Allergisk bronkopulmonal aspergillose: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Allergisk bronkopulmonal aspergillose er en overfølsomhetsreaksjon mot Aspergillus fumigatus som forekommer nesten utelukkende hos pasienter med astma eller, sjeldnere, cystisk fibrose. Immunreaksjoner mot Aspergillus-antigener forårsaker luftveisobstruksjon og, hvis ubehandlet, bronkiektasi og lungefibrose.

Symptomer på allergisk bronkopulmonal aspergillose ligner på de ved astma, med tillegg av produktiv hoste og av og til feber og anoreksi. Diagnosen mistenkes basert på anamnese og resultater av instrumentelle undersøkelser, og bekreftes av Aspergillus-hudtest og bestemmelse av nivået av IgE, sirkulerende precipitiner og antistoffer mot A. fumigatus. Behandling av allergisk bronkopulmonal aspergillose utføres med glukokortikoider og itrakonazol i refraktære tilfeller av sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker allergisk bronkopulmonal aspergillose?

Allergisk bronkopulmonal aspergillose oppstår når luftveiene til pasienter med astma eller cystisk fibrose koloniseres av Aspergillus (en allestedsnærværende jordsopp). Av uklare årsaker utløser kolonisering hos disse pasientene produksjonen av antistoffer (IgE og IgG) og cellemedierte immunresponser (hypersensitivitetsreaksjoner type I, III og IV) mot Aspergillus-antigener, noe som fører til hyppige, tilbakevendende astmaforverringer. Over tid fører immunresponsene, kombinert med direkte toksiske effekter av soppen, til luftveisskade med utvidelse og til slutt bronkiektasi og fibrose. Histologisk er sykdommen karakterisert ved slimtilstopping av luftveiene, eosinofil lungebetennelse, infiltrasjon av alveolesepta av plasma- og mononukleære celler, og en økning i bronkiolære slimkjertler og kuboide celler. I sjeldne tilfeller forårsakes et identisk syndrom, kalt allergisk bronkopulmonal mykose, i fravær av astma eller cystisk fibrose av andre sopper, som Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium og/eller Drechslera spp.

Aspergillus er intraluminal, men ikke invasiv. Dermed må allergisk bronkopulmonal aspergillose skilles fra invasiv aspergillose, som utelukkende forekommer hos immunkompromitterte pasienter; fra aspergillomer, som er samlinger av Aspergillus hos pasienter med kjente kavitære lesjoner eller cystiske lesjoner i lungen; og fra den sjeldne Aspergillus-pneumonien som forekommer hos pasienter som får lavdose prednison over lange perioder (f.eks. pasienter med KOLS ).

Hva er symptomene på allergisk bronkopulmonal aspergillose?

Symptomer på allergisk bronkopulmonal aspergillose ligner på de ved astma eller forverring av pulmonal cystisk fibrose, med tillegg av hoste, skittent grønt eller brunt sputum og noen ganger hemoptyse. Feber, hodepine og anoreksi er vanlige systemiske symptomer på alvorlig sykdom. Symptomene er luftveisobstruksjon, med piping i pusten og langvarig utpust, og kan ikke skilles fra de ved astmaforverring.

Stadier av allergisk bronkopulmonal aspergillose

• I - Akutt - Alle diagnostiske kriterier er tilstede
• II - Remisjon - Ingen symptomer i mer enn 6 måneder
• III - Tilbakefall - Forekomst av ett eller flere diagnostiske tegn
• IV - Refraktær - Glukokortikoidavhengighet eller -refraktæritet mot behandling
• V - Fibrose - Diffus fibrose og bronkiektasi

Stadiene utvikler seg ikke sekvensielt.

Hvordan diagnostiseres allergisk bronkopulmonal aspergillose?

Diagnosen mistenkes hos pasienter med astma med en hvilken som helst frekvens av eksaserbasjoner, migrerende eller ikke-oppløselige infiltrater på røntgen av thorax (ofte på grunn av atelektase fra slimplugg og bronkial okklusjon), bildediagnostiske funn av bronkiektasi, påvisning av A. fumigatus ved dyrkning og/eller markert perifer eosinofili. Andre radiografiske funn inkluderer et bånd- eller fingerhanskeutseende på grunn av slimplugger og lineære opasiteter som indikerer ødem i bronkialveggen. Disse funnene kan også være tilstede ved bronkiektasi av andre årsaker, men signetringen på grunn av forstørrede luftveier ved siden av lungekarene skiller bronkiektasi fra allergisk bronkopulmonal aspergillose på høyoppløselig CT.

Diagnostiske kriterier for allergisk bronkopulmonal aspergillose

• Bronkial astma eller cystisk fibrose
• Forhøyede nivåer av aspergillus-spesifikk IgE og IgG
• Forhøyet serum-IgE (> 1000 ng/ml)
• Proksimal bronkiektasi
• Papulær-hyperergisk reaksjon av huden på aspergilloseantigener
• Blodeosinofili (> 1 x 109)
• Serumprecipitiner til aspergilloseantigener
• Migrerende eller fiksert lungeinfiltrat
• Minimumskravene er nevnt.
• Inkludering av proksimal bronkiektasi er kontroversielt og er kanskje ikke nødvendig for diagnosen.

Flere diagnostiske kriterier har blitt foreslått, men i praksis vurderes vanligvis fire essensielle kriterier. Hvis Aspergillus-antigentesten er positiv (umiddelbar vabler og ansiktsrødme), bør serum-IgE og Aspergillus-precipitiner måles, selv om en positiv hudtest kan være tilstede hos 25 % av pasienter med astma uten allergisk bronkopulmonal aspergillose. Hvis IgE-nivået er høyere enn 1000 ng/ml og presipitintesten er positiv, bør spesifikke anti-Aspergillus-immunglobuliner måles, selv om opptil 10 % av friske pasienter har sirkulerende presipitiner. Aspergillosetest: Aspergillose-antistoffer i blodet kan oppdage soppspesifikke IgG- og IgE-antistoffer i konsentrasjoner som er minst dobbelt så høye som hos pasienter uten allergisk bronkopulmonal aspergillose, noe som bekrefter diagnosen. Når resultatene er inkonsistente, f.eks. hvis IgE er større enn 1000 ng/ml, men de spesifikke immunglobulintestene er negative, bør testen gjentas og/eller pasienten bør følges opp over tid for å definitivt fastslå eller utelukke diagnosen allergisk bronkopulmonal aspergillose.

Funn som tyder på, men ikke er spesifikke for sykdommen, inkluderer tilstedeværelsen av mycel i sputum, eosinofili og/eller Charcot-Leyden-krystaller (forlengede eosinofile legemer dannet av eosinofile granuler), og en forsinket kutan reaksjon (erytem, hevelse og ømhet innen 6 til 8 timer) på Aspergillus-antigener.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av allergisk bronkopulmonal aspergillose

Behandling av allergisk bronkopulmonal aspergillose er basert på sykdomsstadiet. Stadium I behandles med prednisolon 0,5–0,75 mg/kg én gang daglig i 2–4 uker, deretter trappes ned over 4–6 måneder. Røntgen av thorax, eosinofiler i blodet og IgE-nivåer bør måles kvartalsvis. Helbredelse defineres som opphør av infiltratet, en reduksjon på mer enn 50 % i eosinofiler og en reduksjon på 33 % i IgE. Pasienter som når stadium II sykdom trenger kun årlig oppfølging. Pasienter i stadium II med tilbakefall (stadium III) får en ny kur med prednisolon. Pasienter i stadium I eller III som er refraktære mot prednisolon (stadium IV) er kandidater for soppdrepende behandling. Itrakonazol 200 mg oralt to ganger daglig, flukonazol 200–400 mg daglig i 4–6 måneder etterfulgt av 6 måneder med lavdose vedlikeholdsbehandling anbefales i stedet for prednisolon og som et legemiddel som reduserer behovet for glukokortikoider. Behandling med itrakonazol eller flukonazol krever overvåking av legemiddelkonsentrasjoner i kroppen, leverenzymer, triglyserider og K-nivåer.

Alle pasienter trenger optimal behandling for den underliggende sykdommen, som astma eller cystisk fibrose. I tillegg bør pasienter som tar langvarig glukokortikoider overvåkes for komplikasjoner som grå stær, hyperglykemi og osteoporose, og muligens behandles med medisiner for å forhindre demineralisering av bein og Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii)-infeksjon.