For tidlig pubertet

Veslevoksne puberteten (PPP) - et brudd på jenter, manifestert ved en eller alle tegn på seksuell modenhet, som er 2,5 eller flere standardavvik (eller SD 2,5 σ) lavere enn gjennomsnittsalderen for deres forekomst i en populasjon av friske barn. Foreløpig, i de fleste land i verden anser det for tidlig pubertet i nærvær av alle sine funksjoner jenter i den hvite rase til 7 år og svarte til 6 år av livet.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

For tidlig pubertet forekommer hos 0,5% av jentene i befolkningen. Blant hele barndoms gynekologiske patologi er premature puberteten 2,5-3,0%. Hos 90% av jentene skyldes den fulle formen for tidlig pubertet patologien til sentralnervesystemet (CNS), blant annet mot bakgrunnen av volumetriske hjerneformasjoner (45%). McCune-Albright-Breitsev-syndromet er funnet i 5% østrogenproduserende eggstokkumorer - hos 2,6% av jentene med for tidlig pubertet. For tidlig kroppslig møttes i 1% av jentene under 3 år, og det er 2-3 ganger høyere enn frekvensen av ekte former for tidlig pubertet. Frekvensen av medfødt hyperplasi av binyrene med en mangel på 21-hydroksylase er 0,3% hos barn under 8 år.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Fører til for tidlig pubertet

HT-avhengige tidlig pubertet kan være forårsaket av familiehistorie (idiopatisk variant), tumorer eller andre patologiske prosesser i hypothalamus-hypofyse-området (cerebral utførelsesformen). En sjelden årsak til HT-avhengig for tidlig pubertet er det arvelige Russell-Silver-syndromet, ledsaget av moderat overdreven produksjon av gonadotropiner fra tidlig barndom.

Prematur pubarhe kan være forårsaket av overdreven utskillelse av adrenal androgener i form av ikke-klassiske kongenital adrenal hyperplasi, androgen ovarietumorer (arrhenoblastoma, lipidokletochnaya tumor gonadoblastoma, dysgerminom, teratom, choriocarcinoma) eller binyrene (adenoma, androblastoma). Androgen-produserende svulster av adrenaler og eggstokkene påvirker jenter sjelden.

Prematur thelarche og menarke (meget sjeldent) kan forekomme på bakgrunns vedvarende follikulære cyster, granulosa ovarietumorer, medfødt og / eller ubehandlet hypotyroidisme (Van Wick-Grombaha syndrom), produserende svulster østrogener, humant choriongonadotropin og gonadotropin og når eksogent Administrasjon av østrogener og østrogenlignende forbindelser i form av doseringsformer eller med matvarer. Izoseksualnoe HT-uavhengig tidlig pubertet syndromet oppstår når Mac-Kyung-Albright Braitseva når prematur thelarche menarche og utvikles som et resultat av medfødt genmutasjoner reseptorprotein (GSα-protein) som fører til ukontrollert aktivering av østrogensyntese.

I jenter med delvis for tidlig pubertet er spontan regresjon av sekundære seksuelle egenskaper mulig, og videreutvikling av barnet skjer i henhold til aldersstandard. På den annen side kan bakgrunnsstaten som forårsaket fremveksten av et sekundært seksuelt tegn, aktivere de hypotalamiske strukturer ved tilbakemelding og føre til fullstendig for tidlig pubertet.

Skjemaer

Det er ingen offisielt akseptert klassifisering av tidlig pubertet. For tiden er gonadotropinavhengig (sentral eller sann) og gonadotropinavhengig (perifer eller falsk) for tidlig puberteten isolert. I henhold til ICD-10 er gonadotropinavhengig (HT-avhengig) for tidlig pubertet betegnet som for tidlig pubertet av sentral opprinnelse. GT-avhengige veslevoksne puberteten alltid fullstendig, som manifestert alle tegn på kjønnsmodning og akselerert nedleggelse av vekstsonene i jenter under 8 år og samtidig opprettholde hastigheten av fysiologisk modning av andre organer og systemer.

Pasienter med HT-uavhengig veslevoksne puberteten i samsvar med årsaken til sykdommen har izoseksualnye heterofil eller manifestasjon. Delvis HT-uavhengig tidlig pubertet er karakterisert ved utviklingen av en for tidlig pubertet skilt - bryst (prematur thelarche), Kjønnshår fordeling (for tidlig pubarhe), menstruasjon (prematur menarche), minst - to funksjoner (thelarche og menarche).

For tidlig telaphae - en- eller tosidig utvidelse av brystkjertlene til Ma2 av Tanner, oftere venstre bryst. I dette tilfellet er det som regel ingen pigmentering av brystvortenes brystvorter, det er ikke noe seksuelt hår og tegn på østrogenering av de ytre og indre kjønnsorganene.

Prematur pubarhe - kjønnshår vekst i jenter 6-8 år, kombinert med utvikling av andre tegn på pubertet. Hvis for tidlig pubarhe vises hos kvinner med virilisering av de ytre kjønnsorganene, da det hører til den hetero gonadal-Tropin-frigivende hormon-uavhengig tidlig utviklet pubertet (GnRH-uavhengig).

For tidlig menarche - Tilstedeværelsen av syklisk uterinblødning hos jenter under 10 år i fravær av andre sekundære seksuelle egenskaper.

[10], [11], [12], [13]

Diagnostikk for tidlig pubertet

Hovedmål for diagnose av tidlig pubertet:

• Definisjon av sykdomsformen (fullstendig, delvis);
• avslørende arten av aktiveringen av for tidlig pubertet (GT-avhengig og GT-uavhengig);
• bestemmelse av kilden til overdreven sekresjon av gonadotrope og steroidhormoner.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Anamnese og fysisk undersøkelse

Obligatorisk for alle jenter med tegn på tidlig pubertetsmetoder:

• anamnesis samling;
• Fysisk undersøkelse og sammenligning av graden av fysisk og seksuell modning i henhold til Tanner med aldersstandard;
• måling av blodtrykk hos jenter med heteroseksuell premature pubertet;
• klargjøring av pasientens psykologiske egenskaper.

[20], [21], [22], [23], [24]

Laboratoriemetoder

Å bestemme nivået av FSH, LH, prolaktin, TSH, østradiol, testosteron, 17-hydroksyprogesteron (17-OP), dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), kortisol, fri T4 og fri T3. En entydig definisjon av nivået av LH og FSH lite informasjon i diagnostisering av tidlig utviklet pubertet.

Gjennomføring av prøver som stimulerer og undertrykker produksjonen av steroidhormoner

En prøve med en syntetisk analog av GnRH utføres om morgenen etter full søvn. Siden sekresjon av gonadotropiner har en pulset karakter, bør de initielle verdier av LH og FSH bli bestemt to ganger - 15 min, og umiddelbart før administrering av GnRH. Basalkonsentrasjonen beregnes som det aritmetiske gjennomsnittet av 2 målinger. Preparatet inneholdende GnRH-analog for daglig bruk (triptorelin) blir administrert i en enkeltdose rask / i en dose på 25-50 mg / m ² (typisk 100 g) etterfulgt av et gjerde av venøst blod ved start, 15, 30, 45, 60 og 90 min . Sammenlign grunnlinjen med 3 høyest stimulerte verdier. Den maksimale økningen i nivået av LH bestemmes som regel 30 minutter etter administrering av legemidlet, FSH - etter 60-90 minutter. Økning i nivået av LH og FSH mer enn 10 ganger fra den opprinnelige eller til verdiene karakteristiske for pubertaleperioden, dvs. Overstiger 5-10 IE / l, indikerer utviklingen av full GT-avhengig for tidlig pubertet. Heve FSH-nivåer med de laveste konsentrasjoner av LH som reaksjon på prøve med triptorelin i pasienter med tidlig thelarche indikerer en lav sannsynlighet for utviklingen av GT-avhengige tidlig pubertet. Hos barn med andre delvise former for tidlig pubertet er nivået av LH og FSH etter testen lik det hos barn under 8 år.

En liten prøve med glukokortikoider bør utføres hos jenter med for tidlig puartha hvis det er økt innhold av 17-OP og / eller DHEAS og testosteron i det venøse blodet. Preparater som inneholder glukokortikoidhormoner (dexametason, prednisolon) bør tas oralt i 2 dager. Den daglige dosen dexametason bør være 40 μg / kg og prednisolon hos jenter under 5 år - 10 mg / kg, 5-8 år - 15 mg / kg. Når du utfører prøven, er det nødvendig å ta blod i blodet om morgenen på kvelden før du tar stoffet og morgenen på den tredje dagen (etter den andre dagen for inntak). Normalt, som svar på å ta stoffet, er det en reduksjon i nivået på 17-OP, DHEAS og testosteron med 50% eller mer. Mangelen på dynamikk av hormonkonsentrasjon antyder tilstedeværelsen av en androgenproducerende tumor.

En prøve med en syntetisk ACTH kort eller lang virkningstid (tetrakozaktidom) utføres ved deteksjon av høy blodplasma 17-OP, og DHEAS redusert eller normalt kortisolnivået for å utelukke ikke-klassiske former for CAH. Prøven skal utføres i et sykehusmiljø, da en kraftig økning i blodtrykk og utvikling av allergiske reaksjoner etter administrering av legemidler er mulig. Tetrakozaktid [α- (1-24) -kortikotropin] administrert i en dose på 0,25-1 mg n / a eller I / umiddelbart etter at den venøse blodprøver i 8-9 timer om morgenen. Når et kortvarig legemiddel administreres, blir prøven evaluert etter 30 og 60 minutter. Etter innføringen tetrakozaktidom depot gjentatte prøver av venøst blod gjennom produsere minst 9 timer. Ved vurdering av prøvene må veies og de innledende 17-stimulerte nivåer av kortisol og OP. Pasienter med tidlig pubarhe kan anta ikke-klassiske form CAH med økende baseline 17-OP 20-30% eller mer enn 6 SD fra basislinjen. Nivået på stimulert 17-OP, som overstiger 51 nmol / l, er den mest signifikante markøren for den ikke-klassiske form av CGNA. Når du utfører en test med tetrakozaktidom forlenget handling, kan du fokusere på indeksen for diskriminering:

D = [0,052 × (17-OP2)] + [0,005 × (K1) / (17-OP1)] - [0,018 × (K2) / (17-OP2),

Hvor D er indeksen for diskriminering; K1 og 17-OP1 - baseline nivået av kortisol og 17-OP-progesteron; K2 og 17-OP2 - nivået av hormoner 9 timer etter administrering av tetrakosaktid. Diagnosen av en ikke-klassisk mangel på 21-hydroksylase anses å være bekreftet med en diskriminasjonsindeks som overstiger 0,069.

Instrumentelle metoder

• Ekkografisk undersøkelse av indre kjønnsorganer med vurdering av utmattelsesgrad og eggstokkene, brystkjertlene, skjoldbruskkjertelen og binyrene.
• Radiografi av venstre håndledd og håndleddet med definisjonen av graden av differensiering av skjelettet (biologisk alder) av barnet. Sammenligning av biologisk og kronologisk alder.
• Elektroencefalografiske og ehoentsefalograficheskoe studium identifisering av ikke-spesifikke forandringer (opptreden av det patologisk rytme, irritasjon av subkortikale strukturer, øker beslagleggelse), som oftest ledsaget av for tidlig pubertet på bakgrunn av organiske og funksjonelle forstyrrelser i CNS.
• MR av hjernen i T 2 vektet modus viser alle kvinner med utviklingen av brystkjertlene til 8 år, ankomsten av seksuell pilosis til 6 år ved serumnivået av østradiol over 110 pmol / L for å unngå hamartomas og andre plass opptar lesjoner III ventrikkel og hypofyse. MR retroperitoneal eller binyrene illustrerte jenter med tidlig pubarhe.
• Biokjemisk studie av innholdet av natrium, kalium, klor i venøst blod hos pasienter med tegn på heteroseksuell prematur pubertet.

Ytterligere metoder

• Cytogenetisk studie (definisjon av karyotype).
• Molekylærgenetisk undersøkelse for å identifisere spesifikke defekter av aktivatorgenet for steroidogenesenzymer (21-hydroksylase), HLA-systemet i jenter med heteroseksuell premature pubertet.
• Oftalmisk undersøkelse, inkludert undersøkelse av fundus, bestemmelse av skarphet og synsfelt i nærvær av tegn som er karakteristiske for McCune-Albright-Breitsev-syndromet.

[25], [26], [27], [28], [29],

Differensiell diagnose

HT-avhengig for tidlig pubertet

• Idiopatisk (sporadisk eller familiær) variant av sykdommen. I en familiehistorie har disse barna indikasjoner på tidlig eller tidlig seksuell utvikling i slektninger. Seksuell modning begynner på et tidspunkt nær fysiologisk, det er et tidlig hopp i veksten og utviklingen av brystkjertlene. Pubertalverdiene for LH-, FSH-, østradiol- eller pubertalrespons på stimulering av gonadotropinfrigivende hormon i fravær av organisk og funksjonell CNS-patologi.
• Utførelsesform-neoplastiske sykdom oppstår hos pasienter som har hatt en historie med instruksjoner for posttraumatisk (inkludert p traume), postinflammatory eller medfødt CNS endring; tidligere infeksjon i prenatal periode av livet (tsitomegalo- og herpes virus infeksjon, toksoplasmose, syfilis, tuberkulose, sarkoidose) i barndom og tidlig barndom (meningitt, araknoiditt, encefalitt, abscess eller granulomatøs prosesser av post-inflammatorisk). I psyko-nevrologisk status er det tegn på organisk psihosindroma: irritabilitet, emosjonelle disinhibition. Neurologisk undersøkelse viser symptomer på CNS-lesjon av ikke-spesifikk karakter.
• Tumorsykdommer utførelsesform er dannet som et resultat av vekst hypothalamus hamartoma, gliom, ependymom, araknoidale cyster bunn eller parasittiske III ventrikkel, og hypofyse adenom cyster, pinealoma, meget sjelden - blant craniopharyngioma utvikling. Et karakteristisk trekk ved de fleste tumorer er godartet og langsom vekst i den ventrikulære rom med begrenset kontakt med veggen i ventrikkel III som et smalt ben. Symptomer som oppstår under utviklingen av svulster av samme type og er på grunn av innfesting posisjon, størrelse og graden av forstyrrelse av CSF utstrømning. Svulster i små størrelser, i tillegg til tidlig pubertet, kan klinisk manifest bare anfall av hodepine med store lyse mellomrom. Barna på høyden av et angrep av hodepine er noen ganger observeres en generell svakhet, pretensiøs stilling på grunn cerebratstivhet stivhet, voldsom latter (ved stedet for tumoren er i nærheten av banen, å utføre motor regulering ler). Mer sjelden observert epileptiske anfall med vasomotoriske forstyrrelser og sensitiv irritasjon (oznobopodobnoe jitter som korte anfall, kraftig svetting, feber fra subfebrile til 38-39 ° C, mindre enn - bevisstløshet og toniske konvulsjoner). Psykiske lidelser representerer stivhet og apati, men utvikling av anfall av motorisk angst er mulig.

En direkte konsekvens av hydrocephalus-hypertensivt syndrom er forskjellige symptomer på tap på grunn av ødem nippel optisk Chiasma lesjoner eller patologisk kranial stimulering, primært oculomotor nerver (anisocoria, parese stirre oppover et al.). Flere gliomer, inkludert de som stammer fra hypothalamus kjerner, som kan føre til for tidlig pubertet hos pasienter med nevrofibromatose (Recklinghausen sykdom). Denne sykdommen er arvelig i en autosomal dominant måte, karakterisert ved multipelt brennpunkt og overvekst av gliaceller og akkumulering av fibrøst vev elementer (vist på huden glatt kaffe farge flekker eller subkutan plakk). Når plasseringen av en av de mange gliaceller i klitoris kan gi et feilaktig inntrykk av de ytre kjønnsorganene virilisering, d.v.s. Om heteroseksuell prematur pubertet. Som karakteristiske trekk merker spottingen av aksillene og mangfoldet av viscerale lesjoner. Siden det første år av livet har benfeil (cyster, krøllinger) blitt identifisert. Manualformet fortykkelse av spinalnerveroten kan forårsake intens smerte som Fetter bevegelsene til barnet. Kramper, synshemming, mental retardasjon er mulig. Veslevoksne puberteten hos barn med nevrofibromatose utvikler seg som en sann komplett veslevoksne puberteten i de tidlige årene av livet.

I organisk cerebral patologi forekommer symptomene på for tidlig pubertet vanligvis senere eller samtidig med utviklingen av nevrologiske symptomer. Ofte sammentreff av begynnelsen av vekst av brystkjertlene og menarche HT-avhengige tidlig pubertet følger forekomsten av fullt dannet av sekundære kjønnskarakteristika (Ma4-5 / R4-5 Tanner) og alltid fullfører for tidlig menarke. Kronologisk alder av den kliniske debuten av sykdommen varierer fra 8 måneder til 6,5 år. Blant alle jentene med HT-avhengig for tidlig pubertet, holdt bare 1/3 sekvensen og pubertetenivået. I de første årene av sykdomsutviklingen i klinisk bilde dominerer østrogenavhengige symptomer på puberteten i fravær av androgenavhengige symptomer (isoseksuell form). Mammekirtler med moderat grad av modenhet (Ma2 i henhold til Tanner), som regel, opptrer hos jenter i en alder av 1-3 år samtidig fra begge sider. Tidlig oppstart og rask progresjon av sekundære seksuelle egenskaper er karakteristiske for hypothalamus hamartoma. I en rekke jenter, kan sykdommen, som begynte med utseende av brystkjertlene (for tidlig telarche), ikke vises i lang tid med andre tegn på pubertet. Ufullstendig form for HT-avhengig for tidlig pubertet forblir ofte til adrenarche (6-8 år), hvoretter raskt (i 1 til 2 år) er det puubache og menarche. Når hormonell undersøkelse note økning av østrogen mot den hevede kilden og triptorelin stimulerte nivåer av gonadotropiner (LH, FSH). Når HT-avhengige tidlig pubertet, livmor og eggstokk-størrelse (volum overstiger 3 mm multifollikulyarnye struktur endring - fremkomsten av mer enn 6 follikler med diameter større enn 4 mm) svarer til disse piker puberteten. Ved menstruerende jenter med for tidlig pubertet, svarer volumet av begge eggstokkene og livmorstørrelsen til de seksuelt modne indeksene. I alle pasienter med HT-avhengig tidlig pubertet akselerert utvikling av ben fører til overgå kalender alder ben alder 2 eller flere år, og den raske påfølgende lukking av vekstsoner. I begynnelsen av puberteten er disse jentene betydelig foran den fysiske utviklingen av samme alder, men i ungdomsårene har dysplastic kroppen på grunn av korte lemmer og brede bekkenet, ryggen lang og smal skulder belte. Unntaket er jenter med GT-avhengig for tidlig pubertet i Russell-Silver-syndromet. Det er en arvelig sykdom som kjennetegnes av intrauterin vekstretardasjon, brudd på dannelsen av kraniet (trekantet flate) og skjelett (uttalt asymmetri av stammen og ekstremiteter med lav vekst) i tidlig barndom. Sykdommen oppstår med moderat overdreven produksjon av gonadotropiner. Feminiserte nyfødte med denne patologien har utilstrekkelig lengde og kroppsvekt (vanligvis mindre enn 2000 g) og lagrer seg bak sine jevnaldrende i vekst i alle stadier av livet. Imidlertid er bein- og kalenderalderen til disse barna de samme. Den fulle formen for tidlig pubertet utvikler seg i jenter med Russell-Silver-syndrom til 5-6 år.

I jenter med den fulle formen av HT-avhengig tidlig pubertet, mental, emosjonell og intellektuell utvikling, til tross for ekstern voksen alder, tilsvarer kalenderen alderen.

Komplette former kan forekomme hos jenter med HT-uavhengig premature pubertet, så vel som etter stråling og kjemoterapi, eller etter kirurgisk behandling av intrakraniale hjernesvulster.

[30], [31]

HT-uavhengig prematur pubertet (isoseksuell)

For tidlig kropp. Selektiv brystforstørrelse er mest vanlig hos jenter under 3 år og eldre enn 6 år. Som regel ingen pigmentering av areola, seksuell kroppshår og tegn estrogenizatsii eksterne og interne kjønnsorganer. I anamnesen til jenter med for tidlig korporal er det som regel ingen tegn på bruttopatologi i antatale og postnatale perioder. Fysisk utvikling tilsvarer alder. Fremskritt for modning av osseous systemet går ikke over 1,5-2 år og går ikke videre. I noen tilfeller, kvinner med tidlig thelarche det er sporadiske utbrudd av sekresjonen av FSH og østradiol på bakgrunn dopubertatnogo LH-nivåer. Hos kvinner med isolert for tidlig thelarche i 60-70% av tilfellene av eggstokkfollikler møtes, når noen ganger en diameter på 0,5-1,5 cm. Den hormonelle status for barn avvik fra standardsatser for en alder av LH, FSH, ofte mangler. Når testet med GnRH hos jenter med for tidlig telarcheus, er det funnet en økning i nivået av FSH-respons i sammenligning med sunne samtidige. Svaret er at LH er aduabatisk. Den for tidlige telarche følger ikke akselerasjonen av fysisk utvikling. Vanligvis blir brystkjertlene uavhengig redusert til normale størrelser gjennom året, men i noen tilfeller forblir forstørret til puberteten. Ustabiliteten av gonadotrop regulering kan føre til utviklingen av seksuell utvikling hos 10% av pasientene.

For tidlig menarche - utseendet på syklisk menstruell blødning hos jenter under 10 år uten andre sekundære seksuelle egenskaper. Årsakene til denne tilstanden er ikke spesifisert. Studien av anamnese (bruk av hormonelle stoffer, inntak av et stort antall fytoøstrogener) hjelper i diagnosen. Veksten og benalderen til jenter svarer til kalenderen. Under undersøkelsen oppdages en forbigående økning i nivået av østrogener ofte i perioder med acyklisk blodutslipp fra kjønnsorganet.

For tidlig puerpera er vanligere hos jenter i alderen 6-8 år. Årsaken til tidlig isolert pu banga hos jenter kan være overdreven omdannelse av testosteron (til og med ved normale verdier) til den aktive metabolitten dehydrotestosteron i perifert blod. Dehydrotestosteron bryter den naturlige rytmen av utviklingen av sebaceous follicle follicle, holder den i vekststadiet. Seksuell og fysisk utvikling av jenter med økt aktivitet av 5a-reduktase er ikke forskjellig fra aldersstandard. Kanskje en moderat økning i klitoris, derfor i lang tid ble denne formen for prematur puartha utpekt som idiopatisk eller konstitusjonell. For tidlig vekst av skinnhår kan skyldes økt perifer dannelse av testosteron mot en bakgrunn av for tidlig forbedring av adrenal androgen sekresjon. Markøren av prematur puartha er økningen i DHEAS til puberteten. For tidlig puerpera refereres til som ikke-progressive forhold som ikke påvirker frekvensen av normal pubertet. Bonealder og vekst svarer nesten alltid til kalenderalderen, og hvis de er foran det, så ikke mer enn 2 år. Jenter har ingen tegn på østrogen påvirkning: kjertelvev i brystkjertlene, størrelsen på de indre kjønnsorganene tilsvarer alderen. Hormonale parametere (gonadotropiner, østradiol) tilsvarer de hos prepubertal-barn, ofte øker DHEAS-nivået i serum til pubertetverdier. Ved undersøkelse av barn med for tidlig puarthache finnes de såkalte ikke-klassiske (sent, postnatal, slettet eller pubertal) former for CCHD. For tidlig puerbera fungerer ofte som den første markøren for en rekke metabolske forstyrrelser som fører til utvikling av metabolsk syndrom hos seksuelt modne kvinner.

Van Vika-Grombach syndrom utvikles hos barn med dekompensert primær hypothyroidisme. Alvorlig primære insuffisiens av begge thyroidhormoner (tyroksin og triiodothyronine) er avtagende vekst, fremveksten av uforholdsmessig legeme og henger utvikling av ansikts skjelett (bred senket neseryggen, hypoplasi av kjeven, en stor panne, en liten økning i Font). I anamnesen til pasienter blir sen utseende og forsinket tennendring notert. Tidlige symptomer er uspesifikke sykdom, barnet ikke spiser, sjelden gråter, i nyfødtperioden den varer lenger gulsott bemerket hypotoni, macroglossia, navlebrokk, forstoppelse, søvnighet. Senere klinisk sykdom hos ubehandlede pasienter har letargi sene reflekser og muskelstyrke nedgang, tørr hud, bradykardi, hypotensjon, lav skarp røst, psykomotorisk retardasjon og uttrykt etterretnings avvik opptil kretinisme, fedme, myxedema. Bonealderen er 2 eller flere år foran kalenderåret, og for tidlig utseende av sekundære seksuelle egenskaper er notert. Når inspeksjon avslører en økning hormonell prolaktinsekresjon, og polycystiske ovarier ofte finne endringer eller utseendet til individuelle follikulære cyster. Det er mye mindre vanlig å utvikle seksuelt hår, og premature puberteten blir fullført.

Veslevoksne puberteten hos syndrom Mc-Kyung-Albright Braitseva begynner vanligvis med livmor blødning vises tidlig (gjennomsnittlig 3 år) og lenge før thelarche og pubarhe. For pasienter som er kjennetegnet ved tilstedeværelsen av asymmetriske pigmentflekker på huden som ligner et kart lyse kaffefarge, multippel fibrocystisk dysplasi av lange knokler og bein av kraniale hvelvet. Ofte i dette syndromet svekket i skjoldbruskkjertelen (nodulær struma), mye mindre møtes akromegali og hyperkortisolisme. Et karakteristisk trekk ved PPP på bakgrunn av syndromet Mc Kyung-Albright-Braitseva gjenkjenne den bølgende sykdomsforløpet til en forbigående økning i serumøstrogen til pubertetsverdier ved lave (dopubertatnogo) ytelsen av gonadotropiner (LH, FSH).

Estrogenprodutsiruyuschie tumorer (folliculoma, lyuteoma), follikulær cyste ovarier og binyrene. I barndommen, de vanligste follikulære cyster i eggstokkene. Diameteren av cystene varierer fra 2,5 til 7 cm, men oftere er det 3-4 cm. På bakgrunn av follikulære cyster kliniske symptomer utvikler seg raskt. Jentene synes pigment areolas og nipler, akselererer veksten av bryst og livmor, etterfulgt av forekomsten av blod utflod fra genitalkanalen uten utvikling av seksuell kroppshår. Ofte observert en merkbar akselerasjon av fysisk utvikling. Follikulære cyster kan gjennomgå uavhengig revers utvikling innen 1,5-2 måneder. Når spontan regresjon eller etter fjerning av cyster ble observert en gradvis reduksjon i bryst og livmor. Men i tilbakefall eller som større cyster svinger østrogene effekter kan føre til aktivering av hypothalamus-hypofyse-regionen med utviklingen av den fullstendige form av tidlig utviklet pubertet. I motsetning til veslevoksne puberteten, skjedde på bakgrunn av den autonome utvikling av eggstokkene follicular cyster, i sann veslevoksne puberteten cyste fjerning ikke tillater deg å returnere den reproduktive system aktiviteten til et nivå som tilsvarer kalenderen alder. Granulosa-celle stromal tumor, og stromal hyperplasi gipertekoz, teratoblastomy med elementer hormonelt aktiv vev chorionepithelioma, lipidokletochnye ovarietumorer sjelden inntreffer hos kvinner, men de har blitt den nest hyppigste årsak til østrogensekresjon batteriet istand til å bevirke fremkomsten av tegn på for tidlig pubertet. I noen tilfeller kan østrogen utskille gonadoblastomy anordnet i tyazhevidnyh gonader, cystadenoma og cytadenokarsinom av eggstokkene. Ofte sekvensen for opptreden av sekundære kjønnskarakteristika forvrengte (prematur menarche forut thelarche rettidig pubarhe). Uterin blødning fortrinnsvis acykliske, seksuell hairiness frakoblet (i de tidlige stadier) eller dårlig uttrykt. I en klinisk laboratorieundersøkelse, og bestemme økningen i størrelsen på livmor å modne, ensidig økning ovarial eller adrenal størrelser med et høyt nivå av østradiol i det perifere blodserum bakgrunnsverdier dopubertatnogo gonadotropiner. Kjennetegnet av tidlig utviklet pubertet som oppsto på bakgrunn estrogenprodutsiruyuschih tumorer er fravær eller svak forhånd biologisk (ben) kalender alder (ikke mer enn 2 år).

HT-uavhengig premature pubertet (heteroseksuell)

For tidlig pubertet på bakgrunn av CGNA. For stor produksjon av androgener, forårsaker spesielt androstendion virilization piker i utero - hypertrofi av klitoris (I trinnet med Prader) før forming micro (V trinn ved Prader) fra urinrøret åpningen til hodet av klitoris / penis. Jenter får heteroseksuelle egenskaper. Tilstedeværelsen av det urogenitale sinus, brodannende dybde vestibyle, høy skritt, underutvikling av små og store kjønnsleppene kan føre til at barnet ved fødselen er noen ganger feilaktig opptegnet som en hann med hypospadias og kryptorkisme. Selv i alvorlig masculinization kromosomsett hos barn med CAH - kromosom 46 XX - livmor og eggstokk utviklingen skjer i samsvar med den genetiske sex. I en alder av 3-5 år for tegn på medfødt maskulinisering bli manifestasjoner heterofil veslevoksne puberteten. Seksuell embryologi og akne på ansiktets og baksiden av huden ser ut. Under påvirkning av overskytende androgene steroider, spesielt DHEA, hos jenter vekst sprute skjer, tilsvarende verdien av pubertal vekstspurt, men i en alder av 10 pasienter slutter å vokse på grunn av de komplette epiphyseal fusion spaltene. Disproportionen av fysisk utvikling uttrykkes av kort statur på grunn av korte massive lemmer. I motsetning til jenter med GT-avhengige PPP, har også kortvokste hos pasienter med veslevoksne puberteten CAH på bakgrunn avsløre maskuline trekk bygge (brede skuldre og smale hofter det traktformede). Anabole virkning DHEA og androstendion resulterer i komprimering av fettvev og muskel hypertrofi. Jentene ser ut som "lille Hercules". Progressiv virilisering ledsaget av veksten av hår i ansiktet og ekstremitetene, på midtlinjen av buk og rygg, blir tale grove, cricoidea øker. Mammekirtler er ikke utviklet, de indre kjønnene forblir stabilt av en preubertal størrelse. Det kliniske bildet er dominert av androgenavhengige tegn på pubertet. Tilstedeværelsen i en familie av brødrene med veslevoksne puberteten eller sykepleiere med de kliniske manifestasjoner av virilisering, samt indikasjoner på masculinization av de ytre kjønnsorganene med nyfødtperioden tyder CAH. Ved tidlig seksuell kroppshår sammen med andre tegn på virilisering hos jenter med heterofil veslevoksne puberteten er nødvendig å spesifisere hvilken type enzymatisk defekt. I klassiske form CAH relatert til 21-hydroksylase-mangel, øket basalnivå av OP-17 og adrenal androgener, spesielt androstendion, ved normale eller forhøyede nivåer av testosteron og DHEA og lave nivåer av kortisol. Uttrykt 21-hydroksylase mangel fører til en betydelig begrensning av fusjon som deoksykortisol og deoksykortikosteron, som i sin tur fører til utvikling av kliniske manifestasjoner av mangel av aldosteron. Mangel mineralkortikoid årsaker tidlig utvikling solteryayuschey danne CAH medført betydelig 21-hydroksylase-mangel (Debre Fibiger syndrom).

For tidlig påvisning av slike former i kvinner med CAH hetero HT-uavhengig tidlig pubertet kreves måling av blodtrykk, og for å forbedre det - undersøkelse av kalium, natrium og klorid i blodplasma. En av de første kliniske symptomene på ikke-klassiske varianter av CGAP er den akselererte puarthache. Sonografiske undersøkelse avslører bilateral utvidelse av binyrene, en mindre på ikke-klassiske form av enten betydelig i den klassiske versjonen av overskridelse aldersbestemmelser. Når vanskeligheter i tolkningen av basalnivået av steroidhormoner (moderat økning i nivået av OP-17 og serum DHEA) i pasienter med mistanke om nonclassical CAH en prøve ble utført med en syntetisk ACTH (tetrakozaktidom). En grundig genetisk testing med HLA-typing kan du angi den genetiske kjønn på barnet, for å bekrefte diagnosen CAH, for å identifisere jentene tilhører hetero eller homozygote bærere av feilen og å forutsi risikoen for tilbakefall av sykdommen hos avkommet.

Tidlig pubertet androgen på bakgrunn av ovarietumor (arrhenoma, teratom) eller adrenal kjertel. Et spesielt trekk ved denne form for tidlig utviklet pubertet gjenkjenne jevn progresjon av symptomer hyperandrogenaemia (adrenarche for tidlig, fetheten i hud og hodebunn, multippel enkel akne på forsiden, baksiden, uttrykt barifoniya svettelukt). Androgen ovarie eller adrenal tumor bør primært utelukke pasienter med tidlig utviklet pubertet, som har hurtig utvidelse av klitoris i fravær av virilization symptomer ved fødselen. Sekvensen av utseende av sekundære seksuelle egenskaper er forstyrret, menarche, som regel, er fraværende. Ultralyd og MR retroperitoneal og bekken detektere en økning i en av eggstokkene eller binyrene. Lagret døgnrytmen av sekresjon av steroider (kortisol, 17-OP, testosteron, DHEA) bestemt i serum (ved 8 t og 23 t), gjør det mulig å eliminere den autonome produksjon av adrenalsteroider. Hormonell studie antyder at nivået av androgene steroider (testosteron, androstendion, 17-Hydroxyprogesterone, DHEAS) er ti ganger høyere enn alders normer.

Behandling for tidlig pubertet

Målet med behandling av HT-avhengig prematur pubertet:

• Regresjon av sekundære seksuelle egenskaper, undertrykkelse av menstruasjon i jenter.
• Undertrykkelse av akselerert hastighet av benmodning og en forbedring i vekstprognosen.

Medikamentell behandling med HT-uavhengig tidlig pubertet former på grunn av vedvarende over 3 måneder follikulære cyster eller tumorer av hormonproduserende eggstokkene eller binyrene, samt intrakranielle tumorer (bortsett fra hypothalamus hamartoma) har ikke blitt utviklet. Den viktigste metoden for terapi er kirurgisk behandling.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• For kirurgisk behandling av volumetriske hjerneformasjoner i et spesialisert sykehus i den nevrokirurgiske profilen.
• For kirurgisk behandling av bulkformasjoner av binyrene, hormonelle aktive formasjoner av eggstokkene og leveren.
• Å gjennomføre en prøve med tetrakosaktid (ACTH).

Ikke-medisinsk behandling

Data bekrefter muligheten for ikke-farmakologisk terapi for CNS-deteksjon volumformasjoner (bortsett fra hypothalamus hamartoma-økonomiske), hormonelt aktive adrenal tumorer, ovarie- og follikulære cyster, ovarie, som varer i mer enn 3 måneder, no.

Medisinering

Hoved patogenetisk rimelig riss av medikamentterapi GT-avhengig tidlig pubertet anerkjent anvendelse av langtidsvirkende GnRH-analoger som bidrar til hurtig å senke følsomheten gonadotrofov hypofyse gonadotropin nivåer reduseres og til slutt redusere nivået av kjønnssteroider. Terapi GnRH-analoger utført på barn med HT-avhengig tidlig pubertet med rask progresjon av klinisk sykdom (akselerasjon av benet alder 2 år og akselerering av vekst på mer enn 2 SD), med utseende av andre tegn på kjønnsmodningen hos barn med partielle former av HT-uavhengig prematur puberteten, med gjentatt menstruasjon hos jenter under 7 år.

Bruk av GnRH-agonister for å forbedre den endelige prognosen for vekst er tilrådelig for beinalderen ikke eldre enn 11,5-12 år. Effekten av agonistbehandling etter endifisering av vekstsoner (12-12,5 år) er ikke bare svakt uttrykt, men kan også være ugunstig.

Hos barn med en kroppsvekt på over 30 kg brukes en full dose på 3,75 mg, med en kroppsvekt under 30 kg, en halv dose triptorelin eller buserelin. Legemidlet administreres / m en gang i 28 dager til alderen 8-9 år. Kanskje transnazal bruk av kortvarig analog GnRH-buserelin. Dagsdosen er 900 μg for barn som veier over 30 kg eller 450 μg med en vekt under 30 kg (1 injeksjon 3 ganger daglig); Hvis symptomene på prematur pubertet ikke stopper, er det mulig å øke daglig dose til 1350 mcg eller 900 mcg (2 injeksjoner 3 ganger daglig) i henhold til vekten av barnets kropp. Pålitelig positiv dynamikk av kliniske symptomer på sykdommen er registrert i løpet av de første 6 månedene av behandlingen. Kontrollen av effekten av terapi utføres 3-4 måneder etter begynnelsen ved gjentatt testing med GnRH-agonister. Terapi er reversibel. En økning i nivået av gonadotropiner og kjønnshormoner til baseline verdier skjer 3 til 12 måneder etter siste injeksjon, restaurering av menstruasjonsfunksjon hos jenter - 0,5-2 år etter at behandlingen er avsluttet. Ved langvarig bruk i sjeldne tilfeller er det mulig å skade epifysene til lårbenene.

Progestogener (medroxyprogesteron, cyproteron) brukes til å forhindre uterinblødning mot bakgrunnen av progressiv HT-uavhengig prematur pubertet. Den terapeutiske effekten skyldes antiøstrogen effekt på endometrium med en svak effekt på symptomene på puberteten. Ved behandling av ekte puberteten er effektiviteten lav. Medroksyprogesteron ved en daglig dose på 100-200 mg / m ² administrert / m2 gang i uken. Ved langvarig bruk er det mulig å utvikle symptomer på hyperkortismer, noe som skyldes noe glukokortikoidaktivitet av progestogenet. Den daglige dose av medroksyprogesteron er 70-150 mg / m ². Lang tids bruk av medikamentet fremmer modningen benet bare forsinke, uten å påvirke den endelige vekst prognose, men kan føre til svekkelse av motstandsdyktigheten overfor spenning som et resultat av inhibering av sekresjon av glukokortikoider ved binyrebarken.

For tidlig isolert kropp

Data som bekrefter at det er hensiktsmessig med narkotikabehandling med for tidlig telerapi, er fraværende. En årlig observasjon og midlertidig avholdenhet fra vaksinasjoner hos jenter med for tidlig telefoner er vist, gitt muligheten for brystforstørrelse etter implementeringen.

Med en isolert telopark mot bakgrunn av redusert skjoldbruskfunksjon, viser Van-Vika-Grombach syndrom patogenetisk substitusjonsbehandling med skjoldbruskhormoner. I henhold til internasjonal standard utføres beregningen av den daglige dosen med hensyn til kroppsoverflaten (PPT), som beregnes med formelen: PPT = M ^0,425 × P ^0,725 × 71,84 × 10 ^-4,

Hvor M er kroppens masse, kg; P-vekst, se I denne beregningen er den daglige dosen av levothyroksinnatrium hos barn under 1 år 15-20 μg / m ², over 10 år - 10-15 μg / m ². Levotyroksinnatrium brukes i kontinuerlig drift - om morgenen på tom mage i 30 minutter før inntak av mat under styring av TSH og fritt tyroksin (T4) i serum er ikke mindre enn en tid på 3-6 måneder. Kriteriene for å gi tilfredsstillende behandling er normale TSH og T4 indikatorer normale dynamikken i vekst og hemning av ben alder, forsvinning av blod uttømming fra kjønnsorganer regresjon av sekundære kjønnskarakteristika, ingen forstoppelse, puls gjenvinning og normalisering av mental utvikling.

For tidlig puerbha

Data som bekrefter at det er hensiktsmessig å behandle medisin med for tidlig puartha er fraværende. Utfør forebyggende tiltak for å danne en stereotype av sunn ernæring og forhindre vektøkning:

• Reduksjon i kostholdet av mat høyt i raffinerte karbohydrater og mettet fett. Den totale mengden fett i den daglige rasjonen bør ikke overstige 30%;
• sliter med hypodynamien og opprettholder et normalt vekstforhold ved hjelp av regelmessige fysiske øvelser;
• utelukkelsen av mental og fysisk belastning i kveldstidene, overholdelse av varigheten av en natts søvn ikke mindre enn 8 timer.

McCune-Albright-Breitsev-syndromet

Patogenetisk terapi er ikke utviklet. Ved hyppig og massiv blødning er det mulig å bruke cyproteron. Den daglige dose Qi proterona acetat er 70-150 mg / m ². Cyproteronacetat har en antiproliferativ effekt på endometriumet, som fører til terminering av menstruasjon, men forhindrer ikke dannelsen av ovariecyster. Med vendende ovarian follikulære cyster ved hjelp av tamoxifen i en daglig dose på 10 til 30 mg, som er i stand til å binde kjernereseptorer og å kontrollere innholdet av østrogen hos pasienter med syndrom Mc-Kyung-Albright Braitseva. Anvendelse av et preparat av mer enn 12 måneder fremmer utviklingen av leukopeni, trombocytopeni, hyperkalsemi, forandrer tonen i små fartøy, og som en konsekvens, utvikling av retinopati. En alternativ medisinsk effekt er bruken av aromataseinhibitoren til den første generasjonen testolakton. Mekanismen for virkningen av stoffet blir redusert til inhibering av aromatase, og følgelig redusere omdannelsen av androstendion til østron og testosteron til østradiol. Legemidlet er svært giftig, derfor er bruken hos barn begrenset.

HT-uavhengig premature pubertet (heteroseksuell)

I den heteroseksuelle typen for tidlig pubertet på bakgrunn av CGPN uten tegn på tap av salt, er behandling som startet før 7 år mest effektive. Ved behandling av barn med CGAP bør bruk av langtidsvirkende stoffer (dexametason) unngås og dosen av stoffet som brukes til hydrokortison bør beregnes. De første daglige dosene glukokortikoider bør være 2 ganger dosen kortison, noe som gir en fullstendig undertrykkelse av ACTH-produksjonen. For jenter under 2 år er de første daglige dosene prednisolon 7,5 mg / m ², i alderen 2-6 år - 10-20 mg / m ², over 6 år - 20 mg / m ². Den daglige vedlikeholdsdosen prednisolon for jenter under 6 år er 5 mg / m ², over 6 år - 5-7,5 mg / m ². For tiden er hydrokortison det valgte stoffet i behandlingen av viral form av CGAP hos jenter over 1 år gammel. Det er foreskrevet i en daglig dose på 15 mg / m ² i 2 delte doser hos jenter under 6 og 10 mg / m ² hos jenter over 6 år. For maksimal undertrykkelse av ACTH-sekresjon, bør glukokortikoider tas etter måltid, med mye væske, 2/3 av daglig dose i morgen og 1/3 av dosen ved sengetid for livet. Dosen av glukokortikoider reduseres gradvis bare etter normalisering av laboratorieindikatorer. Kontroll av den minimalt effektive vedlikeholdsdosen av glukokortikoider utføres i henhold til nivået på 17-OP og kortisol i blodet tatt klokka 8 og mineralokortikoider ved blodreninaktiviteten. Med lukkede vekstsoner, bør hydrokortison erstattes med prednisolon (4 mg / m ² ) eller dexametason (0,3 mg / m ² ). Det er viktig å være spesielt oppmerksom på jentens slektninger at en doblet dose av stoffet skal tas på bakgrunn av stress, akutt sykdom, kirurgisk inngrep, klimaendringer, tretthet, forgiftning og andre stressende situasjoner. Det er nødvendig å tilby slektninger å kjøpe et armbånd til jenta, noe som indikerer diagnosen og den mest effektive dosen av hydrokortison, som skal administreres i livstruende tilfeller.

Hetero typen tidlig pubertet blant kongenital adrenal hyperplasi med tegn på tap av salt i barndom og solteryayuschey danne CAH anbefale å bruke fludrokortison, den eneste erstatning for syntetiske glukokortikoid mineralocorticoid svikt. Terapi utføres med tanke på aktiviteten av reninplasma. Den første daglige dosen av legemidlet er 0,3 mg. Hele dagsdosen bør tas i første halvdel av dagen. Så, innen noen få måneder, blir den daglige dosen redusert til 0,05-0,1 mg. Daglig vedlikeholdsdosering for barn under 1 år er 0,1-0,2 mg, over 1 år - 0,05-0,1 mg. Når sykdommen er moderat og alvorlig kombinert anbefale tildelings morgen hydrokortison tabletter på 15-20 mg til 0,1 mg av fludrokortison, og etter middag - bare hydrokortison i en dose på 5-10 mg. I det daglige dietten av jenter med saltform av CGAP, er det nødvendig å inkludere 2-4 g bordsalt.

Hetero typen av tidlig utviklet pubertet på en bakgrunn av kongenital adrenal hyperplasi med sekundær aktivering av hypothalamus-hypofyse-eggstokk-system bør kombineres med glukokortikoider GnRH-analoger - triptorelin eller buserelin i en dose på 3,75 mg intramuskulært en gang i løpet av 28 dager, før en alder av 8-9 år.

Kirurgisk behandling

Kirurgiske terapier anvendt for barn med for tidlig pubertet, utvikle på bakgrunn av hormonelt aktive adrenal svulster, ovarie og bulk CNS-strukturer, men ikke fjerning av tumorer fører til regresjon av tidlig utviklet pubertet. Hypothalamisk hamartom fjernes kun ved strenge nevrokirurgiske indikasjoner. Østrogenproducerende follikulære ovariecyster som vedvarer i mer enn 3 måneder, er gjenstand for obligatorisk kirurgisk fjerning. Kirurgisk behandling brukes hvis det er behov for korrigering av strukturen til de eksterne kjønnsorganene hos jenter med heteroseksuell premature pubertet i bakgrunnen av CGAP. Penislignende eller hypertrofisk klitoris bør fjernes umiddelbart etter diagnosen, uavhengig av barnets alder. Disseksjonen av den urogenitale sinus er mer hensiktsmessig å utføre etter utseendet av tegn på østrogenisering av kjønnsorganene - på 10-11 år. Langvarig bruk av kortikosteroider og naturlig østrogen effekt bidrar til løsning av perineum vev, noe som i stor grad forenkler driften av generering av vagina.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

• Konsultasjon av en nevrokirurg i tilfelle deteksjon av volumetriske CNS-formasjoner for å bestemme muligheten for kirurgisk behandling.
• Konsultasjon av endokrinologen for å avklare funksjonell tilstand av skjoldbruskkjertelen hos pasienter med kliniske tegn på hypothyroidisme, hypertyreose, diffus utvidelse av skjoldbruskkjertelen; I tillegg skal alle pasienter med McCune-Albright-Breitsev-syndrom utelukke den samtidige patologien til det endokrine systemet.
• Konsultasjon av en nevrolog for å avklare nevrologisk status hos pasienter med sentrale former for for tidlig pubertet i fravær av organisk patologi i sentralnervesystemet.
• Konsultasjon av en onkolog med mistanke om ondskap av volumetrisk utdannelse av eggstokkene eller adrenalene.

Videre behandling av pasienten

Uavhengig av typen av medikamenter som er essensielle for vellykket terapeutiske effekten av den sanne eller komp sekundær HT-uavhengig tidlig pubertet anerkjenne prinsippet kontinuitet og varighet av behandlingen, så vel som avslutningsbehandling etter 3-4 måneder bevirker at forsvinningen av gonadotropisk undertrykkelse og gjenoppta prosesser av puberteten. Terapi bør utføres til en alder av ikke mindre enn 8-9 år. Etter avskaffelsen av behandlingen bør jenter registreres hos barnets gynekolog før utgangen av seksuell utvikling. Alle barn diagnostisert med veslevoksne puberteten trenger dynamisk observasjon (minst en gang i 3-6 måneder) før begynnelsen av og gjennom hele perioden av fysiologisk puberteten. Bestemmelsen av benalderen utføres hos jenter med noen form for for tidlig pubertet en gang i året. Piker mottar GnRH, for å se på en hver 3-4 måneder for å fullføre stopppuberteten (normalisering av veksthastigheten, redusere eller stoppe utviklingen av brystkjertlene i syntese inhibering av LH, FSH). Testen med GnRH skal utføres i observasjonsdynamikken for første gang etter 3-4 måneders behandling, deretter en gang i året.

Forebygging

Det foreligger ingen data som bekrefter tilgjengeligheten av utviklede tiltak for å forhindre prematur pubertet hos jenter.

[32], [33], [34], [35]

Prognose

I for tidlig pubertet kan en økende malign tumor i hjernen, eggstokkene og binyrene føre til døden.

En signifikant forbedring i vekstprognosen hos pasienter med noen form for for tidlig pubertet ved tidlig behandlingsstart ble notert. Sen diagnostikk og tidlig startet behandling forverrer signifikant vekstprognosen hos pasienter med HT-avhengig for tidlig pubertet og provoserer transformasjonen av sykdommen i full form med delvis GT-uavhengig prematur pubertet.

Hos pasienter med neoplasmer er prognosen for livet ugunstig, noe som skyldes en høy prosentandel av ondartede kimcellecelletumorer. Bestråling av tumorer av intrakranial lokalisering kan føre til utvikling av hypofyseinnhold etterfulgt av endokrine lidelser som krever hensiktsmessige metoder for endokrin rehabilitering.

Tidlig telaphae bare i 10% av tilfellene er forvandlet til sann for tidlig pubertet.

Det finnes ingen pålitelige data om fruktbarhet og reproduktiv helse hos kvinner med en tidligere prematur pubertet.

[36], [37], [38]