på bestemte dager eller tidsperioder (f.eks. skoletid, leksetid). Pauser i rusmiddelbruken kan forsøkes i helger, ferier og i sommerferier. Periodiske placeboperioder (5–10 skoledager for å sikre påliteligheten til observasjonene) anbefales også for å avgjøre om ytterligere bruk av rusmidler er nødvendig.

Vanlige bivirkninger av psykostimulerende midler inkluderer søvnforstyrrelser (søvnløshet), depresjon, hodepine, magesmerter, redusert appetitt og økt hjertefrekvens og blodtrykk. Noen studier har vist veksthemming ved bruk av stimulerende midler i 2 år, men det er uklart om dette vedvarer over lengre behandlingsperioder. Noen pasienter som er følsomme for effekten av psykostimulerende midler kan virke overfokuserte eller sløve; å redusere dosen av psykostimulerende midler eller bytte av legemiddel kan være nyttig.

Atomoksetin, en selektiv noradrenalinreopptakshemmer, brukes også. Dette legemidlet er effektivt, men dataene om dets effektivitet er blandede sammenlignet med resultatene av psykostimulerende midler. Mange barn opplever kvalme, irritabilitet og sinneutbrudd; alvorlig levertoksisitet og selvmordstanker er observert i sjeldne tilfeller. Atomoksetin bør ikke betraktes som et førstelinjemedisin. Vanlig startdose er 0,5 mg/kg oralt én gang daglig, og økes gradvis ukentlig til en dose på 1,2 mg/kg. Den lange halveringstiden gjør at legemidlet kan gis én gang daglig, men kontinuerlig administrering er nødvendig for å oppnå effekt. Maksimal daglig dose er 60 mg.

Antidepressiva som bupropion, alfa-2-agonister som klonidin og guanfacin, og andre psykotrope medisiner brukes noen ganger når stimulerende medisiner er ineffektive eller har uakseptable bivirkninger, men de er mye mindre effektive og anbefales ikke som førstelinjebehandling. Pemolin anbefales ikke lenger.

Atferdsterapi: Rådgivning, inkludert kognitiv atferdsterapi (f.eks. målsetting, selvmonitorering, modellering, rollespill), er ofte effektivt for å hjelpe barnet med å forstå ADHD. Struktur og rutine er avgjørende.

Atferd på skolen forbedres ofte med kontroll over støy og visuelle stimuli, oppgavevarighet som er tilpasset barnets evner, oppgavens nye karakter, øvelse og lærerens nærhet og tilgjengelighet.

Hvis det oppdages vanskeligheter hjemme, bør foreldre oppfordres til å søke ytterligere profesjonell hjelp og opplæring i atferdsterapi. Ytterligere insentiver og symbolske belønninger forsterker atferdsterapi og er ofte effektive. Barn med ADHD som er hyperaktive og impulsive kan ofte få hjelp hjemme hvis foreldrene etablerer konsistente og strukturerte regler og veldefinerte grenser.

Eliminasjonsdietter, høydose vitaminer, antioksidanter og andre kosttilskudd, samt kostholdsendringer og biokjemisk korreksjon, har hatt betydelig mindre effekt. Biofeedback har ikke vist seg å være verdifullt. De fleste studier har vist minimale atferdsendringer og ingen langsiktige resultater.

Oppmerksomhetsforstyrrelse med hyperaktivitet – behandling

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognose for ADHD

Tradisjonell skolegang og aktiviteter forverrer ofte symptomene hos barn med ubehandlet eller utilstrekkelig ADHD. Sosial og emosjonell umodenhet kan vedvare. Dårlig aksept fra jevnaldrende og ensomhet har en tendens til å øke med alderen og med åpenbare tegn på ADHD. Samtidig lav intelligens, aggresjon, sosiale og mellommenneskelige problemer, og foreldrenes psykopatologi predikerer dårlige resultater i ungdomsårene og voksenlivet. Problemer i ungdomsårene og voksenlivet manifesterer seg først og fremst som akademisk svikt, lav selvtillit og vanskeligheter med å utvikle passende sosial atferd. Ungdommer og voksne med overveiende impulsiv ADHD kan ha økt forekomst av personlighetsforstyrrelser og antisosial atferd; mange vedvarer med impulsivitet, agitasjon og dårlige sosiale ferdigheter. Personer med ADHD tilpasser seg bedre til jobb enn til skole- eller hjemmelivet.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]