Årsaker til økt bilirubin i blodet

Bilirubin i blodet er forhøyet i følgende situasjoner:

• Økt intensitet av erytrocytthemolyse.
• Skade på leverparenkym med forstyrrelse av dens bilirubinutskillende funksjon.
• Brudd på utstrømningen av galle fra gallegangene inn i tarmene.
• Forstyrrelser i aktiviteten til enzymkoblingen som sikrer biosyntesen av bilirubinglukuronider.
• Nedsatt leversekresjon av konjugert (direkte) bilirubin til galle.

Økt intensitet av hemolyse observeres ved hemolytiske anemier. Hemolyse kan også forsterkes ved vitamin B12 mangelanemier, malaria, massive vevsblødninger, lungeinfarkt og knusningssyndrom (ukonjugert hyperbilirubinemi). Som et resultat av økt hemolyse dannes fritt bilirubin intensivt fra hemoglobin i retikuloendotelceller. Samtidig er leveren ikke i stand til å danne en så stor mengde bilirubin-glukuronider, noe som fører til en økning i fritt bilirubin (indirekte) i blod og vev. Selv med betydelig hemolyse er imidlertid ukonjugert hyperbilirubinemi vanligvis ubetydelig (mindre enn 68,4 μmol/l) på grunn av leverens høye kapasitet til å konjugere bilirubin. I tillegg til økt bilirubin er hemolytisk gulsott ledsaget av økt utskillelse av urobilinogen i urin og avføring, siden det dannes i tarmene i store mengder.

Den vanligste formen for ukonjugert hyperbilirubinemi er fysiologisk gulsott hos nyfødte. Årsakene til denne gulsotten inkluderer akselerert hemolyse av røde blodlegemer og umodenhet i leverens absorpsjonssystem, konjugering (redusert aktivitet av uridindifosfatglukuronyltransferase) og sekresjon av bilirubin. På grunn av det faktum at bilirubin som akkumuleres i blodet er i en ukonjugert (fri) tilstand, er det i stand til å overvinne blod-hjerne-barrieren når konsentrasjonen i blodet overstiger nivået av albuminmetning (34,2-42,75 μmol/l). Dette kan føre til hyperbilirubinemisk encefalopati. I løpet av den første dagen etter fødselen øker konsentrasjonen av bilirubin ofte til 135 μmol/l, hos premature spedbarn kan den nå 262 μmol/l. For behandling av slik gulsott er stimulering av bilirubin-konjugeringssystemet med fenobarbital effektiv.

Ukonjugert hyperbilirubinemi inkluderer gulsott forårsaket av virkningen av legemidler som øker nedbrytningen (hemolyse) av røde blodlegemer, for eksempel acetylsalisylsyre, tetracyklin, etc., samt de som metaboliseres ved deltakelse av uridindifosfatglukuronyltransferase.

Ved parenkymatøs gulsott ødelegges hepatocytter, utskillelsen av direkte (konjugert) bilirubin i gallekapillærene svekkes, og det går direkte inn i blodet, hvor innholdet øker betydelig. I tillegg reduseres levercellenes evne til å syntetisere bilirubinglukuronider, noe som resulterer i at mengden indirekte bilirubin også øker. En økning i konsentrasjonen av direkte bilirubin i blodet fører til at det forekommer i urinen på grunn av filtrering gjennom membranen i nyrenes glomeruli. Indirekte bilirubin, til tross for økningen i konsentrasjon i blodet, går ikke inn i urinen. Skade på hepatocytter er ledsaget av en forstyrrelse av deres evne til å ødelegge mesobilinogen (urobilinogen) absorbert fra tynntarmen til di- og tripyrroler. En økning i innholdet av urobilinogen i urinen kan observeres selv i den preikteriske perioden. På høyden av viral hepatitt er en reduksjon og til og med forsvinning av urobilinogen i urinen mulig. Dette forklares med at økende stagnasjon av galle i leverceller fører til en reduksjon i utskillelsen av bilirubin og dermed til en reduksjon i dannelsen av urobilinogen i galleveiene. Senere, når levercellenes funksjon begynner å gjenopprettes, skilles galle ut i store mengder, og urobilinogen dukker opp igjen i store mengder, noe som i denne situasjonen anses som et gunstig prognostisk tegn. Stercobilinogen går inn i den systemiske sirkulasjonen og skilles ut av nyrene med urin i form av urobilin.

De viktigste årsakene til parenkymatøs gulsott inkluderer akutt og kronisk hepatitt, levercirrhose, giftige stoffer (kloroform, karbontetraklorid, paracetamol), massiv spredning av kreft i leveren, alveolær echinococcus og flere leverabscesser.

Ved viral hepatitt korrelerer graden av bilirubinemi til en viss grad med alvorlighetsgraden av sykdommen. Ved hepatitt B, i mild form av sykdommen, overstiger dermed ikke bilirubininnholdet 90 μmol/l (5 mg%), i moderat form ligger det innenfor 90–170 μmol/l (5–10 mg%), i alvorlig form overstiger det 170 μmol/l (over 10 mg%). Med utviklingen av leverkoma kan bilirubin øke til 300 μmol/l eller mer. Det bør tas i betraktning at graden av økning i bilirubin i blodet ikke alltid avhenger av alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen, men kan skyldes utviklingshastigheten av viral hepatitt og leversvikt.

Ukonjugerte typer hyperbilirubinemi inkluderer en rekke sjeldne syndromer.

• Crigler-Najjar syndrom type I (medfødt ikke-hemolytisk gulsott) er assosiert med en forstyrrelse i bilirubinkonjugering. Syndromet er basert på en arvelig mangel på enzymet uridindifosfatglukuronyltransferase. Blodserumundersøkelse viser en høy konsentrasjon av totalt bilirubin (over 42,75 μmol/l) på grunn av indirekte (fritt). Sykdommen ender vanligvis fatalt i løpet av de første 15 månedene, bare i svært sjeldne tilfeller kan den manifestere seg i ungdomsårene. Fenobarbital er ineffektivt, og plasmaferese gir bare en midlertidig effekt. Fototerapi kan redusere konsentrasjonen av bilirubin i blodserumet med nesten 50 %. Den viktigste behandlingsmetoden er levertransplantasjon, som bør utføres i ung alder, spesielt hvis fototerapi er umulig. Etter organtransplantasjon normaliseres bilirubinmetabolismen, hyperbilirubinemi forsvinner, og prognosen forbedres.
• Crigler-Najjar syndrom type II er en sjelden arvelig lidelse forårsaket av en mindre alvorlig defekt i bilirubinkonjugeringssystemet. Den er karakterisert av et mer godartet forløp sammenlignet med type I. Konsentrasjonen av bilirubin i blodserumet overstiger ikke 42,75 μmol/l, alt akkumulerende bilirubin er indirekte. Differensiering mellom type I og II av Crigler-Najjar syndrom er mulig ved å vurdere effektiviteten av fenobarbitalbehandling ved å bestemme bilirubinfraksjonene i blodserumet og innholdet av gallepigmenter i gallen. Ved type II (i motsetning til type I) synker konsentrasjonene av totalt og ukonjugert bilirubin i blodserumet, og innholdet av mono- og diglukuronider i gallen øker. Det bør bemerkes at Crigler-Najjar syndrom type II ikke alltid forløper godartet, og i noen tilfeller kan konsentrasjonen av totalt bilirubin i blodserumet være høyere enn 450 μmol/L, noe som krever fototerapi i kombinasjon med administrering av fenobarbital.
• Gilberts sykdom er en sykdom forårsaket av redusert absorpsjon av bilirubin av hepatocytter. Hos slike pasienter er aktiviteten til uridindifosfatglukuronyltransferaser redusert. Gilberts sykdom manifesterer seg ved en periodisk økning i konsentrasjonen av totalt bilirubin i blodet, sjelden over 50 μmol/l (17–85 μmol/l); disse økningene er ofte forbundet med fysisk og emosjonelt stress og ulike sykdommer. Samtidig er det ingen endringer i andre indikatorer på leverfunksjon, det er ingen kliniske tegn på leverpatologi. Spesielle diagnostiske tester er av stor betydning i diagnosen av dette syndromet: en fastetest (økning av bilirubinnivåer under faste), en fenobarbitaltest (inntak av fenobarbital, som induserer konjugerende enzymer i leveren, forårsaker en reduksjon i konsentrasjonen av bilirubin i blodet), med nikotinsyre (intravenøs administrering av nikotinsyre, som reduserer den osmotiske resistensen til røde blodlegemer og dermed stimulerer hemolyse, fører til en økning i konsentrasjonen av bilirubin). I klinisk praksis de siste årene har mild hyperbilirubinemi forårsaket av Gilberts syndrom blitt oppdaget ganske ofte - hos 2-5% av de undersøkte individene.
• Dubin-Johnsons syndrom, kronisk idiopatisk gulsott, tilhører den parenkymatøse typen gulsott (konjugert hyperbilirubinemi). Dette autosomalt recessive syndromet er basert på en forstyrrelse i leversekresjonen av konjugert (direkte) bilirubin til galle (en defekt i det ATP-avhengige transportsystemet i canaliculi). Sykdommen kan utvikle seg hos barn og voksne. Konsentrasjonen av totalt og direkte bilirubin i blodserumet er forhøyet over lengre tid. Aktiviteten til alkalisk fosfatase og innholdet av gallesyrer forblir innenfor normale grenser. Ved Dubin-Johnsons syndrom er også utskillelsen av andre konjugerte stoffer (østrogener og indikatorstoffer) svekket. Dette er grunnlaget for diagnosen av dette syndromet ved bruk av fargestoffet sulfobromoftalein (bromsulfaleintest). Forstyrrelse av utskillelsen av konjugert sulfobromoftalein fører til at det går tilbake til blodplasmaet, hvor en sekundær økning i konsentrasjonen observeres (120 minutter etter testens start er konsentrasjonen av sulfobromoftalein i serum høyere enn etter 45 minutter).
• Rotorsyndrom er en form for kronisk familiær hyperbilirubinemi med en økning i den ukonjugerte fraksjonen av bilirubin. Syndromet er basert på en kombinert forstyrrelse av mekanismene for glukuronidering og transport av bundet bilirubin gjennom cellemembranen. Ved utførelse av en bromsulfaleintest, i motsetning til Dubin-Johnsons syndrom, forekommer det ikke en sekundær økning i konsentrasjonen av fargestoffet i blodet.

Ved obstruktiv gulsott (konjugert hyperbilirubinemi) svekkes galleutskillelsen på grunn av blokkering av gallegangen av en stein eller svulst, som en komplikasjon av hepatitt, ved primær levercirrhose, når man tar legemidler som forårsaker kolestase. Økt trykk i gallekapillærene fører til økt permeabilitet eller forstyrrelse av deres integritet og tilførsel av bilirubin til blodet. På grunn av det faktum at konsentrasjonen av bilirubin i galle er 100 ganger høyere enn i blodet, og bilirubin er konjugert, øker konsentrasjonen av direkte (konjugert) bilirubin i blodet kraftig. Indirekte bilirubin er litt forhøyet. Mekanisk gulsott fører vanligvis til en økning i bilirubin i blodet (opptil 800-1000 μmol/l). Innholdet av stercobilinogen i avføring synker kraftig, fullstendig obstruksjon av gallegangen er ledsaget av et fullstendig fravær av gallepigmenter i avføringen. Hvis konsentrasjonen av konjugert (direkte) bilirubin overstiger nyreterskelen (13–30 μmol/l), skilles det ut i urinen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]