Rhesus-konflikt mellom mor og foster: Sannsynlighet, når den oppstår, hvor farlig den er, hva man skal gjøre

En del av kroppens humorale immunitet er systemet med blodantigener. Dermed finnes det glykoprotein-korpuskulære antigener på plasmamembranene til erytrocytter, hvorav nesten femti rhesuskonflikten under graviditet oftest er forårsaket av agglutinogen D eller rhesusfaktor (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Det antas at ikke mer enn 15 % av den europeiske befolkningen har en negativ Rh-faktor, det vil si at omtrent hver tiende vordende mor har Rh-.

Blant baskerne i Spania når forekomsten av Rh-negativt blod 35 %; blant afrikanere - 4 %; blant innbyggere i Midt-Asia - 2–4 %; blant befolkningen i Sørøst-Asia og Asia-Stillehavsregionen - mindre enn 1 %.

Ifølge offisielle data bestemmes Ph- hos 16–17 % av hvite, 7–8 % av afroamerikanere og 2–3 % av amerikanske indianere i USA. Samtidig, som eksperter fra American Pregnancy Association hevder, utgjør Rh-inkompatible svangerskap, som fører til isoimmunisering (alloimmunisering) og Rh-konflikt, nesten 20 % av alle svangerskap i landet. I 13 av hundre ekteskap fødes barn av mødre med Rh---hypothese fra fedre med Rh+-hypothese; ett av tusen babyer fødes med føtal hemolytisk sykdom.

I Europa har omtrent 13 % av nyfødte risiko for Rh-inkompatibilitet, og halvparten av dem har komplikasjoner, men med forebyggende behandling overstiger ikke dette tallet 1 %.

Risikoen for en konflikt i ABO-blodgruppen under graviditet er estimert forskjellig i forskjellige kilder: fra 2% til 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fører til Rh-konflikt

Betingelsene for forekomst av Rh-inkompatibilitet mellom mor og foster, det vil si årsakene til Rh-konflikt under graviditet, er knyttet til det faktum at den gravide kvinnen har en negativ Rh-blodtype (Rh-), mens det fremtidige barnet, i likhet med faren, har en positiv Rh-blodtype (Rh+).

Selv om majoriteten av befolkningen er Rh+, mangler noen mennesker rett og slett dette svært immunogene agglutinogene D (cluster of differentiation CD240D) i blodet. Dette er en recessiv egenskap som arves med d-allelet til RHD-genet, som koder for RhD-transmembranproteinet i røde blodlegemer.

Tilstedeværelsen av D-antigen i det ufødte barnets blod forårsaker inkompatibilitet mellom fosteret og moren – rhesuskonflikt. Barnets arv av rhesusfaktoren i blodet og sannsynligheten for rhesuskonflikt er tydeligere presentert i tabellen:

Mors Rh-faktor	Fars Rh-faktor	Rh-faktor hos barnet	Sannsynlighet for Rhesus-konflikt
Ph+	Ph+	Ph+ (75 %) eller Ph- (25 %)	Fraværende
Ph-	Ph+	I 50 % av svangerskapene Ph+, i 50 % Ph-	50 %
Ph+	Ph-	Ph+ eller Ph-	Fraværende
Ph-	Ph-	I 100 % av svangerskapene Ph-	Fraværende

Rh-faktoren er en av de viktigste faktorene for ABO-blodgruppen og er av primær betydning ikke bare i obstetrikk. Rh-konflikt kan oppstå under blodtransfusjon: når en pasient med Rh- får transfusjon med donorblod med Rh+. Dette fører til produksjon av antistoffer mot røde blodcelleantigener og danner økt reaktivitet av humoral immunitet (sensibilisering), som under påfølgende transfusjon av blodplasma provoserer agglutinering av røde blodceller og er belastet med hemotransfusjonssjokk.

I tillegg kan inkompatibilitet oppstå som en konflikt i ABO-blodgruppen. Dette systemet med erytrocyttantigener tar hensyn til tilstedeværelsen av antistoffer, som er endogene alloagglutininer: G-globulinantigener A (α-agglutinin) eller B (β-agglutinin). De kan produseres under ethvert svangerskap, inkludert det første. I motsetning til dannelsen av Rh-antistoffer i en Rhesus-konflikt, trenger de ikke en stimulans fra et andre konfliktsvangerskap, dvs. en sensibiliseringsfaktor for kroppen.

Denne tabellen over ABO-blodgrupper gir en idé om arven til et barns blodgruppe og kombinasjonene av mors og fars blodgrupper som forårsaker inkompatibilitet mellom mor og foster. La oss huske at blodgruppen null (0) tilsvarer den tradisjonelle I-gruppen, A - II, B - III og AB - IV.

Mors blodtype	Fars blodtype	Barnets blodtype	Sannsynlighet for konflikt
0	0	0	Fraværende
EN	0	A eller 0	Fraværende
I	0	B eller 0	Fraværende
AB	0	A eller B	Fraværende
0	EN	0 eller A	Ikke mer enn 50 %
EN	EN	0 eller A	Fraværende
I	EN	0, A, B eller AB	Ikke mer enn 50 %
AB	EN	A, B eller AB	Fraværende
0	I	0 eller B	Ikke mer enn 50 %
EN	I	0, A, B eller AB	Ikke mer enn 50 %
I	I	0 eller B	Fraværende
AB	I	0, B eller AB	Fraværende
0	AB	A eller B	Høy
EN	AB	A, B eller AB	Ikke mer enn 50 %
I	AB	A, B eller AB	Ikke mer enn 50 %
AB	AB	A, B eller AB	Fraværende

Dessuten viser det seg at opptil 30 % av pasienter med negativ Rh-verdi ikke viser noen tegn på isoserologisk inkompatibilitet, selv når et betydelig volum av Rh-positivt blod kommer inn i blodomløpet deres.

Risikoen for Rh-sensibilisering etter første svangerskap reduseres ved samtidig inkompatibilitet av ABO-blodgruppen (med nesten 5 %), noe som, ifølge hematologer, kan være et resultat av rask utnyttelse av inkompatible røde blodlegemer og påfølgende svekkelse av den totale effekten på D-antigenet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risikofaktorer

I tillegg til morens egen negative Rh-faktor og fosterets positive Rh-faktor, samt hennes blodgruppe null og farens blodgruppe A eller B, nevner fødselsleger og gynekologer risikofaktorer for utvikling av sensitisering og påfølgende forekomst av Rh-konflikt som tidligere spontanaborter, ektopisk (ekstrauterin) eller frossen graviditet; Rh-konflikt som utvikler seg etter abort, etter morkakeløsning; Rh-konflikt etter fødsel, samt etter keisersnitt; etter invasive prenatale diagnostiske prosedyrer (punktur av fostervann og oppsamling av fostervann for undersøkelse, etc.).

Det er en betydelig risiko for Rh-konflikt hvis den gravide kvinnen har en historie med transfusjon av Rh+ blodplasma, samt stumpe magetraumer (alvorlige blåmerker).

I følge kliniske observasjoner observeres fostervannsblødninger i 15–50 % av svangerskapene, og hyppigheten øker etter hvert som svangerskapet utvikler seg og forekommer i de fleste tilfeller under fødsel.

Situasjonen kompliseres av det betydelige volumet av transplacental blødning og den svært høye graden av immunreaktivitet hos moren.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenesen

Blod med Rh+ fra embryoets og fosterets sirkulasjonssystem kan komme inn i blodomløpet til moren som har Rh-, noe leger kaller transplacental passasje av embryonale erytrocytter. Og patogenesen til Rh-konflikten er at fraværet av D-antigen i morens blod forårsaker en reaksjon på dets tilstedeværelse i det ufødte barnets blod, lik en allergisk reaksjon – med sensibilisering og dannelse av RhD IgG-antistoffer.

Det viktigste immunoglobulinet i Rh-konflikt er IgG, som står for nesten 80 % av alle isotyper av serumantistoffer som gir en sekundær immunrespons. Og jo høyere tetthet og antigenisk determinant av D-antigenet på overflaten av føtale erytrocytter, desto mer uttalt er reaksjonen fra mors immunsystem - isoimmunisering (isoserologisk inkompatibilitet eller alloimmunisering). Les også artikkelen - Rh-sensibilisering under graviditet

Under nåværende og alle påfølgende svangerskap kan antistoffer trenge inn i fosterets blod, og hvis nivået er høyt nok, dannes antigen-antistoffkomplekser med Rh-positive embryonale erytrocytter, og hemolyse (destruksjon) av erytrocytter i barnets blod oppstår. Fosteret utvikler føtal hemolytisk anemi med Rh-konflikt.

Samtidig er Rh-konflikt under det første svangerskapet vanligvis ikke en trussel, og forskjellen i foreldrenes Rh-faktorer forårsaker ikke problemer for barnets helse. Immunologer forklarer dette med at når man bærer det første barnet, har den vordende morens kropp rett og slett ikke tid til å produsere de tilsvarende antistoffene (husk den fysiologiske immunsuppresjonen som er iboende i svangerskapsperioden). Dette kan imidlertid bare skje hvis den gravide kvinnens sykehistorie ikke inkluderte visse omstendigheter (som er i avsnittet om risikofaktorer).

I de fleste tilfeller oppstår en Rh-konflikt under det andre svangerskapet, en Rh-konflikt under det tredje svangerskapet, osv. Dette er knyttet til det faktum at isoimmunisering skjer over tid: blodet til en kvinne med Rh- produserer allerede nok antistoffer som kan angripe barnets røde blodlegemer. Og hver gang kan problemene bli mer alvorlige. Risikoen øker ved flerlingesvangerskap, når en Rh-konflikt utvikler seg under et tvillingsvangerskap – hvis farens Rh+ er arvet.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer Rh-konflikt

Det skal bemerkes med en gang at symptomene på Rh-konflikt hos en gravid kvinne er fraværende, det vil si at isoimmunisering hos den vordende moren ikke manifesterer seg på noen måte, og hennes Rh-inkompatibilitet med fosteret manifesterer seg ikke på noen måte. Og svangerskapsforløpet med Rh-konflikt i fysiologiske termer er praktisk talt ikke forskjellig fra hvordan svangerskapet forløper hos kvinner med Rh+. Hormonelle endringer som er karakteristiske for fødselsperioden, forekommer også, toksisose med Rh-konflikt eller hevelse i bløtvev forverres ikke, etc.

Men graviditetshåndtering med Rh-konflikt krever fra fødselslege-gynekologen ikke bare høy profesjonalitet, men også maksimal oppmerksomhet på den vordende mors tilstand og streng overholdelse av alle medisinske forskrifter fra den gravide kvinnen, spesielt rettidige blodprøver. Siden det eneste objektive beviset på et bryggeproblem er økte antistoffer mot Rh-konflikt, som begynner å bli produsert i den vordende mors kropp mot D-antigenet i fosterets blod (se nedenfor - avsnitt Diagnostisering av Rh-konflikt under graviditet).

Rhesuskonflikt tidlig i svangerskapet (fra uke 6-8) er mulig, siden blodproduksjonen hos fosteret begynner omtrent tre uker etter implantasjon av embryoet i livmoren, og Rh-antigenet identifiseres på membranene til røde blodlegemer på et tidlig stadium, 40 dager etter unnfangelsen.

Som regel er den første responsen på RhD IgG-antigenet langsom, noen ganger oppstår den etter fem til seks måneder. I dette tilfellet diagnostiseres Rh-konflikten i de sene stadiene av svangerskapet. Men i senere svangerskap begynner effekten av morsantigener på føtale erytrocytter 4–8 uker tidligere.

En kompetent spesialist vil også definitivt være bekymret for utviklingen av en Rh-konflikt på slutten av andre trimester på grunn av polyhydramnion (økt volum av fostervann), noe som er karakteristisk for Rh-sensibilisering av fosteret og utviklingen av føtal erytroblastose.

Vanligvis skjer fødsel med Rh-konflikt (i fravær av kontraindikasjoner forårsaket av andre patologier) naturlig. Men hvis barnets tilstand er alvorlig, foreskrives et planlagt keisersnitt for Rh-konflikt (ved 37 uker). Men i begge tilfeller er amming med Rh-konflikt forbudt.

De første tegnene på utvikling av Rh-konflikt hos fosteret kan bestemmes ved ultralydundersøkelse av tilstanden til indre organer som milt, lever, hjerte (de vil være forstørrede). Morkaken kan også være tykkere, og væskeansamling i fosterets bukhule visualiseres på ultralyd.

Komplikasjoner og konsekvenser

Selvfølgelig opplever barnets kropp de mest negative og livstruende konsekvensene og komplikasjonene av Rh-konflikt under graviditet.

Konsekvensene for barnet (både under intrauterin utvikling, nyfødt og spedbarnsalder) manifesterer seg i IgG-medierte hematologiske lidelser:

• hemolytisk sykdom hos nyfødte eller føtal erytroblastose (P55 i henhold til ICD-10);
• Rh-isoimmunisering av fosteret og nyfødt (P55.0 i henhold til ICD-10);
• ABO-isoimmunisering av foster og nyfødt (P55.1 i henhold til ICD-10).

Anemi utvikler seg med Rh-konflikt, hjertesvikt og dropsy - med ødem i subkutant vev i fosterets hode, bløtvev i kroppen, med pleural og perikardial effusjon og ascites. I alvorlige tilfeller kan hemolyse føre til ekstramedullær hematopoiese og retikuloendotelial clearance av embryonale erytrocytter - med hepatosplenomegali og redusert leverfunksjon (redusert produksjon av blodproteiner).

Et litt forhøyet nivå av bilirubin i serum manifesteres ved utvikling av gulsott hos nyfødte med Rh-konflikt, men nivåene av bilirubin (et pigment av røde blodlegemer, et produkt av deres hemolyse) bør overvåkes kontinuerlig.

Signifikant forhøyet bilirubin hos nyfødte med Rh-konflikt kan føre til kjernegulsott (P57.0 i henhold til ICD-10), som ikke bare manifesterer seg som gulfarging av hud og senehinne, muskelstivhet, kramper, matingsvansker osv.

Ukonjugert hyperbilirubinemi i nyfødtperioden kan føre til hjerneskade og delvis dysfunksjon. Dette skyldes den nevrotoksiske effekten av høye konsentrasjoner av bilirubin i blodet på hjernens grå substans. Skaden kan være enten mindre eller dødelig, noe som fører til dødelig utgang.

Rhesus-konflikt under graviditet har konsekvenser for moren. For det første fortsetter produksjonen av RhD IgG-antistoffer gjennom hele livet og har en negativ effekt på alle påfølgende svangerskap - hvis det fremtidige barnet har en positiv Rhesus-faktor. Og dette truer et mer alvorlig forløp av føtal erytroblastose hos fosteret og den nyfødte.

For det andre, på grunn av fosterødem i de første månedene av svangerskapet, oppstår ofte spontanabort på grunn av Rh-konflikt. Og intrauterin fosterdød - frossen graviditet på grunn av Rh-konflikt - bemerkes av fødselsleger i 8-10% av tilfellene.

Forresten, det er mulig å utføre IVF i tilfelle Rh-konflikt, men når graviditet oppstår, kan de samme problemene oppstå som ved naturlig unnfangelse.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostikk Rh-konflikt

Blodgruppe- og Rh-faktortesten tas én gang – ved første besøk på svangerskapspoliklinikken angående graviditet. Hvis kvinnens Rh er negativ, bør barnets far også ta en blodprøve og bestemme Rh nøyaktig.

Diagnose av Rhesus-konflikt under graviditet utføres på grunnlag av en rekke laboratorietester av den vordende morens blod.

Blodprøver for Rh-inkompatibilitet er Coombs antiglobulintest, som utføres på den gravide kvinnens venøse blod. Denne testen oppdager morens serumantistoffer mot fosterets D-antigen, og et positivt resultat er et tegn på deres Rh-inkompatibilitet. Og hos nyfødte med Rh-inkompatibilitet utføres denne testen umiddelbart etter fødselen for å oppdage hemolytisk anemi.

I hvilken uke tar man tester for Rh-konflikt? Ved første besøk hos fødselslege-gynekolog blir gravide med Rh- registrert i spesielle journaler og får en henvisning til en blodprøve for antistoffer ved Rh-konflikt. Den skal tas i uke 7–8.

Ved regelmessig bestemmelse av titere ved Rh-konflikt overvåker legen utviklingen av Rh-sensibilisering og dens intensitet. Hvis det første resultatet er negativt (analysen viste ikke tilstedeværelse av IgG-anti-D-antistoffer), bør en ny test utføres i den 20. svangerskapsuken. I løpet av de neste 10 ukene bestemmes titere hver fjerde uke; fra den 30. til den 36. uken – én gang annenhver uke; i løpet av den siste måneden – ukentlig.

Nedenfor er en tabell over RhD IgG-antistofftitre for Rhesus-konflikt (med standardtolkning av indikatorene):

1:4	Rhesus-sensibilisering hos den gravide kvinnen bestemmes
Over 1:8	Øke nivået av Rh-sensibilisering uten å kreve invasiv diagnostisk intervensjon
1:16	Økt risiko for fosterlivet; fostervannstesting (amniocentese) er nødvendig
1:32	Utvikling av intrauterin hemolyse og fosterhydrops, høy risiko for fosterdød; fostervannsprøve og navlestrengsblodanalyse for bilirubin er nødvendig
1:64 og over	Doppler-flowmonitorering av fosterets midtre intrakranielle arterie er nødvendig; avbrudd av svangerskapet eller tidlig fødsel kan være nødvendig

Navlestrengsblodanalyse utføres for å bestemme fosterets blodtype og Rh-faktor; hematokrit; nivåer av hemoglobin, bilirubin og ferritin i blodet, samt mengden albumin, retikulocytter, blodplater og nøytrofiler. Det kan være nødvendig å analysere fostervannet for bilirubininnhold.

Instrumentell diagnostikk inkluderer dopplerografi, dopplermåling av blodstrømningshastighet (i hjertet, navlestrengen og intrakranielle arterier hos fosteret); CTG (kardiotokografi) utføres for å vurdere fosterhjertets arbeid.

Fra uke 18 begynner de å gjøre ultralyd for Rh-konflikt - minst fem til seks ganger, og mer om nødvendig, for å overvåke fosterets tilstand, ikke gå glipp av forverringen (økt hevelse) og for å unngå et slikt tiltak som for tidlig avslutning av svangerskapet - abort for Rh-konflikt.

Mer informasjon i materialet - Rhesuskonflikt under graviditet - Diagnostikk

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling Rh-konflikt

Hva betyr behandling av Rh-konflikt under graviditet? Dette er tiltak som tar sikte på å forhindre konsekvensene av Rh-inkompatibilitet hos moren og utviklingen av hemolytisk sykdom hos fosteret.

Sensibilisering hos moren og produksjonen av antistoffer på grunn av Rh-konflikt kan stoppes ved å introdusere humant Rh-immunoglobulin – RhO(D). Dette er et spesiallaget immunoglobulin for å forebygge Rh-konflikt, bestående av IgG-antistoffer fra humant blodplasma og i stand til å trenge inn i morkaken. Virkningsmekanismen er å blokkere det menneskelige immunsystemet fra å gjenkjenne dette Rh-antigenet.

Handelsnavnene på dette legemidlet: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. Det administreres intramuskulært – 300 mcg; virkningsvarigheten av en enkelt dose er 2–4 uker. Legemidlet foreskrives vanligvis fra 26. til 28. uke med jevne mellomrom gjennom andre halvdel av svangerskapet, samt i løpet av de tre første dagene etter fødselen. Mulige bivirkninger inkluderer smerter på injeksjonsstedet, allergiske reaksjoner, feber, hodepine, reduserte nivåer av røde blodlegemer i blodet.

Forebygging av rhesuskonflikt under graviditet på sykehus utføres i tilfeller der undersøkelse har vist en økning i antistofftitre og det er nødvendig å rense mors blod for dem, det vil si å utføre plasmaferese for rhesuskonflikt.

I tillegg utføres intrauterin blodtransfusjon til fosteret i klinikken ved Rh-konflikt, som er en erstatningshematotransfusjon gjennom navlevenen og har vært ansett som den foretrukne metoden i obstetrisk praksis de siste tre tiårene. Implementeringsperioden er fra 22. til 34. svangerskapsuke.

Behandling av hemolytisk sykdom hos nyfødte starter umiddelbart etter fødselen. Les mer om dette - Hemolytisk sykdom hos nyfødte

Forebygging

I dag består forebyggingen av Rh-konflikt som oppstår under graviditet av bruk av det samme immunoglobulinet RhO(D).

Noen tror kanskje at dette er en vaksine eller en dose mot Rh-konflikt under graviditet. Men dette er ikke tilfelle. Dette immunglobulinet er foreskrevet for å forhindre en immunrespons på Rh-positivt blod hos personer med Rh-negativt blod. Legemidlet kan også brukes til å behandle immun trombocytopenisk purpura.

Immunglobulin administreres til kvinner med Rh- umiddelbart etter abort, spontanabort, ektopisk graviditet og andre manipulasjoner på en eller annen måte relatert til unnfangelse og trusselen om isoimmunisering. Effekten er begrenset til 4–6 uker.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognose

Til tross for alle moderne medisins prestasjoner, er en 100 % positiv prognose for fødsel av friske barn i par der kvinnen har en negativ Rh-blodtype og mannen har en positiv Rh-blodtype umulig. Tross alt er Rh-konflikten en konsekvens av reaksjonen i blodets immunsystem, og erytrocytter frakter ikke bare oksygen til vev, fjerner karbondioksid fra dem, gir adenosintrifosfat (ATP) til alle biokjemiske prosesser i kroppen, men viser også immunmodulerende aktivitet.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]