Åpne skader og traumer på pungen og testikkelen

Åpne skader og traumer på pungen og testikkelen er vanligst hos pasienter i alderen 15 til 40 år, men omtrent 5 % av pasientene er under 10 år. Lukkede (stumpe) skader utgjør 80 % av skader på de ytre kjønnsorganene, åpne (penetrerende) skader - 20 %. Begrepene «stumpe skader» og «penetrerende skader» er typiske for amerikansk og europeisk faglitteratur. Stumpe skader oppstår ved utvendige stumpe slag. Penetrerende sår er sår av en hvilken som helst dybde som påføres av en skarp gjenstand nøyaktig i treffsonen, og det er ikke nødvendig at såret trenger inn i noe hulrom i kroppen.

Skader på de ytre kjønnsorganene observeres hos 2,2–10,3 % av ofrene som er innlagt på sykehus med ulike typer skader, oftest som følge av støt, kompresjon, strekking osv. Termiske, strålende, kjemiske og elektriske traumer er sjeldne.

Det finnes bevis for at medisinsk personell som behandler pasienter med skader på de ytre kjønnsorganene har større sannsynlighet for å bli smittet med hepatitt B og/eller C. Det har blitt vist at de som har penetrerende sår på de ytre kjønnsorganene i 38 % av tilfellene er bærere av hepatitt B- og/eller C-virus.

Skader på de ytre kjønnsorganene står for 30–50 % av all skade på urinveiene, hvorav 50 % er skader på pungen og dens organer. Ved stumpe skader forekommer bilateral skade på pungens organer i 1,4–1,5 % av tilfellene, ved penetrerende skader – i 29–31 %. Stumpe skader på pungen er ledsaget av ruptur i 50 % av tilfellene. Ved lukkede skader forekommer bilateral skade på pungens organer i 1,4–1,5 % av tilfellene, ved penetrerende skader – i 29–31 %.

ICD-10-koder

• S31.3 Åpent sår i pung og testikler.
• S37.3. Skade på eggstokk.

Årsaker til pung- og testikkelskade

Risikofaktorer for skade på de ytre kjønnsorganene, inkludert pungen og testiklene:

• aggressive idretter (hockey, rugby, kontaktsporter);
• motorsport;
• psykiske lidelser, transseksualisme og

Blant dem er de vanligste skadene forårsaket av miner og eksplosiver (43 %). Skudd- og granatsplinter, som utgjorde hoveddelen av de tidligere krigene i det 20. århundre, forekommer nå i henholdsvis 36,6 og 20,4 % av tilfellene.

Isolerte åpne skader på pungen og dens organer er ganske sjeldne i krigstid og oppdages i 4,1 % av tilfellene. Pungens anatomiske plassering bestemmer de hyppigste kombinerte skadene med underekstremiteter, det lille bekkenet og magen. Ved mineeksplosive sår fører et stort skadeområde til kombinerte skader på organer og kroppsdeler lenger unna pungen.

Denne typen skade kombineres ofte med skade på andre organer. Ved skuddsår avhenger skadens størrelse av kaliberet til våpenet som brukes og kulens hastighet. Jo større disse parameterne er, desto mer energi overføres til vevet, og desto mer uttalt er skaden.

Ifølge statistikk fra nyere kriger utgjør skader på de ytre kjønnsorganene 1,5 % av alle skader.

Skader som følge av dyrebitt er utsatt for alvorlige infeksjoner. Ved slike observasjoner er de vanligste smittsomme faktorene Pasteurella multocida (50 %), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Det foretrukne legemidlet er semisyntetiske penicilliner, inkludert beskyttede penisilliner, deretter cefalosporiner eller makrolider (erytromycin). Rabiesinfeksjon bør alltid fryktes, derfor er vaksinasjon indikert ved slike mistanker (anti-rabies immunoglobulin i henhold til standardskjema).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenese av åpne skader og traumer i pungen og testikkelen

I henhold til påføringsmekanismen, den skadede gjenstandens art og vevsskaden, skilles det mellom kutt-, stikk-, kutt-, blåmerke-, knuste skuddsår og andre sår i pungen. Deres viktigste kjennetegn er det ulikt volumet av vevsskade på skadetidspunktet. De mest alvorlige sårene i pungen og dens organer er skuddsår. I følge materiale fra den store patriotiske krigen var kombinerte sår i pungen mye vanligere enn isolerte og utgjorde opptil 62 %.

I moderne kriger observeres kombinasjonsskader enda oftere. Pungens plassering bestemmer de hyppigste kombinasjonsskadene med underekstremitetene, men et stort skadeområde i mineeksplosive sår fører til kombinasjonsskader på organer og kroppsdeler langt fra pungen. Urinrøret, penis, blære, bekken og ekstremiteter kan bli skadet samtidig med pungen. Skuddsår i pungen er nesten alltid ledsaget av skade på testikkelen, og hos 50 % av de sårede er den knust. Hos 20 % av de sårede er begge testiklene skadet av skuddsår.

Skuddsår i sædstrengen er vanligvis ledsaget av vaskulær ødeleggelse, noe som tjener som indikasjon for orkiektomi og vaskulær ligering.

Andelen åpne skader på pung og testikler i fredstid overstiger ikke 1 % av alle skader på kjønnsorganene. Som regel er åpne skader på pung og testikkel oftest kniv (stikk) eller kule (skudd). Fall på skarpe gjenstander kan også føre til skade på testiklene, selv om de er mye sjeldnere.

Symptomer på åpne skader og traumer i pungen og testikkelen

Særegenheter ved pungens hudstruktur og blodtilførsel fører til en uttalt divergens og innbøyning av sårkantene, til blødning og dannelse av omfattende blødninger som sprer seg til den fremre bukveggen, penis, perineum og bekkenets cellerom. Blødning og blødninger er spesielt betydelige i sår på pungens rot med skade på sædstrengen. Blødning fra testikkelarterien fører vanligvis til betydelig blodtap og kan true den såredes liv. I sår på pungen oppstår ofte traumatisk orkitt og epididymitt på grunn av kontusjon av organene fra det sårende prosjektilet.

Skuddsår i pungen fører til at en eller begge testiklene faller ned i såret. Sår på selve testikelen kan være ledsaget av sjokk, tap av testikkelparenkym, som igjen fører til atrofi. Sår på pungen og dens organer har en negativ emosjonell og mental innvirkning på offeret, derfor bør prinsippet om maksimal anatomisk bevaring og funksjonell gjenoppretting av skadede organer overholdes, fra prehospital innsettelse og til spesialisert medisinsk behandling.

Ved testikkelskader observeres sjokk i alle tilfeller. Sjokkstadiet bestemmes av alvorlighetsgraden av de kombinerte skadene. Ved overfladiske sår i pungens hud var bruken av aseptisk bandasje begrenset i 36 % av tilfellene, i resten ble primær kirurgisk behandling av sårene utført.

I stadiene med medisinsk behandling ble ikke-levedyktig vev fra skadede testikler fjernet hos 30,8 % av de sårede, med suturering av proteinmembranen. Orkiektomi ble utført hos 20 % av de sårede (bilateral hos 3,3 % av de skadde).

Klassifisering av pung- og testikkelskader

Den europeiske urologiske foreningens klassifisering av testikkel- og skrotalskader (2007) er basert på klassifiseringen fra organskadeklassifiseringskomiteen til American Association for the Surgery of Trauma og gjør det mulig å skille mellom pasienter med alvorlige skader som er indisert for kirurgisk behandling og pasienter hvis skade kan behandles konservativt.

Grad av skrotalskade (protokoll fra European Urological Association 2006)

Gruppe	Beskrivelse
jeg	Riste
II	Ruptur <25 % av skrotdiameteren
III	Ruptur >25 % av skrotdiameteren
IV.	Avulsjon (riving) av skrotal hud <50 %
V	Avulsjon (riving) av skrotal hud >50 %

Alvorlighetsgrad av testikkelskade (protokoll fra European Urological Association, 2006)

Gruppe	Beskrivelse
jeg	Hjernerystelse eller hematom
II	Subklinisk ruptur av tunica albuginea
III	Ruptur av tunica albuginea med parenkymtap <50 %
IV.	Parenkymal ruptur med parenkymalt tap >50 %
V	Fullstendig ødeleggelse av testikkelen eller avriving (avriving)

Etter type er traumatiske skader på testikkel og pung delt inn i lukkede eller stumpe (blåmerke, ruptur og kvelning), og åpne eller penetrerende (lacerated-bruised, knivstikk, skudd), samt frostskader og termiske skader på pungen og dens organer. Begge kan være isolerte og kombinerte, så vel som enkle og multiple, ensidige eller tosidige. Etter forekomstforhold er skader delt inn i fredstid og krigstid.

Åpne skader eller sår på pungen og dens organer dominerer i krigstid. Under hverdagslige og industrielle forhold i fredstid forekommer utilsiktede skader ganske sjelden. Under den store patriotiske krigen utgjorde sår på pungen og dens organer 20–25 % av sårene på kjønnsorganene. Det økte antallet åpne skader på pungen i moderne lokale kriger sammenlignet med dataene fra den store patriotiske krigen og Vietnamkrigen forklares med forekomsten av mineeksplosive sår, deres relative antall har økt betydelig (90 %). Åpne skader på pungen under militære aksjoner på territoriet til Republikken Afghanistan og Tsjetsjenia forekom hos 29,4 % av det totale antallet sårede med skade på kjønnsorganene. Isolerte skader på pungen og dens organer er ganske sjeldne (i 4,1 % av tilfellene).

Moderne data fra lokale kriger viser at det ikke er noen signifikant forskjell i siden av pungen: skader oppsto på venstre side i 36,6 % av tilfellene, på høyre side - i 35,8 %; 27,6 % av skadene var tosidige. Skader på sædstrengen ble observert hos 9,1 % av de sårede, de var ofte kombinert med knusing av testiklene. Tosidig knusing av testiklene forekom hos 3,3 % av de sårede.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikasjoner av åpne skader og traumer på pungen og testikkelen

Like komplikasjoner av sår i pungen og dens organer er purulent sårinfeksjon, nekrotisk orkitt, koldbrann i pungen. Forebygging av disse består av nøye hemostase, drenering av sår og bruk av antibakterielle legemidler. Behandling av komplikasjoner av skuddsår og andre sår utføres i spesialisert medisinsk behandling.

Når man gir medisinsk behandling av sår i pungen og dens organer, er det i de fleste tilfeller berettiget å bruke den mest skånsomme kirurgiske behandlingen av åpne sår i pungen og dens organer. Samtidig må man være ekstremt forsiktig når det er nødvendig med kateterisering av blæren hos sårede pasienter med én overlevende testikkel. Hos 1,6 % av de sårede var årsaken til epididymitt i én testikkel et permanent kateter installert over en lengre periode (mer enn 3–5 dager). Utilstrekkelig drenering av pungensåret, tett suturering av den riktige testikkelmembranen (uten Bergmann- eller Winkelmann-operasjoner), bruk av silketråder ved suturering av testikkelsår kan føre til pussdannelse, epididymitt og vattersott i den postoperative perioden, noe som krever gjentatte kirurgiske inngrep.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnose av åpne skader og traumer på pungen og testikkelen

[ 12 ], [ 13 ]

Klinisk diagnostikk av åpne skader og traumer i pungen og testikkelen

Diagnostisering av åpne skader (skuddsår) i pungen byr ikke på noen diagnostiske vanskeligheter. Som regel er en ekstern undersøkelse tilstrekkelig. Inngangssårhull er nesten alltid plassert på huden i pungen, men størrelsen deres bestemmer ikke alvorlighetsgraden av skaden. Tilstedeværelsen av et velutviklet vaskulært nettverk og løst bindevev i pungen forårsaker, i tillegg til ekstern blødning, også intern blødning, og sistnevnte fører til dannelse av hematomer av betydelig størrelse. Hematomer i pungensår forekommer hos 66,6 % av sårede under moderne kampforhold. I 29,1 % av tilfellene faller en testikkel ned i pungensåret, inkludert i små sår på grunn av sammentrekning av huden.

Det kreves mer oppmerksomhet for rettidig gjenkjenning av kombinerte skader på nærliggende organer: urinrøret, blæren osv. Omfattende hemoragisk infiltrasjon gjør det vanligvis vanskelig eller umulig å palpere testiklene som ligger i pungen. I slike tilfeller oppdages skade på pungens organer under primær kirurgisk behandling av sår.

[ 14 ], [ 15 ]

Instrumentell diagnostikk av åpne skader og traumer i pungen og testikkelen

Ved skuddsår, spesielt granatsår i pungen, er en røntgenundersøkelse indisert for å identifisere plasseringen av fremmedlegemer.

Ved penetrerende sår er ultralyd og urinanalyse alltid indisert. I tillegg bør CT av bukhulen med eller uten cystografi utføres.

Behandling av åpne skader og traumer på pungen og testikkelen

Generelle prinsipper for behandling av åpne skader og traumer i pungen og testikkelen

Førstehjelp for skader på pungen og dens organer består av å påføre en aseptisk trykkbandasje, utføre enkle antisjokktiltak og bruke antibakterielle midler.

I førstehjelpsfasen, om nødvendig, settes bandasjen på plass igjen og blødningen stoppes ved å underbinde karene. Smertestillende midler, antibiotika og tetanustoksoid administreres.

Kvalifisert medisinsk behandling består av rask behandling av sårede personer med vedvarende blødninger.

Kirurgisk behandling av åpne skader og traumer i pungen og testikkelen

Avhengig av skadens alvorlighetsgrad og tilstedeværelsen av tilhørende skader, utføres operasjoner under lokalbedøvelse eller generell anestesi. Under primær kirurgisk behandling av skrotumsår fjernes åpenbart ikke-levedyktig vev og fremmedlegemer ved økonomisk fjerning av sårkantene. Blødningen stoppes endelig, og det sølte blodet og dets klumper fjernes. Skrotumorganene inspiseres. Den intakte testikkelen som har falt inn i såret rengjøres for forurensning ved å vaske med en varm isotonisk løsning av natriumklorid, hydrogenperoksid eller nitrofural (furacilin). Etter at såret er behandlet, senkes testikkelen ned i pungen.

Skrotumsåret dreneres og sys sammen. Hvis testikelen som har falt ned i såret av en eller annen grunn ikke ble raskt nedsenket i pungen, senkes den ned i en stump form i pungen etter at arrene er løsnet, overflødig granulat og levedyktighet er fastslått. Etter den første kirurgiske behandlingen av et skuddsår i pungen, påføres det ingen suturer på såret. Hvis sårkantene er betydelig adskilt, sys det sammen med sjeldne ledesuturer. Alle operasjoner fullføres med forsiktig drenering av pungensårene. Ved omfattende lacererte sår, når testiklene henger på de eksponerte sædstrengene, bør de gjenværende klaffene av pungenhud "mobiliseres" og sys sammen over testiklene.

Ved fullstendig pungløsning utføres en- eller to-trinns operasjoner for pungdannelse. Den første fasen av totrinnsoperasjonen utføres på stadiet med kvalifisert medisinsk behandling og består av nedsenking av hver testikkel i subkutane lommer laget på siden av såret på den fremre-indre overflaten av lårene og primær kirurgisk behandling av såret med obligatorisk drenering. Den andre fasen av pungdannelse utføres etter 1-2 måneder. Fra huden på lårene over de subkutane lommene som inneholder testiklene, skjæres tungeformede klaffer med en matestilk ut. Pungen dannes fra disse klaffene.

En-trinns formasjon er mulig fra to tungeformede hudfettlapper kuttet på den bakre indre overflaten av lårene. Ytterligere snitt ved bunnen og toppen av lappene oppnår bedre passform for sædstrengene og testiklene og bedre lukking av sårdefekter på lårene. Pungdannelsesoperasjoner utføres i den spesialiserte medisinske behandlingsfasen.

Alvorlighetsgraden av skaden øker betydelig dersom én eller enda flere av begge testiklene eller andre organer i pungen skades samtidig med pungen. Ved penetrerende skader på testikkelen utføres nesten alltid kirurgisk inngrep, der små sår i proteinmembranen uten prolaps av testikkelvev sys sammen med avbrutte katgut-suturer, og ved mer alvorlige skader fjernes ikke-levedyktig vev, eksisterende hematomer dreneres og aktiv blødning stoppes. I de fleste tilfeller er det mulig å gjenopprette pungen og testiklene, men både under militære og fredelige forhold kan antallet orkiektomier nå 40–65 %.

Defekten i tunica albuginea i testikkelen kan erstattes med en flik tatt fra vaginalmembranen. Ved betydelig skade på tunica albuginea og testikkelparenkym fjernes tydelig ikke-levedyktig vev, hvoretter tunica albuginea-integriteten gjenopprettes over det gjenværende testikkelvevet ved å påføre katgut-suturer. Ved betydelig skade på testikkelen anbefales den mest skånsomme kirurgiske behandlingen. Hvis testikkelen knuses i flere fragmenter, pakkes de inn i en varm løsning av prokain (novokain) med biotika, hvoretter testikkelen gjenopprettes ved å suturere tunica albuginea med sjeldne katgut-suturer.

Testikelen fjernes når den er fullstendig knust eller fullstendig revet fra sædstrengen. Tap av én testikkel fører ikke til endokrine lidelser. Av kosmetiske og psykoterapeutiske årsaker, og etter fjerning av testikkelen, er det mulig å sette inn en protese i pungen som imiterer testikelen. Hvis begge testiklene er revet eller knust, er fjerning nødvendig. Over tid (3-5 år) opplever den skadde en nedgang i seksuell funksjon, mental depresjon oppstår og øker, tegn på feminisering, for behandling av dette er det nødvendig å administrere mannlige kjønnshormoner, helst langvarig virkning.

Det er bevist at selv ved bilateral skuddskade på testiklene, kan tidlig kirurgisk inngrep i 75 % av tilfellene bidra til å bevare fertiliteten. Hvis bilateral fjerning av testiklene er nødvendig, er sædkonservering alltid indisert i slike tilfeller. Nødvendig materiale for dette innhentes ved testikkel- eller mikrokirurgisk sædutvinning.

Studier viser at metoden for testikkelreparasjon er irrelevant hos personer etter puberteten, spermogrammet synker i varierende grad, og det utvikles en uspesifikk inflammatorisk prosess, tubulær atrofi og undertrykkelse av spermatogenesen i den reparerte eller konservativt behandlede testikkelen. Biopsi av den motsatte testikkelen avslører ikke patologiske forandringer, inkludert de av autoimmun natur.

I de første timene etter skaden er det umulig å nøyaktig bestemme omfanget og grensene for organødeleggelsen. I disse tilfellene er testikkelreseksjon upassende. Det er nødvendig å fjerne åpenbart knust vev ekstremt sparsomt, ligere blødende kar og sy proteinmembranen med sjeldne katgut-suturer for å sikre fri avstøtning av nekrotiske områder i parenkymet. En langvarig, ikke-lukket fistel assosiert med forløpet av nekrotisk orkitt kan kreve påfølgende fjerning av testikkelen.

Ved skader på sædstrengen er det nødvendig å eksponere og inspisere den langs hele lengden, og for dette formålet dissekeres pungen. Det sølte blodet fjernes, de blødende karene finnes og ligateres separat. Spørsmålet om ligering eller suturering av sædlederen avgjøres individuelt. Ved mindre defekter er det mulig å gjenopprette den ved å påføre en ende-til-ende-anastomose, men ved fullstendig skade (riving) av sædstrengen er restaurering mulig uten vasovasostomi.

Selvkastrering, som er ganske sjelden og vanligvis utføres av psykisk syke eller transseksuelle, representerer også en vanskelig oppgave for andrologiske kirurger. Tre taktiske alternativer vurderes her, avhengig av type skade og pasientens mentale og seksuelle disposisjon:

• Hvis testikkelreimplantasjon utføres i tide, kan det føre til et strålende resultat;
• utnevnelse av androgenerstatningsterapi;
• overgang til bruk av østrogenmedisiner - transseksuell.