Spinal muskelatrofi

Spinal muskuløs atrofi er ikke en eneste nosologisk enhet, men en hel gruppe klinisk og genetisk heterogene arvelige patologier provosert av de økende prosessene for degenerasjon av motoneuroner av de fremre ryggmargshornene. Begrepet omfatter forskjellige varianter av genetisk bestemt perifer parese og muskulær atrofi som følge av degenerasjon av ryggmotoriske nevroner og/eller hjernestamme. Den vanligste årsaken til problemet er en autosomal recessiv mutasjon på den lange Q-skulderen til det femte kromosomet. Behandlingen er ikke-spesifikk, rettet mot å forbedre trofisiteten til nervevevet og gi palliativ støtte for å forbedre livskvaliteten. [1]

Epidemiologi

Spinal muskulær atrofi forekommer i ett tilfelle per 6000 til 10.000 nyfødte (ifølge American Journal of Medical Genetics 2002).

Utbredelsen av SMN-genekson 7 Slettingsselskaper er 1:50 mennesker.

Bulbo-spinal muskulær atrofi (Kennedy syndrom) forekommer hos ett barn hos 50 000 og er den vanligste voksentypen av spinal amyotrofi.

Det bemerkes at halvparten av barna med denne sykdommen ikke overvinner den to år lange overlevelsesperioden.

Patologien arves i henhold til det autosomale recessive prinsippet. Oftest er hver av foreldrene til et sykt barn en bærer av en kopi av det muterte genet. Siden mutasjonen blir kompensert ved tilstedeværelsen av en annen "normal" genkopi, har foreldrene ingen manifestasjoner av spinal muskulær atrofi. Patologi av type 2 arver vanligvis ikke en ekstra kopi fra forelderen. Problemet oppstår på grunn av en utilsiktet svikt under dannelsen av kimceller, eller direkte på befruktningstidspunktet. Med spinal muskulær atrofi av den første typen, oppstår spontan utvikling av sykdommen i bare 2% av tilfellene (i denne situasjonen er transportøren bare en av foreldrene). [2]

Fører til Spinal muskelatrofi

Den viktigste årsaken til spinalmuskel atrofi er en mutasjon av genet som er ansvarlig for produksjon av SMN-protein lokalisert på kromosom 5Q. Denne lidelsen forårsaker videre gradvis død av motoriske nerveceller i de fremre hornene i ryggmargen og hjernestammen. Som et resultat av disse prosessene utvikler tonen i muskulaturen, atrofi av luftveis-, faryngeal-, ansikts- og skjelettmuskler. Den dominerende typen arv av pediatriske former for spinal muskulær atrofi er autosomal recessiv, noe som innebærer samtidig bæring av defekte gener av begge foreldrene. Når det gjelder patologi av type IV (voksenform), er det en kobling til X-kromosomet, så bare hanner er berørt.

Utviklingen av atrofi av ryggmuskulatur er basert på de økende prosessene for degenerasjon og død av motoriske nevroner av ryggmargs fremre horn, skade på hjernestammen. Patologiske forandringer er mest intense i sonene i livmorhalsen og lumbale fortykning. Det cellulære tallet reduseres til et minimum, erstatning av bindevev forekommer, noe som skyldes svikt i celledødsprogrammet - den såkalte apoptosen. Endringen påvirker strukturene til motoriske kjerner av kraniale nerver, fremre røtter, motoriske nerver. Det er en klinikk av neurogen fascikulær atrofi. Med et langvarig forløp av sykdommen på et sent stadium av gjengroing av bindevev skjer.

Utseendet til det tilsvarende kliniske bildet er assosiert med en mangel på SMN-proteinet, som påvirker den vellykkede funksjonen til motoriske nerveceller i de fremre ryggmargshornene. Proteinmangel som en av koblingene i utviklingen av spinal muskulær atrofi ble oppdaget på slutten av XX-århundre. På bakgrunn av motoneuronskader er innervasjon av skjelettmuskulatur (hovedsakelig proksimale seksjoner) svekket. [3]

Risikofaktorer

Mangfoldet av kliniske former for spinal muskulær atrofi 5Q forklares med tilstedeværelsen av visse modifiserende faktorer som kan deles inn i to kategorier: de som påvirker og de som ikke påvirker SMN-protein-poengsummen.

• For øyeblikket anses SMN2-genet for å være den grunnleggende faktoren i utviklingen av spinal muskulær atrofi: jo flere kopier av SMN2-genet, jo lavere intensitet av sykdomssymptomene. Den andre faktoren, som er direkte relatert til den sentromere kopien av SMN-genet, er en 1-nukleotidsubstitusjon C.859G & GT; C i exon 7 av SMN2-genet, noe som fører til dannelsen av en ny enhancer-bindende splice-sted: resultatet er inkluderingen av exon 7 i transkripskriptet fra SMN2-genet. Denne variasjonen er assosiert med en økning i blodnivået av SMN-protein i full lengde hos pasienter med spinal amyotrofi av andre eller tredje type.

Andre faktorer som påvirker antall SMN-er:

• Splicing-regulerende faktorer (TRA2β - induserer eksonhopping av ekson 7, SF2/ASF - øker ekson 7-inkludering, HNRNPA1 - undertrykker exon 7-inkludering av SMN2-genet).
• Transkripsjonsreguleringsfaktorer (CREB1 - øker SMN-transkripsjon, STAT3 - favoriserer aksonvekst, IRF1 - øker SMN-antall, PRL - øker levetiden i alvorlige stadier).
• MRNA stabiliserende faktorer (U1A-reduserer SMN, HUR/P38).
• Faktorer som påvirker post-translasjonell modifisering (RCA - undertrykker SMN-nedbrytning, GSK3 - øker overlevelsen).
• Eksogene faktorer (sult, hypoksi, oksidativt stress).

Effektene av de ovennevnte faktorene ble bestemt hovedsakelig in vitro.

• Faktorer som ikke er assosiert med SMN-genet-spesielt proteiner som optimaliserer endocytose ved synapser (laminin 3, koronin, nevrocalcin delta, kalsium-neurinlignende protein).

Ytterligere oppmerksomhet blir viet til DNA-metylering, den mest stabile modifiseringen som påvirker arten av genuttrykk. Metyleringen av en gruppe gener som muligens er involvert i patogenetiske prosesser, ble funnet å være korrelert med alvorlighetsgraden av spinal muskulær atrofi. [4]

Patogenesen

Spinal muskulær atrofi er en genetisk patologi som noen av arven - både autosomal dominerende og autosomal recessiv eller X-koblet - er iboende. Oftest snakker vi om autosomal recessiv patologi for tidlig barndom. Ansvaret for dannelse av slik ryggmargsamyotrofi er SMN-genet, lokalisert i locus 5Q13. Sletting av ekson 7 i SMN-genet resulterer i patologi med mulig involvering av de nærliggende genene P44 og NaIP.

SNM-genomet koder for et protein som inkluderer 294 aminosyrer og har en mm på ~ 38 kDa. Proteinet har følgende funksjoner:

• Er en del av RNA-proteinkomplekset;
• Deltar i dannelsen av spliceosom-stedet som katalyserer pre-RNA-skjøting;
• Involvert i prosesser som kontrollerer proteinproduksjon og proteinisoformer;
• Gir aksonal transport av mRNA;
• Favoriserer nervecellevekst og gir nevromuskulær kommunikasjon.

Et par typer SMN-gener er kjent:

• Telomer SMNT (SMN1);
• Sentromer SMNC (SMN2).

De aller fleste tilfeller av spinal muskulær atrofi skyldes endringer i SMN1-genet.

Kennedy spinal muskulære atrofi har en kobling til XQ12-lokuset som inneholder NR3C3-genet, som koder for et androgenreseptorprotein. Den har en X-koblet arvevariant. Når antallet CAG gjentar seg i ett genekson øker, utvikler patologien.

Undertrykkelse av SNM-proteinproduksjon er ledsaget av følgende endringer:

• På grunn av nedsatt aksonkoordinering oppstår overdreven forgrening av aksoner;
• Veksten av aksoner bremser og størrelsen avtar;
• Det er feil gruppering av kalsiumkanaler i vekstkjeglen;
• Uregelmessige presympatiske terminaler av motoriske nervecelleaksoner dannes.

Ryggmargen begynner å aktivt miste motoriske nevroner i de fremre hornene, som står for utviklingen av atrofi av de proksimale lemmusklene. [5]

Symptomer Spinal muskelatrofi

Symptomatologi av spinal muskulær atrofi Werdnig-Hoffman debuterer oftest i perioden med nyfødt og opptil seks måneder, manifestert av syndromet til en "treg" baby. Det klokkeformede brystet, intense hypotoni, mangel på reflekser, muskel rykninger i tungen og luftveisnøden blir lagt merke til. Syke spedbarn dør oftere før de fyller to år: dødelig utfall skyldes økende respirasjonssvikt mot bakgrunnen for overholdelse av smittsomme prosesser.

Den mellomliggende formen for spinal muskulær atrofi av den andre typen blir påvist fra seks måneder. I tillegg til syndromet til et "tregt" barn, er det lavt blodtrykk, mangel på reflekser, luftveisforstyrrelser og tung rykninger. Selv om barn er i stand til å sette seg opp, utvikler flere kontrakter av de store leddene.

Kugelberg-Wielander spinal muskuløs atrofi starter også i tidlig barndom, med barn som kan bevege seg uavhengig. Det er svekkelse av iliac, quadriceps og adduktormuskler, lavt blodtrykk, reduserte reflekser og tung rykninger. Mange pasienter mister evnen til å flytte (gå) uavhengig gjennom årene.

Spinal muskulær atrofi type 4 starter i en eldre alder. Det er preget av langsom progresjon og relativt godartet prognose. [6]

Kennedy atrofi manifesterer seg oftest i middelalderen (vanligvis kan debutere hos pasienter 15-60 år). Symptomatologi inkluderer muskelsårhet og svakhet, gynekomasti, distal svakhet, slapphet, tunge rykninger og atrofi. Tegn på dysfunksjon i bulbar er til stede:

• Vanskeligheter med å svelge;
• Aspirasjon;
• Svekkelse av de mastige musklene;
• Dysartri;
• Postural og motorisk skjelving i hendene.

Første tegn på androgenmangel:

• Gynekomasti (hos omtrent 60% av pasientene), ofte asymmetrisk;
• Forverring av seksuell funksjon (oligospermia, testikulær atrofi, erektil dysfunksjon).

Første tegn

Spinal amyotrofi manifesteres av svakhet i muskler og generell impotens. Alle sensoriske og intellektuelle evner påvirkes ikke.

Viktige indekser for nevromuskulær patologi:

• Muskulatur "lat", svekket, slapphet og slapphet av muskler er bemerket;
• Muskeltonen er lav, senreflekser minimeres eller fraværende;
• Normale eller fraværende plantarreflekser;
• Korte rykninger med individuelle muskelgrupper er notert (kan sees under huden, på tungen);
• Det er tegn på muskelatrofi.

Werdnig-Hoffman-syndrom manifesteres av uttalt hypotoni av musklene, generell slapphet, manglende evne til barnet til å holde hodet, snu og sette seg opp. Når du prøver å støtte babyen i abdominalområdet i suspendert tilstand, ser kroppen ut til å "synke". Hoste, svelging og sugende refleks er utilfredsstillende, mat kommer ofte inn i luftveiene, pusten er problematisk. Det kan være leddforvrengning assosiert med intrauterin hypotoni. Anamnestisk informasjon samlet inn under graviditet indikerer ofte lav fosteraktivitet.

Grunnleggende tegn på spinal muskulær atrofi type I:

• Alvorlig retardasjon i motorisk utvikling;
• Rask begynnelse av felles kontrakturer og thorax krumning;
• Økende luftveis- og bulbar-lidelser, problemer med svelging (både mat og spytt) og spisning av sputum;
• Økt risiko for aspirasjonsbetennelse;
• Infeksjon, progressiv respirasjonssvikt.

Spinal muskulær atrofi type II manifesteres ved en klar hemming av motorisk utvikling. Selv om mange pasienter kan sitte uten hjelp, og noen ganger til og med krype og stå, går disse evnene ofte tapt over tid. Finger skjelvinger, muskel- og ledd (bein) forvrengning og luftveisproblemer er bemerket. Mulig kalvpseudohypertrofi.

Hovedtrekkene i type II-patologi:

• Utviklingsforsinkelser, inkludert stopping og reversering av utviklingen av allerede ervervede ferdigheter og evner;
• Øke svakheten i interkostale muskler;
• Superficality av mellomgulvet pust, svekket hostefleks, gradvis forverring av respirasjonssvikt;
• Kurvatur av brystkassen og ryggraden, kontrakter.

I Kugelberg-Wielander-syndrom er manifestasjonene mildere og går sakte fremover. Pasienten er i stand til å bevege seg rundt, men det er problemer med å jogge eller klatre trapper. Forsinkede symptomer inkluderer ofte vanskeligheter med å svelge og tygge.

Spinal muskulær atrofi type IV avslører seg allerede i eldre (voksen) alder og er preget av det mest "milde" og gunstige løpet. Hovedtegnene: Gradvis tap av evnen til å bevege seg. [7]

Skjemaer

Spinal muskulær atrofi er en del av en gruppe arvelige patologier preget av degenerative forandringer, død av motoriske nerveceller i de fremre ryggmargshornene og ofte motorkjernene i hjernestammen. Prosessen kan gjøre seg kjent i forskjellige livsperioder, det kliniske bildet er ikke alltid det samme. Typene arv og kurs kan også variere.

Pediatrisk spinal muskulær atrofi ble først beskrevet så tidlig som på slutten av 1800-tallet. Rundt midten av 1900-tallet ble de viktigste sykdomsformene identifisert:

• Medfødt (manifesterer seg nesten umiddelbart etter barnets fødsel);
• Tidlig infantil form (oppstår på bakgrunn av tidligere normal utvikling av babyen);
• Sen infantil form (avslører seg fra og med 2 år og eldre).

Noen spesialister kombinerer andre og tredje skjema til en pediatrisk type ryggmargsamyotrofi.

Det er generelt akseptert å dele patologi i pediatrisk og voksen. Spinal muskulær atrofi hos barn er klassifisert til tidlig (med en debut de første månedene etter barnets fødsel), sent og ungdom (ungdom eller ung). Syndromene som oftest er involvert er:

• Werdnig-Hoffman atrofi;
• Kugelberg-Wielander-formen;
• Kronisk infantil spinal muskulær atrofi;
• Vialetto-Van Lare syndrom (bulbospinal type med fravær av hørsel);
• Fazio-Londe syndrom.

Voksen ryggmargsmuskulær atrofi debuterer over 16 år og inntil omtrent 60 år, utmerket seg med en relativt godartet klinikk og prognose. Voksne patologier inkluderer:

• Kennedys bulbospinalatrofi;
• Scapuloperoneal atrofi;
• Ansikts-lap-shoulder og oculo-faryngeale former;
• Distal spinal atrofi;
• Monomel spinal atrofi.

Separat separat isolert og kombinert ryggmargsatrofi. Isolert patologi er preget av overvekt av skade på ryggmotoriske nevroner (som ofte er det eneste tegnet på problemet). Kombinert patologi er sjelden og representerer et kompleks av nevrologiske og somatiske lidelser. Det er beskrivelser av tilfeller av kombinert syndrom med medfødt koronar misdannelser, mangel på auditiv funksjon, oligofreni, cerebellar hypoplasi.

Spinal muskulær atrofi hos eldre er oftest representert av Kennedy Bulbospinal amyotrofi. Denne patologien er arvet resessivt X-koblet. Sykdommens forløp er tregt, relativt godartet. Det begynner med atrofi av den proksimale muskulaturen i de nedre ekstremiteter. Mulig skjelving av hendene, hodet. Samtidig oppdages også endokrine problemer: testikulær atrofi, gynekomasti, diabetes mellitus. Til tross for dette, hos voksne, fortsetter patologien i en mildere form enn hos barn.

En variant av spinal muskulær atrofi.	Debuten til patologien	Påvisbart problem	Dødsalder	Karakteristisk symptomatologi
Spinal muskuløs atrofi type 1 (annet navn Verding-Hoffman Spinal Muscular Atrophy)	Fra fødsel til seks måneder	Babyen kan ikke sette seg opp	Opptil to år	Alvorlig muskelsvakhet, hypotoni, problemer med å holde opp hodet, nedsatt gråt og hoste, svelging og spyttproblemer, utvikling av respirasjonssvikt og aspirasjon lungebetennelse
Spinal muskuløs atrofi type 2	Seks måneder til halvannet år	Babyen kan ikke stå	Mer enn to år	Motorhemming, vektmangel, hoste svakhet, håndtremorer, ryggmargskurvatur, kontrakturer
Spinal muskuløs atrofi type 3 (annet navn Kugelberg-Welander ryggmargsmuskulær atrofi)	Etter halvannet år.	Kan i utgangspunktet stå og gå, men i en viss alder kan denne evnen gå tapt	I voksen alder.	Svekkede muskler, kontrakturer, felles hypermobilitet
Spinal muskulær atrofi type 4.	Ungdom eller voksen alder	Kan i utgangspunktet stå og gå, men i en viss alder kan denne evnen gå tapt	I voksen alder.	Økende proksimal muskelsvakhet, redusert senreflekser, muskel rykninger (fasciculations)

Om distal ryggrad atrofi sies i tilfelle av lesjoner av motoriske nerveceller i ryggmargen, som innerverer den nedre delen av kroppen. Karakteristiske tegn på slik patologi er:

• Atrofi av lårmusklene;
• Svakhet i knærne, fotforlengere og hofteadduktormuskler.

Ingen endring i senreflekser.

Distal spinal muskulær atrofi er representert med to alleliske variasjoner med en overlappende fenotype:

• Scapulo-perineal spinal muskulær atrofi;
• Arvelig motorsensorisk nevropati av Charcot-Marie-TOOTH TYPE 2C.

Proksimal ryggmargsmuskulær atrofi 5Q er preget av å øke symptomatologien av slapp lammelse og muskulær atrofi, noe som skyldes degenerative forandringer i alfa-motoriske nevroner i de fremre ryggmargshornene. Medfødt sykdom med postpartum asfyksi er den alvorligste formen: Fra det øyeblikket babyen blir født, er motorisk aktivitet praktisk talt fraværende, det er kontrakturer, svelging og luftveisproblemer. I de fleste tilfeller dør et slikt barn.

Komplikasjoner og konsekvenser

Ytterligere progresjon av spinal amyotrofi fører til svakhet og reduksjon av muskelmasse i lemmene (spesielt ben). Babyen har opprinnelig ikke eller gradvis mister anskaffede ferdigheter - det vil si mister evnen til å gå, sitte uten støtte. Motorisk aktivitet i overekstremitetene avtar, leddene blir stive, over tid er kontrakturer festet, og ryggraden blir buet.

For å bevare motoriske evner så lenge som mulig og forhindre utvikling av komplikasjoner, anbefales det:

• Øv riktig kroppsstilling (anti-tyngdekraft), både i sengen og når du sitter, går osv.;
• Regelmessig fysioterapi, strekkøvelser, massasje, fysioterapi, uavhengig av hvilken type ryggmargsmuskulær atrofi;
• Bruk spesielle senger, stoler (rullestoler), madrasser og puter;
• Velg og bruk støttende ortotikk, korsetter;
• Praktisere hydroterapi og kinesioterapi, som har en gunstig effekt på luftveiene, muskel- og skjelett- og fordøyelsesapparatet, nervøs og kardiovaskulært system;
• Utføre regelmessige diagnostiske sjekk, inkludert kliniske tester, røntgen- og bekkenradiografer;
• Konsultere systematisk med en fysioterapeut og ortoped med erfaring med å jobbe med lignende pasienter;
• Juster korsetter, ortoser, ortopediske enheter, rullestoler osv. Avhengig av dynamikken.

Omsorgspersoner av en pasient med spinal muskulær atrofi bør bli kjent:

• Med det grunnleggende om sikker atferd, fysioterapi, massasje, fysioterapi;
• Med reglene for å opprettholde uavhengig aktivitet av pasienten, bruk av ortopediske enheter;
• Med omsorgsreglene, hygiene.

Spinal amyotrofi er ofte komplisert av nedsatt tygging, svelging og ledning av mat, som truer aspirasjon og utvikling av aspirasjonsbetennelse i lungene eller hindringen i luftveiene, noe som er mest karakteristisk for patologien av den første typen. Å svelge problemer fremgår av symptomer som betydelig og vedvarende forlengelse av spisingens periode, motvilje mot å spise, mat som faller ut av munnen, vanlig knebling og forverret vekttap.

Forstyrrelser av fordøyelsesmotilitet avslører seg forstoppelse, svak peristaltikk, langvarig opphold av mat i magen (gastrisk stase), utvikling av gastroøsofageal refluks. For å forhindre slike komplikasjoner er det nødvendig:

• Overvåk riktig plassering av pasienten mens du spiser;
• Bruk om nødvendig et gastrisk rør eller gastrostomi for å sikre tilstrekkelig inntak av væske og næringsstoff og redusere risikoen for aspirasjon;
• Følg reglene for tilberedning av mat og drikke, se på deres konsistens og frekvensen av måltider;
• Avhengig av legens resept, bruk medisiner, massasje, fysioterapi osv.

En av de mest alvorlige komplikasjonene ved ryggmargsamyotrofi er dysfunksjon i luftveiene assosiert med svakhet i luftveismusklene. Åndedrettsforstyrrelser kan være dødelige, både hos spedbarn med type 1-patologi og hos ungdoms- og voksne pasienter med type 2 eller 3 sykdom. De viktigste problemene er som følger:

• Hostefleks er forstyrret, det er problemer med forventning av sputum fra luftveiene;
• Økende underskudd i volumet av luft som kommer inn i lungene, nedsatt utskillelse av karbondioksid fra lungene;
• Forvrenger brystet, komprimerer og deformerer lungene;
• Smittsomme prosesser i form av bronkopneumoni.

For å forhindre slike komplikasjoner anbefales ofte pasienter å utføre pusteøvelser ved hjelp av en Ambu-pose. [9]

Diagnostikk Spinal muskelatrofi

Hos pasienter med mistenkt spinal amyotrofi er undersøkelser som disse av diagnostisk verdi:

• Blodkjemi;
• Genetisk DNA-analyse;
• Elektroneuromyografi.

Blant ytterligere metoder er det mulig å utnevne en biopsi av muskelfibre, ultralyd og resonansavbildning av muskulatur og hjerne.

Blodprøver kan indikere at kreatinfosfokinase er fysiologisk normal, men i noen tilfeller kan det være forhøyet til omtrent 2,5 ganger.

Elektronuromyogrammet avslører endringer på grunn av tap av motoriske ryggmargsneuroner. Dette oppdages ved en reduksjon i amplituden av interferenskurven, forekomsten av spontane aktive potensialer, som er fibrillasjoner og fasciokulasjoner som danner en spesifikk "frekvensrytme". Hastigheten på impulssignalet som går gjennom perifere motoriske fibre er normal eller redusert på grunn av sekundære denerveringsforstyrrelser. [10]

Instrumental diagnose er ofte også representert ved ultralyd eller MR av muskulaturen, som tillater påvisning av muskelstatning av fettvev. MR avslører et typisk patologisk prosessmønster som er unikt for spinal muskulær atrofi. Dette er imidlertid bare mulig i de sene stadiene av lesjonen.

I løpet av morfologisk analyse av muskelbiopsi hos pasienter bestemmes et ikke-spesifikt bilde i form av buntatrofi og gruppering av muskelfibre. Det overveldende antallet berørte muskelfibre tilhører type 1, immunohistologiske og kjemiske egenskaper er innenfor normale grenser. Det ultrastrukturelle bildet er ikke-spesifikt.

Den viktigste diagnostiske prosedyren for mistenkt ryggmuskulær atrofi er testing som kan oppdage SMN-genmutasjonen. Ved direkte DNA-analyse er det mulig å oppdage tilstedeværelsen eller fraværet av syvende og åttende eksoner av SMNC- og SMNT-genene. Den mest informative metoden er kvantitativ analyse, som kan bestemme genkopienummeret og belyse formen for spinal muskulær atrofi. Den kvantitative metoden er også viktig for å vurdere pasientens status. Det er et nødvendig tiltak utført for videre medisinsk og genetisk familierådgivning.

Ytterligere diagnostiske tester utføres først etter et negativt resultat av SMN-gen-sletting. Hvis deteksjonen av punktmutasjoner er nødvendig, kan direkte automatisert sekvensering av SMNT-genet brukes.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnosen utføres med patologiske prosesser som avslører symptomkomplekset til "treg pasient", med medfødte muskeldystrofier, strukturelle eller mitokondrielle myopati. Spesielt bør tilstedeværelsen av slike patologier utelukkes:

• Motorisk nevronsykdom;
• Primær lateral myosklerose;
• Muskeldystrofi;
• Medfødte myopatier;
• Sykdommer assosiert med glykogenakkumulering;
• Polio;
• Autoimmune myasthenia gravis.

Diagnostiske algoritmen er utviklet avhengig av særegenhetene ved symptomatologi hos et bestemt barn. Dermed brukes en spesiell klassifisering av pasienter, avhengig av funksjonsstatus (EuroProtocol Treat-NMD):

1. Kan ikke sette seg opp uten støtte (sengeliggende).
2. I stand til å sitte, men ikke i stand til å gå (stillesittende).
3. I stand til å bevege seg uavhengig (gående pasienter).

Følgende diagnostiske algoritme anbefales for pasienter i den første gruppen:

• Fysisk undersøkelse (påvisning av brystkurvatur, vurdering av luftveis- og hostefunksjon og hudtilstand);
• Hjerte- og respirasjonsovervåking, polysomnografi og identifisering av symptomer på pulmonal ventilasjonsunderskudd;
• Pulsoksimetri for å bestemme graden av oksygenering;
• Vurdering av hyppigheten av smittsomme-inflammatoriske patologier og antibiotikakurs i løpet av den ekstreme seks måneders perioden;
• Røntgenstråler med bryst med gjentatt dynamikkstudier;
• Vurdering av svelgefunksjon.

For pasienter i den andre gruppen gjelder følgende algoritme:

• Fysisk undersøkelse;
• Hjerte- og luftveisovervåking, polysomnografi for å oppdage pulmonal ventilasjonsunderskudd;
• Pulsoksimetri;
• Vurdering av hyppigheten av smittsomme inflammatoriske prosesser og antibiotikakurs i løpet av den ekstreme seks måneders perioden;
• Undersøkelse av ryggraden, røntgenstråler i ryggraden, vurdering av graden av krumning.

Pasienter i den tredje gruppen er indikert for slike studier:

• Fysisk undersøkelse;
• Åndedrettsfunksjonstesting (inkluderer spirometri, beregning av lungevolum, vurdering av luftveismuskelfunksjon);
• For å finne ut hyppigheten av smittsomme-inflammatoriske patologier og antibiotikakurs i den ekstreme årlige perioden.

Praksisen med differensialdiagnose kan være komplisert av likheten mellom SMN1- og SMN2-gener. For å unngå feil anbefales det å bruke MLPA-metoden, som gjør det mulig å oppdage kopienummeret til exon 7 i SMN1-genet.

I de fleste tilfeller av spinal muskulær atrofi er det en homozygot sletting av ekson 7 og/eller 8 i SMN1-genet. Imidlertid kan andre gener (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS, etc.) også være "skyldige", noe som bør være oppmerksom på hvis SMN1-testen er negativ.

Biomaterialet for studien kan være perifert blod eller fosterblod, tørt blodflekkkart. Diagnose er obligatorisk:

• I nærvær av en forverret historie med spinal muskulær atrofi;
• Når mistenkelige symptomer oppdages, uavhengig av arvelig historie.

I tillegg anbefales det også forskning for alle par som er ansvarlige for å planlegge en graviditet.

Behandling Spinal muskelatrofi

Pasienter med spinal muskulær atrofi trenger omfattende behandling som inkluderer:

• Omsorg, hjelp, støtte;
• Kostholdsmat;
• Medikamentell terapi;
• Rehabiliteringstiltak for ikke-medisiner, inkludert kinesioterapi og fysioterapi.

Et terapeutisk regime som involverer en polymodal effekt på alle kroppssystemer, ikke bare muskel- og skjelettsystemet, er standard.

Dessverre er det umulig å radikalt kurere spinal muskelatrofi. Men det er ofte mulig å forbedre pasientens livskvalitet gjennom kompetent bruk av aminosyrer og multivitaminkomplekser, nevrotrofiske midler, kalsiumkanalblokkere, vasodilatorer, kardiotrofe og cytostatiske medikamenter, proteasehemmere og immonders med medikamenter på. Det er eksperimentelt bevist at behandling med stamceller, nevrobeskyttende forbindelser og muskelforsterkende molekyler kan føre til uforutsigbare systemiske lidelser. Samtidig er det ikke bevist at positiv dynamikk etter anvendelse av slik behandling har blitt bevist så langt.

Siden problemet er forårsaket av mangel på normalt SMN-protein, kan pasienter forbedres ved å øke SMN-proteinnivået med 25% eller mer. Av denne grunn forskes medisiner som kan aktivere produksjonen av dette proteinet aktivt, inkludert gabapentin, riluzol, hydroxyurea, albuterol, valproic acid og natriumfenylbutyrat.

Moderne medisin tilbyr også kirurgisk behandling for spinal muskulær atrofi. Den består av kirurgisk innretting av ryggraden - korreksjon av nevromuskulær krumning. Kirurger utfører fiksering av flere nivåer av ryggraden ved å bruke spesielle konstruksjoner. Korsbenet, bekkenet og ryggvirvlene i de øvre thorax eller andre ryggvirvler brukes som støttepunkter. Operasjonen hjelper til med å justere ryggsøylen, fordeler belastningen jevnt på den, eliminerer ubehag når du endrer kroppens plassering, unngå bivirkninger på indre organer (inkludert lungene).

Medisiner

For øyeblikket er det ingen etiologisk behandling for spinal muskulær atrofi: Vitenskapelig medisin fortsetter å jobbe med denne oppgaven. Tidligere har forskere allerede lyktes med å isolere medisiner som kan forbedre produksjonen av mRNA fra SMN2-genet. Men storskala internasjonale kliniske studier som involverer mennesker med ryggmuskulær atrofi er ennå ikke utført.

De fleste medisiner som er inkludert i standardbehandlingsregimet har et generelt handlingsprinsipp med relativt lav bevis på effekt.

L-karnitin

En naturlig forekommende aminosyre, en "slektning" av B-gruppens vitaminer. Den produseres i kroppen, er til stede i leveren og tverrgående stripete muskler, tilhører en rekke vitaminlignende stoffer. Ta del i metabolske prosesser, støtter COA-aktivitet, brukes til å normalisere metabolismen. Den har anabole, antityreoidea, antihypoksisk evne, stimulerer lipidmetabolisme og vevsreparasjon, optimaliserer appetitten. L-karnitin er foreskrevet med en mengde på omtrent 1 tusen mg per dag. Forløpet kan vare opptil 2 måneder.

Coenzyme Q10 (ubiquinon)

En koenzymbenzokinongruppe som inneholder et antall isoprenylgrupper. Dette er fettløselige koenzymer, hovedsakelig til stede i mitokondrier av eukaryote cellulære strukturer. Ubiquinon er inkludert i elektrontransportkjeden, deltar i oksidativ fosforylering. Den største tilstedeværelsen av stoffet finnes i energirike organer - spesielt i leveren og hjertet. Blant annet har koenzym Q10 antioksidantegenskaper, kan gjenopprette antioksidantkapasiteten til alfa-tokoferol. Vanligvis foreskrevet fra 30 til 90 mg av medikamentet per dag, et to-måneders kurs.

Cerebrolysin

Et nootropisk medikament med nevrotrofiske egenskaper. Det brukes ofte i terapeutiske regimer for behandling av nevrologiske patologier, inkludert vaskulær demens, hjerneslag. Den aktive fraksjonen inkluderer peptider med en begrensende molekylvekt på 10 tusen daltoner. Legemidlet administreres som en intravenøs injeksjon av 1-2 ml. Behandlingsforløpet består av 10-15 injeksjoner.

Actovegin

Sammensetningen av medikamentet er representert med peptider med lav molekylvekt og aminosyrederivater. Actovegin er et hemoderivat: det er isolert ved dialyse med ultrafiltrering. Takket være bruken av medikamentet økes absorpsjonen og utnyttelsen av oksygen, energimetabolismen akselereres. Legemidlet brukes i form av intravenøse injeksjoner av 1-2 ml, kurset krever 10-15 injeksjoner.

Solcoseryl

Det er en avproteinisert hemodialyse som er i stand til å optimalisere pre-cellulær oksygen og glukosetransport, forbedre intracellulær ATP-produksjon, stimulere regenerative vevsreaksjoner, aktivere fibroblastproliferasjon og kollagenproduksjon i vaskulære vegger. Behandlingsforløpet består av 10-15 intra-muskulære injeksjoner av medikamentet (1-2 ml daglig).

Neuromultivit (vitamin B-kompleks)

Multivitamin, aktivt brukt i mangelen på vitamin B-gruppe. Det er ofte i stand til å bli en kvalitetstatning for et forløp av injeksjoner av vitaminpreparater. Aktiverer metabolske prosesser i hjernen, fremmer restaurering av vev i nervesystemet, har en smertestillende effekt. Neuromultivit tar 1-2 tabletter daglig, et kurs på 4 eller 8 uker.

Vitamin e

En kjent antioksidant, fettløselig vitamin. Det er foreskrevet på kurs på 1-2 måneder på 10-20 IU daglig.

Valproat

De har beroligende og avslappende aktivitet, demonstrerer antikonvulsiv evne, øker nivået av GABA i CNS. Brukes bare til behandling av barn over ett år, 10 til 20 mg per kg per dag.

Salbutamol

En bronkodilator, som tilhører gruppen av selektive beta2-adrenoreceptoragonister. Regelmessig bruk av medikamentet forårsaker økt produksjon av mRNA og SMN-protein, noe som påvirker det kliniske bildet av spinal muskulær atrofi positivt. Salbutamol brukes forsiktig, 2-4 mg fire ganger om dagen (maksimal mengde er 32 mg per dag).

Et av de nyeste medisinene som brukes i ryggmargsmuskulær atrofi er Zolgensma-genoterapeutisk medikament Zolgensma, som sikrer aktiviteten og riktig funksjon av transduserte motoriske nerveceller. Legemidlet administreres i kombinasjon med immunmodulerende medisiner i henhold til en spesiell protokoll og administreres en gang intravenøst, basert på en nominell dosering på 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴Vg/kg (det totale administrasjonsvolumet bestemmes avhengig av pasientens vekt).

Før du starter Zolgensma-behandling, er det obligatorisk å bestemme nivået av antistoffer mot AAV9 ved bruk av en validert diagnostisk metode, vurdere leverfunksjon (ALT, AST, total bilirubin), utføre generell klinisk blodundersøkelse og troponin I tester, bestemmer kreatininnivået. Hvis akutte og kroniske aktive smittsomme forhold oppdages, blir administrering av stoffet utsatt til kur eller fullføring av tilbakefallsfasen av den smittsomme prosessen.

Den hyppigste bivirkningen av stoffet anses å være leversvikt, noe som kan være dødelig.

Andre godkjente medisiner som legen din kan foreskrive for spinalmuskel atrofi:

• Spinraza er en preparat av Nusinersen-natrium, et antisense-oligonukleotid spesielt designet for behandling av spinal amyotrofi. Det er beregnet på intratekal administrering av korsrygg. Den anbefalte dosen er 12 mg. Behandlingsregimet bestemmes av den behandlende legen.
• Risdiplam er et medikament som modifiserer spleising av mRNA-forløperen til den motoriske nervecelleoverlevelsesgenet 2. Risdiplam tas oralt, en gang om dagen. Doseringen bestemmes av legen hver for seg, under hensyntagen til pasientens alder og vekt. Bruken av stoffet hos barn yngre enn 2 måneder er kontraindisert. Embryofetal toksisitet av dette medikamentet er bemerket, så reproduktivpotensielle pasienter bør ta nøye prevensjonstiltak både i løpet av og en eller annen periode etter behandling.

Fysioterapeutisk behandling for spinal muskulær atrofi

Fysioterapi brukes som en av koblingene til kompleks terapi og rehabilitering av pasienter med ryggmargsmuskulær atrofi. Hovedpunktene i slik behandling er:

• Bruk av lossing ved hjelp av fjæringssystemer, aktiv passiv trening, bruk av perkutan elektrisk stimulering av ryggmargen;
• Pusteøvelser og fysioterapi;
• Halvtimes vertikaliseringsøkter;
• Translinguelle elektrostimuleringsbehandlinger (20-minutters økter, kombinert med øvelser for å forbedre fine motoriske ferdigheter);
• Manuelle teknikker;
• Parafinapplikasjoner på forskjellige grupper av artikulasjoner;
• DarsonVal for å forbedre muskelytelsen.

Metoden for Darsonvalisering er basert på effekten på vev ved bruk av en vekslende høyfrekvent pulsstrøm av høy spenning og lav styrke. Etter et prosedyrforløp er det en økning i muskelytelse, styrking av mikrosirkulasjon, utvidelse av arterioler og kapillærer, eliminering av iskemi, forbedring av ernæring og oksygentilførsel til muskler, noe som har en positiv effekt på løpet av regenerative og atrofiske prosesser.

Et av de viktigste problemene hos pasienter med ryggmargsamyotrofi er svakhet i luftveiene, og fører ofte til luftveisfunksjon og døden til pasienten.

I spinal amyotrofi er hele skjelettmuskulaturen, inkludert den som er ansvarlig for pusten, underpresterer. Svakhet og gradvis muskelatrofi påvirker kvaliteten på luftveiene negativt, fører til utvikling av komplikasjoner og økende respirasjonssvikt. Derfor er det nødvendig å iverksette tiltak for å styrke musklene, forebygging av luftveiskomplikasjoner og luftveisinfeksjoner. En spesiell rolle i dette spiller gymnastikk med Ambu-vesken, som utføres i forbindelse med fysioterapi, strekkøvelser, massasje. Bruken av Ambu-pose lar deg "utvide" volumet på brystet og lungene. For barns aktiviteter er passende pose med et volum på minst halvannen liter, utstyrt med en ventil for å frigjøre for høyt trykk (for å forhindre barotrauma).

Øvelser skal ikke utføres på full mage. Kroppsposisjon - sittende, semi-sittende, liggende på siden eller ryggen (hvis det ikke er noen problemer med slim): det er optimalt å utføre prosedyrene i forskjellige posisjoner hver gang. Det er viktig at pasientens rygg er rettet. Om nødvendig brukes et korsett. Før du starter prosedyren, må du sørge for at luftveien er fri for sputum.

Massasje for spinal muskuløs atrofi

Massasje for behandling av ryggmargsamyotrofi skal være lett og skånsom. I områder med muskelresistens anvendte generelle effekter, inkludert tapping, og i områder med bevart innervasjon, bruk dyp stryking (langsgående, tverrgående), elting.

Generelt å praktisere forskjellige typer massasje, avhengig av de individuelle egenskapene til sykdomsforløpet, pasientens alder. Disse kan være:

• Elting for å stimulere dyptliggende muskler;
• Gnir for å optimalisere blod og lymfesirkulasjon;
• Spotbehandling av triggerpunkter;
• Av fiberforsterkende dunking.

Det er viktig at effekten er spredt over hele problemområdet.

Kontraindikasjoner for massasje for spinal muskulær atrofi:

• Akutt betennelse, forhøyet kroppstemperatur;
• Blodforstyrrelser, blødende tendenser;
• Purulente prosesser;
• Smittsomme, soppdermatologiske sykdommer;
• Vaskulære aneurismer, trombangiitt, endarteritt, lymfadenitt;
• Godartede og ondartede neoplasmer.

Forløpet av hvilken som helst massasje for en pasient med ryggmuskel atrofi er foreskrevet strengt individuelt. Feil gjennomføring av prosedyren, for grov og feil innvirkning kan skade pasientens tilstand.

Forebygging

Direkte og indirekte DNA-diagnose og prenatal DNA-diagnose blir nå aktivt fulgt. Dette reduserer sannsynligheten for at en syk baby blir født, noe som er spesielt viktig for par som allerede har opplevd fødselen av barn med spinal muskulær atrofi.

Forebyggende tiltak representerer en viktig medisinsk trend og er kategorisert i primære, sekundære og tertiære tiltak.

Primære tiltak er rettet mot direkte å forhindre påvirkning av en ugunstig faktor og forhindre utvikling av sykdommen. Slik forebygging består i å korrigere kosthold og daglig regime, noe som fører en sunn livsstil.

Sekundær forebygging består i eliminering av åpenbare risikofaktorer og inkluderer tidlig diagnose av patologier, etablering av overvåking i dynamikk, rettet behandling.

Tertiær forebygging utføres i forhold til en syk person som blir fratatt visse motoriske evner. I denne situasjonen snakker vi om medisiner, psykologisk, sosial og arbeidsrehabilitering.

I følge informasjon fra Verdens helseorganisasjon er mer enn 2% av babyene i verden født med en slags utviklingsforstyrrelse. Samtidig er 0,5-1% av slike lidelser av genetisk opprinnelse. Forebygging av slike problemer reduseres til medisinsk genetisk rådgivning og prenatal diagnose av kvalitet, noe som gjør det mulig å minimere risikoen for å føde en baby med genetisk patologi.

En persons risiko for å få spinal muskulær atrofi eller en annen genetisk sykdom avhenger av genene som er arvet fra sin mor og far. Tidlig identifisering av arvelige faktorer, beregning av individuelle risikoer for genetisk bestemt patologi kan kalles en måte å målrettet forebygging på.

Prenatal diagnostiske tiltak inkluderer direkte og indirekte forskningsmetoder. Opprinnelig identifiseres kvinner som trenger indirekte prenatal diagnose. Disse kan omfatte:

• Gravide 35 år og eldre;
• Som har hatt 2 eller flere tidligere spontane aborter;
• Som har barn med genetiske utviklingsdefekter;
• Med en ugunstig arvelig historie;
• Som har hatt virusinfeksjoner eller eksponering for stråling (inkludert i planleggingsstadiet av graviditeten).

For forebyggende formål brukes slike metoder som ultralyd, hormonelle tester (biokjemisk screening). Noen ganger invasive prosedyrer som chorionbiopsi, fostervannsprøve, placentocentese, blir også kordocentese brukt. Pålitelig informasjon om genetiske risikoer lar deg justere livsstilen og graviditeten din for å forhindre fødsel av et sykt barn.

Spinal muskuløs atrofi vaksine

Selvfølgelig vil alle foreldre til barn med ryggmargsamyotrofi gjerne kurere dem for sykdommen. Det er imidlertid ingen vaksine som kan utrydde problemet. Selv om det pågår forskning på å optimalisere behandlingen.

Spesielt i 2016 godkjente amerikanske forskere det unike medikamentspinraza (Nusinersen), som deretter ble godkjent for bruk i europeiske land.

Spesialister undersøker problemet med å behandle ryggmargsmuskulær atrofi på disse måtene:

• Å fikse eller erstatte det "gale" SMN1-genet;
• Potensiering av funksjonen til det normale SMN2-genet;
• Beskyttelse av motoriske nerveceller som er påvirket på grunn av SMN-proteinmangel;
• Beskyttelse av muskler mot atrofiske endringer for å forhindre eller gjenopprette tapt funksjon mot bakgrunnen for patologiutvikling.

Genterapi innebærer å målrette det skadede genet ved bruk av virale vektorer som passerer gjennom blod-hjerne-membranen og når det aktuelle området i ryggmargen. Deretter "infiserer viruset" den berørte cellen med en sunn DNA-del, som om "suturerer" genfeilen. Dermed blir funksjonen til motoriske nerveceller korrigert.

En annen retning er liten molekylbehandling, hvis essens er å forbedre funksjonen til SMN2-genet. Spedbarn med diagnostisert spinal muskulær atrofi har minst en kopi av SMN2-genet. Denne retningen har blitt aktivt undersøkt av amerikanske forskere, og for øyeblikket er flere medisiner som tar sikte på å styrke syntesen av et komplett protein fra SMN2-genet gjennomgått kliniske studier.

En annen mulighet for mulig terapeutisk inngrep er å utforske nevrobeskyttelse for å redusere motorisk nevrondød, øke deres adaptive kapasitet og forbedre funksjonaliteten.

Den tredje retningen innebærer å beskytte muskelen mot atrofiske prosesser. Siden SMN-proteinmangel påvirker motoriske nerveceller og muskelfunksjon negativt, bør målet med denne behandlingen være å beskytte musklene mot atrofi, øke muskelmassen og gjenopprette muskelfunksjonen. Denne typen terapi vil ikke påvirke det genetiske apparatet, men det kan bremse ned eller til og med blokkere forverring av ryggmargsmuskulær atrofi.

Screening for spinal muskulær atrofi

Nyfødt screening brukes i økende grad i medisinsk praksis og spiller ofte en avgjørende rolle. Å oppdage spinal muskulær atrofi så tidlig som mulig kan forbedre prognosen for det syke barnet betydelig. Screeningdiagnose inkluderer følgende punkter skissert i tabellen:

En form for ryggmargsmuskulær atrofi	Symptomatologi
Spinal muskuløs atrofi type I (barnet kan ikke sette seg opp, gjennomsnittlig forventet levealder - opptil 2 år)	Det manifesterer seg fra fødselen til seks måneder. Utilstrekkelig muskeltonus oppdages, gråten er svakt, muskelsvakhet (inkludert tygging og svelgende muskler) øker. Det er problemer med oppbevaring av hodet, babyen antar en "frosk" holdning når den ligger.
Spinal muskulær atrofi type II (barnet er i stand til å sette seg opp, forventet levealder er vanligvis mer enn 2 år, og mer enn halvparten av pasientene lever til å være 20-25 år)	Den debuterer fra 7 måneders alder og opp til halvannen år. Svelging, luftveis- og hosteproblemer blir noen ganger lagt merke til. Permanente tegn inkluderer muskelspasmer, begrenset leddmobilitet, krumning av ryggraden, lavt blodtrykk og muskelsvakhet.
Spinal muskulær atrofi type III (barnet kan sitte og bevege seg, men de ovennevnte evnene går gradvis tapt, forventet levealder er normalt)	Debuterer i en og et halvt år. Kurvatur av ryggmargssøylen og brystkassen, muskulær atrofi av bekkenet og proksimale ben, og økt leddmobilitet blir notert. Å svelge er vanskelig.
Spinal muskuløs atrofi type IV	Refererer til den voksne formen. Symptomatologi har mye til felles med den av spinal muskulær atrofi type III. Svakheten øker gradvis, skjelvinger og muskelfasiokulasjoner vises med debuten på 16-25 år.

Prognose

I Werdnig-Hoffman syndrom er den gjennomsnittlige forventet levealder 1,5-2 år. Fatalt utfall i de fleste tilfeller skyldes økende respirasjonssvikt og utvikling av betennelse i lungene. Med rettidig respirasjonsstøtte i form av kunstig ventilasjon, er det mulig å øke levealderen til babyen litt. Det er et spesielt behov for kontinuerlig palliativ omsorg, som også er nødvendig i spinal amyotrofi type II. Patologier av tredje og fjerde typer er preget av en gunstigere prognose.

Enhver type ryggmargsmuskulær atrofi er en alvorlig sykdom. Alle familiemedlemmer til pasienten krever konstant psykologisk, informasjonsmessig og sosial støtte. Det er viktig for pasienten å sikre tilstrekkelig diagnose og profesjonell støtte fra spesialister som barnelege, nevrolog, nevrolog, pulmonolog, kardiolog, ortoped, fysioterapeut, etc. Til tross for mangelen på spesifikk terapi for sykdommen, er symptomatisk behandling utført, er den som er i stand til å forhindret, og kan være i stand til å forhindret, og kan være i stand til å forhindret. komplikasjoner.

Mange pasienter får en funksjonshemming, og en individuell rehabiliteringsordning trekkes opp.

Naturlig forekommende ryggmargsmuskulær atrofi uten bruk av spesialutstyr for å støtte pusting og fôring i omtrent halvparten av tilfellene ender i døden til det syke barnets død før fylte to år (for det meste type I sykdom).