Årsakene og patogenesen av polycystiske eggstokkene

Årsaken til og patogenesen til det polycystiske ovariesyndromet er ukjent. Tidlig kunnskap om ledende rolle i patogenesen av sklerose av galleblæren som hindrer eggløsning avvises, siden det har vist seg at dets alvorlighetsgrad er et androgenavhengig symptom.

En av de viktigste patogene forbindelser polycystisk eggstokk-syndrom, er i stor grad bestemt av det kliniske bildet av sykdommen, er hyperandrogenisme av ovarial opprinnelse, kombinert med brudd på gonadotroft funksjon. Tidlige studier nivåer av androgener, mer spesifikt deres metabolitter i form av summen og fraksjons 17-ketosteroider (17-KS), viste de betydelig variasjon i polycystisk ovariesyndrom, fra normale verdier til moderat forhøyet. Direkte bestemmelse av androgener i blodet (testosteron - T, androstenedion - A) ved radioimmunologisk metode viste deres konstante og pålitelige økning.

På 1960-tallet utførte en rekke forskere studier på steroidogenese i eggstokkvev i vitro. Ved inkubering av eggstokkeseksjoner av polycystiske ovarier med merket A, V. V. Mahesh og R. V. W. Greenblatt oppdaget en overflødig akkumulering av dehydropeandrosteron (DHEA). Når den ble tilsatt til inkubering A, ble den raskt omdannet til østrogener, og etter tilsetning av choriongonadotropin økte nivået av DHEA.

GF Erickson viste at både vpolikistoznyh eggstokk og i normal ovarie overskudd testosterondannelse (T) og androgener (A) forekommer i små modne follikler ikke har nådd 6 mm i diameter, da det i disse folliklene, granulosa celler har ennå ikke nådd modenhet og viste ikke aromataseaktivitet. Ifølge bikletochnoy teori Falk, er østrogensyntese utføres i to trinn i de to grupper av celler: i theka interna folliculi syntese er hovedsakelig å testosteron og A, og deres aromatisering til østrogener (E1 og E2) forekommer i granulosa. Ifølge GF Erickson et al., I store follikler friske kvinner og kvinner med polycystisk ovarialsyndrom granulosa-celle aromatase-aktivitet er de samme og aromatisert T og A til A1 og A2 i like mengder. Den aromatiske aktiviteten til granulosa celler er under kontroll av hypofysen FSH. I tillegg, K. Savard, B. F. Rice viste at både i frisk og i polycystiske ovarier, er testosteron et unikt produkt av stroma, og når det er på grunn av hyperstimulering hyperplasi luteiniserende hormon er forståelig overskudd av testosteron i blod. En ekstra kilde til androgener i den kvinnelige kroppen kan være perifer metabolisme.

De fleste forskere har et økt nivå av luteiniserende hormon i det polycystiske ovariesyndromet, mangel på en ovulatorisk topp, et normalt eller redusert nivå av FSH. Ved dette forholdet av LH / FSH brytes alltid i retning av overvekt av luteiniserende hormon. Brudd på gonadotrop regulering er ikke bare begrenset til nivået av hypotalamus-hypofysesystemet. AD Dobracheva viste et brudd på intra-ovarial interaksjon av luteiniserende hormon med reseptoren, dvs. I første fase av gonadotropisk regulering. En korrelasjon av nivået av eggstokk T med egenskapene ved binding av det merkede luteiniserende hormon i interstitial vev av eggstokkene ble funnet. Imidlertid kan et forhøyet nivå av LH ikke være forbundet med primære hypotalamiske lidelser, men skyldes primær hyperandrogenisme.

Følgelig er en økning i nivået av luteiniserende hormon er ikke direkte hyperandrogenisme, og overskudd av E2 som følge av perifer metabolisme (spesielt i fettvev) androgener til østrogener (A-A1). Estrone (E1) sensibiliserer hypofysen til LH-RG, noe som resulterer i økt sekresjon av luteiniserende hormon.

Den ovulatoriske toppen av sistnevnte er fraværende. Sensibilisering av hypofysen til LH-RG er bekreftet ved en sammenbrudd med luliberin på 100 mcg iv, noe som avslører en hyperergisk respons av luteiniserende hormon, men ikke FSH. Et høyt nivå av luteiniserende hormon forårsaker hyperplasi av ovariestroma, noe som medfører økt syntese av ovarie androgener. I tillegg er deca interna folliculi under betingelsene for anovulering og utilstrekkelig modenhet av granulosa celler også en kilde til androgener.

Fra og med denne mekanisme kan utføres i den prepubertale perioden, adrenarche, når det er en økning av adrenal androgener, ikke avhengig ACTH-sekresjon, fordi denne gang ikke er observert i parallell økning av utskillelse av kortisol. Forhøyede nivåer av androgener kan føre til økning i estraglundulær østrogenproduksjon, som igjen vil medføre vekst av LH / FSH. Den androgene grunnlaget for dette syndromet beveger seg da fra binyrene til eggstokken.

Binyrekjertlene i patogenesen av det polycystiske ovariesyndromet er ikke begrenset til adrenarche-perioden. Tallrike forsøk på å tydelig avgrense adrenal- og ovariebidrag av androgener gjennom undertrykkings- og stimuleringsprøver, har den selektive kateterisering av venene i eggstokkene og binyrene ikke gitt noen effekt. Omtrent 20% av pasientene med polycystisk ovariesyndrom har forhøyet utskillelsesgrad av 17-CS, men det bør understrekes at denne indikatoren hovedsakelig reflekterer innholdet av DHEA og A, i stedet for testosteron.

DHEA og dets sulfat er de viktigste binyrene androgener. Deres undertrykkelse av dexametason hos pasienter med polycystisk ovariesyndrom vitner til adrenalgenese av hyperandrogenisme. Nivåer av T (testosteron), A og 17-OH-progesteron er noe undertrykt av dexametason, som indikerer deres ovarieopprinnelse. Disse studiene antyder, men fastslår ikke nøyaktig at hyperandrogenisme hos pasienter med polycystisk ovariesyndrom er blandet - binyr og ovarie. Hos noen pasienter med polycystisk ovariesyndrom er adrenal hyperplasi identifisert. M. L. Leventhal indikerer at signifikant sekresjon av androgener med polycystiske ovarier kan føre til delvis blokkering av lip-hydroksylase-enzymsystemet hos pasienter med polycystisk ovariesyndrom. Disse konklusjonene er basert på en større økning av dehydroepiandrosteron (DHEA), pregnenolon-17, progesteron og 17-OH-progesteron hos pasienter med dette syndrom som respons på forlenget ACTH stimulering. Mange forfattere kommer til den konklusjon at i syndromet av polycystiske eggstokkene er det kombinert hyperandrogenisme - eggstokk og binyre.

En annen viktig patogenetisk forbindelse i virilisering hos kvinner er en endring i bindingen av androgener med testosteron-østradiolbindende globulin (TESG). Overføringen av hormoner fra deres kilde til destinasjonen skjer i en sammenhengende form. TESG syntetiseres i leveren, den relative molekylvekten er ca. 100 000. Den høyeste bindende kapasiteten til TESG er funnet for DNT (tre ganger høyere enn for T og 9 ganger større enn for E2). A og DHEA er ikke knyttet til TESG. Konsentrasjonen av testosteron-østradiolbindende globulin i plasma av voksne kvinner er 2 ganger høyere enn hos menn. Denne forskjellen skyldes at produksjonen stimuleres av østrogener og undertrykkes av androgener. Derfor har kvinner med hyperandrogeni lavere konsentrasjon av TESG enn friske kvinner. Graden av androgenes biologiske aktivitet bestemmes av nivået av frie steroider (forbundet med TESG steroider er biologisk inaktive).

Det skal huskes at et overskudd av glukokortikoider, et overskudd av STH, en mangel på skjoldbruskhormoner fører til en reduksjon i konsentrasjonen av denne globulinen.

Skjoldbruskhormoner er de eneste, unntatt E2, som stimulerer produksjonen av TESG.

I de senere årene har det blitt funnet at hos pasienter med polycystisk eggstokker i 20-60% av tilfellene er det hyperprolaktinemi, noe som tyder på at dopaminerge unormalt i aktiviteten i hypothalamus-hypofyse-eggstokkreft system. Det er en oppfatning at et høyt nivå av prolaktin kan øke adrenal hyperandrogenisme. E. M. Quigley viste en dramatisk reduksjon av forhøyet LH-nivåer etter administrering av dopamin (DA), m. E. Pasienter med polycystiske ovarier detektert overfølsomhet luteiniserende hormon hemmende effekt på JA. Funnene antyder at en økning i LH nivåer kan være forbundet med en lavere endogen dopaminerg effekt på sekretjonen av luteiniserende hormon hos pasienter med polycystisk ovariesyndrom. Nyere studier har vist at overproduksjon av beta-endorfin nivåer kan spille en rolle i patogenesen av polycystisk eggstokk-syndrom, spesielt i nærvær av triaden: amenoré - fedme - hyperandrogenisme.

Som SS S. Yen påpekte, var det rapporter om at syndromet kan manifestere seg som en sykdom arvet av den dominerende typen og forbundet med X-kromosomet. I en rekke pasienter ble forsinkelsen av den lange armen av X-kromosomet, mosaikk, notert. Likevel har de fleste pasienter med polycystisk ovariesyndrom en normal karyotype på 46 / XX.

Av spesiell interesse er en undergruppe av pasienter med polycystisk ovariesyndrom hos familier med ovariehypertensjon (tekomatose), som ofte er klinisk vanskelig å skille fra polycystisk ovariesyndrom. Familieformer av denne sykdommen vitner for genetiske lidelser. I patogenesen av tekomatose de siste årene har imidlertid insulinrolle blitt avslørt. RL Barbieri viste at det er et nært forhold mellom hyperandrogeni og hyperinsulinemi. Insulin, kanskje, deltar i ovarie steroidogenese rettigheter. I inkubatene av eggstammen stroma hos friske kvinner, fungerte LG pluss insulin som agonister, og stimulerte produksjonen av A og T.

Obduksjon. I de fleste kvinner med Stein-Leventhal syndrom beholder eggstokkene sin normale ovoidform. Og bare i en liten del av pasientene får de en "pølseaktig" form som ikke er karakteristisk for dem. I størrelse overstiger de eggstokkene til friske kvinner i tilsvarende alder: hos kvinner under 30 år øker volumet av eggstokkene med 1,5-3 ganger, og hos pasienter eldre enn denne alderen, 4-10 ganger. De største eggstokkene hos kvinner med stomal tecomatose hos eggstokkene. Økningen er bilateral, symmetrisk, sjelden ensidig eller asymmetrisk. Hos et lite antall pasienter overstiger ovariene ikke normen. Overflaten er jevn, perle, ofte med et uttalt kar mønster. Disse eggstokkene er preget av sin uvanlige tetthet. I et variert antall oppdaget ledd cystiske follikler med en diameter på 0,2 til 1 cm. Tekomatoze stromale eggstokkene cystisk follikler små, tallrike og er anordnet i form av en kjede kapsel. Hulet deres er fylt med et gjennomsiktig, noen ganger hemorragisk innhold. Det kortikale laget er forstørret. De dypeste lagene i sin gulaktige farge. I andre tilfeller av polycystisk ovariesyndrom er ovarievev hvit marmor.

Histologisk karakteristisk fortykning og herding av tunica albuginea og den overflatedel av det kortikale laget. Tykkelsen av kapselen kan nå 500 til 600 nm, som er 10-15 ganger mer enn normalt. I kortikale lag i de fleste tilfeller vedvarer karakteristisk alder antall opprinnelige follikler. Det er også follikler på forskjellige stadier av modning. Cystisk atresi gjennomgår ofte antralfollikler. En del av de modne follikler som cystisk endringer, og pass fase fiber atresi, men sjeldnere enn hos friske kvinner. Hovedparten av cystisk atresia follikler vedvarer. Denne eggstokker hos pasienter med Stein-Leventhal syndrom primært skiller seg fra eggstokkene hos friske kvinner og fra polycystisk eggstokk annen etiologi Varighet av cystiske follikler årsaker, sammen med kortikal hypertrofi og fortykkelse av tunica, økningen i vekt og størrelse av eggstokkene. Cystiske follikler varierer i størrelse og morfologiske trekk av det indre skall (theka externa). Mer enn halvparten av pasientene, inkludert de med stromal tekomatozom, er cystisk-modifiserte delen tilstrekkelig differensiert follikler theka interna, dannet av fibroblast-lignende celler, celler som likner ytre skall (theka externa) follikkel. Men i motsetning til sistnevnte, er de noe forstørret, med klarere grenser. Disse cellene er arrangert med sin lengdeakse vinkelrett i forhold til hulrommet i hårsekken, i motsetning til den ytre kappen cellene. Blant dem er det noen hypertrophied tekalnye epiteloide celler.

En annen type indre membran er intakt, som i modne follikler, dannet 3-6, noen ganger med 6-8 rader av runde polygonale tecomalceller. Cystiske follikler med denne typen indre membran er oftest funnet hos pasienter med hyperandrogenisme og adrenal opprinnelse, selv om de i noen mengder er tilstede hos alle pasienter.

Under prosessen med cystisk atresi gjennomgår den interne strømmen ofte atrofi, mens den enten erstattes av et hyalinisert bindevev eller av celler som omgir eggstammen stroma. Slike follikler i en eller annen mengde finnes hos alle pasientene. Den uttalt hyperplasi av den indre membranen til de cystiske folliklene, som bestemmer hypertrofi, oppstår kun hos pasienter med stromal ovarialtecomatose. En slik intern strøm er dannet av 6-8-12 rader av store epithelioidceller med en lett skummende cytoplasma og store kjerne. Lignende celler er arrangert i kolonner som ligner kolonnene i buntene i binyrene. I eggstokkene med stromalkomomatose, fortsetter den hypertrofiske indre strømmen selv med fibrikulær atresi av folliklene.

Tidlig atresi av modnefollikler er årsaken til mangelen på klar til eggløsning, noe som resulterer i at gule og hvite legemer er ekstremt sjeldne. Men hvis spontan eggløsning oppstår, dannes en gul kropp, den reverserte utviklingen skjer langsommere enn hos friske kvinner. Ofte fortsetter de gule legemene som gjennomgår ufullstendig involusjon i lang tid, likesom hvite kropper. Bruken av klomifen, gonadotropiner, steroider og andre medikamenter for å behandle en Stein-Leventhal syndrom, og for å stimulere eggløsning ofte ledsaget av flere ovulasjon og dannelse av cyster lutea. Derfor er de gule kroppene og / eller cysterene i gule kropper de siste årene i det resekterte eggstoffvevet hos pasienter med Stein-Levental syndrom (polycystiske ovarier) ganske vanlige. I dette tilfellet forhindrer ikke det fortykkede og sklerotiserte magebelegget eggløsning.

Interstitialt vev av ovarie cortex i Stein-Leventhal syndrom (polycystiske eggstokkene) er mer massiv enn i eggstokkene av friske kvinner. Proliferative forandringer som forårsaker at den overdrevne utviklingen oppstår, selvsagt, i de tidlige stadiene av sykdommen. Kun i eggstokkene med stromal tekomatose øker det kontinuerlig proliferasjon av celler av interstitial vev, som et resultat av hvilken det er nodulær eller diffus kortikalstrom-hyperplasi. Det er dette som forårsaker en signifikant økning i størrelsen på eggstokkene hos pasienter med stromaltecomatose. De viser også transformasjonen av celler av interstitial vev til epithelioide celler, som ligner cellene, og akkumulering av lipider i deres cytoplasma, inkludert fritt og bundet kolesterol. Slike mangekantede celler med vacuolated cytoplasma i varierende grad spredte enkeltvis eller spalter mellom de interstitielle vev av spindelceller som danner foci tekomatoza forskjellige størrelser. Den overflod av cytoplasmatiske lipider bestemmer gulaktig farge på delene av tecomatosen.

Interstitialt vev utsattes også for atrofiske og sklerotiske endringer, som hovedsakelig er fokale.

I prosessen med cystisk atresi degenererer og filler det follikulære epitelet som et resultat av hvilken hoveddelen av slike follikler mangler et lag av granulosa. Et unntak er cystiske follikler med utilstrekkelig differensiert indre skall: de lagrer alltid opptil 2-3 rader follikulære celler.

Ifølge histokjemiske studier, M. E. Bronstein et al. (1967, 1968) i pasienter med ovarialsyndrom Stein-Leventhal viste de samme enzymene som sikrer biosyntesen av steroider, som i eggstokkene hos friske kvinner - nemlig, 3-beta-hydroksysteroid-dehydrogenase, NAD og NADH-tetrazolium-reduktase, glucose 6-fosfat-dehydrogenase, alkoldegidrogenaza og andre. Aktivitet dem er sammenlignbar med aktiviteten av de tilsvarende enzymer i eggstokker friske kvinner.

Når således den observerte syndrom Stein-Leventhal (polycystiske ovarier) overproduksjon av androgener ovarial opprinnelse skyldes i første rekke tilstedeværelsen av ovarian androgen overskuddsmengder av celler på grunn av deres varighet og med cystisk fibrotisk follikulær atresi. Et vesentlig bidrag til overproduksjon av androgener ovarievev gjør tekalnye stromacellelinje foci tekomatoza det som er vist og immunhistokjemi. Sklerotiske endringer observert i pasienter med ovariesyndrom, Stein-Leventhal (tunica albuginea sklerose, interstitielle vev, vaskulære vegger) er sekundære. De, som de forskjellige manifestasjoner av sykdommen, er forårsaket av hyperandrogenisme og er manifestasjon.