Invasiv aspergillose

Invasiv aspergillose (IA) blir en stadig vanligere sykdom hos immunkompromitterte pasienter. Forekomsten av IA hos pasienter på intensivavdelingen kan nå 1–5,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hva forårsaker invasiv aspergillose?

De viktigste årsakene til invasiv aspergillose er A. fumigatus (=80–95 %), A. flavus (=5–15 %) og A. niger (=2–6 %), andre (A. terreus, A. nidulans osv.) forekommer sjeldnere. De årsakene til aspergillose er følsomme for amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol og caspofungin, og resistente mot flukonazol. Bestemmelse av typen årsak til invasiv aspergillose er av klinisk betydning på grunn av deres ulik følsomhet for soppdrepende legemidler. For eksempel er A. fumigatus, A. flavus og A. niger følsomme for amfotericin B, mens A. terreus og A. nidulans kan være resistente.

Den viktigste risikofaktoren for invasiv aspergillose hos pasienter på intensivavdelingen er bruk av systemiske steroider. Utvikling av invasiv aspergillose på intensivavdelingen er beskrevet hos pasienter med KOLS, ARDS, akutt respirasjonssvikt, omfattende brannskader, alvorlig bakteriell infeksjon, etc. I tillegg kan utbrudd av invasiv aspergillose være assosiert med høye konsentrasjoner av Aspergillus spp.-konidier i luften under reparasjoner, skade på ventilasjonssystemet, respiratorer, etc.

Infeksjon skjer vanligvis ved innånding av Aspergillus spp.-konidier med luft; andre smitteveier (mat, traumatisk implantasjon av patogenet, brannskader osv.) er mindre viktige. Overføring av noen form for aspergillose fra person til person forekommer ikke.

Dødeligheten ved invasiv aspirinfarkt hos pasienter på intensivavdelingen er 70–97 %. Inkubasjonsperiodens varighet er ikke definert. Hos mange pasienter bestemmes overfladisk kolonisering av luftveiene og bihulene av Aspergillus spp. før kliniske tegn på invasiv aspergillose viser seg.

Primær lungeskade bestemmes hos 80–90 % av pasienter med invasiv aspergillose, bihulene – hos 5–10 %. Aspergillus spp. er angiotrope, i stand til å trenge inn i blodårene og forårsake trombose, dette fører til hyppig (15–40 %) hematogen spredning med skade på forskjellige organer, som hjernen (-3–30 %), hud og subkutant vev, bein, skjoldbruskkjertel, lever, nyrer, etc.

Symptomer på invasiv aspergillose

Kliniske symptomer på invasiv aspergillose hos pasienter på intensivavdelingen er uspesifikke. Antibiotikarefraktær feber observeres bare hos halvparten av pasientene, typiske tegn på angioinvasjon, som hemoptyse eller "pleural" brystsmerter, oppdages enda sjeldnere. Det er derfor sykdommen vanligvis diagnostiseres sent, ofte posthumt.

Tidlige kliniske tegn på mykotisk rhinosinusitt (feber, ensidig smerte i den berørte bihulen, mørk neseutflod) er uspesifikke og forveksles ofte med manifestasjoner av en bakteriell infeksjon. Rask progresjon av prosessen fører til smerter i øyehulen, synshemming, konjunktivitt og øyelokksødem, ødeleggelse av den harde og myke ganen med utseendet av svarte skorper. Hematogen spredning skjer veldig raskt, og alle organer og vev kan bli påvirket (oftest hjernen, huden og subkutant vev, bein, tarmer, etc.). CNS-aspergillose oppstår vanligvis som et resultat av hematogen spredning, samt spredning av infeksjon fra bihulene eller øyehulen. Hovedtypene av cerebral aspergillose er abscess og blødning i hjernevevet; hjernehinnebetennelse utvikler seg sjelden. Kliniske manifestasjoner (hodepine, svimmelhet, kvalme og oppkast, fokale nevrologiske symptomer og nedsatt bevissthet) er uspesifikke.

Diagnose av invasiv aspergillose

Diagnostisering av invasiv aspergillose er ofte vanskelig. Kliniske tegn på sykdommen er uspesifikke, radiologiske tegn er ikke spesifikke nok, og det er ofte vanskelig å innhente materiale for mikrobiologisk bekreftelse av diagnosen på grunn av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og den høye risikoen for alvorlig blødning. Ved CT av lungene observeres "halo"-symptomet hos mindre enn en fjerdedel av pasientene på intensivavdelingen, hos omtrent halvparten av pasientene oppdages det destruksjonsfokus og hulrom i lungene, men spesifisiteten til disse tegnene er lav. Selv ved spredt invasiv aspergillose isoleres patogenet svært sjelden i blodkultur.

Diagnostiske metoder:

• CT eller røntgen av lungene, bihulene,
• ved nevrologiske symptomer – CT eller MR av hjernen (eller andre organer hvis det oppdages symptomer på disseminasjon),
• bestemmelse av Aspergillus-antigen (galaktomannan) i blodserum (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronkoskopi, BAL, biopsi av lesjoner,
• mikroskopi og dyrkning av BAL, sputum, neseutflod, biopsimateriale.

Diagnosen stilles ved å identifisere risikofaktorer, radiologiske tegn på invasiv lungesopp i kombinasjon med påvisning av Aspergillus-antigen (galaktomannan) i blodserum eller Aspergillus spp under mikroskopi, histologisk undersøkelse og/eller såing av materiale fra lesjoner, sputum, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av invasiv aspergillose

Behandling av invasiv aspergillose inkluderer soppdrepende behandling, eliminering eller reduksjon av risikofaktorer og kirurgisk fjerning av berørt vev.

Det foretrukne legemidlet er vorikonazol intravenøst 6 mg/kg hver 12. time den første dagen, deretter intravenøst 4 mg/kg hver 12. time eller oralt 200 mg/dag (kroppsvekt <40 kg) eller 400 mg/dag (kroppsvekt >40 kg).

Alternative legemidler:

• caspofungin 70 mg den første dagen, deretter 50 mg/dag,
• amfotericin B ved 1,0–1,5 mg/(kg x dag),
• liposomalt amfotericin B ved 3–5 mg/(kg x dag).

Kombinasjonsbehandling med caspofungin i kombinasjon med vorikonazol eller lipidamfotericin B.

Soppdrepende behandling fortsettes inntil de kliniske tegnene på sykdommen forsvinner, patogenet er utryddet fra infeksjonsstedet, radiologiske tegn er stoppet eller stabilisert, og perioden med nøytropeni er over. Gjennomsnittlig behandlingsvarighet inntil pasientens tilstand stabiliserer seg er 20 dager, og fullstendig remisjon er 60 dager. Soppdrepende behandling fortsettes vanligvis i minst 3 måneder. Pasienter med vedvarende immunsuppresjon trenger imidlertid lengre behandling.

Eliminering eller reduksjon av alvorlighetsgraden av risikofaktorer oppnås ved vellykket behandling av den underliggende sykdommen, seponering eller reduksjon av dosen av steroider eller immunsuppressiva.

Kirurgisk behandling

Hovedindikasjonen for lobektomi eller reseksjon av det berørte lungeområdet er høy risiko for lungeblødning (uttales hemoptyse, plassering av lesjoner nær store kar). Ved aspergillose i sentralnervesystemet øker fjerning eller drenering av lesjonen sannsynligheten for at pasienten overlever. I tillegg kan det å innhente materiale fra en lesjon som ligger i periferien bidra til å stille en diagnose, spesielt når andre diagnostiske tiltak er ineffektive.