Thorakoplastikk

Thorakoplastikk er en kirurgisk metode for behandling av lungetuberkulose og komplikasjoner etter reseksjon; Det brukes også til å korrigere deformiteter i brystkassen og ryggraden. Den består i fullstendig eller delvis fjerning av flere ribbeina. Omfanget av operasjonen avhenger av pasientens diagnose og den kliniske formen for sykdommen.

I lungetuberkulose terapeutisk thorakoplastikk er en organbevarende operasjon sammenlignet med lungeseksjon. Ventilasjons- og gassutvekslingsevnen til lungene forblir praktisk talt bevart, volumet av hemithorax reduseres, og årsakene som forhindrer naturlige helbredelsesprosesser-skrumpende og skrumplever i lungen blir eliminert. Selv om mange klinikker anser thoracoplasty som en sikkerhetskopieringsoperasjon, og foretrekker den fremfor lungeseksjon, brukes den i andre til behandling av tuberkulose ganske vidt.

Indikasjoner for prosedyren

Kirurgisk inngrep vises for det første for viktige indikasjoner - når det er nødvendig å sikre normal funksjon av indre organer, som før operasjonen ble påvirket eller var under uegnet forhold - ble komprimert, forvrengt, skadet osv.

For det andre, for et rent kosmetisk formål, å bringe pasientens kropp til et estetisk akseptabelt utseende.

1. Thorakoplastikk for lungetuberkulose er indikert hos pasienter som er diagnostisert med fibrotisk kavernøs tuberkulose, så vel som-kavernøs og infiltrativ, i tilfeller når du er medikamentell mellomstoff, er løk-terapi og løk og løkter i forhold til radikanten. [1]

Kurativ thorakoplastikk er indikert hos pasienter med ensidig kronisk fibrotisk kavernøs lungetuberkulose:

• Personer som ikke er eldre enn 50 år som har hatt sykdommen i ikke mer enn to år;
• På stadiet med stabilisering av den inflammatoriske prosessen med lokalisering av hulen i den øvre lobe av lungen med en diameter på ikke mer enn 5 cm med moderat inseminering av andre lober.
• Pasienter med polykjemoresistent form av sykdommen med overveiende ensidig øvre lobe-lokalisering av huler med en diameter på 2-4 cm;
• I tillegg er pasienter med sakte progressiv bilateral tuberkulose med små til mellomstore huler.

I komplekse og avanserte tilfeller er pasienter indikert for komplekse operasjoner - thoracoplasty med cavernoplasty, cavernotomy eller bronchus ligation. Vanligvis er indikasjoner for kombinert operasjoner preget av tilstedeværelsen av gigantiske huler, hvis størrelse dekker mer enn ett eller to segmenter av lungen.

Korrigerende intrapleural thorakoplastikk er indikert hos pasienter med caseous nekrotiske lesjoner i de gjenværende delene av lungen etter reseksjon. Valget av en-trinns eller forsinket kirurgi er diktert av ytterligere forhold, for eksempel varigheten av pneumonektomioperasjon, mengden blodtap hos pasienten og så videre. Foreløpig gis preferanse for forsinket thoracoplasty, 2-3 uker etter pneumonektomi, fordi en-trinns kombinert intervensjon er preget av høy traumatisme.

Indikasjon for ytterligere korrigerende begrenset thoracoplasty er udifferensiert intervallhulrom, i tilfeller når det er umulig å dekortisere lungen (Delorme-operasjonen); i den såkalte "stive lungen"; tilstedeværelsen av immunitet mot mykobakteriell terapi; emfysem og pneumosklerose av de resterende delene av lungen.

Korrigerende ektrapleural kirurgi er indikert for å forhindre utseendet til gjenværende pleuralhulrom, fordi den tidligere opererte lungen delvis har mistet evnen til å utvide, og i forholdene til gjentatt reseksjon er slik overtrekking ikke bare uønsket, men også usannsynlig.

2. Thorakoplastikk i pleural empyema (purulent pleurisy), en tilstand som ofte utvikler seg etter en lungeseksjon, er indikert i form av thorakomyoplastikk. En del av indikasjonene for kombinerte intervensjoner oppstår allerede i løpet av operasjonene på grunn av visuell inspeksjon. Hos pasienter med begrenset pleural empyema er mindre omfattende inngrep indikert. [2], [3]
3. Terapeutisk thorakoplastikk for brystdeformiteter, hovedsakelig diagnostisert med trakt bryst, er absolutt indikert i tilfeller der pasienten har betydelige lidelser av de vitale organene i det kardiovaskulære systemet og luftveisorganene, dvs. for viktige indikasjoner. Operasjonen utføres ofte i barndom og ungdom - jo større brudd, jo tidligere er det kirurgiske inngrep indikert. Med deformiteter som ikke forstyrrer den normale funksjonen til indre organer, utføres kosmetisk thoracoplasty. Spesielt ofte klager på estetiske ufullkommenheter i den fremre eller bakre delen av brystet blir mottatt fra kvinnelige pasienter, siden kroppens utseende er av stor betydning for denne gruppen pasienter, som også er en betinget indikasjon for kirurgi.
4. Tilsvarende, hvis omfattende konservativ behandling er ineffektiv, utføres thoracoplasty også for skoliose i ryggraden. Kirurgisk behandling er foreskrevet for pasienter som har fullført dannelsen av ryggraden (rundt 13-16 år). Hensikten med thorakoplastikk for skoliose er å eliminere abnormiteter i thoraxorganets funksjon, så vel som av estetiske årsaker. [4]

Forberedelse

Preoperative pasienter blir undersøkt omfattende, noe som innebærer utnevnelse av laboratorium, så vel som instrumentelle diagnostiske studier.

I utgangspunktet en serie standardiserte tester:

• Total blodtelling;
• Urinalyse;
• Blodbiokjemi;
• Koagulogram for å bestemme blodproppsparametere;
• Tester for farlige smittsomme sykdommer - HIV, syfilis, hepatitt.

Instrumental diagnostikk inkluderer elektrokardiogram, hjerte-ultralyd, radiografi og/eller brystberegnet tomografi, ekstern respirasjonsfunksjonstest (

På individuell basis er spørsmålet om midlertidig tilbaketrekking av medisiner som påvirker koagulasjonsprosessen, så vel som hensiktsmessigheten av å ta / tilbaketrekning av andre medisiner som pasienten tar regelmessig. Å drikke og røyke pasienter anbefales å gi fra seg dårlige vaner en måned før intervensjonen.

I tillegg er pasienter med lungetuberkulose forberedt på operasjon fra en uke til flere måneder, avhengig av alvorlighetsgraden av rus og luftveis dysfunksjon. Forberedelsen i seg selv består av anti-tuberkulose medikamentell terapi, som er valgt individuelt for hver pasient.

Pasienter med empyema i pleura er obligatorisk tildelt å utføre sanasjon av pleuralhulen for å fjerne purulent sekresjon gjennom punktering.

Kvelden rett før operasjonen anbefales ingen mat eller drikke, inkludert vann, etter midnatt.

Pasienten kommer inn i operasjonsrommet etter å ha fjernet briller, kontaktlinser, høreapparater, flyttbare proteser, klokker, smykker og religiøse utstyr, fjerner falske negler eller fjerner neglelakk fra neglene.

Teknikk Torakoplastikk

Ved thoraxkirurgi får pasienten vanligvis endotrakeal anestesi og myorelaksanter. Et fleksibelt rør for intubasjonsanestesi settes inn i pasientens luftrør under intravenøs anestesi for å forhindre smerter. Etter intubasjon blir pasienten snudd på magen med armen på siden av operasjonen ned, hviler den på en skruestol eller bundet med et kerchief for å maksimere scapular tilbaketrekning. En rull av operasjonsbordet heves under den andre til fjerde ribbeina for å gjøre de øvre ribbeina stikker mer fremtredende.

1. I denne posisjonen utføres en klassisk åpen ekstrapleural thoracoplasty, dvs. uten å komme inn i pleuralhulen.

I destruktive former for tuberkulose utføres terapeutisk kirurgi som følger. Over det øvre hjørnet av scapulaen, litt over (ikke mer enn 1 cm), begynner å kutte huden parallelt med ryggraden nedover, og innrykk 6-7 cm bredt fra linjen med spinøse prosesser av thorax ryggvirvler. Snittet skal vikle seg rundt det nedre hjørnet av scapula og ende ved den bakre aksillærlinjen.

Den første muskelen som ligger under hudsjiktet er Trapezius-muskelen. De første centimeter av trapezius-muskelen skal aldri kuttes, for ikke å svekke restaureringen av armens motoriske funksjon og forhindre atrofi av skulderbeltmusklene. Dypere er muskelen som hever scapula. Et høyt snitt som involverer denne nakkemuskelen kan føre til torticollis.

Det er lov å dissekere den øvre delen av den bredeste muskelen i ryggen, som gjøres for en mer fullstendig tilbaketrekning av scapula.

For å gi operativ tilgang til de øvre ribbeina, dissekeres den lille og store rhomboid-muskelen i det andre laget under trapezius-muskelen, og kryss deretter buntene til den øvre dentatmuskelen.

Ribbeseksjon utføres fra bunn til topp, starter med fjerde til femte ribbe.

Plasseringen av hulen er viktig for å bestemme omfanget av operasjonen. Hvis det ligger under nivået av krageben, i det første interkostale rommet, fjernes de øvre seks til syv ribbeina; Hvis det er i supraklavikulær sone, er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne fire til fem øvre ribbeina. Helt, den første, andre og tredje ribbeina fjernes vanligvis, sammen med brusk seksjonene. Fjerning av ribbehodene (bortsett fra den første) og apikolyse (separasjon av toppen av lungen fra fusjonen) er også obligatorisk. Unnlatelse av å overholde disse reglene fører til fravær av ønsket klinisk effekt.

De mest komplekse komplekse operasjonene utføres på pasienter med gigantiske huler. Det er ingen enighet om tilrådeligheten av slik inngripen, og beslutningen tas av operasjonskirurgen i hvert spesifikt tilfelle. Slike pasienter gjennomgår utvidet thoracoplasty med lungeinvaginering i området med hulelokalisering og fiksering av den invaginerte delen med suturer; Mikrodrainage av hulen og fiksering av lunge-spissen opp til den åttende ribbeina (A.M. Kiselevs teknikk). Senking av lunge-spissen gjør det mulig å oppnå begynnelsen av god konsentrisk kollaps av hulen. Utvidet thoracoplasty i kombinasjon med cavernoplasty, cavernotomy og bronchus okklusjon viste seg å være effektiv og anerkjent som den mest akseptable varianten av intervensjonen.

Disse operasjonene utføres i trinn for å behandle pasienter med bilateral destruktiv tuberkulose. Den første thorakoplastikken i slike tilfeller utføres på siden av den mest berørte lungen, og etter seks måneder, hvor pasienten tilpasser seg etter den første fasen av operasjonen, utføres intervensjonen på motsatt side.

2. Korrigerende intrapleural thorakoplastikk (korreksjon av hemithorax, som involverer åpningen av pleurhulen) utføres vanligvis som et andre trinn etter hovedoperasjonen to til tre uker senere, selv om den i sjeldne tilfeller kan utføres som en en-trinns operasjon. Årsakene til ytelsen er udifferensiert gap mellom lobene til den gjenværende lunge, manglende evne til å utføre delormedrift av en eller annen grunn, emfysem og/eller pneumosklerose, resistens mot konservativ behandling og andre indikasjoner.

I slike tilfeller utføres en intrapleural thoracoplasty som dekker to eller tre ribbeina. Hovedbetingelsen for å utføre operasjonen er å fjerne den første ribben så fullstendig som mulig. Grunnleggende prinsipper:

• Dekorasjon utføres fra topp ribbeina til bunn ribbeina;
• Fjerning av den første ribben gjøres under full visuell kontroll;
• Dekortisering utføres i henhold til formen og størrelsen på hemithorax;
• Den nødvendige korreksjonen oppnås ved å fjerne halvparten så mange ribbeina som i ekstrapleural thorakoplastikk, dvs. en ribbe dekonstruert internt tilsvarer to ribbein eksternt.

Hovedfasen av kirurgi - lungeseksjon utføres fra den anterolaterale tilgangen.

3. Pasienter som er diagnostisert med kronisk purulent pleurisy (empyema) med omfattende bindevevsovergroinger kan gjennomgå thorakoplastikk ifølge Sheda, utviklet av ham på slutten av XIX-tallet. Operasjonen er traumatisk. Derfor utføres det sjelden, og når det er umulig å ty til mer milde metoder.

Operasjonen starter med et snitt på nivået av den fjerde ribben. Alle ribbeina opp til det andre blir resektert, de krysses ved brusk og bakre hjørne. Empyema-hulrommet åpnes i fistelområdet, noe som gjør et snitt langs gapet mellom ribbeina. Ved hjelp av en elektrisk sug fra hulrommet, fjerner purulent innhold, vevsforfallsprodukter, fibrinpropp og granulasjonsvev. Fra bunn til topp blir veggpleura dissekert sammen med pleuralheft, periosteum og interkostale muskler. Blodkar mellom ribbeina er klemt, en ligatur påføres dem, ytterveggen i empyemahulen er suturert og fjernet fullstendig i trinn. Selve hulrommet blir behandlet med antiseptisk middel. Muskel- og skjelettklaffen returneres til sin plass, suturert, to avløp settes inn og presses med en bandasje.

Trapp thoracoplasty anses å være en mildere teknikk og mer vanlig. Dette er en teknikk for intrapleural kirurgi, der integriteten til den ekstramurale pleuraen er bevart, fordi med fullstendig eller delvis fjerning av ribbeina flyttes de interkostale musklene, tidligere dissekert, til overflaten av den gjenværende lungen. Visuelt ligner interkostale muskler trinnene på en stige, hvorfra navnet på operasjonen. Ellers kalles denne intervensjonen Linberg Thoracoplasty etter navnet på forfatteren av teknikken.

4. I gjentatte lungeseksjoner brukes også ekstrapleural korrigerende thoracoplasty som en profylaktisk operasjon for å forhindre dannelse av et gjenværende pleuralhulrom. Intervensjonen utføres fra den posterolaterale tilgangen. Hvis det er nødvendig å redusere volumet av thoraxhulen betydelig, oppnås ikke målet med operasjonen ikke så mye av antall ribbeina fjernet, men med lengden på de fjerne paravertebrale segmentene. Det er viktig at volumet og formen på hulrommet kan modelleres "in situ" når du utfører korrigerende thorakoplastikk.

Siden vi snakker om korreksjon av komplikasjoner, er det i henhold til moderne begreper forsinket inngrep å foretrekke, for i dette tilfellet er den kirurgiske belastningen på pasientens kropp ikke så stor. I løpet av to til tre uker reaktiverer ikke den inflammatoriske tuberkuloseprosessen nevneverdig, og også en slik kort rehabiliteringsperiode fører ikke til en økning i volumet av det andre inngrepet. På den korte tiden som har gått etter lungeseksjon, vil ikke gjenværende hulrom (selv om det har dannet seg) øke og vil bli eliminert på samme måte som i en en-trinns operasjon, nøyaktig langs det samme antall ribbeina, innenfor grensene som den ble dannet og radiologisk bestemt.

5. Thorakoplastier for å korrigere medfødte deformiteter i thoraxhulen utføres i de aller fleste tilfeller i barndom og ungdom. Dette er "rene" operasjoner (det er ingen bakteriell inseminasjon), angående, som regel, reseksjon av en del av ribbeina. Selv om i hvert spesifikt tilfelle et annet volum av intervensjon, antas bruk av forskjellige kirurgiske teknikker og metoder, antas metoder for fiksering av de oppnådde korreksjoner, reduseres de viktigste moderne trender til den økende bruken av minimalt invasive operasjoner.

En slik internasjonalt anerkjent metode er NASS thoracoplasty, et minimalt invasivt intervensjon utført gjennom to små snitt i muren i brystbenet til venstre og høyre, under kontroll av et thorakoskop, et endoskopisk instrument som lar kirurgen observere handlingene i operasjonsfeltet.

Gjennom et hudinnbrudd settes en intraduser med en flette festet til den inn i det subkutane rommet. Den settes inn under musklene inne i brystbenet og deretter bak brystbenet foran perikardiet mot det motsatte perkutane snittet. Innføringen av introduksjonen utføres under kontroll av thorakoskopet. På den andre siden blir instrumentet trukket tilbake, og en plate laget av titan eller inert stållegering settes inn (vanligvis på høyre side) langs den dannede "bagasjerommet". Når den er på plass, roteres den til ønsket posisjon. Platen er festet i thorakoplastikk i henhold til NASS ved hjelp av spesielle stabilisatorer. Det er mulig å stabilisere sin posisjon ved å suturere den til de gjenværende ribbeina og interkostale musklene eller ved hjelp av Parks fiksatorer, eiker, benautografts eller homografts.

Kvaliteten på platestabilisering og fraværet av indre blødninger overvåkes ved gjentatt thorakoskopi. Først da plasseres suturer og operasjonen anses som komplett. Hele prosessen tar omtrent 60-70 minutter.

Thoracoplasty, selv i det mest ukompliserte tilfellet, er et veldig traumatisk inngrep, så pasienten under hele operasjonen får en blodoverføring for å fylle på blodtapet. Denne regelen er felles for alle typer thoracoplasty.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Uaktuelle pasienter er personer med alvorlige psykiske lidelser, dvs. ikke i stand til å forstå og akseptere atferdsreglene før, under og etter operasjonen, så vel som de som lider av kronisk nyre, lever, hjerte, multi-organ-svikt som ikke kan kompenseres, dvs. personer som rett og slett ikke tåler kirurgisk intervensjon.

De andre kontraindikasjonene er relative. Dette er akutte sykdommer og forverringer av kroniske sykdommer, i kvinner - menstruasjonsperiode. Kirurgi utføres etter bedring eller under remisjon.

Generelle kontraindikasjoner for terapeutisk thorakoplastikk som et frittstående inngrep for lungetuberkulose:

• Polycavernous lungelesjoner;
• Lokalisering av huler i nedre lob;
• Stenose av stor bronki, bronkiektatisk sykdom, bronkial tuberkulose ²²²²² ", utbredt purulent endobronchitis;
• Stive (tykkveggede) huler i alle størrelser;
• Multi-organ-svikt;
• Tilstedeværelsen av gigantiske huler (mer enn 6 cm);
• Caverns lokalisert i mediastinalområdet;
• Spredt bilateral tuberkuloseprosess;
• Tendens til lobulære eller sentral spredning av gigantiske huler med cirrhotisk deformasjon av seksjonene av det gjenværende lunge-parenkym etter reseksjon;
• Gjentagende lungeblødning fra en kavernøs deformert, men ikke kollapset tidlig etter operasjonen.

Den behandlende legen bør varsles om allergier, dårlig blodpropp, søvnapné og bruk av et pusteapparat i denne forbindelse.

Konsekvenser etter prosedyren

Utilsatte skader på indre organer kan oppstå under thorakoplastikk, noe som forårsaker uønskede konsekvenser etter inngrepet. De mest typiske intraoperative komplikasjonene er:

• Traumatisk pneumothorax og hemothorax;
• Ryggmargs nerveskade;
• Vagus nervetraume;
• Skade på stellatnoden;
• Blødning etterfulgt av muskelhematomer;
• Tilfeldig kavernøs disseksjon hos pasienter med lungetuberkulose.

Derfor, for å ekskludere de ovennevnte ulykker, utføres radiografi i brystet umiddelbart etter operasjonen, og begge pleuralhulene blir punktert om nødvendig.

Komplikasjoner etter inngrepet kan oppstå selv om operasjonen er perfekt utført. Alle pasienter lider av alvorlig smertesyndrom etter at anestesien har gått.

Bortsett fra dette er de mest typiske konsekvensene av kirurgi angående såret blødning og suppuration.

Når det gjelder den generelle tilstanden, kan typiske komplikasjoner omfatte:

• Pneumonier, både spesifikke og ikke-spesifikke;
• Akkumulering av sputum i luftveiene og som en konsekvens, aspirasjons lungebetennelse;
• Lunge atelektase;
• Åndedrettsdysfunksjon og som en konsekvens av dyspné, hypoksi, endringer i syretilstand og blodgass-sammensetning;
• Hypovolemia;
• Kardiovaskulær svikt;
• Bivirkninger fra det perifere nervesystemet - nevritt av median, radiale og ulnar nerver;
• Brachial plexitt;
• Hypodynamia;
• Skulder som droppet på den opererte siden av kroppen;
• Nedsatt motorisk funksjon av hånden.

Etter intrapleural thorakoplastikk hos en pasient med lungepatologi, kan det hende at lungen ikke smelter sammen med brystveggen. I dette tilfellet kan paradoksal pust oppstå på grunn av dannelsen av en floterende brystvegg.

Ta vare på prosedyren

Postoperativ behandling av pasienter involverer et sett med forebyggende tiltak for å forhindre utvikling av komplikasjoner. Omsorg for pasienter i lungekirurgi og de som er operert for eliminering av feil i brystkassen og ryggraden har både vanlige prinsipper og noen forskjeller.

For det første er den vanlige effektivt anestesi. Umiddelbart etter operasjonen får pasienten epidural anestesi, dens varighet kan være fra tre dager til en uke. Narkotiske anestesimidler brukes i opptil 72 timer etter thorakoplastikk, ikke-narkotisk anestesidi i omtrent en uke.

Såromsorg utføres. De to første dagene i det nedre hjørnet av det kirurgiske såret (i den åpne metoden) er et avløp for utstrømningen av blod fra små muskelkar. Pasienten er regelmessig kledd. De siste maskene blir fjernet etter 8-10 dager.

I den postoperative perioden måler kontinuerlig blodtrykk, puls, EKG. Konstant overvåking av lungeventilasjon, syre-base og blodgass-sammensetning. Om nødvendig oksygenbehandling, kardiotonbehandling, restaurering av reologiske egenskaper ved blod.

Nesten umiddelbart etter operasjonen utfører pasienter pusteøvelser, de er foreskrevet terapeutisk trening. I løpet av 10-12 dager etter intervensjonen, bør pasienten begynne å heve og senke armen på den opererte siden. Med en viss utholdenhet av pasienten er det mulig å gjenopprette bevegelsesfunksjonen og unngå krumning av kroppen.

Barn og unge som har gjennomgått thoracoplasty for å korrigere thorax- eller ryggmargskurvaturer, plasseres i sengen umiddelbart etter operasjonen på et brett i en horisontal stilling på ryggen. I thoracoplasty med thoraxfiksering kan pasienter begynne å sitte opp i sengen og gå så tidlig som den andre eller tredje dagen etter operasjonen. Hvis operasjonen ikke ble ledsaget av ytterligere fiksering, blir hvileperioden forlenget til tre til fire uker, hvoretter pasienten begynner å sitte opp i sengen.

Fraværet av sputumretensjon og fri pusting er av stor betydning for pasienter som blir operert for lungepatologier, så kroppens rasjonelle plassering anses å være semi-sittende, noe som er utstyrt med hjelp av spesielle støtter. Anestesi er av stor betydning ikke bare for å forbedre pasientens generelle tilstand, men også for forventning av sputum. Pasientene er redde for å ventet på grunn av smerter, og under bedøvelsesforventning er forventet og smertefri. I tillegg er de foreskrevet forventningsmenn og anbefales å gi to ganger eller tre ganger om dagen et glass varm melk, i tillegg til å drikke rikelig med væsker.

I den tidlige postoperative perioden påføres en trykkdressing på brystet for å unngå paradoksale bevegelser av den dekonstruerte delen av brystkassen. Det er igjen til ossifiseringen av periosteum av de fjerne ribbeina.

Pasienter som har gjennomgått kurativ thorakoplastikk for lungetuberkulose, krever ganske lang konservativ postoperativ behandling. De behandles med intensiv polykemoterapi, noe som gjør det mulig å oppnå effektiv kur, dvs. forsvinning av hulen og opphør av bakteriell utskillelse, et år eller to etter operasjonen.