Årsaker, tegn og behandling av metabolske forstyrrelser

Metabolske forstyrrelser manifesterer seg på nesten alle nivåer i kroppens biologiske systemer – cellulære, molekylære og andre. Metabolske forstyrrelser på cellenivå regnes som de mest alvorlige, ettersom de endrer selvreguleringsmekanismer betydelig og har en arvelig årsak.

Metabolisme er et kompleks av kjemiske reaksjoner som fullt ut samsvarer med navnet sitt, fordi metabolisme på gresk betyr "transformasjon". En konstant fungerende metabolisme støtter faktisk livet i menneskekroppen, slik at den kan utvikle seg og reprodusere seg, reagere tilstrekkelig på effektene av det ytre miljøet og opprettholde alle dens funksjoner.

Fett, karbohydrater, proteiner og andre elementer deltar i stoffskiftet, som hver spiller sin egen rolle i stoffskiftet.

• Det uerstattelige «byggematerialet» er proteiner, som ble berømt takket være Engels' historiske fraser om livet som en form for eksistens av proteinlegemer. Utsagnet fra en av marxismens fedre samsvarer med virkeligheten, der det er proteinelementer, er det liv. Proteiner er en del av strukturen til blodplasma, hemoglobin, hormoner, cytoplasma, immunceller, og proteiner er også ansvarlige for vann-saltbalanse og gjæringsprosesser.
• Karbohydrater regnes som en kilde til energikilder for kroppen, blant de viktigste er glykogen og glukose. Karbohydrater deltar også i syntesen av aminosyrer og lipider.
• Fett akkumulerer energireserver og frigjør energi bare i kombinasjon med karbohydrater. Fett er også nødvendig for å produsere hormoner, absorbere noen vitaminer, de deltar i byggingen av cellemembranen og sørger for bevaring av næringsstoffer.

Metabolsk forstyrrelse er en endring i et av stadiene i metabolismen – katabolisme eller anabolisme. Katabolisme eller dissimilering er prosessen med oksidasjon eller differensiering av komplekse elementer til tilstanden av enkle organiske molekyler som kan delta i prosessen med anabolisme (assimilering) – syntese, som er preget av energiforbruk. Metabolismeprosessen skjer gjennom hele livet i henhold til følgende stadier:

• Næringsstoffer kommer inn i menneskekroppen.
• Næringsstoffer absorberes fra fordøyelsessystemet, fermenteres og brytes ned, og frigjøres til blodet og lymfesystemet.
• Vevsstadium – transport, omfordeling, frigjøring av energi og assimilering av stoffer.
• Fjerning av metabolske avfallsprodukter som kroppen ikke har absorbert. Utskillelse skjer gjennom lungene, svette, urin og avføring.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsaker til metabolske forstyrrelser

Årsakene til metabolske forstyrrelser er vanligvis relatert til arvelige faktorer, selv om de ennå ikke er fullt ut studert. Hovedrollen i reguleringen av intracellulær metabolisme spilles av genetisk overført informasjon. Hvis gener begynner å mutere, spesielt de som koder for enzymsyntese, utvikles metabolske defekter. Mutasjoner av transport- og strukturproteiner påvirker også gendefekter, men i mindre grad.

Årsakene til metabolske forstyrrelser kan også være forbundet med patologiske endringer i funksjonen til skjoldbruskkjertelen, hypofysen og binyrene.

En av årsakene kan være feil kosthold hos en person, samt manglende overholdelse av normene for en sunn livsstil. Både overspising, sult og fanatisk hengivenhet til nye dietter, uprøvd av tid og ernæringseksperter, kan provosere en svikt i stoffskiftet.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metabolske forstyrrelser hos barn

Metabolske forstyrrelser hos barn og metabolske forstyrrelser hos voksne varierer noen ganger dramatisk. Barnets kropp utvikler seg intensivt, så det krever mye mer energiressurser og plastiske elementer som produseres takket være maten som kommer inn i kroppen. Metabolismen er spesielt høy hos barn under ett år, når barnets grunnleggende systemiske funksjoner dannes. Da trenger barnet betydelige energiressurser for assimilerings- og synteseprosessene, som bidrar til utvikling og vekst. Siden sentralnervesystemet, nevrohumorale mekanismer og endokrine kjertler ikke er stabilisert, er reguleringen av metabolske prosesser hos barnet ufullkommen. Derfor er metabolske forstyrrelser hos barn ganske vanlige, spesielt i vår tid, når det ikke er en kultur for rasjonell ernæring og overholdelse av standarder for fysisk aktivitet. Konsekvensene av metabolske forstyrrelser hos et barn kan være følgende sykdommer:

1. Anemi, som utvikler seg mot bakgrunn av mangel på proteinkomponenter og jern. Derfor er det svært viktig å overvåke barnets ernæring og matinntak mens barnets kropp vokser. Selv om foreldrene er fanatisk hengivne til ideen om vegetarianisme, er et slikt kosthold en direkte vei til anemi for et barn.
2. Rakitt, som utvikler seg på grunn av mangel på fosfor og kalsium eller patologiske trekk i kroppen som hindrer absorpsjon av kalsium. Både kalsium og fosfor spiller en viktig rolle i dannelsen av bein- og brusksystemet, spesielt i de første månedene av et barns liv.
3. Tetani eller spasmofili, som utvikler seg på grunn av svikt i fosfor-kalsiummetabolismen og overskudd av kalsium, mot bakgrunn av tidligere diagnostisert rakitt. Spasmofili manifesterer seg ved konvulsivt syndrom, spasmer.
4. Amyloidose er en patologisk sykdom som fremkalles av et brudd på det fysiologiske nivået av metabolismen. Sykdommen manifesterer seg i form av skade på musklene i nyrene eller hjertet, årsaken er avsetning av strukturelt endrede proteiner i muskelvev (amyloider).
5. Hyperglykemi, som er en konsekvens av latent diabetes mellitus.
6. Hypoglykemi (insulinsjokk) er et lavt nivå av glukose (sukker) i blodet på grunn av stress eller fordi moren har diabetes.

En metabolsk forstyrrelse på ethvert stadium, både hos voksne og barn, fremkaller patologiske endringer i kroppens systemer og er en alvorlig trussel mot helsen.

[ 7 ]

De første tegnene på metabolske forstyrrelser

Metabolske forstyrrelser viser ulike symptomer, blant hvilke de mest karakteristiske er overvekt og fedme. Videre på listen over tegn er hevelse og endringer i strukturen til hud, hår og negler. Dette er de mest "synlige" symptomene som bør varsle en person og oppmuntre ham til å gjennomgå undersøkelse og behandling.

Også i klinisk praksis beskrives sykdommer som uunngåelig er ledsaget av tegn på metabolske forstyrrelser i detalj.

• Urinsyregikt er en lidelse i reguleringen av urinsyremetabolismen, der salter akkumuleres i nyrene og bruskvevvet, noe som fremkaller en betennelsesprosess.
• Hyperkolesterolemi – forstyrrelser i dissimilering, katabolisme av lipoproteiner, når kolesterolnivået i blodet øker betydelig, og kolesterol akkumuleres også i vev. Slik ubalanse er en av årsakene til raskt utviklende hjerte- og karsykdommer over hele verden.
• Fenylketonuri er en metabolsk lidelse av arvelig etiologi, når kroppen mangler et spesifikt enzym - fenylalaninhydroksylase, noe som fører til psykiske lidelser (utviklingsforsinkelse).
• Gierkes sykdom er et overskudd av glykogen i organer og vev, noe som fører til hepatomegali (forstørret lever), utviklingsforsinkelser - veksthemming, hypoglykemi.
• Alkaptonuri er en metabolsk lidelse forårsaket av en genmutasjon, når genet som er ansvarlig for oksidasesyntese ikke utfører sin funksjon. Dette er en typisk mannlig sykdom som påvirker bruskvev (ryggrad, ledd).
• Albinisme er mangel på det nødvendige pigmentet – melanin. Sykdommen er forårsaket av manglende evne til å syntetisere tyrosin og fenylalanin og har en arvelig etiologi.

I tillegg til disse sykdommene er tegn på metabolske forstyrrelser karakteristiske for mange andre patologier, som vanligvis utvikler seg som et resultat av genetisk deformasjon.

Symptomer på metabolske forstyrrelser

Symptomene på metabolske forstyrrelser kan variere. De avhenger av hvilket nivå av metabolismen som endrer seg - molekylært, cellulært, metabolisme i vev og organer eller det helhetlige nivået. Ethvert brudd på den kjemiske metabolske prosessen kan provosere en sykdom. Årsakene til metabolske forstyrrelser er dysfunksjon i binyrene, hypofysen, skjoldbruskkjertelen, arvelighet, og metabolske forstyrrelser kan også være forårsaket av feil ernæring, oftest sult. Endringer i metabolske prosesser vises gradvis, så de primære symptomene er ofte ikke synlige. De mest uttalte tegnene gjelder brudd på det helhetlige nivået, som inkluderer hovedtypene av assimilering og dissimilering av viktige komponenter:

1. Syntese av proteiner.
2. Dissimilering (nedbrytning) av proteiner.
3. Syntese av fett.
4. Dissimilering av fett.
5. Karbohydratsyntese.
6. Dissimilering av karbohydrater.

[ 8 ], [ 9 ]

Hvordan gjenkjenne de første tegnene på metabolske forstyrrelser?

De viktigste symptomene på metabolsk forstyrrelse:

• En merkbar endring i kroppsvekt - enten nedover eller oppover, samtidig som man opprettholder det vanlige kostholdet.
• Mangel på appetitt eller tvert imot økt appetitt.
• Utseendet av hyper- eller hypopigmentering.
• Tannproblemer, hovedsakelig ødeleggelse av tannemaljen.
• Forstyrrelse i fordøyelsessystemet - diaré veksler med forstoppelse.
• Endringer i strukturen til negler og hår – tørrhet, flassing, sprøhet (hår – tidlig gråning, negler – hvite flekker).
• Dermatologiske problemer – kviser, hudutslett, sjeldnere – furunkulose.
• Blekhet i huden, poser i ansiktet og hevelse i ekstremiteter (pastositet).

Sykdommer forårsaket av metabolske forstyrrelser kan være arvelige eller ervervede.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Metabolske forstyrrelser, symptomer på arvelige sykdommer:

Hyperkolesterolemi er en lidelse der lipoproteiner brytes ned, noe som resulterer i aterosklerose. Tegn og sykdommer:

• nummenhet i lemmene (de føles ofte kalde);
• cyanose (blåfarge) i huden;
• hjertepatologier;
• svekket konsentrasjon og hukommelse;
• hypertensjon;
• nefropatologier, diabetes.

Gierkes sykdom er en medfødt patologi assosiert med et brudd på leverens enzymatiske funksjon, som er preget av følgende symptomer:

• hepatomegali (forstørret lever);
• subfebril temperatur;
• dyspné;
• veksthemming;
• avvik fra normene for fysisk utvikling;
• hypoglykemi.

Urinsyregikt er en endring i urinsyremetabolismen, avsetning av salter i bruskvev og i nyrene, ledsaget av følgende symptomer:

• smerter i stortærne;
• betennelse i leddene i føttene;
• hevelse og rødhet i leddene på føttene;
• forhøyet kroppstemperatur;
• dannelse av tofi (subkutane lymfeknuter) i albueleddene, i ørene og i området rundt akillessenen.

Fenylketonuri er en genetisk metabolsk lidelse, hvis symptomer oppstår før ettårsalderen og påvirker sentralnervesystemet og den mentale utviklingen. Som et resultat av endringer i aminosyremetabolismen oppstår følgende symptomer:

• sløvhet, apati, uvanlig for spedbarn;
• sløvhet gir plutselig vei til irritabilitet;
• retardasjon i fysisk og mental utvikling (mild grad av oligofreni eller idioti);
• forsinkelse i anatomisk utvikling – liten skallestørrelse, sen tannutbrudd, underutvikling av muskel- og skjelettsystemet;
• Typiske symptomer er svaiende gange, små skritt og en «skredderstilling» på grunn av hypertonisitet når man sitter;
• ganske vanlige tilfeller av albinisme (mangel på melanin);
• akrocyanose (blåfarge) i ekstremitetene;
• hypotensjon;
• dermatitt.

Alkaptonuri er en genetisk lidelse der aktiviteten til homogentisinase (et enzym) er redusert og nedbrytningen av aminosyrene – tyrosin og fenylalanin – er forstyrret. Symptomer:

• mørk urinfarge siden fødselen;
• uttalt hyperpigmentering av huden;
• generell svakhet;
• leddgikt og ostitt;
• osteoporose;
• heshet i stemmen.

Metabolsk forstyrrelse, hvis symptomer kan tilskrives sykdommer forårsaket av eksterne faktorer og dysfunksjoner i hypofysen, binyrene, skjoldbruskkjertelen. Som regel forårsaker mangel eller overskudd av aminosyrer, mineraler eller vitaminer følgende problemer:

Mangel eller overskudd av kalium i kroppen

Kalium er ansvarlig for muskelsystemets funksjon, deltar i overføringen av nervesignaler (impulser), kontrollerer syre-base-balansen og aktiverer fermenteringsprosesser. Brudd på det normale kaliumnivået fremkaller følgende symptomer:

• Fra nervesystemet – irritabilitet, redusert konsentrasjon og hukommelse, reduserte alle reflekser.
• Fra det kardiovaskulære systemet – hypotensjon, svimmelhet, arytmi (lavt kaliumnivå) eller takykardi (overskudd av kalium).
• Fra fordøyelseskanalen – tap av matlyst, kvalme, til og med oppkast, urolig mage, luft i magen, hemming av tarmperistaltikken, magekramper.
• Fra muskelsystemet – kramper (leggkramper), redusert fysisk aktivitet, svakhet, til og med mild lammelse.
• Fra urinveiene – nedsatt vannlating (hyppig trang, rikelig eller redusert vannlating).
• Når det gjelder syre-base-balansen, er det tydelige manifestasjoner av acidose (økt surhetsgrad).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kalsiumubalanse

Endringer i kalsiumnivået i kroppen påvirker cellefunksjoner, dannelsen av beinvev, inkludert tannvev, kalsium er involvert i blodkoagulasjonsprosesser, i transport av nerveimpulser og i muskelfunksjon. Hyperkalsemi eller hypokalsemi manifesteres av følgende symptomer:

• Fra nervesystemet – tics, rykninger i munnmusklene, spasmer i halsen, nevrotisk av natur, irritabilitet, angst, døsighet, apati. Sjeldnere – hodepine.
• Fra muskel- og skjelettsystemet – nummenhet i fingrene, kramper i leggene, muskelatoni, tics, skjørhet i bein og tannvev.
• Fra det kardiovaskulære systemet – forstyrrelse av normal hjerterytme (takykardi, arytmi), symptomer på hjerteblokk, hypotensjon eller hypertensjon.
• Fra fordøyelsessiden – kvalme til oppkast, konstant tørste og dehydrering, forstoppelse.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

En metabolsk lidelse der symptomene er relatert til mangel på eller overskudd av magnesium

Magnesium er et viktig mikroelement, et intracellulært kation, som nervesystemet og muskelsystemet bruker. Magnesium deltar også i arbeidet til alle enzymer og hjelper biskjoldkjertlene med å fungere. Magnesiumubalanse manifesterer seg ved følgende symptomer:

• Fra musklenes side – kramper, både natt og dag, muskelatoni, reduserte reflekser, sløvhet, til og med pseudo-lammelse, spasmer i respirasjonsmusklene, muskelsmerter.
• Fra nervesystemet – døsighet, slapphet, apati, reduserte kognitive funksjoner, ved overskudd av magnesium – vrangforestillinger, hallusinasjoner.
• Fra det kardiovaskulære systemet – arytmi eller takykardi, lavt blodtrykk kjennetegnet ved kraftige oppadgående bølger, bradykardi, tegn på hjerteblokk, inkludert hjertestans.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Metabolsk forstyrrelse hvis symptomer indikerer en natriumubalanse

Natrium er ansvarlig for å regulere blodtrykket, kontrollerer syre-base-balansen, deltar i arbeidet til nervesystemet, det endokrine systemet og muskelsystemet, transporterer glukose inn i vevsceller, deltar i nyrenes arbeid og transport av aminosyrer. Brudd på det normale natriumnivået manifesteres av følgende symptomer:

• Fra luftveiene - cyanose (blåfarge i huden), alvorlig kortpustethet, opp til respirasjonsstans.
• Fra mage-tarmkanalen - konstant kvalme, oppkast, spasmer, kolikk i mageområdet. Sterk tørste, tørr og ru tunge.
• Fra det kardiovaskulære systemet - hypotensjon, hypotoniske kriser, vaskulær kollaps (trådlignende puls).
• Eksterne manifestasjoner av overflødig natrium inkluderer hevelse, poser i huden og overvekt.
• Fra nervesystemet - hodepine, tics, kramper. Angst og opphisselse.
• Fra hudsiden – svette, redusert hudturgor, delvis hyperemi (rødhet), tørre hudområder.
• Fra urinsystemet - redusert vannlating, i små porsjoner, hyppig trang.

I tillegg til mikroelementer kan metabolske forstyrrelser, med varierte symptomer, indikere mangel eller overskudd av vitaminer i kroppen. La oss liste opp de viktigste vitaminene, som som regel spiller en ledende rolle i organers og systemers funksjon. Vitaminubalanse kan manifestere seg i følgende symptomer:

[ 26 ], [ 27 ]

Vitamin A

• Natt-"blindhet".
• Tørre øyne.
• Tørrhet i huden.
• Fortykkelse av slimhinnene i øynene, membraner i kjønnsorganene og munnslimhinnen.
• Vekstremming hos barn under ett år.

B-vitaminer

• Niacinmangel – tretthet, diaré, demens, dermatitt. I medisin kalles dette syndromet trippel-D-syndromet.
• Tiaminmangel (B1) – irritabilitet, hevelse i bena, blek hud, magesmerter, forstoppelse, kramper, pustevansker, nervøs utmattelse. Akutt B1-mangel kan forårsake hjertesvikt.
• Mangel på riboflavin (vitamin B2) – sprekker i munnvikene, sprukne lepper, kløende hud, betente øyne («sand» i øynene), anemi kan utvikle seg.
• Vitamin B6 (pyridoksin) mangel – nummenhet i ekstremiteter, muskelatoni, kramper, dårlig tilstand av negler og hår (tap), dermatitt.
• Vitamin B12 (cyanokobalamin) mangel – ondartet anemi, vekttap, forstoppelse og diaré, muskelspasmer, hoven og sprukken tunge, demens, psykisk lidelse.

En metabolsk lidelse hvis symptomer er forbundet med vitamin C-mangel

• Skjørbuk (forstyrrelse av kollagenbindinger og som et resultat økt blødning, atoni og atrofi av muskler, ødeleggelse av beinstruktur).
• Svakhet og tretthet.
• Irritabilitet, nervøsitet, depresjon.
• Hevelse i periartikulært vev.
• Forstørrelse av ledd på grunn av saltavleiringer.
• Redusert immunforsvar, hyppige infeksjons- og inflammatoriske sykdommer.
• Tap av matlyst, vekttap.
• Dårlig sårheling.
• Kapillær skjørhet, blåmerker.

Symptomene på metabolske forstyrrelser er mange, og de oppstår ofte bare i de sene stadiene av sykdommen. Derfor er det så viktig å følge reglene for rimelig og rasjonell ernæring og regelmessig gjennomgå vitaminbehandling.

Metabolske forstyrrelser kan ha en rekke symptomer, ofte lik tegnene på mer studerte sykdommer. Hvis en feildiagnostisert sykdom ikke behandles med standard behandlingsregimer, bør du nøye studere tilstanden til alle metabolske nivåer og konsultere en endokrinolog.

[ 28 ]

Kosthold for metabolske forstyrrelser

Metabolske forstyrrelser hos voksne og metabolske forstyrrelser hos barn krever først og fremst en bestemt livsstil. Voksne bør være oppmerksomme på det lenge kjente medisinske kostholdet, kalt tabell nr. 8 ifølge Pevzner. Dette kostholdet for metabolske forstyrrelser ble laget på 30-tallet av forrige århundre av den fremragende vitenskapsmannen Pevzner, grunnleggeren av gastroenterologi og dietetikk. Totalt har Pevzner 15 dietter designet for å håndtere ulike grupper av sykdommer. Ernæring for fedme og overvekt er ganske passende for nesten alle som har metabolske forstyrrelser. Prinsippet for kostholdet er ikke basert på å gå ned i vekt, men på å gjenopprette funksjonene til organer og systemer. Hovedtegnet på at kostholdet for metabolske forstyrrelser har begynt å virke, er en konstant følelse av lett sult. Kaloriinnholdet i kostholdet er veldig skånsomt sammenlignet med andre "hurtig"-dietter - 2000 kalorier daglig, vekten normaliseres virkelig sakte, gradvis, men over lengre tid.

Ernæring i henhold til Pevzner - tabell nr. 8 inkluderer følgende begrensninger:

• Brød kun av fullkornsmel, ikke mer enn 150 gram per dag.
• Hver dag 250 ml grønnsakssuppe uten kjøtt, på mager kraft. To ganger i uken på faste dager, for eksempel mandag - torsdag, er suppe på lett kjøttkraft med kjøttboller eller et stykke kjøtt tillatt.
• Grønnsaker bør inkluderes i menyen hver dag, helst ferske – minst 200 gram. Poteter, gulrøtter og rødbeter er unntatt.
• Restriksjonen gjelder salt, syltet og krydret mat.
• Brød erstattes med pasta, det vil si at du må velge to dager i uken når pasta er inkludert i kostholdet i stedet for brød - ikke mer enn 150 gram per dag.
• Det er nødvendig å spise kjøttprodukter (unntatt pølser). Kjøtt er nødvendig som proteinkilde, minst 150 gram, og du må også spise fisk daglig - 100-150 gram.
• Egg – ikke mer enn ett stykke per dag – kokte eller omelett
• Bare vegetabilsk olje, smør og margarin bør utelukkes.
• Meieriprodukter velges med minimalt fettinnhold.
• Bananer og druer er unntatt.
• Det er bedre å drikke te eller kaffe uten sukker.
• Bakverk, søte kjeks og kaker er fullstendig ekskludert.
• Du må drikke minst 1,5 liter vann (flytende) hver dag.

Ernæring for metabolske forstyrrelser innebærer streng begrensning eller fullstendig utelukkelse av smult, animalsk fett, ris, semulegryn, fett kjøtt, pølser, poteter, belgfrukter, rømme og majones, og alkoholholdige drikker.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hvordan behandle metabolske forstyrrelser?

Metabolske forstyrrelser krever kompleks behandling og kun under tilsyn av en lege. Midlene som kan regulere stoffskiftet kan deles inn i følgende kategorier:

1. Hormoner er preparater basert på biologisk aktive stoffer som bidrar til å normalisere stoffskiftet og koordinere alle metabolske prosesser. Hormonpreparater bør kun foreskrives av lege.
2. Vitaminkompleks – lavmolekylære, aktive forbindelser som deltar i alle vitale prosesser – fermentering, regulering, produksjon av essensielle stoffer, energiakkumulering, utvikling av vev og bein. Vitaminer bør inntas regelmessig, og kombinasjon og dosering bør velges med omhu, siden ikke bare vitaminmangel kan forårsake metabolske forstyrrelser, men også overskudd.
3. Enzymer – proteolytika (trypsin), fibrinogener (streptokinase, fibrinolysin), depolymeriserende stoffer (DNA, RNA), midler som nøytraliserer den viskøse konsistensen til hyaluronsyre (ranidase, lidase).
4. Legemidler som regulerer hemostase – antitrombotiske midler, erytropoiesestimulerende midler, legemidler som stabiliserer jernnivået i blodet, hemostatika.
5. Aminosyrer, hvorav noen har blitt uavhengige legemidler (glycin, metionin). Aminosyrer kompenserer for mangelen på disse stoffene i kroppen, og sikrer gjenoppretting av nevral ledningsevne, hypothalamus-hypofyseaktivitet, forbedring av energiressursene og mange andre prosesser.
6. Biostimulanter – forbedrer nervesystemets tilstand, eliminerer hypoksi, aktiverer kroppens forsvar. Biogene legemidler akselererer prosessen med å gjenopprette reguleringen av metabolske prosesser, har reparerende egenskaper.

I tillegg til å ta medisiner foreskrevet av lege, bør de som har en metabolsk forstyrrelse som virkelig har blitt et problem tenke på kostholdet sitt.

[ 32 ], [ 33 ]