Åndedrettsstans

Opphør av gassutveksling i lungene (respirasjonsstans) som varer i mer enn 5 minutter kan forårsake skade på vitale organer, spesielt hjernen.

Nesten alltid følger hjertestans hvis respirasjonsfunksjonen ikke kan gjenopprettes umiddelbart.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til respirasjonsstans

Pustestans kan være forårsaket av luftveisobstruksjon, respirasjonsdepresjon på grunn av nevrologiske og muskulære lidelser, eller overdose av medikamenter.

Obstruksjon av øvre eller nedre luftveier kan forekomme. Barn under 3 måneder puster vanligvis nesen. Derfor kan de utvikle obstruksjon av øvre luftveier hvis nesepusten er svekket. I alle aldre kan tap av muskeltonus på grunn av nedsatt bevissthet føre til obstruksjon av øvre luftveier på grunn av tilbaketrekning av tungen. Andre årsaker til obstruksjon av øvre luftveier kan omfatte blod, slim, oppkast eller fremmedlegemer; spasmer eller hevelse i stemmebåndene; betennelse i strupehodet, luftrøret; svulst eller traume. Pasienter med medfødte utviklingsforstyrrelser har ofte unormalt utviklede øvre luftveier som lett blokkeres.

Obstruksjon av nedre luftveier kan oppstå ved aspirasjon, bronkospasme, lungebetennelse, lungeødem, lungeblødning og drukning.

Svekket respirasjonsmønster på grunn av lidelser i sentralnervesystemet (SNS) kan skyldes overdose av medikamenter, karbonmonoksid- eller cyanidforgiftning, CNS-infeksjon, hjernestammeinfarkt eller blødning og intrakraniell hypertensjon. Svakhet i respirasjonsmusklene kan være sekundært til ryggmargsskade, nevromuskulære sykdommer (myasthenia gravis, botulisme, polio, Guillain-Barré syndrom), bruk av legemidler som forårsaker nevromuskulær blokade; og metabolske forstyrrelser.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer respirasjonsstans

Når pusten stopper, svekkes pasientens bevissthet, huden blir cyanotisk (hvis det ikke er alvorlig anemi). I mangel av hjelp oppstår hjertestans innen få minutter etter at hypoksi har oppstått.

Inntil pusten opphører helt, kan pasienter uten nevrologiske lidelser være urolige, forvirrede og ha problemer med å puste. Takykardi og svetting kan forekomme; tilbaketrekning av interkostalrom og sternoclavikulærledd kan observeres. Pasienter med CNS-sykdom eller svakhet i respirasjonsmusklene kan ha svak, anstrengt, uregelmessig eller paradoksal pust. Pasienter med et fremmedlegeme i luftveiene kan hoste, sette i halsen og peke mot halsen.

Hos spedbarn, spesielt under 3 måneder, kan apné utvikle seg akutt uten alarmerende forutsetninger, som følge av utviklingen av en infeksjonsprosess, metabolske forstyrrelser eller høy respirasjonsfrekvens.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling respirasjonsstans

Respirasjonsstans forårsaker ikke diagnostiske vanskeligheter; behandlingen starter samtidig med diagnosen. Den viktigste oppgaven er å oppdage et fremmedlegeme som forårsaket obstruksjonen av luftveiene. Hvis det er tilstede, vil munn-til-munn- eller pose-maske-pust ikke være effektivt. Et fremmedlegeme kan oppdages under laryngoskopi under trakeal intubasjon.

Behandlingen innebærer å fjerne fremmedlegemet fra luftveiene, sikre dets åpenhet på noen måte og utføre kunstig ventilasjon.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sikring og overvåking av luftveienes åpenhet

De øvre luftveiene bør renses og luftsirkulasjonen opprettholdes med en mekanisk innretning og/eller assistert åndedrett. Det finnes mange indikasjoner for luftveishåndtering. I de fleste situasjoner kan en maske gi tilstrekkelig ventilasjon midlertidig. Hvis den utføres riktig, kan munn-til-munn (eller munn-til-munn-og-nese hos spedbarn) ventilasjon også være effektiv.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sanitær og vedlikehold av åpenhet i øvre luftveier

Obstruksjon på grunn av svakhet i bløtvevet i orofarynx kan midlertidig lindres ved nakkeekstensjon (hodetilting) og kjeveskyv. Disse manøvrene løfter vevet i den fremre halsen og frigjør rommet mellom tungen og den bakre faryngeale veggen. Obstruksjon av orofarynx av en protese eller annet fremmedlegeme (blod, sekreter) kan lindres med fingrene eller aspirasjon, men vær oppmerksom på faren for at de forskyves ned i dypet (dette er mer sannsynlig hos spedbarn og små barn, for hvem denne manøveren "blindt" med en finger er kontraindisert). Materiale som har trengt dypere kan fjernes med Magill-tang under laryngoskopi.

Heimlich-metoden. Heimlich-metoden (manuelt trykk i epigastriet, hos gravide og overvektige - på brystet) er en metode for å kontrollere luftveienes åpenhet hos pasienter i bevisst, sjokkert eller ubevisst tilstand, når andre metoder har mislyktes.

En bevisstløs voksen legges på ryggen. Operatøren sitter oppå pasientens knær. For å unngå skade på lever og brystorganer, skal hånden aldri plasseres på xiphoid-prosessen eller den nedre ribbebuen. Thenar og hypotenar i håndflaten er plassert i epigastrium under xiphoid-prosessen. Den andre hånden plasseres oppå den første, og et kraftig støt påføres oppover. Ved bryststøt plasseres hendene som for lukket hjertemassasje. Med begge metodene kan det være nødvendig med 6 til 10 raske, sterke støt for å fjerne fremmedlegemet.

Hvis det er et fremmedlegeme i luftveiene til en voksen pasient ved bevissthet, står operatøren bak pasienten og griper pasienten med hendene slik at knyttneven er plassert mellom navlen og xiphoid-prosessen, og den andre håndflaten griper knyttneven. Skyv innover og oppover med begge hender.

Hos eldre barn kan Heimlich-metoden brukes, men for barn som veier mindre enn 20 kg (vanligvis under 5 år) må det brukes svært moderat kraft.

Heimlich-metoden brukes ikke for spedbarn under ett år. Spedbarnet må holdes med hodet ned, støtte hodet med én hånd, mens en annen person gir 5 slag mot ryggen. Deretter må det gis 5 bryststøt, med spedbarnet liggende på ryggen, med hodet ned, på redningsmannens lår. Sekvensen med ryggstøt og bryststøt gjentas til luftveiene er frie.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Luftveier og pusteapparater

Hvis det ikke er spontan pusting etter at luftveiene er åpnet, og det ikke finnes apparater, må munn-til-munn eller munn-til-munn-og-nese-pusting utføres for å redde offerets liv. Utåndet luft inneholder 16 til 18 % O2 og 4 til 5 % CO2 – dette er nok til å opprettholde tilstrekkelige nivåer av O2 og CO2 i blodet.

Bag-ventil-maske (BVM)-enheten har en pustepose med en ventil som forhindrer luftresirkulering. Denne enheten er ikke i stand til å opprettholde luftveienes åpenhet, så pasienter med lav muskeltonus trenger ekstra enheter for å opprettholde luftveienes åpenhet. BVM-ventilasjon kan fortsettes inntil naso- eller orotrakeal intubasjon av luftrøret er utført. Supplerende oksygen kan tilføres med denne enheten. Hvis BVM-ventilasjon utføres i mer enn 5 minutter, bør det påføres cricoid-trykk for å okkludere spiserøret for å forhindre at luft kommer inn i magesekken.

Situasjoner som krever luftveishåndtering

Kritisk	Som haster
Hjertesvikt	Respirasjonssvikt
Respirasjonsstans eller apné (for eksempel på grunn av sykdommer i sentralnervesystemet, hypoksi, bruk av medisiner) Dyp koma med tungeretraksjon og luftveisobstruksjon Akutt larynxødem	Behov for respiratorisk støtte (f.eks. akutt respiratorisk distresssyndrom, forverring av KOLS eller astma, omfattende infeksiøse og ikke-infeksiøse lungevevsskader, nevromuskulære sykdommer, depresjon av respirasjonssenteret, overdreven tretthet av respirasjonsmusklene)
Laryngospasme Fremmedlegeme i strupehodet	Behov for respiratorisk støtte hos pasienter i sjokk, med lav hjerteminuttvolum eller hjerteinfarktskade
Drukning Innånding av røyk og giftige kjemikalier	Før mageskylling hos pasienter med overdose av orale legemidler og nedsatt bevissthet
Forbrenning i luftveiene (termisk eller kjemisk) Aspirasjon av mageinnhold	Med svært høyt O2-forbruk og begrensede respiratoriske reserver (peritonitt)
Skade på øvre luftveier	Før bronkoskopi hos pasienter i alvorlig tilstand
Skade på hodet eller øvre ryggmarg	Ved utførelse av diagnostiske radiografiske prosedyrer på pasienter med nedsatt bevissthet, spesielt under sedasjon

En mageslange settes inn for å tømme magesekken for luft, som uunngåelig vil komme inn der under MCM-ventilasjon. Pediatriske pusteposer har en ventil som begrenser topptrykket som skapes i luftveiene (vanligvis på et nivå på 35 til 45 cm H2O).

Orofaryngeale eller nasale luftveier forhindrer luftveisobstruksjon forårsaket av bløtvev. Disse enhetene forenkler ventilasjon med ICM, selv om de kan forårsake brekking hos bevisste pasienter. Størrelsen på den orofaryngeale luftveien bør tilsvare avstanden mellom munnvinkelen og mandibelvinkelen.

Larynxmasken plasseres i de nedre delene av orofarynx. Noen modeller har en kanal som et intubasjonsrør kan føres gjennom inn i luftrøret. Denne metoden forårsaker minimale komplikasjoner og er svært populær fordi den ikke krever laryngoskopi og kan brukes av personell med minimal opplæring.

Den dobbeltlumen trakeale øsofagustuben (kombitube) har en proksimal og en distal ballong. Den settes inn blindt. Den går vanligvis inn i spiserøret, og i så fall utføres ventilasjon gjennom den ene åpningen. Hvis den går inn i luftrøret, ventileres pasienten gjennom den andre åpningen. Teknikken for å sette inn denne tuben er svært enkel og krever minimal forberedelse. Denne teknikken er utrygg for langvarig bruk, så det er nødvendig å intubere luftrøret så snart som mulig. Denne metoden brukes kun i prehospitalt stadium som et alternativ ved et mislykket forsøk på trakeal intubasjon.

Endotrakealtuben er avgjørende ved luftveisskader, for å forhindre aspirasjon og mekanisk ventilasjon. Den brukes til å desinfisere de nedre luftveiene. Ved installasjon av en endotrakealtube er laryngoskopi nødvendig. Trakeal intubasjon er indisert for pasienter i koma og de som trenger langvarig mekanisk ventilasjon.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Endotrakeal intubasjon

Før trakeal intubasjon er det nødvendig å sikre at luftveiene er åpne, ventilert og oksygenert. Orotrakeal intubasjon er å foretrekke hos alvorlig syke pasienter og ved apné, da det utføres raskere enn nasotrakeal intubasjon. Nasotrakeal trakeal intubasjon brukes oftere hos pasienter med bevart bevissthet og spontan pust, når komfort er en prioritet.

Store endotrakeale rør har mansjetter med høyt volum og lavt trykk som minimerer risikoen for aspirasjon. Mansjetter brukes av voksne og barn over 8 år, selv om de i noen tilfeller kan brukes av spedbarn og små barn. For de fleste voksne er rør med en indre diameter lik eller større enn 8 mm egnet og å foretrekke fremfor rør med mindre diameter. De har lavere motstand mot luftstrøm, tillater passasje av et bronkoskop og letter avvenning fra mekanisk ventilasjon. Mansjetten blåses opp med en 10 ml sprøyte, og deretter stilles mansjetttrykket inn med et manometer til å være mindre enn 30 cm H2O. For barn under 6 måneder er rørdiameteren 3,0–3,5 mm; fra 6 måneder til 1 år - 3,5–4,0 mm. For barn over 1 år beregnes rørstørrelsen med formelen (alder i år + 16)/4.

Før intubasjon kontrolleres det at mansjetten er jevnt oppblåst og at det ikke er luftlekkasjer. For bevisste pasienter gjør lidokaininhalasjon prosedyren mer komfortabel. Sedasjon, vagolytiske legemidler og muskelavslappende midler brukes til både voksne og barn. Et rett eller buet laryngoskopblad kan brukes. Et rett blad er å foretrekke for barn under 8 år. Teknikken for å visualisere glottis er litt forskjellig for hvert blad, men uansett bør den tillate tydelig visualisering, ellers er øsofagusintubasjon sannsynlig. For å lette visualiseringen av glottis anbefales trykk på cricoidbrusken. I pediatrisk praksis anbefales det alltid å bruke en avtakbar ledetråd for endotrakealtuben. Etter orotrakeal intubasjon fjernes ledetråden, mansjetten blåses opp, et munnstykke installeres, og tuben festes med et plaster til munnviken og overleppen. En adapter brukes til å koble tuben til en pustepose, T-formet luftfukter, oksygenkilde eller ventilator.

Med riktig plassering av endotrakealtuben skal brystkassen heve seg jevnt under manuell ventilasjon, pusten skal være symmetrisk på begge sider under auskultasjon av lungene, og det skal ikke være uvedkommende støy i epigastrium. Den mest pålitelige måten å bestemme riktig plassering av tuben på er å måle konsentrasjonen av CO2 i utåndet luft. Fraværet av dette hos en pasient med bevart blodsirkulasjon indikerer øsofagusintubasjon. I dette tilfellet er det nødvendig å intubere luftrøret med et nytt tube, hvoretter det tidligere installerte tuben fjernes fra spiserøret (dette reduserer sannsynligheten for aspirasjon når tuben fjernes og forekomsten av regurgitasjon). Hvis pusten er svekket eller fraværende over lungeoverflaten (vanligvis venstre), tømmes mansjetten og tuben trekkes 1-2 cm (0,5-1 cm hos thoraxpasienter) under konstant auskultatorisk kontroll. Med riktig plassering av endotrakealtuben skal centimetermerket på nivå med fortenner eller tannkjøtt tilsvare tre ganger størrelsen på tubens indre diameter. Røntgenundersøkelse etter intubasjon bekrefter at slangen er plassert korrekt. Slangens ende skal være 2 cm under stemmebåndene, men over luftrørets bifurkasjon. Regelmessig auskultasjon av begge lunger anbefales for å forhindre at slangen forskyves.

Ytterligere enheter kan forenkle intubasjon i alvorlige situasjoner (skade på nakkesøylen, massivt ansiktstraume, misdannelser i luftveiene). Noen ganger brukes en opplyst guide. Når tuben er plassert riktig, begynner huden over strupehodet å lyse opp. En annen metode er retrograd passasje av en guide gjennom huden og cricothyroid-membranen inn i munnen. Deretter settes et endotrakealt rør inn i luftrøret langs denne guiden. En annen metode er trakeal intubasjon ved hjelp av et fiberskop, som føres gjennom munnen eller nesen inn i luftrøret, og deretter glir et intubasjonsrør nedover det og inn i luftrøret.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Nasotrakeal intubasjon

Nasotrakeal intubasjon kan utføres hos en pasient med bevart spontan pust uten laryngoskopi, noe som kan være nødvendig hos en pasient med en skade i nakkesøylen. Etter lokalbedøvelse av neseslimhinnen og gjennom den, føres en slange sakte frem til en posisjon over strupehodet. Ved innånding separeres stemmebåndene og slangen føres raskt inn i luftrøret. På grunn av anatomiske forskjeller i luftveiene anbefales imidlertid ikke denne metoden generelt.

[ 40 ]

Kirurgiske metoder for å gjenopprette luftveisåpning

Hvis et fremmedlegeme eller massivt traume har forårsaket obstruksjon av de øvre luftveiene, eller ventilasjonen ikke er gjenopprettet på annen måte, må kirurgiske metoder brukes for å gjenopprette luftveienes åpenhet.

Krikotyrotomi bør kun brukes i nødsituasjoner. Pasienten ligger på ryggen, en bolster plasseres under skuldrene, og nakken strekkes ut. Etter behandling av huden med antiseptiske midler holdes strupehodet med én hånd, et snitt gjøres i huden, subkutant vev og cricothyroid-membranen med et blad nøyaktig langs midtlinjen til inngangen til luftrøret. Et trakeostomirør av passende størrelse føres gjennom åpningen inn i luftrøret. Ved polikliniske situasjoner, i tilfelle en livstruende situasjon, kan et hvilket som helst passende hult rør brukes til å gjenopprette luftpassasjen. Hvis annet utstyr ikke er tilgjengelig, kan et 12G eller 14G intravenøst kateter brukes. Mens strupehodet holdes med hånden, føres kateteret gjennom cricothyroid-membranen langs midtlinjen. En aspirasjonstest kan avsløre skader på store kar; når man utfører en aspirasjonstest inn i luftrørets lumen, må man huske på muligheten for perforasjon av luftrørets bakre vegg. Kateterets riktige plassering bekreftes ved å puste luft gjennom det.

Trakeostomi er en mer kompleks prosedyre. Den må utføres av en kirurg på operasjonsstuen. I nødsituasjoner har trakeostomi flere komplikasjoner enn krikothyrotomi. Hvis det er behov for proteseånding i mer enn 48 timer, er trakeostomi å foretrekke. Et alternativ for alvorlig syke pasienter som ikke kan tas med til operasjonsstuen, er perkutan punktering av trakeostomi. Trakeostomituben settes inn etter at huden er punktert og én eller flere dilatatorer er satt inn etter hverandre.

[ 41 ], [ 42 ]

Komplikasjoner av intubasjon

Under trakeal intubasjon kan lepper, tenner, tunge, epiglottis og larynxvev bli skadet. Øsofageal intubasjon under mekanisk ventilasjon kan føre til utspiling av magen (sjelden ruptur), regurgitasjon og aspirasjon av mageinnhold. Ethvert endotrakealt rør forårsaker utspiling av stemmebåndene. Larynxstenose kan utvikles senere (vanligvis i 3. eller 4. uke). Sjeldne komplikasjoner av trakeostomi kan omfatte blødning, skade på skjoldbruskkjertelen, pneumothorax, skade på den tilbakevendende nerven og større kar.

Sjeldne komplikasjoner ved intubasjon inkluderer blødninger, fistler og trakealstenose. Høyt trykk i mansjetten på endotrakealtuben kan forårsake erosjoner på trakealslimhinnen. Riktig valgte tuber med store volum- og lavtrykksmansjetter og regelmessig overvåking av mansjetttrykket kan redusere risikoen for iskemisk nekrose.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Legemidler brukt i intubasjon

Ved apné uten puls eller bevissthet kan (og bør) intubasjon utføres uten premedikasjon. For andre pasienter er premedikasjon nødvendig for å legge til rette for intubasjon og minimere ubehag under prosedyren.

Premedikasjon. Hvis pasientens tilstand tillater det, utføres preoksygenering med 100 % 0 _{2 i 3–5 minutter. Dette vil sikre tilstrekkelig oksygenering under apné i 4–5 minutter.}

Laryngoskopi forårsaker sympatisk aktivering, med økning i hjertefrekvens, arterielt trykk og sannsynligvis intrakranielt trykk. For å dempe denne responsen gis lidokain 1,5 mg/kg intravenøst 1 til 2 minutter før sedasjon og myoplegi. Hos barn og voksne er en vagal respons (markert bradykardi) vanlig under intubasjon, så atropin 0,02 mg/kg gis intravenøst (minst 0,1 mg hos spedbarn; 0,5 mg hos barn og voksne). Noen klinikere premedikerer med en liten mengde muskelavslappende middel, for eksempel vekuronium 0,01 mg/kg intravenøst hos pasienter over 4 år, for å forhindre muskelfascikulasjoner forårsaket av full dose suksinylkolin. Muskelsmerter og forbigående hyperkalemi kan oppstå ved oppvåkning som følge av fascikulasjoner.

Sedasjon og smertelindring. Laryngoskopi og intubasjon forårsaker ubehag, så korttidsvirkende beroligende midler eller beroligende smertestillende midler administreres intravenøst rett før prosedyren. Deretter trykker assistenten på cricoidbrusken (Sellick-manøver) og klemmer spiserøret for å forhindre regurgitasjon og aspirasjon.

Etomidat 0,3 mg/kg (et ikke-barbiturat hypnotikum, foretrukket) eller fentanyl 5 mcg/kg (2–5 mcg/kg hos barn, over den smertestillende dosen), et opioid (smertestillende og beroligende middel) som er effektivt uten å forårsake kardiovaskulær depresjon, kan brukes. Imidlertid kan bryststivhet utvikles ved høye doser. Ketamin 1–2 mg/kg er et bedøvelsesmiddel med hjertestimulerende virkning. Dette legemidlet kan forårsake hallusinasjoner eller upassende atferd ved oppvåkning. Tiopental 3–4 mg/kg og metoheksital 1–2 mg/kg er effektive, men forårsaker hypotensjon.

Myoplegi. Avslapning av skjelettmuskulaturen forenkler trakealintubasjon betydelig.

Succinylkolin (1,5 mg/kg intravenøst, 2,0 mg/kg hos spedbarn), et depolariserende muskelavslappende middel, har en rask innsettende effekt (30 sekunder til 1 minutt) og kort varighet (3 til 5 minutter). Det brukes vanligvis ikke hos pasienter med brannskader, muskelknusskader (mer enn 1 til 2 dager gamle), ryggmargsskade, nevromuskulær sykdom, nyresvikt og mulig penetrerende øyeskade. Malign hypertermi kan forekomme i 1/15 000 tilfeller av administrering av succinylkolin. Hos barn bør succinylkolin brukes sammen med atropin for å forhindre alvorlig bradykardi.

Ikke-depolariserende muskelavslappende midler har lengre varighet (mer enn 30 min) og en langsommere virkningsstart. Disse inkluderer atrakurium 0,5 mg/kg, mivakurium 0,15 mg/kg, rokuronium 1,0 mg/kg og vekuronium 0,1–0,2 mg/kg, som administreres over 60 sekunder.

Lokalbedøvelse. Intubasjon av bevisste pasienter krever anestesi av nesepassasjer og svelg. Bruksklare aerosoler av benzokain, tetrakain, butylaminobenzoat og benzalkonium brukes ofte. Alternativt kan 4 % lidokain aerosoliseres gjennom en ansiktsmaske.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]