Foster-føtal transfusjonssyndrom: årsaker, tegn, behandling

Feto-føtalt syndrom er et ganske vanlig fenomen, selv om ikke alle har hørt om det. Først og fremst gjelder dette symptomet graviditet, der moren venter tvillinger. For å kjenne til de viktigste risikofaktorene for denne patologien, må du forstå hvordan den oppstår og hvordan den manifesterer seg.

Epidemiologi

Statistikk viser at dette syndromet er ganske vanlig. Eneggede tvillinger forekommer i 3–5 av 1000 svangerskap. Omtrent 75 % av eneggede tvillinger er monokorioniske. Og utviklingen av tvilling-til-tvilling-syndrom forekommer hos 5–38 % av monokorioniske tvillinger. Alvorlig tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom står for 60–100 % av foster- eller nyfødtdødeligheten. Dødelig død av én tvilling er forbundet med nevrologiske konsekvenser hos 25 % av overlevende tvillinger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til foster-føtal syndrom

Mange har hørt om et slikt konsept som tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom eller tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom. Hva er det?

Tvilling-til-tvilling-syndrom er en lidelse i morkaken, organet som utvikler seg i livmoren under graviditet, og som forbinder morens blodtilførsel til fostrene og gir næring til avkommet. Tvillinger under utvikling er vanligvis normale inntil unormaliteter i blodstrømmen i morkaken forårsaker en sykdomsprosess.

Syndromet skyldes intrauterin blodtransfusjon fra den ene tvillingen (donor) til den andre tvillingen (mottaker). Blodtransfusjon fra donortvillingen til mottakertvillingen skjer gjennom placentale vaskulære anastomoser. Den vanligste vaskulære anastomosen er en dyp anastomose av en arterie og vene gjennom en felles placentalapp. Dette syndromet forekommer kun hos monozygote (identiske) tvillinger med en monokorionisk placenta. Donortvillingen er ofte mindre og har en fødselsvekt som er 20 % lavere enn mottakertvillingen.

Patologien er en spesifikk komplikasjon ved monozygote tvillinger med monokorionisk placenta. Monozygote tvillinger som har dikorionisk placenta er ikke i faresonen.

Årsakene til tvilling-tvillingsyndrom er ikke helt klare. Det er imidlertid kjent at abnormaliteter under deling av morens egg etter befruktning fører til abnormaliteter i morkaken, noe som til slutt kan føre til tvilling-tvillingtransfusjonssyndrom.

Den normale utviklingen av identiske (monozygote) tvillinger begynner med befruktning av morens egg (ovum) av farens sædceller. I løpet av de tre første dagene etter befruktning deler det befruktede egget (zygoten) seg i to komplette, identiske embryoer. Disse to embryoene, som næres av separate morkaker (dikorioniske) under graviditeten, utvikler seg etter hvert til to individer (monozygote tvillinger) som har nesten identisk genetisk sammensetning.

I noen tilfeller av monozygote tvillinger bruker imidlertid zygoten mer enn tre dager på å dele seg i to komplette embryoer. Forskere har lagt merke til at jo lenger tid det tar for zygoten å dele seg, desto flere problemer kan oppstå i tvillingsvangerskap. Hvis zygoten bruker fire til åtte dager på å dele seg, deler tvillingene en morkake (monokorionisk), og membranen som skiller de to fostervannssekkene er tynn (diamnionisk). Hvis det befruktede egget deler seg over åtte til tolv dager, deler tvillingene en morkake (monokorionisk), og det er ingen separerende membran; derfor deler de to fostrene i hovedsak én fostervannssekk (monoamnionisk). Tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom har blitt rapportert å forekomme i begge disse typene graviditeter (monokorionisk-diamnionisk og monokorionisk-monoamnionisk). Det er ikke klart hvorfor zygoten deler seg i tvillinger, og hvorfor det i noen tilfeller tar lengre tid enn vanlig. Tvillingfeto-føtalt syndrom er mer vanlig i monokorioniske diamnioniske svangerskap. Derfor er risikofaktorer nettopp denne typen graviditet, spesielt hvis det er lignende tilfeller i familien.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesen

Syndromets patogenese ligger i særegenhetene ved blodtilførselen til babyene i livmoren. De fleste identiske tvillinger deler en felles morkake, der blodårene forbinder navlestrengene og fosterets sirkulasjon (morkakeanastomoser). Navlestrengene forbinder tvillingfosteret med morkaken. I de fleste tilfeller er blodstrømmen balansert mellom tvillingene gjennom disse forbindelsesblodårene. Når dobbelttransfusjonssyndrom oppstår, begynner imidlertid blodet å strømme ujevnt gjennom de forbindelsesblodårene. Som et resultat får den ene tvillingfosteret for mye blod (mottakeren), mens den andre får for lite (donoren). Tvillingene, selv om de har utviklet seg normalt frem til dette punktet, kan nå begynne å vise forskjellige symptomer, avhengig av når i løpet av svangerskapet ubalansen i blodstrømmen oppsto (tvillingtransplantasjon). Tvillingtransplantasjoner kan forekomme når som helst under svangerskapet. Hvis ubalansen i blodstrømmen oppstår tidlig i svangerskapet (første trimester), kan et av tvillingfostrene rett og slett slutte å utvikle seg; som et resultat vil bare ett foster bli funnet resten av svangerskapet. Hvis transfusjonen skjer kort tid før eller under fødselen, kan tvillingene vise symptomer relatert til plutselig mangel på eller overflødig blodtilførsel. Hvis tvillingtransfusjonssyndrom imidlertid oppstår under graviditet (andre trimester), kan en rekke symptomer oppstå.

Det er ikke helt klart hvorfor denne ubalansen oppstår. Det antas imidlertid at flere forskjellige faktorer kan spille en rolle, inkludert i hvilken grad morkaken er ujevnt fordelt mellom de to fostrene, typen og antallet forbindelsesblodkar (anastomoser) i den delte morkaken, og endringer i trykk i mors livmor (slik som oppstår ved polyhydramnion eller ved livmorsammentrekninger under fødsel).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomer foster-føtal syndrom

Symptomene på tvilling-til-tvilling-syndrom utvikler seg når det allerede er en stor blodshunt som forårsaker problemer. Under normal fosterutvikling vokser de fleste identiske (monozygote) tvillinger omtrent like raskt og har lignende vekt når de blir født. Men hvis tvillinger utvikler tvilling-til-tvilling-syndrom innen midten av svangerskapet (andre trimester), kan de variere mye i veksthastighet og -størrelse. Mens mottakertvillingen kan vokse seg større enn normalt, kan donortvillingen lide av alvorlig veksthemming.

Den ekstra blodtilførselen til mottakertvillingen kan forårsake hjertesvikt, noe som resulterer i væskeansamling i visse hulrom, som magen (ascites), rundt lungene (pleuraeffusjon) eller rundt hjertet (perikardialeffusjon). Inntak av for mye blod legger konstant belastning på fosterets hjerte og blodårer, noe som til slutt kan forårsake hjertesvikt. Når et foster er anemisk eller mangler nok blod og oksygen, prøver det å bruke det det kan mest effektivt. Dette oppnås ved å fokusere blodstrømmen til de viktigste organene (hjernen og hjertet) og stenge ned mindre viktige organer, som nyrene. Dermed vil "donortvillingen" produsere mye mindre – eller noen ganger ingen – urin. I mellomtiden er mottakertvillingen overbelastet med blod og volum, og har som et resultat overdreven vannlating. Donortvillingen risikerer å utvikle nyre- og annen organsvikt på grunn av utilstrekkelig blodstrøm. På grunn av blodårene som forbinder sirkulasjonen til de to fostrene gjennom en felles morkake, står den andre tvillingen overfor en alvorlig risiko for død eller skade på vitale organer hvis den ene tvillingen dør.

På den annen side har donortvillingen utilstrekkelig blodtilførsel, noe som kan føre til potensielt livstruende anemi og veksthemming. Hvis donortvillingen utvikler alvorlig veksthemming, kan utilstrekkelig oksygentilførsel (hypoksi) til den utviklende hjernen oppstå under graviditet eller på grunn av respiratorisk distresssyndrom. Dette kan føre til hjerneskade, som kan forårsake cerebral parese. Derfor kan symptomer bare vises på ultralyd, primært en stor forskjell i fostervekt.

Når monokorioniske tvillinger med tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom oppstår midtveis i svangerskapet, kan en av tvillingene dø av å ha mottatt for lite blod, mottatt for mye blod eller delt for lite av morkaken (alvorlig morkakesvikt). Blod kan da gå fra den levende tvillingen til den avdøde tvillingen. Denne reduserte blodstrømmen til visse områder av fosteret kan være livstruende eller føre til ulike utviklingsavvik. I noen tilfeller kan alvorlig hjerneskade oppstå, noe som resulterer i cyster eller hull i det ytre laget av hjernen eller fravær av hjernehalvdelene.

Men det er viktig å diagnostisere syndromet når barnet ennå ikke er dødt. Derfor kan de første tegnene på syndromet være ledsaget av slike kliniske manifestasjoner som en plutselig økning i mageomkrets, kortpustethet, magespenning, kompresjon og til og med for tidlig ruptur av morkaken.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stages

Stadiene i syndromet samsvarer med alvorlighetsgraden. De skilles ut basert på ultralyddata.

• Stadium I: Synlig blære hos donortvilling med normale Doppler-funn. Ujevnt fostervannsvolum.
• Stadium II: Blæren hos donortvillingen er tom og kan ikke oppdages med ultralyd.
• Stadium III: tom blære hos donortvillingen, unormal blodstrøm gjennom navlestrengen og morkaken; dette identifiseres ved Doppler-ultralyd.
• Stadium IV: Ett eller begge fostrene beholder væske, noe som forårsaker hevelse.
• Fase V: Død av en av fruktene.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Skjemaer

Typene av føtalt transfusjonssyndrom avhenger av når disse endringene oppstår, og jo senere svangerskapsperioden er, desto større er sjansen for å føde friske babyer til termin. Derfor skilles det mellom tidlig føto-føtalt syndrom og sent føtalt syndrom.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Konsekvensene av syndromet er mer alvorlige hvis det utvikler seg tidlig i svangerskapet. Ustabilitet i fosterets blodtrykk kan føre til cerebral iskemi hos både donor- og mottakertvillinger. Fosterets cerebrale iskemi kan føre til periventrikulær leukomalasi, mikrocefali og cerebral parese. Jo tidligere tvillingene blir født, desto høyere er forekomsten av postnatal sykelighet og dødelighet.

Nevrologiske komplikasjoner kan også utvikles i forbindelse med syndromet. Intrauterin død hos den ene tvillingen kan føre til nevrologiske følgetilstander hos den gjenlevende tvillingen. Akutt involvering av den gjenlevende tvillingen i den avslappede sirkulasjonen hos den avdøde tvillingen kan føre til intrauterin CNS-iskemi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostikk foster-føtal syndrom

Diagnosen tvilling-tvillingsyndrom er basert på instrumentelle metoder. Tvilling-tvillingsyndrom kan oppdages under graviditet (andre trimester) ved hjelp av ultralyd, en metode som lager et bilde av fosteret ved å måle refleksjonen av lydbølger. Ved ultralydundersøkelse kan syndromet mistenkes når den ene tvillingen har oligohydramnion og den andre har hydramnion.

Generelle tegn på syndromet kan diagnostiseres basert på noen data.

1. Tvillinger av samme kjønn som deler morkake.
2. Tynn (tolags) skillemembran mellom fostervannssekkene. Ingen tegn på dobbelt topp.
3. Kombinert polyhydramnion og oligohydramnion. Den maksimale vertikale lommen (MVP) er større enn 8 cm rundt mottakertvillingen og mindre enn 2 cm rundt donortvillingen. Donortvillingen kan bli "fastlåst" på grunn av oligohydramnion.
4. Tegn på overhydrering eller hjertesvikt hos begge fostre. Dette er vanligst hos den større mottakeren.
5. Det er ikke alltid en betydelig størrelsesforskjell mellom tvillinger. Når det oppstår en avvik, er donoren den minste tvillingen og mottakeren den største tvillingen.

Tidlige tegn på tvilling-tvillingsyndrom, før en tvilling faktisk blir "fast", inkluderer et foster med en vedvarende utspilt blære sammenlignet med den andre tvillingen.

For å evaluere alvorlighetsgraden av tvilling-tvillingsyndrom ytterligere, utføres ofte føtal ekkokardiografi. Fosterekkokardiogrammer er spesialiserte, målrettede ultralydundersøkelser av hjertet utført av pediatriske kardiologer. Tidlige endringer i hjertesvikt sees vanligvis først hos mottakeren, ettersom hjertet deres har problemer med å pumpe det ekstra blodet. Disse bildediagnostiske studiene kan avdekke en økning i størrelsen på noen hjertekamre og endringer i strømningen gjennom hjerteklaffene (f.eks. trikuspidal regurgitasjon). Hvis stresset og belastningen hos mottakeren forblir ubehandlet, kan progressive endringer inkludere redusert funksjon av hjertekamrene og mulig innsnevring av en av hjerteklaffene (pulmonal stenose).

Den instrumentelle diagnostikken er ikke begrenset til disse metodene. Til slutt, ved å bruke informasjon fra både ekkokardiogrammet og den obstetriske ultralyden, ser vi etter blodstrømningsmønstre i navlearterien og -venen og andre store fosterblodkar. Blod i navlearterien strømmer normalt bort fra fosteret og mot morkaken, i et forsøk på å få friskt oksygen og næringsstoffer fra mors sirkulasjon. Hvis morkakens tilstand forverres, blir det stadig vanskeligere for blod å strømme inn i og i morkaken. Med hvert hjerteslag presser fosteret blod mot morkaken (i den systoliske fasen) gjennom navlearterien, og vanligvis er denne rytmen sterk nok til å holde blodet strømmende fremover mot morkaken selv om hjertet fylles igjen for det neste. I noen tilfeller, etter hvert som tvilling-tvillingsyndromet utvikler seg, kan den fremoverrettede strømmen i donor-navlestrengsarterien avta mellom hjerteslagene. Hvis tilstanden forverres, kan det ikke være noen strømning under påfylling av fosterhjertet.

Alle resultater fra ekkokardiografi og ultralydundersøkelser tas i betraktning når man skal bestemme alvorlighetsgraden av foster-foster-graviditet for hvert enkelt svangerskap.

Testene er ikke spesifikke for dette syndromet, så en kvinne bør ta alle planlagte tester i henhold til timeplanen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnosen for tvilling-til-tvillingsyndrom inkluderer syndromer som kan ha symptomer som ligner på tvillingtransfusjonssyndrom. Akardiell tvillingskaping er en sjelden lidelse som noen ganger oppstår når kvinner er gravide med identiske (monozygote) tvillinger. Noen få tilfeller har også blitt rapportert hos identiske trillinger. Ved akardiell tvillingskaping er det en direkte forbindelse fra en av de to navlestrengspulsårene til den ene tvillingen til de andre tvillingene, som bare deler én navlestrengspulsåre og -vene. Noen forskere mener at tvillingene i utgangspunktet kan oppleve normal tidlig embryonal utvikling. Imidlertid begynner blodet å strømme unormalt gjennom fosterets forbindende navlestrengspulsåre til forbindelsespulsåren veldig tidlig i svangerskapet, og den ene tvillingen begynner å gi sirkulasjon til begge fostre.

Avhengig av når i løpet av svangerskapet denne ubalansen i blodstrømmen oppstår, kan det hende at det utviklende hjertet til den andre tvillingen ikke utvikler seg normalt, noe som resulterer i ingen hjertestruktur eller svært primitive hjertestrukturer. I alle tilfeller viser denne tvillingen (akardietvillingen) også andre store abnormaliteter, for eksempel ingen hodestrukturer eller hjerne. I de fleste tilfeller viser ikke tvillingen noen utviklingsavvik. Imidlertid kan den permanente belastningen på hjertet fra å måtte forsyne den andre tvillingen med blod forårsake hjertesvikt hos tvillingen. Ved akardial tvillingfamilie kan det være overflødig fostervann (hydramnion), noe som fører til at mors livmor vokser raskere enn normalt for hennes svangerskapsstadium. Årsaken til akardial tvillingfamilie er ukjent.

Behandling foster-føtal syndrom

Det finnes for tiden seks terapeutiske alternativer for behandling av tvilling-tvillingsyndrom:

1. konservativ styring uten inngripen;
2. avslutning av graviditet;
3. selektivt føtalt drep;
4. terapeutisk fostervannsreduksjon;
5. fostervannsseptostomi;
6. endoskopisk ablasjon av kommuniserende kar.

Av disse metodene er terapeutisk amnionreduksjon sannsynligvis den mest brukte og aksepterte behandlingen, selv om endoskopisk laserablasjon blir stadig mer populært.

Kirurgisk behandling er fordelaktig fordi det raske utfallet kan redde babyers liv. Fordi transfusjonssyndrom er en progressiv lidelse, kan tidlig behandling forhindre komplikasjoner, inkludert for tidlig fødsel og for tidlig ruptur av membraner på grunn av overflødig væske (polyhydramnion). Valg av behandling for syndromet avhenger av tilstandens alvorlighetsgrad og det nåværende stadiet i svangerskapet. Alle pasienter med stadium II, III eller IV, og noen pasienter med stadium I, bør utredes og vurderes for fosterintervensjon. I de fleste tilfeller vil fetoskopisk laserintervensjon være den passende og optimale behandlingen.

Fostervannsreduksjon eller fostervannsprøve er en prosedyre som innebærer å drenere overflødig fostervann. Ved hjelp av ultralydveiledning føres en nål inn i mottakersekken, og 2–3 liter væske fjernes forsiktig. Denne behandlingen tar sikte på å forhindre risikoen for for tidlig fødsel på grunn av overdreven utspiling av livmoren. I tillegg oppnås en reduksjon i trykket i blodårene i fostervannet og i morkaken ved å redusere væskevolumet, noe som forbedrer blodstrømmen til morkaken. Etter hvert som den underliggende årsaken til syndromet fortsetter, hoper væsken i sekken seg opp igjen. Derfor kan det være nødvendig å gjenta fostervannsreduksjonen flere ganger i løpet av svangerskapet.

Fostervannsprøve kan kombineres med en «septostomi». I denne prosedyren dreneres først væske fra fostervannsekken, og deretter brukes en nål til å lage et lite hull i membranen mellom tvillingenes fostervannsekker. Dette gjør at fostervann kan passere inn i donortvillingens sekk. En septostomi gjør at fostervannsvolumene utjevnes mellom tvillingene. Fostervannskirurgi, som fostervannsdrenasje eller septostomi, kan lindre symptomer og kan lindre problemer hos noen pasienter. Men fordi anastomosene forblir åpne, forblir også risikoen for ubalansert volumutveksling – det underliggende problemet blir ikke adressert.

Laserkoagulering av placentanastomoser utføres ved å føre et tynt fiberoptisk rør gjennom morens bukvegg og gjennom livmorveggen inn i fostervannet til mottakertvillingen. Ved å undersøke blodårene direkte på overflaten av morkaken, kan unormale vaskulære forbindelser mellom tvillinger finnes og elimineres ved å rette en laserstråle mot dem. Bare de karene som går fra den ene tvillingen til den andre koaguleres av laserstrålen. Normale blodårer som hjelper til med å mate hver tvilling, forblir intakte.

En detaljert ultralyd før prosedyren viser hvor navlestrengene fester seg til den felles morkaken og kan bidra til å oppdage unormale forbindelser mellom navlestrengene, noe som muliggjør raskere og enklere identifisering av prosessen med et fosterskop. Etter at laserprosedyren er fullført, utføres fostervannsprøve (fjerning av overflødig fostervann) for å redusere sjansen for tidlig fødsel og bidra til å gjøre svangerskapet mer komfortabelt.

Fødsel etter tvilling-tvillingsyndrom planlegges vanligvis med keisersnitt.

Selektivt fosterdrep innebærer å avbryte blodtransfusjonen ved å bevisst drepe den ene tvillingen. Det anbefales å bruke det i tidlige stadier når andre metoder er ineffektive og det ene barnet kan forårsake det andres død, og da kan begge gå tapt. Denne prosessen krever at alle vaskulære forbindelser okkluderes samtidig, noe som gjøres ved okklusjon av navlestrengen.

Navlestrengsokklusjon er en prosedyre som utføres inne i livmoren gjennom en membran som plasseres av en ultralydleder i sekken til den ene tvillingen, vanligvis donoren (den minste). Spesielle pinsetter griper tak i navlestrengen, og en elektrisk strøm passerer mellom pinsettene, noe som koagulerer blodårene i fosterets navlestreng. Dette stopper blodstrømmen, og babyen dør.

Den overlevende babyen har vanligvis ingen langtidseffekter. Som med alle invasive intrauterine prosedyrer kan kortsiktige komplikasjoner oppstå, inkludert for tidlig fødsel, ruptur av hinner, infeksjon eller blødning. Men i mer enn 90 % av tilfellene resulterer prosedyren i at én levende baby blir født i nær fremtid uten permanente defekter. Prosedyren er teknisk gjennomførbar og vanligvis kort, så kirurgiske komplikasjoner hos moren er svært sjeldne.

Folkemedisiner og homeopati brukes ikke til føtalt syndrom.

Forebygging

Forebygging av utviklingen av syndromet er et svært komplekst problem, siden det ikke finnes spesifikke metoder.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognose

Prognosen for tvilling-tvillingsyndrom avhenger av stadium og alvorlighetsgrad av fostrenes disharmoni. Gjennomsnittlig overlevelsesrate er 50–65 %; dette tallet er 77 % hvis behandlingen startes i stadium I. Ved sammenligning av prognosen etter ulike behandlingsmetoder ble det funnet 76 % overlevelse for minst ett foster og 36 % overlevelse for begge tvillingene ved bruk av laser, sammenlignet med 51 % overlevelse for minst ett foster og 26 % overlevelse for begge tvillingene med amnionreduksjon.

Tvilling-tvillingsyndrom er en relativt vanlig og alvorlig komplikasjon ved monokorionisk graviditet. Diagnosen bør mistenkes ved ethvert svangerskap med plutselig økning i abdominalomkrets, og kan bekreftes med ultralyd. Det finnes imidlertid behandlinger, og det er verdt å huske at jo tidligere behandlingen startes, desto større er sjansen for å redde begge fostrene.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]