Misdannelser i neseseptum: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Utviklingsdefekter i neseseptumet manifesteres av krumningen.

Nesten alle friske mennesker har noen avvik i neseskilleveggen, som imidlertid ikke forårsaker ubehag. Bare de krumningene i neseskilleveggen som forstyrrer normal nesepust og medfører noen sykdommer i nesen, bihulene og ørene er patologiske. Deformasjoner av neseskilleveggen kan være svært forskjellige; blant dem skilles fortykkelser, ulike typer krumninger, spinøse og kamformede deformasjoner, krumninger i form av bokstaven C eller S og ulike kombinasjoner av disse deformasjonene.

Krumninger kan lokaliseres i alle deler av neseskilleveggen, selv om de er mye mindre vanlige i de bakre delene av neseskilleveggen. Noen ganger observeres krumninger i form av et brudd når den øvre delen er bøyd i en vinkel i forhold til den nedre delen. Fortykkelser i form av pigger og rygger er vanligvis på den konvekse delen av neseskilleveggen, hovedsakelig ved krysset mellom brusken og den øvre kanten av oppkastet. Hos barn under 7 år er krumning av neseskilleveggen sjelden, selv om den franske rhinologen M. Chatelier hevdet at han observerte krumning av neseskilleveggen selv i et embryo. Utviklingen av krumning av neseskilleveggen begynner ved omtrent 5-7 års alder og fortsetter til 20-årsalderen, når utviklingen av beinskjelettet i kjeveregionen avsluttes.

Forekomsten av en avviket neseskillevegg forklares av den ujevne veksten av brusken i neseskilleveggen og dens benete "ramme" dannet av hvelvingen og bunnen av nesehulen: mens det benete skjelettet utvikler seg ganske sakte, overgår brusken det i utviklingen, og på grunn av det lukkede rommet er det buet under vekst. En annen årsak til krumningen av neseskilleveggen kan være en fødselsskade på nesen eller et blåmerke i barselperioden, noe som forårsaker et brudd i brusken.

Den vanligste typen deformitet av neseskilleveggen er den såkalte essensielle krumningen av neseskilleveggen, hvis forekomst det finnes ulike teorier om.

Den rhinologiske teorien forklarer krumningen av neseskilleveggen hos barn med nedsatt nesepust, som et resultat av at det utvikles en gotisk hvelv av den harde ganen, som presser nedenfra på neseskilleveggen og krummer den. Forfatterne av denne teorien ser bevis på dette i det faktum at med rettidig gjenoppretting av nesepust (adenotomi) forekommer ikke krumning av neseskilleveggen.

Teorien om medfødte avvik i neseskilleveggen forklarer denne dysgenesen med en arvelig predisposisjon for deformasjoner av neseskilleveggen. Denne teorien finner bevis i de tilsvarende kliniske observasjonene.

En biologisk teori der krumningen av neseskilleveggen bare forekommer hos mennesker på grunn av inntak av en vertikal stilling under evolusjonen og økningen i hjernens masse, hvis trykk på bunnen av hodeskallen, og spesielt på bunnen av den fremre skallegropen, fører til deformasjon av neseskilleveggen. Forfatterne av denne teorien ser bekreftelse på dette i det faktum at 90 % av aper har normale, ikke-krumme neseskillevegger.

Teorien om rakittisk genese av neseseptumavvik forklarer denne defekten med primære forstyrrelser i prosessen med osteogenese og morfologiske dysplasier som korresponderer med denne sykdommen.

Tannteorien ser årsaken til krumningen av neseskilleveggen i utviklingsforstyrrelser i kjeveregionen (underutvikling av overkjeven, høy hard gane, tilstedeværelse av overtallige tenner, som til slutt fører til deformasjon av endonasale strukturer).

Symptomer og klinisk forløp. Den viktigste primære manifestasjonen av patologisk krumning av neseskilleveggen er nedsatt nesepust på en eller begge sider, noe som også kan forårsake nedsatt luktfunksjon. Nedsatt normal lufting av nesehulen fører til sekundære endringer i blodsirkulasjonen i nesemuslingene, tett nese, hevelse, trofiske lidelser, opp til utvikling av ulike typer ikke-inflammatoriske og deretter inflammatoriske sykdommer i nesehulen og bihulene (hypertrofi av nesemuslingene, nesepolypper, bihulebetennelse). Rhinoskopi avslører ulike former for krumning av neseskilleveggen. Vanligvis er det på den konkave siden av det avvikende neseskilleveggen kompenserende hypertrofi av den nedre eller midtre muslingen, som tilsvarer denne konkaviteten. Kontaktryggene og piggtrådene i neseskilleveggen, som hviler mot nesekonkaene, er årsaken til irritasjon av de sensitive og autonome nervefibrene, rikt representert i neseslimhinnen, noe som er årsaken til vasomotoriske lidelser i nesehulen, og deretter trofiske lidelser i dens anatomiske formasjoner. Det kliniske forløpet av krumningen av neseskilleveggen kan utvikle seg i to retninger – tilpasning til denne defekten med moderat kompenserte krumninger, når en blandet type pust er mulig – oral og nasal, og maladaptasjon til denne defekten, når nesepust er fraværende og når krumningen av neseskilleveggen fremkaller refleks lokale og generelle reaksjoner. Ved maladaptasjon er det stor sannsynlighet for å utvikle mange komplikasjoner.

Komplikasjoner. Avvik i neseskilleveggen kan forårsake og opprettholde betennelsesprosesser lokalt, i nærheten og på avstand. Ved å hindre lufting og drenering av nesen og bihulene, bidrar deformasjoner av neseskilleveggen til kronisk akutt rhinitt, skaper forutsetninger for utvikling av bihulebetennelse og dens kroniske forløp, dysfunksjoner i hørerøret og inflammatoriske sykdommer i mellomøret. På grunn av konstant munnpusting blir faryngitt og akutt betennelse i mandlene hyppige, og går over i kroniske former. Nedsatt nesepusting utelukker viktige funksjoner i den indre nesen, som desinfisering, fuktighet og oppvarming av inhalert luft, noe som bidrar til utvikling av akutt og kronisk laryngitt, trakeitt og inflammatoriske sykdommer i nedre luftveier.

Behandling av avvik i neseskilleveggen er kun kirurgisk og i tilfeller der den dekompenserer nesens respirasjonsfunksjon, spesielt når en eller annen av de ovennevnte komplikasjonene av denne dekompensasjonen allerede har oppstått. Ved komplikasjoner karakterisert ved purulente inflammatoriske prosesser (kronisk purulent bihulebetennelse, kronisk betennelse i mandlene, salpingootitt og purulent betennelse i mellomøret, etc.), er det imidlertid nødvendig å desinfisere alle ovennevnte infeksjonsfokus før man går videre til kirurgisk korrigering av deformasjoner i neseskilleveggen. Kontraindikasjoner for kirurgiske inngrep på neseskilleveggen er også tannsykdommer (karies, gingival pyoré, periodontitt, etc.), som også er gjenstand for preoperativ desinfisering.

Metoden og omfanget av kirurgisk inngrep avhenger av typen deformasjon av neseskilleveggen. Ved tilstedeværelse av pigger, sporer og små rygger er de begrenset til fjerning av subperichondrium (kristotomi). Ved betydelige krumninger (C- eller S-formet eller kantete) som sprer seg til en stor del av neseskilleveggen, tyr de til reseksjon av neseskilleveggen ifølge Killian, der nesten all brusk fjernes. Denne typen operasjon er preget av radikalisme og fører ofte til påfølgende atrofi av slimhinnen i neseskilleveggen, helt opp til spontan perforering, årsaken til dette er fraværet av brusk, som tilsynelatende ikke bare utfører en støttende, men også en viss trofisk funksjon.

I denne forbindelse skrev V.I. Voyachek (1953): «Utenlandske forfattere foreslo derimot å fjerne alle skjelettdeler av septum, noe som var ufordelaktig på mange måter (septum ble ofte gjort flytende, det ble dannet perforeringer gjennom, muligheten for ytterligere inngrep i tilfeller av delvis suksess ble utelukket, osv.). I tillegg, når bare enkel mobilisering av septum er nødvendig, er reseksjon av skjelettdelene ikke berettiget på noen måte.» Man kan ikke annet enn å være enig i sistnevnte påstand, siden den, selv om den gjelder et bestemt tilfelle, gjenspeiler den universelle konseptet til den fremragende forskeren om det skånsomme prinsippet i ØNH-kirurgi.

For å eliminere denne komplikasjonen foreslo VI Voyachek "submukøs oppretting, eller submukøs mobilisering av neseseptumskjelettet", som består av ensidig separasjon av slimhinnen med perikondriet fra brusken og disseksjon av den på den separerte siden i flere skiver, uten å kutte slimhinnen og perikondriet på motsatt side. Denne manipulasjonen gjør neseskilleveggen mobil og mottakelig for korreksjon (oppretting), som utføres ved "trykk fra nesedilatoren" på de buede delene av neseskilleveggen som har blitt mobile. Fiksering av neseskilleveggen som er rettet ut på denne måten utføres ved hjelp av en tett løkke-tamponade i 48 timer, deretter erstattes den med en lettere, som skiftes daglig i 3-4 dager. Med tanke på de positive aspektene ved metoden for mobilisering av brusken i neseskilleveggen foreslått av VI Voyachek, bør det bemerkes at den bare er effektiv for "subtile" krumninger, når bare den midtre (bruskholdige) delen av neseskilleveggen deformeres, som lett mobiliseres og opprettes. Når brusken er kraftig fortykket, er det massive brusk- og beinrygger, denne metoden er i prinsippet ikke anvendelig, og andre kirurgiske tilnærminger er nødvendige, basert på prinsippene for endonasal rhinoplastikk, selvfølgelig med optimal sparing av de strukturene som kan brukes til rekonstruksjon av neseskilleveggen.

Arsenalet av rhinologiske instrumenter bør også inkludere en skarp skalpell, rette meisler, nesesaks, nese- og øretang, samt ferdigforberedte løkke- og innsatstamponger dynket i vaselinolje med et antibiotikum eller sulfanilamidsuspensjon for løkketamponade i henhold til VI Voyachek.

Kirurgisk teknikk. Ved sporer, torner og riller plassert i de fremre delene av neseskilleveggen, som er forstyrrende for pasienten, kan de fjernes med en rett meisel etter at mukoperikondriefliken er separert fra overflaten. Flippen skrelles av etter at det er gjort et snitt over disse deformasjonene. Etter at defekten er fjernet, settes arkene på mukoperikondriefliken tilbake på plass og fikseres med gasbind i 48 timer. Hvis de ovennevnte deformasjonene også påvirker beindelen, utføres den samme operasjonen med beinrillene, og de glattes ut med en rett eller rillet meisel ved hjelp av lette slag med en kirurgisk hammer.

Ved mer betydelige krumninger i neseskilleveggen og tilstedeværelse av store bein-bruskrygger, spesielt kontaktrygger, som forårsaker betydelige funksjonsforstyrrelser, tyr de til operasjonen foreslått av Killian og kalt "submukøs reseksjon av neseskilleveggen" eller "septumoperasjon". Faktisk er dette ikke en submukøs reseksjon, men en subperikondral og subperiosteal (hvis vi snakker om beindeformasjoner) reseksjon, siden en korrekt utført operasjon innebærer å separere slimhinnen sammen med perikondrium og periosteum. Killians operasjon involverte total fjerning av neseskilleveggen, noe som i de fleste tilfeller er funksjonelt og patogenetisk uberettiget. For tiden prøver nesekirurger å bevare de bruskfragmentene under septumoperasjoner som ikke forstyrrer nesepustet, men til og med tvert imot letter det, og sikrer stivheten til neseskilleveggen.

Lokalbedøvelse eller intratrakeal anestesi. Ved lokalbedøvelse administreres premedikasjon før operasjonen for å eliminere preoperativ psykoemosjonell stress, redusere reflekseksitabilitet, smertefølsomhet, spyttkjertelsekresjon, og ved intratrakeal generell anestesi med kunstig ventilasjon - og bronkialkjertler, potensere lokal og generell anestesi. For å sikre tilstrekkelig søvn før operasjonen foreskrives et beroligende middel (seduxen eller fenazepam) og en sovetablett fra barbituratgruppen (fenobarbital) per os om natten. Om morgenen, 30-40 minutter før operasjonen, administreres seduxen, promedol og atropin i doser som passer til pasientens kroppsvekt og alder. For pasienter som er utsatt for allergiske reaksjoner, er antihistaminer (pipolfen, difenhydramin, suprastin) inkludert i premedikasjonen. Rett før operasjonen utføres påføring (dikain, kokain) og infiltrasjonsanestesi (1 % løsning av novokain med adrenalin).

Ved benrygger i de nedre delene av neseskilleveggen og i området der den går over til bunnen av nesehulen, anbefales det å supplere denne lokaliseringen av bedøvelsen med infiltrasjon i området rundt bunnen av nesehulen. I noen tilfeller, med store benrygger som strekker seg til bunnen av nesehulen, injiseres 1-2 ml ultrakain subperiostealt i området rundt overleppens frenulum fra siden av ryggen for å forhindre skarpe smerteopplevelser som oppstår i fortennene når disse benryggene fjernes. Ved riktig subperichondrium-injeksjon av novokain med adrenalin blir slimhinnen i neseskilleveggen hvit, mens novokain under sprøytetrykk produserer hydraulisk løsning av perichondrium, noe som deretter letter operasjonen.

Et buet snitt med en innovervendt konkavitet, 2 cm langt, lages i neseforsiden fra siden av den konkave delen av krumningen ved overgangen mellom slimhinnen og huddelen av brusken, i et forsøk på å unngå å skade eller perforere den. Deretter skilles slimhinnen med perichondrium fra siden av snittet til dybden av den deformerte delen av neseskilleveggen, og presses hele tiden mot brusken for ikke å perforere mukoperichondriumklaffen. Etter dette kuttes den firkantede brusken i neseforsiden uten å skade perichondrium på motsatt side, og etterlates en stripe på 2-3 mm for å opprettholde støtte for nesespissen. En stump raspator settes inn mellom den og perichondrium på motsatt side, og den løsnes til ønsket dybde. Hvis det er arr mellom perichondrium og brusk, dissekeres de forsiktig med et praktisk skjæreinstrument, i et forsøk på å unngå å perforere mukoperichondriumklaffen. Lignende løsning utføres over beinryggene. Det bør understrekes at et gunstig forløp av den postoperative perioden avhenger av hvor vellykket løsningen av slimhinnen er. Perforeringer av slimhinnebladene forekommer ofte selv hos erfarne kirurger, men det er viktig at disse perforeringene ikke er gjennomgående, dvs. ikke plassert overfor hverandre, ellers vil kronisk perforasjon av neseskilleveggen med mulige kjente konsekvenser (atrofi av slimhinnen, piping i brystet osv.) uunngåelig utvikle seg i den postoperative perioden. Deretter fjernes bare den buede delen av neseskilleveggen ved hjelp av passende skjæreinstrumenter - en rett meisel, en Belanger-kniv, en svalehalekniv eller en spiss skalpell - slik at de fjernede delene bevares på operasjonsbordet for instrumenter for eventuell plastisk kirurgi av den gjennomgående perforasjonen av neseskilleveggen. Når brusken i neseskilleveggen fjernes ovenfra, bevares en bruskstrimmel på 2-3 mm langs baksiden for å forhindre at neseryggen synker ned. Beinrygger som forstyrrer plasseringen av slimhinneklaffene slås ned med en meisel. Fragmenter av brusk og bein fjernes med Luke- eller Brunings-tang. Beinflatene som er igjen etter fjerning av riller og pigger glattes med en meisel. Før såret legges og sutureres, sjekk for brusk og beinbiter mellom slimhinnebladene, vask hulrommet mellom dem med en isotonisk løsning av natriumklorid med et antibiotikum, sett deretter slimhinnebladene på plass igjen og påfør 1-2 silke- eller kstgut-suturer på kantene av snittet. Operasjonen fullføres med en tett løkketamponade i henhold til VI Voyachek med tamponger dynket i vaselinolje med en antibiotisk suspensjon. Påfør en horisontal slyngelignende bandasje, som bør byttes ut med en ny før du legger deg. Tampongene fjernes etter 2-3 dager.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]