Atresi og innsnevring av nesegangene: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Atresia og innsnevring av nesepassene kan være medfødt eller ervervet. I sistnevnte tilfelle kan de være forårsaket av inflammatoriske-purulente sykdommer av uspesifikk og spesifikk natur, som ender i en arrdannelsesprosess med dannelse av synechier eller totale arrmembraner, som fullstendig ekskluderer en eller begge halvdelene av nesen fra respirasjonsprosessen. I henhold til deres anatomiske plassering er disse patologiske tilstandene delt inn i fremre, relatert til neseborene og vestibulen i nesen, median, som ligger i de midtre delene av den indre nesen, og bakre, som ligger på nivå med nesehodene.

Fremre atresi og stenose av nesevestibulen. Okklusjon av neseborene kan være medfødt eller ervervet. Medfødt okklusjon er sjelden og manifesterer seg ved tilstedeværelsen av en hudmembran, sjeldnere - bindevev og ekstremt sjelden - en brusk- eller benskillevegg. Forekomsten av denne deformiteten skyldes en forstyrrelse av resorpsjonen av epitelvev, som tetter fosterets nesebor, opp til den 6. måneden av intrauterin levetid. Ervervet okklusjon observeres oftere, forårsaket av arrdannelse som oppstår ved sykdommer som syfilis, lupus, meslinger, difteri, skarlagensfeber, traumer, hyppig gjentatt kauterisering i det spesifiserte området. Vanligvis er okklusjon av neseborene ensidig og sjelden tosidig. Den obturerende diafragma kan være av varierende tykkelse og tetthet, solid eller perforert, marginal eller inneholde en eller to åpninger.

Behandlingen er kirurgisk, langvarig og ofte mislykket på grunn av den uttalte tendensen til å gjenopprette okklusjonen ved proliferasjon av arrvev og sammentrekning av vevet som danner neseborene. Gjentatte operasjoner fører ofte til enda større deformasjoner av nesevestibulen, noe som ofte forårsaker konflikt mellom pasienten og legen.

Hovedprinsippet for behandling av atresi i neseinngangen er fjerning av overflødig vev og dekking av såroverflaten med en tynn hudflik på en pedikkel tatt fra nærmeste område av ansiktet. Flippen festes med hårsuturer og tamponger eller et elastisk gummirør, som ikke skal trykke på fliken, ellers vil den dø, men bare holde den i kontakt med den underliggende såroverflaten.

Insuffisiens ("svakhet") i nesevingene. Denne utviklingsanomalien er forårsaket av bilateral atrofi av musklene i den ytre nesen: muskelen som løfter overleppen og nesevingen, og selve nesemuskelen, som består av to bunter - tverrgående, som innsnevrer neseåpningene, og alar, som trekker nesevingen nedover og utvider neseboret. Funksjonen til disse musklene er at med økt pust ved innånding utvider de inngangen til nesen, beveger nesevingene fra hverandre, og ved utånding bringer de dem sammen. Atrofi av disse musklene er også ledsaget av bruskatrofi. Ved atrofi av disse musklene er brusken i nesens sidevegg også utsatt for atrofi, på grunn av hvilken nesevingen blir tynn og mister stivheten. Disse endringene fører til tap av neseborenes fysiologiske funksjon, nesevingene blir til passive ventiler som kollapser ved innånding og utvider seg ved utånding under påvirkning av luftstrømmen.

I følge observasjoner fra V. Rakovyanus utvikler insuffisiens av nesevingene seg over en lang periode (15-20 år) med kroniske pusteforstyrrelser i nesen (adenoidisme, nesepolypose, choanal atresi, etc.).

Behandling av denne anomalien består av å lage kileformede snitt på den indre overflaten av nesevingene og sy kantene deres for å gi nesevingene en viss stivhet, eller å bruke rørformede proteser. Under passende anatomiske forhold er det mulig å implantere autobruskplater tatt fra neseskilleveggen.

Medianatresi og stenose i nesepassene. Denne typen obstruksjon av nesepassene er forårsaket av dannelsen av synechier (fibrøse tråder) mellom neseskilleveggen og nesekonkaene, oftest den nedre. Dannelsen av synechier kan være forårsaket av gjentatte kirurgiske inngrep i nesen, der integriteten til slimhinnen på overflatene som ligger overfor hverandre brytes. Granulasjoner dannet på begge sider, vokser og berører hverandre, organiseres til arrvev, strammer de laterale og mediale overflatene av nesepassene, smalner dem inn til fullstendig utslettelse. Årsaken til synechier kan også være skader på den indre nesen, der rettidig spesialisert behandling ikke ble gitt, samt ulike smittsomme banale og spesifikke sykdommer.

Behandlingen er kirurgisk og består av volumetrisk reseksjon av sammenvoksninger og separasjon av sårflater ved hjelp av tamponger eller spesielle innleggsplater, for eksempel klar røntgenfilm. Ved massive sammenvoksninger, for å oppnå et positivt resultat, fjernes noen ganger ikke bare sammenvoksninger, men også concha eller conchae for å oppnå et positivt resultat, og ved avvik av neseskilleveggen mot de fjernede sammenvoksningene, utføres cristotomi eller submukosal reseksjon av neseskilleveggen.

En annen form for median stenose av nesepassene kan være dysgenese av noen morfologiske elementer i den indre nesen med endringer i form, lokalisering og volum. I utgangspunktet inkluderer denne typen anomali hyperplasi av nesekonkaene, som påvirker både bløtvev og beinskjelett. I dette tilfellet, avhengig av typen hyperplasi, utføres en submukøs reseksjon av nesekonkaene eller dens laterale dislokasjon ved å bryte den med makt ved hjelp av grenene til Killians nesespeilet. I sistnevnte tilfelle, for å holde konkaene i den gitte posisjonen, utføres en stram nesetamponade på siden av operasjonen, som opprettholdes i opptil 5 dager.

Hvis det er umulig å forskyve den nedre nesekonchaen på den beskrevne måten, anbefaler BV Shevrygin (1983) følgende manipulasjon: nesekonchaen gripes langs hele lengden med en sterk tang og brytes ved festepunktet ved å løfte den oppover (løftemekanisme). Etter dette er det lettere å forskyve den mot nesens sidevegg.

Ved medial posisjon av den midtre nesekonkaen, som dekker luktespalten og forhindrer ikke bare nesepust, men også luktefunksjonen, utføres den laterale posisjoneringen av denne konkaen i henhold til metoden til BV Shevrygin og MK Manyuk (1981). Essensen av denne metoden er som følger: etter anestesi kuttes nesekonkaen på tvers med en Struycken-saks på stedet med størst krumning. Deretter beveges det buede segmentet sidelengs med grenene til Killian-speilet, og en tett rullet gasbindrulle settes inn mellom det og neseskilleveggen. Ved krumning av den fremre delen av konkaen anbefaler forfatterne å supplere operasjonen med et snitt på festestedet, noe som vil sikre større mobilitet.

Årsakene til median obstruksjon av nesepassene kan også omfatte dystopier av individuelle anatomiske strukturer i nesehulen, karakterisert ved at normale strukturer i sin utvikling havner på et uvanlig sted. Slike anomalier inkluderer bulløs midtre nesekoncha (concha bullosa), dystopier av neseskilleveggen og dens deler, etc.

Den vanligste anomalien i utviklingen av endonasale strukturer er bullaen i den midtre nesekonkaen - en av cellene i etmoidbenet. Opprinnelsen til bullaen kan skyldes et konstitusjonelt trekk ved utviklingen av etmoidbenet, som kan kombineres med andre anomalier i utviklingen av ansiktsskjelettet, men det kan også skyldes kronisk langvarig etmoiditt, noe som fører til en økning i cellevolumet, inkludert cellene i den midtre nesekonkaen, oftest utført ved eksisjon med et fenestrert konkotom, men dette fører ofte til dannelse av synechia. Derfor anbefaler en rekke forfattere å utføre for denne typen dysplasi enten sublysatreseksjon av den pneumatiserte delen av bullaen (for små og mellomstore størrelser), eller den såkalte beinplastiske kirurgien for store bullae.

Den første metoden innebærer et vertikalt snitt av slimhinnen over bulla, dens separasjon fra beindelen, reseksjon av beinblemmen, plassering av den resulterende slimhinnefliken på nesens laterale vegg og fiksering med en tampong.

Den andre metoden skiller seg ut ved at den ikke fjerner hele beinsekken, men bare den delen som ligger inntil neseskilleveggen. Den gjenværende delen mobiliseres og brukes til å danne en normal midtre nesekonka. En flik av slimhinne brukes til å dekke den dannede konkaen, ellers kan det eksponerte beinet bli dekket av granulasjonsvev, etterfulgt av arrdannelse og dannelse av sammenvoksninger.

Posterior atresi.

Patologisk anatomi. Denne typen patologiske tilstander er hovedsakelig karakterisert av koranatresi, som kan være fullstendig eller delvis, bilateral eller ensidig, med tilstedeværelse av flere åpninger i det okkluderende vevet, hvor sistnevnte er fibrøst, bruskaktig eller benete, samt kombinasjoner av de tre vevstypene. Tykkelsen på mellomgulvet som skiller nesehulen fra nasofarynx varierer fra 2 til 12 mm. Ensidig koranokklusjon observeres oftest. Opprinnelsen til denne typen er oftest medfødt og sjeldnere et resultat av noen radikale kirurgiske inngrep i dette området med pasientens tendens til overdreven dannelse av arrvev.

Patogenesen til medfødt choanal atresi er fortsatt et kontroversielt tema den dag i dag: en rekke forfattere mener at årsaken er medfødt syfilis, mens andre mener at choanal atresi er en embryonal utviklingsanomali der det ikke er noen resorpsjon av den buccal-nasale membranen, hvorfra den myke ganen dannes.

Symptomer manifesterer seg hovedsakelig ved nedsatt nesepust, avhengig av graden av åpenhet i nesehodene. Ved ensidig atresi, som er den vanligste typen, er det obstruksjon av den ene halvdelen av nesen, ved tosidig - fullstendig fravær av nesepust. En nyfødt med total nesehodeatresi kan ikke puste eller suge normalt og døde tidligere i de første dagene etter fødselen. Ved delvis nesehodeatresi kan barnet spise, men med store vanskeligheter (kvelning, hoste, pustevansker, stridor, cyanose). Overlevelse for et barn med fullstendig atresi er bare mulig ved passende kirurgisk inngrep for å sikre at nesepusting utføres i tide, den første dagen etter fødselen. Ved delvis atresi avhenger barnets levedyktighet av graden av tilpasning til oral pusting. Hos barn og voksne observeres delvis neseobstruksjon hovedsakelig i varierende grad, noe som sikrer minst en minimal mulighet for nesepust.

Andre symptomer inkluderer lukt- og smaksforstyrrelser, hodepine, dårlig søvn, irritabilitet, økt tretthet, forsinkelser i fysisk (vekt og høyde) og intellektuell utvikling, kraniofasial dysmorfi, etc.

Anterior rhinoskopi avslører vanligvis en avviket neseskillevegg på siden med atresia, nesemuslingene er atrofiske, cyanotiske på samme side, og lumen i den felles nesegangen er innsnevret mot choanae (kornene). Posterior rhinoskopi avslører fravær av lumen i en eller begge choanae på grunn av at de er dekket med glatt fibrøst vev.

Diagnosen stilles på grunnlag av subjektive og objektive data. Ytterligere studier utføres ved hjelp av undersøkelse gjennom nesen med en knappsonde, samt radiografi, som gjør det mulig å skille fibrøs og bruskholdig atresi fra beinatresi.

Differensialdiagnose utføres med adenoider og svulster i nasopharynx.

Behandling. Hos nyfødte gjenopprettes nesepust som et nødstiltak umiddelbart etter fødselen. Tegn på choanal atresi inkluderer fravær av nesepust når munnen er lukket, cyanose i lepper og ansikt, alvorlig angst og fravær av normal postnatal innånding og gråt. Hos slike nyfødte lages en åpning i mellomgulvet som lukker choanene fra nesesvelget ved hjelp av en sonde, trokar eller et hvilket som helst metallinstrument som en kanyle for å undersøke ørerøret med umiddelbar utvidelse av åpningen ved hjelp av en kyrett.

Hos barn, ungdom og voksne utføres kirurgisk inngrep planlagt. Det består av fjerning av det fibrøse eller bruskholdige mellomgulvet og bevaring av nesehulen ved å plassere en sonde med passende diameter i den. Ved beinatresi er kirurgisk inngrep betydelig komplisert, siden det er nødvendig å få tilgang til beinskilleveggen som skal resekteres før hovedfasen av operasjonen utføres. For dette utføres en rekke forberedende stadier, bestående av fjerning av de nedre nesemuslingene, delvis eller fullstendig reseksjon av neseskilleveggen eller mobilisering av den, og først etter dette fjernes beinobstruksjonen ved å banke den ned med en meisel og utvide åpningen med en beintang. Rhinologiske kirurger har utviklet ulike tilnærminger til handlingsobjektet - endonasal, transseptal, transmaxillær og transpalatin. Åpningen som lages bevares ved hjelp av spesielle dren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]